Descentralización (página 2)

A lo anterior se suma, la importancia del
replanteamiento de la formula de transferencias con base en el
Necesidades Básicas Insatisfechas (N.B.I.), puesto que la
repartición de los dineros con base en este indicador hace
que sea de una manera burda en cuanto a salud y educación se refiere
o la desaparición de las entidades territoriales no
viables por medio de una reorganización territorial,
sumado al hecho de si se premia en la realidad el esfuerzo
fiscal.
Adicionalmente, existe la problemática de que el situado
fiscal debe ir pasando decrecientemente de la oferta a la
demanda.

Adicionalmente, los costos producidos
por la reubicación e indemnización de personal, el
saneamiento de los pasivos laborales, la rehabilitación y
modernización de la estructura
asistencial y la asistencia técnica, y el desgaste por los
múltiples esfuerzos de reestructuración y ajuste
institucional y los costos por concertación y negociación con las asambleas
departamentales hacen que los entes territoriales no presenten
interés
en acreditarse dentro del proceso de
descentralización, sumado a la
reacción hostil de los sindicatos
hacia la transferencia de responsabilidades de administración de recursos
humanos.

Existen restricciones financieras como la escasez de
recursos propios
de los municipios con población inferior a 100.000 habitantes,
déficits operacionales no saldados y deudas del gobierno central
con los fondos de empleados, desinterés por parte de los
alcaldes de asumir la responsabilidad para financiar los servicios
locales debido al desconocimiento de los costos de la
descentralización y preocupación de los
funcionarios regionales de recibir transferencias tarde o por
sumas menores o inadecuadas para cubrir el costo de absorber
empleados de instituciones
nacionales en las nóminas
del gobierno local.

Además, el aumento de los gastos por
transferencias estimulan la pereza fiscal, práctica que se
debe acabar junto con la de destinación especifica, puesto
que las transferencias llegan a una caja negra y no se sabe que
pasa con ellas, la pereza fiscal lleva a la no existencia de la
capacidad de recaudo e incapacidad y se pierde la
autonomía por parte del ente territorial.

Sumado al hecho de que lograr la
descentralización genera un costo, debido al desmonte de
las burocracias del orden nacional que serán reemplazadas
por el nivel territorial, sino porque el proceso debe incluir
incentivos
para que los agentes involucrados participen activamente en el
proceso.

En cuarto lugar, lo social y cultural, Colombia es un
país con diversidad cultural y geográfica que
impide que el modelo
descentralizador sea implantado homogéneamente y debe ser
adaptado a cada circunstancia especifica, lo cual no se ha
logrado y aún persiste la implantación de un modelo
descentralizador de una forma poco flexible en la identidad de
cada ente territorial y un proceso de calificación de
"todo o nada" que no permite etapas intermedias de
autonomía regional. Además, falta una
participación social más activa, la cual es piedra
fundamental en la descentralización y el pueblo debe
participar para solicitar una mejor oferta de la
prestación de los servicios de salud.

Finalmente, la reglamentación, no hay
unificación de las políticas
y de coordinación intra e interinstitucional en
el orden nacional, debido en gran parte a la falta de
conceptualización y a la existencia de múltiples
criterios en la asistencia técnica que ha llevado a los
gobernadores locales a enfocarse en superar obstáculos
legales y burocráticos en lugar de mejorar la calidad de los
instituciones y servicios territoriales. Además, se
carecen de estímulos e incentivos que promuevan y motiven
a los entes territoriales a asumir los servicios de salud en la
reglamentación. Sumado a las dificultades en el manejo
jurídico que demanda la
descentralización.

Entre los aspectos externos o no inherentes al proceso
descentralizador tenemos los aspectos geográficos donde
hay entidades territoriales de difícil accesibilidad, los
aspectos de violencia que
impiden que la comunidad
participe en los procesos, los
bajos ingresos per
capita en algunas zonas geográficas y el alto costo de la
vida y las políticas económicas del gobierno
nacional que indirectamente tiene repercusiones sobre el sector
salud.

Independientemente de la dinámica que tiene el proceso de la
descentralización se puede inferir que el fracaso de la
descentralización se debe, en gran parte, al no
aprovechamiento de las lecciones de experiencia sufridos en el
país y en el ámbito internacional, citando a
Polibio, "El que no ha leído la historia esta condenado a
repetirla". La reforma de descentralización necesita de
estrategias de
implementación a largo plazo, programadas con base a las
de corto plazo y con un impacto limitado.

Observando la problemática de la
descentralización es necesario tomar decisiones concretas
para la solución de dichos problemas lo
cual permita el adecuado proceso de la descentralización
de los servicios de salud, estas deben incluir un importante
énfasis en aquellas entidades territoriales más
atrasadas en el proceso y el fortalecimiento en su desarrollo
como ente territorial.

Sin embargo, pese a los problemas, es importante
plantear que la descentralización de los servicios de
salud es un requisito e indispensable para la
modernización y democratización del país, no
descentralizar hoy es posiblemente llegar a cerrar los ojos al
surgimiento de un nuevo Estado
caracterizado por una nueva sociedad,
puede ser que el Estado
descentralizado lleve a la maximización de la información y al desarrollo de las
políticas de salud. Lo anterior nos lleva a concluir que
la historia real de la salud en Colombia se encuentra por
escribir, de ello depende, inexorablemente, la puesta en marcha
del modelo del Sistema de
Seguridad
Social en Salud.

1.2.
SEGUNDA ESTRATEGIA:
MODELO DE COMPETENCIA
REGULADA (M.C.R.)

El primer concepto
básico es la teoría
del equilibrio
general el cual es el punto de partida del M.C.R. el cual se
origina en los trabajos de Walras, y posteriormente
complementados con los de Arrow y Debreu.

El mercado tiene
tres protagonistas: los patrocinadores, los consumidores
conscientes del costo y los prestadores de los planes de salud,
que integran las funciones de
financiación y provisión de los servicios y
disponibilidad de información relevante acerca de costos y
calidades de los servicios. Sin embargo, el Estado mantiene las
prerrogativas de poder de
coerción y del comando y control, con el
objeto de maximizar el bienestar de la sociedad.

Se supone la existencia de agentes, inteligentes y
activos,
compradores de servicios que contratan los planes de salud en
nombre de un grupo de
afiliados consumidores y que en forma continuada, monitorean,
estructuran y ajustan el mercado en su natural tendencia a evitar
la competencia por precio. A
dichos agentes se les denomina patrocinador o "sponsor". Este
agente actúa como corredor y contrata con un plan de salud lo
relacionado con los beneficios cubiertos, los precios, los
procedimientos
de afiliación y otras condiciones de la
participación de los usuarios. El patrocinador estructura
y ajusta el mercado de proveedores,
que compiten entre sí, para establecer reglas de equidad, crear
demanda elástica al precio y evitar selección
de riesgo.

El supuesto básico del modelo de Arrow y Debreu
es que debe existir un mercado y un precio para cada bien o
servicio.

1.2.1. Bien y/o servicio salud: El modelo
considera diversidad de bienes y
servicios, los cuales se distinguen por: características
físicas, por su disponibilidad y por el tiempo de
disponibilidad. Adicionalmente, se puede tener en cuenta el
concepto de incertidumbre en dicho caso se distingue
también por el estado alternativo del mundo donde esta
disponible.

Teniendo en cuanta lo anterior, la salud es considerada
como un bien público o social del cual no se puede excluir
a ningún ciudadano colombiano en la prestación de
este y la inclusión de nuevos individuos no afecta a los
que ya se benefician de ella. Sin embargo, la salud puede ser
catalogada como un bien público, cuasi-públicos y
privado.

Es público cuando no es excluyente y/o no hay
competidores en el consumo o sea
que un individuo los
puede utilizar o consumir sin que disminuya el consumo o el
beneficio de los demás. No excluyente significa que
sería imposible o demasiado costoso negar el consumo a los
individuos una vez que el bien está disponible. En pocas
palabras el costo marginal para beneficiar a un nuevo consumidor es
igual a cero. En el sector salud, la mayoría de las
medidas en salud
pública lo son.

En cuanto a los bienes cuasi-públicos se
diferencian de los anteriores porque su costo marginal no
equivale a cero. Son aquellos bienes y servicios cuyo consumo
resulta en mayores beneficios sociales que privados, es
difícil cobrar por su uso, pero si es posible gravar unos
de los beneficiarios como sucede en las actividades de
vacunación, atención primaria o planificación
familiar. Estos servicios generalmente ocasionan
externalidades las cuales pueden ser negativas o
positivas.

Las externalidades negativas producen efectos no
deseados como el consumo de antibióticos que se traduce en
la aparición de bacterias
resistentes. Las positivas o sea los beneficios que se pueden
extender a otros individuos por el consumo de servicios
médicos en el caso de enfermedades contagiosas.
Teniendo en cuenta que con frecuencia a pesar de las necesidades
no existe una demanda efectiva que se exprese en una
disposición a pagar adicional por el beneficio ocasionado
por la externalidad, se observa que el mercado privado tiende a
no suministrar o a producir estos bienes y servicios con
externalidades, por lo cual está realizando una
asignación de recursos pocos eficientes.

Como la salud es considerada un bien social o
público, se requiere por tanto la intervención del
Estado para asegurar la provisión óptima de los
servicios de salud más públicos, como por ejemplo
el control de vectores
epidemiológicos y la promoción de la salud, y de los
cuasi-públicos como la promoción y
prevención, como por ejemplo, la vacunación. Para
esto, el Estado asigna una provisión presupuestaria, que
en el caso de Colombia se transfiere a los entes territoriales
municipales en quienes se delega la provisión de dichos
bienes y servicios.

La prestación de los servicios de salud curativos
tiene un carácter de bienes privados por cuanto son
excluyentes y existe rivalidad en el consumo. En este caso el
mercado opera como un buen asignador en la mayoría de los
casos. No obstante, debido a que las dotaciones iniciales son
diferentes, para los grupos más
pobres existe una barrera económica de acceso al mercado
que ocasiona a su vez una asignación por debajo del optimo
social. En este caso la intervención del Estado consiste
en garantizar el acceso de todos mediante un subsidio a la
demanda que eleve las dotaciones iniciales de este grupo. De esta
manera el estado garantiza una mayor demanda efectiva y el
funcionamiento de un mercado competitivo.

No obstante, el perfeccionamiento del modelo de
competencia requiere la instauración y la
propugnación de un marco genérico de normas,
provisiones y penalidades de orden jurídico,
económico y procedimental para la adecuada
operación en condiciones de competencia regulada del
mercado de servicios de salud que garantice el bienestar
social.

1.2.2. Consumidores: Los consumidores gastan
bienes y servicios; tienen al comenzar el análisis una cierta cantidad de estos
bienes y servicios. Ellos se caracterizan por el objetivo que
tienen y por las restricciones que enfrentan para lograrlo. Se
supone que cada consumidor quiere escoger el consumo alternativo
que prefiera dentro de las restricciones. Las restricciones que
enfrenta son de dos tipos: el primero, que incluye restricciones
de tipo físico, de conocimiento,
biológico, legal, etc. dado por el llamado conjunto de
posibilidades de consumo y el segundo, que incorpora
restricciones de tipo económico, por el presupuesto,
definido a su vez por la dotación inicial, los precios de
los bienes y servicios y, en determinadas circunstancias otras
influencias como los impuestos.

El supuesto principal es que el consumidor toma los
precios de todos los bienes como dados y considera que sus
acciones no
pueden modificar los precios en ninguno de los mercados.

El problema de escoger el consumo preferido dadas las
restricciones y los precios tiene como solución las
llamadas funciones de demanda, en las cuales las cantidades
consumidas por cada consumidor aparecen como una función de
las dotaciones iniciales, los precios, las preferencias y el
conjunto de posibilidades de consumo. La suma de estas funciones
de demanda individuales es la función de demanda del
mercado.

Sin embargo, en lo referente a la salud en cuanto al
supuesto de la relación de ajuste mutuo que se establece
entre demanda y oferta en los mercados, cabe anotar que menudo, y
específicamente a propósito de los servicios
más costosos, por ejemplo cirugía, cuando la
integridad física está
amenazada, la oferta queda completamente inelástica a la
demanda. Eso en gran parte porque a menudo, la demanda no deriva
de la capacidad de pago. Pero aunque los ingresos personales sean
suficientes para pagar la atención médica, la
satisfacción del paciente no depende del nivel de
ingresos.

Esto viene en contra de la teoría ortodoxa que
considera que la demanda por cualquier bien o servicio proviene
de los ingresos de que disponen los consumidores para gastar, los
precios que deben pagar y sus deseos, expresados en una
"función de utilidad". El
concepto de función de utilidad es conveniente en la
medida que se refiere a gustos o deseos relativamente estables,
lo cual no es el caso de los bienes y servicios en
salud.

1.2.3. Productores y patrocinadores: Los
productores realizan bienes y servicios a través de la
transformación en sus empresas. Ellos
son caracterizados por el objetivo que tienen y por las
restricciones que enfrentan para lograr dicho objetivo. Se supone
que cada productor desea escoger la producción que maximice ganancias, esta
escogencia tiene como limitación su conocimiento de los
procesos de transformación, conocimiento que se incorpora
formalmente en el llamado conjunto de posibilidades de
producción.

Como en el caso de los consumidores, se supone que el
productor toma los precios de todos los bienes como dados. Esta
suposición es más importante en el caso de los
productores que en el de los consumidores.

El problema de escoger la producción que maximice
las ganancias dadas las restricciones de conocimiento
tecnológico y los precios tiene como solución las
llamadas funciones de oferta, en las cuales las cantidades
producidas aparecen como una función de los precios y el
conjunto de posibilidades de producción. La suma de estas
funciones de oferta individuales es la función de oferta
del mercado.

El segundo concepto básico es el de puntos u
óptimos de Pareto o Paretiano. El punto de Pareto es un
concepto muy débil de optimalidad: la única
condición que tiene es la de que no sea posible mejorar la
condición de un agente sin empeorar la de otro: no tiene
en cuenta para nada aspectos de equidad.

Un resultado, propuesto por Barone y demostrado por
Arrow y Debreu, conocido como el segundo teorema de la Economía del
Bienestar, es el de que si se quiere una determinada distribución de consumo, esta puede
lograrse por medio de un equilibrio competitivo de una
economía de competencia
perfecta, después de una redistribución
adecuada de la riqueza. Este resultado exige suposiciones
matemáticas más fuertes que el de la
optimalidad del equilibrio; no elimina que la distribución
deseada de consumo pueda lograrse por otros modos, por ejemplo
por una planeación
central adecuada en una economía
socialista.

Resultados adicionales debidos inicialmente a Edgeworth
y formalizados por Debreu y Scarf muestran que cuando el
número de agentes es muy grande las únicas
distribuciones que pueden lograrse por medio de acuerdos
voluntarios entre los agentes son las que corresponden a
equilibrios competitivos.

Esta serie de resultados, y algunos otros referentes a
información e incentivos, muestran las propiedades
deseables que tienen los equilibrios competitivos; en especial en
economías de propiedad
privada.

1.2.4. Fallas de mercado: Bajo ciertas
condiciones, un equilibrio competitivo es un Punto de Pareto, en
esta situación, no es necesaria ninguna forma de
intervención del gobierno, mas aún, puede
discutirse que no es necesaria la existencia del
gobierno.

Inexistencia de mercados: En la teoría de Arrow y
Debreu una de las suposiciones básicas es la existencia de
todos los mercados. En las aplicaciones al mundo real esto no
siempre sucede así y es un problema teórico abierto
el de cual es la cantidad mínima de mercados que es
necesario tener para que se presenten los resultados de
optimalidad.

La inexistencia de mercados puede presentarse de varias
maneras:

• Uno de los casos es el las externalidades positivas o
  negativas, en este caso existe justificación para la
  intervención de la sociedad, por ejemplo a través
  del gobierno, en la promoción de la creación de
  mercados.
• El de integración vertical, en el cual un bien
  es producido por una empresa y
  utilizado por la misma en la forma de insumo para producir otro
  bien.
• Falta de mercados de futuros para numerosos bienes y
  servicios.
• Mercados contingentes. En estos mercados hoy se paga
  una cierta cantidad por el despacho de bienes y servicios en
  una fecha futura si se cumple una cierta condición, que
  hoy no se sabe con certeza que va a ocurrir. Los ejemplos
  más sencillos son los de seguros. Hoy se
  contrata y se paga una póliza que paga una cierta
  cantidad si durante el próximo año ocurre un
  accidente.

Agentes con poder de mercado: Otra de las suposiciones
básicas es la de que los agentes no tienen poder de
mercado, es decir, sus acciones no modifican el precio que hay en
el mercado, usualmente porque sus ofertas o demandas son muy
pequeñas con respecto al tamaño total del
mercado.

En caso de que la suposición no se satisfaga, el
agente tendrá en cuenta esta situación en sus
decisiones y se creará una diferencia entre el costo (o
beneficio) privado del agente con poder de mercado, el privado de
los demás agentes y el social, puesto que en el privado
del agente con poder de mercado se incluye el efecto de cambio en el
precio y en los demás no.

• Poder de mercado proveniente de la
  legislación.
• Monopolios naturales.
• Monopolios alcanzados o mantenidos por medios
  ilegales.

Acciones y acuerdos en contra de una verdadera
competencia: Otra de las suposiciones básicas es la de que
la relación entre los agentes se da solamente a
través del mercado. Esto no se cumple si los agentes se
ponen de acuerdo para desarrollar alguna acción
conjunta que lleve a influir los resultados del mercado. Para que
estas acciones sean exitosas se requiere que los participantes
tengan poder de mercado o lo adquieran como consecuencia de la
absorción de uno o varios de ellos por parte de otros
agentes.

Estos acuerdos y acciones son de diferentes tipos estas
prácticas están prohibidas o reguladas por la
Ley como
son:

• Las fusiones.
• Acuerdos de mercado y de precio.
• Precios predatorios.
• Manejo de precios de transferencia, en situaciones de
  integración vertical etc.

Productores que no maximizan sus ganancias: Una
suposición básica es la de que los productores
hacen máximas sus ganancias. En un ambiente
competitivo, las ganancias propiamente dichas son cero. En esas
circunstancias una empresa que
no busque hacer máximas sus ganancias va a generar
pérdidas continuamente, a costa, en primer lugar del
empresario y
del capital propio
de la entidad y luego de la misma supervivencia de la
empresa.

La maximización de ganancias puede ser a
través de:

• Maximización de las ventas.
• Maximización de los ingresos de los
  suministradores de un factor de producción, o de un
  insumo intermedio, que tienen el control de la
  empresa.

Información asimétrica: Existe desnivel
radical en el manejo de la información, lo cual es una
ventaja en el lado de la oferta de servicios de salud incidiendo
directamente en el consumo, en los ingresos de los proveedores e
incentivos hacia el sobreconsumo para ello el Estado regulador
expide reglamentaciones para proteger a los agentes por el lado
de la demanda.

En el modelo ideal de mercado rige el supuesto de que el
que sabe mejor es el propio consumidor; la curva de la demanda
asocia mayor beneficio, mayor satisfacción con mayor
consumo de tal o tal bien. En el caso de los servicios
médicos, la curva refleja no sólo preferencias del
consumidor, sino también del proveedor. Por la
asimetría de la información, existe una
interferencia íntima entre la curva de oferta y la de
demanda.

Una de las manifestaciones de la información
asimétrica son:

• Selección adversa: El cual es el resulta en
  los casos en los cuales una de las partes del contrato revela
  toda su información a otra, y ésta a su vez no
  puede obtenerla directamente. En cuanto a salud, los
  consumidores están más enterados de su
  condición de salud y propensión a utilizar
  atención médica que el asegurador. Se observa
  luego una tendencia de parte de los individuos con más
  riesgos a
  asegurarse en una mayor proporción que los otros; lo
  cual origina una selección en detrimento del asegurador.
  Este a su vez tiene una preferencia por las poblaciones de
  menor riesgo y siempre intentará selección de
  riesgos.
• Riesgo moral o
  moral Hazzard: Definida como la tendencia hacia el aumento de
  las pérdidas cuando están cubiertas por el
  seguro.
  Existe moral Hazzard cuando una de las partes del contrato
  puede modificar su comportamiento relevante sin que la otra pueda
  contrarrestarlo. Esta ocasiona distorsiones en la demanda por
  servicios de salud en el sentido que tiende a incrementarla
  más allá del punto de
  equilibrio entre costo marginal y beneficio
  marginal.
• Problemas de agencia: El problema consiste en que el
  agente recomienda al principal una acción, dentro de un
  cierto conjunto de acciones posibles, la acción la
  ejecuta el agente pero a su vez tiene interés en el
  resultado de la misma. El ejemplo clásico es el del
  médico que tiene un conjunto de tratamientos posibles
  para un paciente, el médico ejecuta el tratamiento y sus
  ingresos dependen en la escogencia que haga; hay un conflicto
  entre el interés del paciente, tener un tratamiento
  efectivo a un costo bajo y el del médico, tener un
  tratamiento efectivo que se refleje en ingresos
  altos.

1.2.5. Fallas del gobierno o de la
regulación: La acción del Gobierno es
también imperfecta y tiene costos asociados, en ocasiones
de gran importancia. Para determinar si el Estado debe intervenir
es necesario comparar los beneficios que se generen por corregir
una falla de mercado con los costos asociados con la
intervención.

Las fallas vienen por varias de esas fuentes:

• Costos de la intervención: Una
  intervención del Estado, cualquiera que sea la forma que
  tome tiene costos en términos de recursos, en especial
  si está financiada total o parcialmente por impuestos el
  costo es mayor al aparente. Todos los gastos financiados por
  impuestos tienen dos costos adicionales al valor del
  gasto, por una parte la recolección de impuestos y su
  transferencia al ente que ejecuta los gastos tiene un costo
  administrativo que puede ser de mucha importancia, en segundo
  lugar los impuestos tienen un costo económico al
  distorsionar la escogencia de los diferentes agentes
  económicos, el costo que ellos enfrentan no es igual al
  costo para la sociedad de los diferentes bienes y
  servicios.
• Problemas de información: Para una
  intervención exitosa se requiere una cantidad importante
  de información sobre condiciones de tecnología, de mercados de insumos y de
  mercado de productos,
  esta información usualmente no está en poder de
  los organismos del Estado. El obtener y procesar adecuadamente
  esta información puede ser un proceso muy costoso. Es
  frecuente que las empresas vigiladas oculten y deformen la
  información para obtener el resultado mas favorable para
  sus intereses. En la decisión de si intervenir o no un
  mercado y en que forma, este es un problema de la mayor
  importancia, pero en muchas ocasiones descuidado, por la
  creencia de que la información es fácil de
  obtener y de procesar o por el desconocimiento por parte de
  quien diseña el sistema de intervención de cual
  es la información necesaria y cuales son sus
  fuentes.
• Objetivos del regulador: Sin embargo el estado y sus
  agencias pueden tener otros objetivos,
  legítimos o no, lograr la reelección, hacer
  máximo el empleo,
  utilizar tecnología mas moderna y vistosa (que puede no
  dar lugar a una solución de mínimo costo),
  consideraciones de seguridad
  nacional, lograr ingresos y contratos
  adicionales para sus seguidores, los distintos temas que en la
  literatura de
  economía
  política aparecen con el nombre de búsqueda
  de rentas, etc. En estas circunstancias la distorsión
  creada por la acción del Estado puede ser mayor que la
  inducida por la falla de mercado que se pretende corregir. Este
  es otro punto que siempre es necesario tener en cuenta en el
  diseño de un sistema de
  intervención estatal, al poder suceder que el remedio
  sea peor que la enfermedad.
• Captura del regulador: Con este nombre se conoce en
  la literatura la situación en la cual el regulador no
  actúa en una forma neutral entre los diferentes agentes,
  en defensa de la eficiencia y la
  equidad de los resultados sino que se inclina a favor de alguno
  de ellos. Esto puede suceder por diferentes causas: por
  simpatía con la causa de alguno de ellos (promover el
  bienestar de un cierto grupo de consumidores, o de los
  empresarios modernos e innovativos); por conocimiento y
  relaciones sociales, políticas, comerciales y
  profesionales con ellos; por las perspectivas futuras de estas
  relaciones; por recibir pagos de alguno de los agentes
  (actividad que en la mayoría de los casos es ilegal)
  etc.

1.3. LA GESTIÓN PÚBLICA Y LA
MUNICIPALIZACIÓN

El proceso de descentralización en Colombia,
permite compilar datos de al
rededor de quince años atrás, bajo unos supuestos
de adquisición de un modelo europeo, como siempre adaptado
a la realidad latina, con miras a que la racionalidad de su
funcionamiento en algún momento arroje resultados
positivos. La descentralización en Colombia tiene una
racionalidad propia, que obliga al analista a mirar más
allá de las solas normas, para adentrarse en los procesos
sociales.

La tradición histórica de Colombia ha
sido, por diversos motivos coyunturales, de carácter
centralista, la necesidad de llegar más directamente a las
realidades particulares, de nuestras razas, presenta la necesidad
de cambiar el enfoque de las políticas, para proveer un
Estado más amplio, que llegue de manera más clara a
sus habitantes, y de alguna forma más democrático y
participativo.

Horacio Duque Giraldo, en su libro hace una
compilación de datos donde presenta una visión
positiva respecto de la descentralización, basado en una
serie de investigaciones
en poblaciones, cuyos ingresos, transferencias y posibilidades de
desarrollo son en general positivamente homogéneas para
todas. Aunque se esta de acuerdo en diversos de sus puntos, se
cree que las condiciones respecto a otras poblaciones de
diferente nivel, las cuales forman parte del presente estudio,
son evidentemente superiores, es real que la forma como se
apliquen los recursos mediante las políticas
públicas administrativas y fiscales de un alcalde o
cualquier directivo de ente público, hacen la diferencia
entre una gestión
de resultado bueno regular o malo como lo muestra en
ciertos puntos sobre politiquería, corrupción
y clientelismo los resultados de encuesta.

Y la opinión de sus habitantes teniendo en cuenta
sus niveles socio culturales para evaluar el mismo resultado
sobre un grupo humano, con determinado nivel cultural, que sepa o
no a que tiene realmente derecho y no que vea como positivo
cualquier cambio en su población, resultado que se
evidencia en desconocimiento por parte de los usuarios y falta de
participación ciudadana, puntos claramente altos de
importancia en la encuesta.

Sin embargo, en algunas poblaciones estudiadas por
él los índices de desarrollo y opinión no
son tan positivos, y si evaluamos la razón como el dice
"… a largos años de deficiencias…", es notorio que sus
deficiencias son más de enfoque administrativo, de
capacitación a sus dirigentes. El
desarrollo paralelo a la descentralización, en algunos
casos funciona pero no es una muestra de democracia o
participación, más bien es un fogueo para ver quien
es más fuerte y sobrevive y quien debe ser absorbido por
el más grande, o debe asociarse con otros para crear
grupos de pequeños que juntos puedan salir
adelante.

Por otra parte no se puede dejar de lado que Duque
Giraldo es consiente, que existen notables diferencias en los
referentes de tamaño y condiciones entre las poblaciones
que ha escogido, y diferencia los sectores en los cuales cada
población se ha desarrollado dependiendo si son salud,
educación, vías y servicios
públicos, donde la creación o mejor la
obtención de logros en alguno de estos rubros, ya es
muestra de progreso en la opinión de sus habitantes y
dirigentes. Es decir si para una población progreso es una
vía de acceso vehicular, para otra lo es el hospital y
para otra el acueducto.

Si es claro en la lectura que
la participación ciudadana y la
capacitación de sus dirigentes hacen gran diferencia entre
las posibilidades que un municipio tiene de surgir o continuar.
En la medida que el compromiso de cada miembro de la comunidad
tenga con el desarrollo de su localidad, el resultado
redundará en la exigencia de verdaderos servicios
eficientes y en la eficaz creación de oportunidades y
mejoramiento de los niveles de vida en cada población. La
separación e individualización de las necesidades
de cada grupo humano, no necesariamente tiene que verse como un
desmembramiento del Estado sino como un simple reconocimiento de
las realidades heterogéneas de cada municipio, el cual a
su vez mejorando sus niveles de vida, particulares, sumaran uno a
uno las diferencias conjuntas en un beneficio general de las
condiciones de vida del Estado.

La participación ciudadana y el efectivo control
político, sobre los programas de
gestión, a nivel de los municipios catalogados por la Ley
617 del 2000 como de categorías 4, 5, y 6, es decir los
más pequeños y que representan la parte más
vulnerable y débil, luego de aparecer la Ley 60 de 1993,
debido a su poca posibilidad de recaudos fiscales, y mayor
necesidad de inversión por sus pocos recursos propios,
debe ser el fuerte que genere mayor y mejor transformación
de esos recursos con el fin de salir de su pobreza y
facilitar el mejoramiento de los niveles de vida
poblacional.

Pero si se logra crear conciencia y
educar estos municipios y sus habitantes difícilmente se
puede pensar que por arte de magia,
ellos progresen y se convierta en poblaciones productivas y como
la constitución lo dice "Autónomas".
Por lo cual, es indispensable gestionar sobre la posibilidad de
profesionalizar los cargos directivos, y si bien no es posible en
su elección hacerlo sobre la marcha mediante la
capacitación y guía.

La crisis de la
expansión y detrimento de la fuerza
política,
en los países centralistas comienza a generar en el mundo
un cambio en las perspectivas socioeconómicas de estas
naciones, buscando un modelo de tipo neoliberal, que responda a
las necesidades de control y de expansión de este tipo de
comunidades, por tal motivo se implanta el modelo
descentralizado, perdiendo un poco en poder central con el fin de
crear nuevos micro estados, regidos por un Estado mayor, pero que
siendo autónomos progresen y produzcan individualmente en
beneficio general.

Albert Hirchman, refiriéndose al proceso de
descentralización, dice que el subdesarrollo
de nuestros países no se debe exclusivamente a la escasez
de capital y de mano de obra calificada, sino además a que
las instituciones encargadas de dirigir el proceso de desarrollo
son inadecuadas e insuficientes, por otra parte refiere la
tendencia a copiar modelos y
normas de otros países sin tener una precaución en
su adaptabilidad a los diversos medios de nuestra geografía, punto que
claramente se empalma con el exceso de normatividad.

Por otra parte Carlos Arango y Victor Mayorga plantean
una tesis de
desarrollo regional equilibrado, donde los estados deben crecer y
distribuir el ingreso, en especial el de inversión, para
el desarrollo de las regiones más atrasadas aún a
costa de las más avanzadas. De aquí se deduce al
descentralismo como instrumento de desarrollo regional en
beneficio de lo nacional, pero que para que dicha mentalidad
pueda surgir debe de existir un mayor compromiso de los actores
locales a su vez reforzado con una buena preparación
factor, unido al de deficiente cultura en la
gestión pública.

Cita Wilson Herrera estudios del Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (D.A.N.E.) donde se muestran en
Colombia Niveles de pobreza, tanto en regiones atrasadas como en
grandes ciudades, planteando que las ayudas deberían ser
tanto directamente a las personas como a las regiones y los
impactos que estas decisiones presenten deben ser evaluados de
formas diferentes según cada región y sus
condiciones de productividad y
progreso.

Por otra parte los objetivos de la
descentralización (estructuralistas), de
participación popular, democratización de los
procesos sociales y justicia
social, están vinculados a dos aspectos: Los mecanismos de
distribución del producto
social, y las estructuras de
poder regional y nacional. La primera requiere cambios en el
enfoque de la estructura productiva y sus bases económicas
en las regiones y en el segundo refiere al fortalecimiento de las
estructuras de poder local frente a las de nivel nacional. De
esta forma vista la participación comunitaria en la
toma de
decisiones de las instituciones regionales y locales y la
escogencia de su modelo de desarrollo depende de su
autonomía y del conocimiento que sobre su situación
y proyección de posibilidades locales, además del
conocimiento de sus derechos y deberes y el
enfoque que sus dirigentes puedan hacer, debe llevar a un
resultado, que si bien no será efectivo de la noche a la
mañana iniciará un proceso de desarrollo y
transformación positiva de los niveles de vida en los
municipios con mayor y menor atraso.

Por si sola la descentralización como tal no es
la solución a todos los problemas de subdesarrollo
nacional y por ende regional, debe ir acompañada de una
alta dosis de conocimiento, cohesión y control de los
diversos participantes en los niveles locales, su
preparación y la deficiencia en el control local, son de
gran importancia en la problemática del
municipio.

Darío Restrepo hace una compilación
histórica del proceso de descentralización en
Colombia, a partir de la Ley 14 de 1983, de fortalecimiento de
las entidades territoriales para generar mayores ingresos desde
sus localidades mediante la implementación de
política fiscal local. Pasando luego por las Leyes 11 y 12 de
1986 y sus Decretos reglamentarios, lo que marca el inicio
del proceso de transferencia de servicios públicos,
sociales y de regulación urbana de la infraestructura y la
posibilidad de buscar su propio endeudamiento, logrando primero
que todo soltar un poco su responsabilidad en el recaudo y
distribución del ingreso desde el nivel central y
fraccionando la deuda central en deudas territoriales, liberando
las trabas sobre el endeudamiento territorial, vinculando
así al sector privado en la inversión
local.

De otro lado amplió la participación de la
comunidad en el control político mediante las juntas
locales, comunales y corregimientos, consultas populares y otros,
brindando como resultado algo no esperado, como fue, según
muestra encuesta realizada en 525 municipios en 1989, una pobre
participación en los procesos de selección y nula a
nivel operacional. Esto fue el fruto final de una baja capacidad
de los pobladores locales para apropiarse de los mecanismos de
participación, acompañado de una serie de trabas y
grandes enemigos políticos.

Por su parte diversos entes públicos crearon su
propia descentralización, cada una por su lado, sin
ninguna coordinación y con muy diversos criterios en
contradicción al deber ser del modelo descentralizado en
Colombia.

La reforma adoptada por la Constitución de 1991,
fue un bazar de diferentes exigencias cada una con sus propia
estrategia, entregando finalmente un compendio amplísimo
de nuevas leyes y estatutos favoreciendo intereses particulares
de los diversos actores políticos y de sectores privados,
adaptando un modelo puramente neoliberal, fortaleciendo el estado
central y olvidando los intereses regionales y
locales.

La Constitución del 91 en vez de llegar a los
municipios, fortaleció la relación con los
departamentos y mediante ellos su comunicación con municipios esto con los
procesos de planeación y prestación de servicios
desde las provincias y regiones, lo cual quedo en la letra pues
la diversidad de los tipos de entidades territoriales
dificultó la repartición de competencias y
recursos. El plan de reordenamiento territorial debe resultar de
la capacidad de los actores locales de negociar su estructura y
operatividad, por ende la primera prioridad de la
descentralización es esclarecer la naturaleza
estratégica de cada nivel para establecer la
ejecución de las políticas públicas y de
relaciones entre los diferentes niveles. Todo lo anterior nos
muestra una marcada tendencia a crear normas, sin evaluar su real
impacto y aplicabilidad en los municipios lo que finalmente
redunda en la imprecisión y proliferación de normas
de las cuales en realidad poco se aplica o se conoce.

Darío Restrepo continua su presentación
hablando en otra parte respecto a lo territorial y lo sectorial,
refiriéndose a que la Constitución reparte
ampliamente el presupuesto en las entidades territoriales, su
asignación se realiza por la suma de gastos e inversiones
sectoriales, al tiempo que la
administración se organiza sectorial y no
territorialmente. Explica este fenómeno por cien
años de tradición centralista y la subsistencia de
fortines burocráticos y clientelistas que se rehusan al
cambio. Alterno propone como llave de solución la
necesidad de elaborar planes de desarrollo en departamentos y
municipios, pero no visto desde la óptica
política sectorial descentralizada, sino como estructura
de propósitos estratégicos de desarrollo integral.
El desarrollo no se dará por simplemente trasladar a la
localidad lo que se hace a nivel central, es decir dividir el
presupuesto según la suma de políticas sectoriales
entre fracciones burocrático – partidistas, la
solución es una política publica debidamente
acoplada a la solicitud de las localidades.

Los diversos actores políticos de la
descentralización deben ser evaluados uno a uno desde lo
local, y la democratización de la autonomía incluye
evaluar todas las amenazas que una gestión local puede
tener, como son: Situación geográfica, medio ambiente
(recursos renovables y no renovables), orden público
(empleo, seguridad, guerrilla), capacidad fiscal, nivel
histórico de vida (servicios públicos y sociales),
y otro grupo de variables que
puedan encontrarse en un análisis sobre un municipio
elegido al azar.

Respecto a la participación Alejo Vargas
Velásquez, hace una muy amplia recopilación
histórica y actual de los métodos de
participación y control político para el pueblo,
citando todos los artículos constitucionales, decretos,
leyes y otros donde se puede porcentualizar casi en un 40%, lo
legalmente referente a la participación ciudadana. En
contraposición a esto la participación real de la
población es insignificante, ya sea por incredulidad,
ignorancia, o porque todos estos sistemas de
participación de alguna y en algún momento
presentan una serie de trabas, igualmente, legales y
burocráticas.

Expone que en un estudio de PARCOMUN de junio de 1990
muestra que en 525 municipios, solo el 15,6% de ellos, los
concejos municipales adelantan alguna acción para crear
comunas y corregimientos, y en solo el 4,95% funciona alguna
Junta Administradora Local (J.A.L.). En el 8,7% hay
representantes de las ligas de usuarios en juntas directivas de
empresas de servicios y en 52% existe algún contrato entre
comunidad y municipio para la creación de infraestructura
social y de vías. Esto muestra que la mayor
participación se encuentra en niveles operativos rasos
(donde el resultado se refleja en ahorro de
recursos en mano de obra) y no en administrativos o decisorios,
para lo cual alcaldes y concejos no presentan una voluntad de
participación ciudadana.

María del Carmen Gómez de Delgado en su
tesis sobre servicios públicos domiciliarios, refiere al
atraso que en esta materia
presentan un amplio porcentaje de municipios de Colombia,
producto de la falta de políticas de inversión y
planes de desarrollo aplicados en las comunidades pequeñas
o de categorías 4, 5, y 6. Donde existen tradiciones
aún medievales de llevar algunos servicios de salubridad a
lomo de mula y en cada población se carece de dos de tres
servicios público, siendo el agua uno de
los más característicos por su ausencia. Cita lo
referente a la Ley 60, la cual en su deber ser proveería
una herramienta a los municipios más pobres para la
implantación de sus servicios, pero que contrariamente sus
recursos por diversas necesidades son insuficientes, y su
infraestructura es muy pobre para la creación de sus
servicios básicos. Es por esto que en algunos casos las
asociaciones entre algunos municipios es la solución,
donde un municipio más fuerte provee a otros cercanos, o
entre dos o tres se paga la creación de un acueducto o
red de luz. En esto
apunta que la
comunicación entre municipios en estos casos es
indispensable para aplicar planes que beneficien a grupos
más grandes de personas en varias localidades.

Al igual que María del Carmen, Aurora Rojas Rojas
en su tesis sobre la descentralización fiscal local en
Colombia, cita la inequidad existente entre las diversas regiones
y su participación en los recursos de la nación
al igual que su posibilidad de progreso, fundamentada en sus
recursos propios y la inversión de los mismos. En otro
punto cita la forma como centralmente se dicta la forma como se
deben distribuir dichos recursos, en forma de porcentajes para
cada rubro, sin evaluar las necesidades más apremiantes de
cada población. Es así como la aparente
autonomía y descentralización que pretende la Ley
tiende a quedar en la letra, pues parece que hace más
pobres a los municipios pobres y ricos a los ricos, al medir las
transferencias según su autogestión fiscal y
búsqueda de recursos, en este factor podemos decir que la
normatividad mal comprendida, desconocida o mal.

La encuesta de calidad de
vida aplicada sobre ocho regiones: Antioquia, Pacífico
Central, Oriental, Atlántica, Bogotá-Soacha,
Orinoquía-Amazonía, y San Andrés y
Providencia. Estudiando cinco indicadores de
Necesidad Básica Insatisfecha (N.B.I.). Se evalúan
como N.B.I: vivienda inadecuada, vivienda sin servicios
básicos, hacinamiento crítico, alta dependencia
económica, inasistencia escolar. Los resultados arrojados
fueron:

• 21,1% de hogares pobres que conforman el 27% de la
  población, de la cual el 9% se encuentra en niveles de
  miseria, evaluando pobreza como dos o menos N.B.I. y miseria de
  dos en adelante.
• Dividiendo los resultados entre rural y urbano, el
  44,9% de hogares pobres y el 30,4% de los hogares en miseria
  esta en la ciudad, hay que tener en cuenta que el 72,2% de la
  población se encuentra en área urbana, es decir
  que los más amplios niveles de pobreza y miseria
  pertenecen a la parte más chica de la
  población.
• Volviendo a lo nacional, el 6,79% de la
  población habita en viviendas móviles, refugios
  naturales, sin paredes o con piso de tierra.
• 5,27% carece de acueducto y/o servicio sanitario
  conectado a alcantarillado.
• 7,17% cohabitan más de 3 personas por
  cuarto.
• 3,2% hay inasistencia escolar entre 6 y 12
  años.
• 7,34% hay más de tres personas por ocupado y
  el jefe de familia tiene
  escolaridad inferior a tres años.
• En el total del país el 26,99% tienen N.B.I.,
  siendo un 17,49% de población urbana contra un 51,54% de
  la rural.

Los N.B.I. contrastan de región a región,
pero los índices más graves presentados y de pronto
los más importantes para nuestra investigación son: La vivienda inadecuada
que presenta un 7,6% de la población, pero que al
desagregarlo representa el 20,26% rural contra tan solo 2,71%
urbano.

En cuanto a los servicios públicos presentan un
leve progreso respecto al censo de 1993 entre un 5% y 10%,
mostrando mayores resultados de progreso en las zonas urbanas que
en las rurales, siendo el más afectado el acueducto y
alcantarillado, donde estos servicios son comunales de almacenamiento y
no públicos.

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(S.G.S.S.S.) dice que se alcanza una cobertura de 57,1%
correspondiente a 34,2% de régimen subsidiado contra 65,8%
de Contributivo. La cobertura de afiliación en área
urbana es de 61% y en rural de 47,49%. Dividiendo se observa una
cobertura mayor para los no pobres 61,1% que para los pobres 46%.
Debe destacarse que la proporción afiliada al
régimen subsidiado dentro del S.G.S.S.S. es del 76,6% en
el área rural contra 21,41% en la urbana.

Haciendo un comparativo entre la Encuesta Nacional de
Calidad de Vida (E.N.C.V.) 1996 y 1997 se observa un leve
incremento general en las afiliaciones a la S.G.S.S.S., pero al
desagregar vemos que la participación de las Empresas
Promotoras de Salud (E.P.S.) ha disminuido, trasladando las
afiliaciones a las Empresas Solidarias de Salud (E.S.S.) y las
cajas de compensación.

De otro lado dando un vistazo a nuestro diario de
noticias el
Espectador en su diario económico del 22 y 31 de mayo
señala por parte de los usuarios pensionados de los
servicios de salud y pensiones la gran cantidad de quejas, por su
parte respecto al cumplimiento de los servicios, y la excusa es
la fuerte congestión causada por la acumulación de
usuarios, el exceso de cargas prestacionales de algunas entidades
como el Seguro Social,
Cajanal y directamente entidades como el Hospital San Juan de
Dios la cual cita en artículo del 27 y 30 de mayo, donde
dice que los 25 mll. no se han desembolsado hasta tanto no haya
una propuesta de reestructuración viable y que su
déficit asciende a los 90 mll. Y a la fecha la crisis ha
llevado a no remitir más pacientes debido a los disturbios
y transferir los existentes.

Por otra parte en la misma fecha un artículo de
título "Ineficiencia en gasto social", en opinión
del consejero para la política
social Mario Perfetti, dice que este es uno de los
principales enemigos del desarrollo en Colombia. Apunta Perfetti
que comparando con otros países de menores recursos, la el
resultado de la inversión Colombiana en salud y
educación es muy inferior, lo cual muestra que la
solución no está en el aumento sino en la
aplicación. Dice que la lección de los noventas es
que se debe mejorar la eficiencia y eficacia en el
gasto social. Por otra parte anota que para los economistas
existe una relación estrecha entre educación,
ingreso y desarrollo social
y que para Colombia el gasto se ha incrementado en un 4% del
Producto Interno
Bruto (P.I.B.) mientras que la cobertura en educación
no llega al 88%.

En la salud al igual que en educación Colombia se
encuentra por debajo de la media del desarrollo y su mortalidad
infantil del 0,025 es igual que la de otros países con
mucho menor gasto en salud. Explica esto por la alta natalidad y
las condiciones de esa natalidad pues en Colombia los hogares
más pobres tienen 4 ó 5 hijos, por lo cual sugiere
un mejor manejo de la planificación en Colombia,
problemática de educación preventiva ampliamente
explicada en artículo del 24 de mayo "hijos de adolescentes,
lío grande". En síntesis
la ejecución del gasto publico se debe mejorar evitando
ciertos filtros ya conocidos en los manejos
presupuestales.

El 28 de mayo el Espectador presenta un estupendo
proyecto y
futuro para la cobertura a nivel Bogotá, aceptando como
puntos frágiles y a solucionar algunos barrios periféricos cuyas redes son insuficientes o
simplemente no se ha podido llegar. El proyecto de
inversión a nivel Bogotá es muy ambicioso y
contrasta con la E.N.C.V. donde el desarrollo a nivel rural es
bajo y los planes pobres e insuficientes, esto se hace paralelo
al factor de cultura de gestión pública y el poco
apoyo de los niveles centrales.

Juan Pablo Uribe, en artículo del 24 de mayo,
hace una fuerte crítica
a la calidad y el interés de las entidades de salud por
sus usuarios, de los cuales son objeto de existencia, y
señala que "un buen sistema es aquel que permanentemente
evoluciona para mejorar su capacidad de respuestas y expectativas
de su población, dentro de un marco de realidades
sociales, políticas y económicas", dice que la
excesiva e inestable reglamentación genera costos y
perjuicios al Sistema de Salud, reglamentación que se
devalúa a si misma decreto tras decreto perdiendo peso
sobre el comportamiento de las instituciones y rescata para la
salud las cualidades de simpleza y transparencia. Dice que esta
problemática hace insuficiente el liderazgo
individual solicitando un liderazgo colectivo que rompa los
intereses particulares.

Para él, el carácter de lo público
no lo da la Ley sino el valor social y beneficio colectivo de sus
servicios. Finalmente pasea su opinión sobre el nuevo
enfoque de enseñanza, capacitación
técnica y directriz de nuestras instituciones de
salud.

1.4.
LAS POLÍTICAS DE SALUD EN COLOMBIA

En Colombia, a raíz de la promulgación de
la Ley 100 de 1993, se configuró un sistema de seguridad
social que, pese a sus grandes pretensiones, ha derivado en un
sistema de aseguramiento mediante el cual se pretende garantizar
una pensión y brindar acceso a los servicios de
atención de la enfermedad a todos los
ciudadanos.

Este acceso a los servicios asistenciales se ha
constituido en el centro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y es uno de los aspectos centrales cobijados en el
derecho a la asistencia sanitaria que pretende garantizar
cualquier Estado social de derecho. Sin embargo, en el papel los
objetivos del S.G.S.S.S. son mucho más amplios puesto que
abarcan las dimensiones de la prevención de la enfermedad
y la promoción de la salud, aunque el desarrollo de dichas
dimensiones se ha visto limitado y, en su conjunto, el S.G.S.S.S.
no ha trascendido el carácter asistencialista.

El diagnóstico que sirvió de base para
la creación de este sistema puso en evidencia varios
aspectos deficientes en el anterior sistema de salud, en
especial: la cobertura insuficiente, la baja calidad de la
asistencia, la ineficiencia en la asignación de recursos,
la baja capacidad resolutiva y la pobre administración de las instituciones,
además de la escalada de costos, los inadecuados
incentivos para el funcionamiento de los hospitales, la inseguridad
financiera y la insatisfacción de los
consumidores.

Para dar respuesta a este conjunto de problemas en el
sector salud, se optó por confiar en la universalidad del
mercado, en la supuesta eficiencia de las instituciones de
administración financiera y en la
previsión económica ligada al aseguramiento. En
este esquema el Estado deja de ser un prestador directo de
servicios para constituirse en un regulador del mercado y en un
vigilante de que se logren las metas propuestas. Los recursos
públicos intentan dirigirse al subsidio a la demanda y no
a la oferta como era lo establecido anteriormente y la
focalización resurge como un instrumento fundamental para
la asignación de recursos.

Los ejes rectores del S.G.S.S.S., que complementan los
principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad
enunciados en la Constitución Política de Colombia
de 1991, fueron formulados en términos de fundamentos, es
decir, valores que
configuran el escenario deseable para el funcionamiento del
sistema. Estos fundamentos son los siguientes: la equidad
(entendida como la provisión de servicios de igual calidad
para todos los habitantes, sin importar la capacidad de pago), la
obligatoriedad (en la afiliación), la integralidad (que
involucra acciones en educación, promoción de la
salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación), la libre escogencia (de entidades
administradoras de recursos y prestadoras de servicios), la
autonomía institucional (de las I.P.S.), la
descentralización (entendida como la capacidad de
decisión y gestión por parte de los entes
territoriales), la participación (se refiere a la
injerencia de los ciudadanos en la
organización y control de las instituciones del
S.G.S.S.S. y en el sistema en su conjunto), la
concertación (como mecanismo para la toma de decisiones) y
la calidad (entendida como la atención oportuna,
personalizada, humanizada, integral, continua y bajo los
estándares procedimentales aceptados
internacionalmente).

Estos fundamentos dan una idea general de lo que busca
el S.G.S.S.S. Sin embargo, vale la pena preguntarse mucho
más profundamente acerca de los objetivos que subyacen al
proceso de reforma sanitaria que ha implicado la creación
del S.G.S.S.S. ¿A qué responde el Sistema General
de Seguridad Social? ¿En qué contextos se
desarrolla? ¿Hacia donde se orienta? Cómo se
articula con las transformaciones sociales que se han llevado a
cabo en el país?.

1.4.1. Los ¿por qué? del S.G.S.S.S:
Tratar de responder la pregunta acerca del porqué se toma
una decisión política como la reforma del sector
salud conlleva abordar, cuando menos, dos tipos de dimensiones:
una explícita, referida a lo que podríamos llamar
las "causas inmediatas" que propician las transformaciones. Esta
dimensión se explora a partir de las argumentaciones y los
diagnósticos que, desde los escenarios técnico –
políticos, se esgrimen para proponer, impulsar y exigir
los cambios. Pero hay otra dimensión implícita que
no se encuentra presente de manera nítida en estas
argumentaciones y que hace referencia a los procesos
sociopolíticos que posibilitan cambios significativos
dentro de la configuración de las sociedades.
Aquí vale la pena explorar los contextos "macro" en los
cuales se inserta en país y que condicionan la toma de
estas decisiones de reordenamiento estatal.

Tomando como referencia estas dos dimensiones, se
propone analizar primero la dimensión implícita y,
posteriormente, la explícita, con el fin de dar una
respuesta comprehensiva a la pregunta acerca del ¿por
qué? se da una reforma sanitaria como la efectuada
aquí en Colombia.

La transformación del papel del Estado: Si bien
el triunfo neoliberal en Europa se fue
haciendo cada vez más visible a finales de los años
70 del siglo XX, su impacto en América
Latina tardó un poco en sentirse aunque, como bien lo
ha señalado Perry Anderson, la dictadura de
Pinochet se constituyó en la primera experiencia
neoliberal sistemática del mundo, con una
programática política de regulación,
desempleo
masivo, represión sindical, redistribución de la
renta a favor de los ricos y privatización de los bienes públicos
bajo la inspiración de la teoría económica
de Friedman.

Aunque varios ajustes se venían realizando en los
Estados Latinoamericanos durante el decenio de los 70 y comienzos
de los 80 del siglo XX (en Colombia a partir de la presidencia de
López Michelsen), se puede afirmar que es sólo
hacia finales de los años 80 y comienzos de los 90 cuando
se da el definitivo viraje continental en dirección al neoliberalismo
a la cabeza de Salinas en México,
Carlos Ménem en Argentina, Carlos Andrés
Pérez en Venezuela,
Alberto Fujimori en Perú y César Gaviria en
Colombia.

Como ya es común reconocerlo, el neoliberalismo
va más allá de un conjunto de políticas
económicas al configurar un nuevo escenario de relaciones
entre la Sociedad y el Estado. Y es en este nuevo entramado de
relaciones donde se redefinen los papeles del Estado y el Mercado
como bases de organización de las sociedades
modernas.

De esta manera, la "ideología neoliberal" reclama la
priorización de la libertad
individual como prerrequisito para la concurrencia en la esfera
del mercado, una política macroeconómica que
estimule la competencia, el control monetario, el saneamiento de
las finanzas
públicas, la internacionalización de la
economía, la reducción de las funciones estatales,
la paulatina reducción de los subsidios sociales, el
fomento de la inversión privada, el fortalecimiento del
mercado libre y la flexibilización de las leyes
laborales.

Con esta reformulación y, en la práctica,
con este re-posicionamiento
que se le empieza a dar al Estado, la política social
también se replantea y se transforma de manera notoria.
Como lo señala Libardo Sarmiento, el "paquete social del
neoliberalismo" diseña un conjunto de medidas que
reestructuran las instituciones del sector social, modifican su
esquema de financiamiento, privatizan los bienes y servicios
sociales y le imprimen una nueva racionalidad económica a
la acción estatal.

En este contexto general es donde surge el Sistema
General de Seguridad Social y, más específicamente,
el S.G.S.S.S. como una nueva forma de ordenar el sector sanitario
y adoptar un nuevo sistema que logre acoplarse de mejor manera a
las nuevas concepciones de Estado, Mercado y Sociedad.

Si bien los debates efectuados dentro de la Asamblea
Nacional Constituyente, la Comisión de Seguridad Social y
el Congreso pusieron en la mesa diversos enfoques y concepciones
de salud y seguridad social el resultado, plasmado en el
articulado de la Constitución Política de 1991 y
más concretamente en la Ley 100 de 1993, privilegió
un diseño que, sin ser claramente neoliberal, se adapta
muy funcionalmente a las nuevas lógicas que organizan el
Estado y que fortalecen los mercados
financieros.

En este sentido, es muy evidente cómo en el nuevo
sistema se busca consolidar un modelo de "mercado de competencia
regulado" donde el Estado ya no dispensa servicios directamente
sino que se instaura como ente regulador de la dinámica
mercantil que se intenta implantar tanto en la prestación
de los servicios sanitarios como en el aseguramiento.
Adicionalmente, se le da gran importancia al flujo de recursos
por el sistema financiero, se focalizan los subsidios hacia la
demanda, se estimula la inversión privada y se publicita
el discurso de la
libertad individual en la posibilidad de escogencia de las
instituciones por parte de los usuarios.

Con todo esto en mente, se podría responder
parcialmente a la pregunta del por qué se crea el
S.G.S.S.S. diciendo que se crea porque se necesitaba transformar
el anterior sistema sanitario dado el giro radical que se le
estaba imprimiendo a la sociedad colombiana. Se necesitaba un
nuevo sistema que respondiera más adecuadamente a los
nuevos criterios de manejo estatal y a las exigencias de un
modelo de desarrollo que intenta, mediante el privilegio del
mercado, resolver los requerimientos de una sociedad
heterogénea y necesitada.

En otras palabras, el S.G.S.S.S. se crea porque las
lógicas sociopolíticas y económicas en las
cuales se inscribe la nación
colombiana han derruido y transmutado el ideario que
servía de base al sistema nacional de salud y porque la
manera de comprender el ordenamiento de los servicios
asistenciales y las estrategias de financiamiento de la salud han
relegado al Estado a un puesto secundario.

Y en este proceso de génesis del S.G.S.S.S., es
fundamental entender que la orientación política
que subyace tiene mucho que ver con la tendencia general que
empieza a imponerse, con carácter hegemónico, a
partir de las recomendaciones de organismos internacionales como
el Banco
Mundial.

Es importante entender el enorme influjo que, en
nuestros países, adquieren estas recomendaciones las
cuales se hallan publicadas en varios documentos de
orientación política internacional en salud como
"El Financiamiento de los servicios de salud en los países
en desarrollo: una agenda para la reforma y el Informe sobre el
Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud".

En el Financiamiento de los servicios de salud en los
países en desarrollo: una agenda para la reforma se
proponen cuatro políticas de financiamiento de los
servicios de atención en salud que, a simple vista, se
perciben como los ejes que han orientado la reforma colombiana:
en primer lugar se propone el cobro de aranceles a
los usuarios de los servicios de salud con la pretensión
de que "Ello incrementará los recursos al alcance del
sector gubernamental de la salud, permitirá gastar
más en programas cuyo actual financiamiento es
insuficiente, estimulará el aumento de la calidad y la
eficiencia y ampliará el acceso para las personas con
menos recursos".

En segundo lugar se plantea la necesidad de establecer
la provisión de un seguro u otra protección frente
a riesgos puesto que a largo plazo "el seguro es necesario para
aliviar al presupuesto gubernamental de los elevados costos de la
atención curativa".En tercer lugar, se propugna por el
empleo eficiente de los recursos no gubernamentales (que incluyen
grupos sin ánimo de lucro, médicos privados,
farmacéuticos y otros practicante de actividades
relacionadas con la salud) y, por último, se propone la
descentralización de los servicios de salud
gubernamentales pensando en que el "Permitir que la cobranza de
los ingresos y la posesión de estos se encuentre lo
más cerca posible del punto de provisión de los
servicios, [ayudará] porque esto mejorará tanto la
cobranza de los aranceles como la eficiencia del
servicio".

Pese a su gran influjo, este documento fue muy criticado
en su momento debido a sus planteamientos neoliberales ortodoxos
y a su limitada sensibilidad frente al gran deterioro social y la
creciente conflictividad política de los países en
desarrollo. En particular, se criticó la visión
estrecha que considera que la patología postransicional es
un problema de los países "ricos" y la patología
pretransicional de los países "pobres", que asume que los
servicios curativos sólo producen beneficios privados y
que propone la separación tajante de los servicios
curativos (bienes individuales) de los servicios de salud
pública (bienes colectivos).

El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en
Salud amplía muchos de los planteamientos expresados en el
documento anterior pero matizando, de una manera más
eficaz, algunos de sus lineamientos. Y aunque se da un giro
relativo en los enunciados, al sensibilizarse mucho más
con la problemática social, la concepción
básica que le sirve de sustento al Informe es la misma.
Según el análisis efectuado por Asa Cristina
Laurell, dicho informe tiene dos grandes objetivos: el primero es
compatibilizar la política en salud con la doctrina
neoliberal que ubica a la salud como una preocupación
fundamental del ámbito privado y sólo en ciertos
aspectos como competencia pública. El segundo es adecuar
esta política a las prioridades del ajuste fiscal lo que
implica disminuir y reestructurar el gasto social público,
en este particular, el gasto en salud.

Una premisa básica que subyace al documento es la
de que la salud (y aquí salud esta pensada en la lógica
asistencial) pertenece al ámbito privado y, por tanto, el
Estado sólo debe ocuparse de ella cuando los actores
privados no quieren –o no pueden- asumirla. En este
sentido, el Informe es expreso cuando señala como una de
las funciones del gobierno la de "intervenir para compensar los
problemas generados por la incertidumbre y las deficiencias del
mercado de seguros". Aunque de una manera más sutil, el
Informe reitera la división de los servicios curativos y
los de salud pública y asume que sólo estos
últimos deben ser competencia del Estado mientras que los
otros deben autofinanciarse bajo los imperativos que les ofrece
el Mercado.

Todas estas recomendaciones son muy bien recibidas en
nuestro medio y constituyen pilar fundamental del diseño
de nuestra reforma. Por tanto, dando un mayor desarrollo a la
respuesta que se daba frente al por qué de la reforma
sanitaria en el país, es posible decir que no sólo
se necesitaba transformar el antiguo sistema y erigir otro
más acorde con la lógica de los cambios
políticos y económicos en que se encontraba el
país, también era importante estar en la misma
"frecuencia" en que se planteaban las recomendaciones de los
organismos internacionales, en especial del Banco Mundial.
Con ello, no sólo se encaminaba un proceso de cambio en
salud para acoplarse a las exigencias neoliberales sino que se
contaba con el aval de la organización patrocinadora de
los ajustes fiscales y los eventuales empréstitos que
dicho proceso de cambio pudiera necesitar.

Este contexto de transformación social y cambio
de los parámetros de organización estatal a partir
de las premisas del enfoque neoliberal, aunado al peso que tienen
las recomendaciones de la principal agencia financiadora
internacional como lo es el Banco Mundial explica, en parte, la
dirección que se le imprime a la reforma sanitaria en el
país. Sin embargo, los problemas detectados dentro del
sistema de salud en el país, las diversas propuestas que
procuran cambios internos en el sector salud y las tensiones
políticas que enfrentan a los actores locales
también participan del direccionamiento de una
transformación política de amplia envergadura como
lo es la creación del S.G.S.S.S..

Los problemas del sistema de salud: En términos
generales, tres grandes problemas se le diagnosticaron al
anterior sistema de salud como sus puntos más
débiles. Estos problemas se constituyeron en el
trípode argumental con que los defensores de la reforma
incentivaron los cambios y presionaron por la emergencia de un
nuevo modelo organizativo para el manejo de la seguridad social
en salud. Dichos problemas fueron la falta de universalidad, la
insolidaridad (e inequidad) y la ineficiencia.

Frente al primer punto, se reconoció que el
sistema de salud tenía graves inconvenientes en
términos de cobertura: En primer lugar, el sistema de
seguridad social que estaba diseñado para afiliar
exclusivamente a los trabajados asalariados sólo
cubría cerca del 50% de ellos. Lo cual implicaba que
sólo el 20% de la población total nacional estaba
afiliada a la seguridad social. En segundo lugar, la cobertura
familiar de esta seguridad social era mínima y sólo
el 18% de los afiliados tenían este derecho. En tercer
lugar, sólo un 11% de la población podía
acceder a la práctica privada de la medicina. En
cuarto lugar, los servicios de salud del sector
público que atendían casi el 50% de la
población eran insuficientes e inoportunos y, por
último, el 19% de la población no accedía a
ningún tipo de servicios.

Con relación al segundo punto, las principales
características de la falta de solidaridad e inequidad
detectadas en el sistema tenían que ver con las
diferencias en la asignación de los recursos entre los
subsistemas público y de seguridad social e incluso dentro
de cada uno de ellos.

En términos generales se puso en evidencia que
cerca de la mitad de los gastos públicos en salud eran
canalizados a través de las entidades de la seguridad
social y la otra mitad le correspondían al subsistema
oficial, teniendo cada subsistema una gran diferencia en el
volumen de
población atendida, como se mencionó anteriormente.
Según la Encuesta de Hogares de 1992, los pobres gastaban
en salud alrededor de 3 veces más que los ricos. La
inequidad así manifiesta también se presentaba en
los niveles de subsidio que otorgaban los subsistemas
público y de seguridad social, evidenciándose que
los subsidios de la seguridad social eran regresivos por cuanto
los hogares de los deciles más altos de la
población recibían más subsidio que aquellos
de más bajos ingresos.

En lo que respecta a la ineficiencia esta se
detectó en la desorganización institucional, en los
criterios de asignación de recursos, en la gestión
y utilización de los recursos y en la prestación de
los servicios. Según lo planteado por el Ministerio de
Salud, la dispersión y fragmentación institucional
elevaba costos y limitaba la eficacia de las acciones, las
instituciones funcionaban bajo incentivos perversos al asignar
recursos en proporción directa al déficit generado
por cada entidad, la inversión en salud se concentraba en
la construcción de infraestructura en
detrimento del funcionamiento de los servicios y el sector salud
en su conjunto se mantenía sobre la enfermedad
desincentivando las acciones de fomento de la salud y
prevención.

Adicionalmente, los diagnósticos efectuados
señalaban la profunda desarticulación
institucional, la falta de cobertura familiar, lo excluyente del
sistema y su profundo carácter asistencialista.

Con este marco diagnóstico, los proponentes del
nuevo S.G.S.S.S. buscaron dar respuesta a estos grandes
problemas. En este sentido, y volviendo a la pregunta que ha
servido de eje, los objetivos de la reforma en salud buscaron
enfrentar los problemas de cobertura, solidaridad, ineficiencia,
desarticulación y asistencialismo presentes en el viejo
sistema.

Es por ello que, para el S.G.S.S.S., se precisaron los
fundamentos ya mencionados en la introducción y se diseñaron una
serie de mecanismos cuyo propósito ha sido el de sortear
los obstáculos y las limitaciones señaladas como
los grandes problemas del sistema de salud.

Así, se estipuló la obligatoriedad de la
afiliación al sistema, la extensión de la cobertura
mediante la protección a la familia del
afiliado y la definición de un Plan Obligatorio de Salud
(P.O.S.) que inicialmente es diferencial según el
régimen de afiliación pero que tendría que
igualarse en el año 2001. Se estableció un fondo
común de solidaridad y garantía (FOSYGA) con el
cual se financia a los más pobres con los recursos que se
obtienen de los que cotizan en el régimen contributivo y
se aumentaron las fuentes de financiación. Adicionalmente,
se instituyó la libre escogencia de las Empresas
Promotoras de Salud (E.P.S.) y se impulsó la competencia
entre ellas por la afiliación de las personas.

1.4.2. Las características del Sistema
General de Seguridad Social en Salud: El S.G.S.S.S.
está integrado por los organismos de Dirección,
vigilancia y control en cabeza del Ministerio de Salud, los
organismos de administración y financiación que
actúan como instancias aseguradoras, las instituciones
prestadoras de servicios, otras entidades de salud, los
empleadores, trabajadores y beneficiarios del Sistema y los
Comités de Participación Comunitaria.

La afiliación al Sistema es obligatoria, previo
el pago de la cotización reglamentaria, o a través
de los subsidios ofrecidos por el Estado. El funcionamiento, en
teoría, es el siguiente: la persona elige
libremente una E.P.S. a la cual quiere afiliarse y allí,
después de los trámites indispensables, hace el
pago correspondiente a su cotización que se realiza por
uno de tres mecanismos: impuesto a la
nómina
(en caso de ser trabajador asalariado), aporte proporcional a los
ingresos (en caso de ser trabajador independiente) o mediante
subsidio público (en caso de ser beneficiario de dicho
subsidio, previa selección mediante el SISBEN).

El pago de la cotización le permite a la persona
(y a su familia) acceder al P.O.S., el cual incluye acciones de
promoción de la salud y de prevención de
enfermedades, atención a las patologías más
frecuentes y acceso a la tecnología e infraestructura
estándar para dicha atención. Los pagos de los
afiliados pertenecen al FOSYGA y por cada una de las personas
afiliadas, las E.P.S. reciben una suma de dinero fija,
establecida normativamente, que cubre el costo promedio del
P.O.S. (por persona/año). A esta suma se le llama Unidad
de Pago por Capitación (U.P.C.).

Las E.P.S. son los entes aseguradores del sistema, por
lo tanto, son los núcleos organizativos básicos del
S.G.S.S.S.. Las funciones primordiales que deben cumplir las
E.P.S. son la afiliación de las personas al sistema, la
movilización de los recursos financieros, la
promoción de la salud, el manejo del riesgo de enfermar y
la organización de la prestación de los servicios
de atención para sus afiliados.

Las E.P.S. contratan servicios con las Instituciones
Prestadoras de Servicios (I.P.S.) para que atiendan a sus
afiliados quienes, en principio, tienen el derecho de elegir a
cual institución asisten. Los hospitales públicos
son I.P.S. que, dado que son propiedad del Estado, reciben el
nombre de Empresas Sociales del Estado (E.S.E.). Ellas son una
categoría especial de entidad pública
descentralizada, con autonomía administrativa, patrimonio
propio y personería jurídica.

Para efectos de la financiación y la
administración del Sistema, existen dos regímenes:
el Contributivo y el Subsidiado. El primero se ha definido como
"un conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y las familias al sistema general de seguridad social
en salud, cuando tal vinculación se hace a través
del pago de una cotización, individual y familiar, o un
aporte económico previo financiado directamente por el
afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador". La
cotización obligatoria para éste régimen es
el 12% del salario, el cual
debe ser igual o superior al salario mínimo
legal.

El régimen subsidiado también se define
como el conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos al S.G.S.S.S. pero cuando ésta "se hace a
través del pago de una cotización subsidiada, total
o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad". Las
empresas que administran los recursos del régimen
subsidiado reciben el nombre de Administradoras del
Régimen Subsidiado (A.R.S.) o, si son empresas de
economía solidaria, Empresas Solidarias de Salud (E.S.S.).
Los beneficios contemplados para las personas afiliadas por
éste régimen son menores que los del régimen
contributivo (P.O.S. subsidiado) y son financiados por el FOSYGA
y recursos del erario público.

Los recursos de origen nacional incluyen: el
"paripassu", que es una contrapartida que da el Estado por cada
peso que los afiliados al régimen contributivo traspasan
al régimen subsidiado; el punto de solidaridad (del 12% de
cotización del régimen contributivo, 1% va al
régimen subsidiado); el aporte de las Cajas de
Compensación Familiar, los impuestos a las empresas
petroleras que exploten los pozos de Cusiana y Cupiagua y los
rendimientos financieros que genera el FOSYGA.

El FOSYGA es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud
que sirve de Fondo común para garantizar la disponibilidad
de recursos del sistema y la solidaridad que debe existir dentro
del mismo. Este fondo está integrado por cuatro
subcuentas: Compensación interna del Régimen
contributivo, Solidaridad del Régimen Subsidiado de Salud,
Promoción de la Salud y Eventos
Catastróficos y Accidentes de
Tránsito.

El Sistema contempla varios planes de beneficios que, en
últimas, son los paquetes de servicios a que el individuo
se hace merecedor por su aporte al Sistema. Estos planes son el
ya mencionado P.O.S., el Plan de Atención Básica
(P.A.B.), los planes complementarios y la atención de
urgencias. El P.A.B. contiene servicios comunitarios y personales
con altas externalidades (aquellos que, si bien se aplican a las
persona, afectan al colectivo, por ejemplo: las inmunizaciones).
Son servicios obligatorios y "gratuitos", en el sentido de que
son financiados por recursos fiscales nacionales y territoriales.
Los planes complementarios son servicios adicionales al P.O.S.
que pueden ser ofrecidos por las E.P.S. pero su costo es,
enteramente, sufragado por el beneficiario.

El P.O.S. cubre programas de prevención como el
control del embarazo y la
atención del niño sano; servicios de tratamiento y
rehabilitación como la atención médica,
ayudas diagnósticas (que incluyen rayos X y
pruebas de
laboratorio),
cirugías y fisioterapias; atención de las llamadas
enfermedades catastróficas como los son el cáncer,
SIDA, insuficiencia
renal, y trasplantes de cadera; atención en la unidad
de cuidados intensivos y servicios de prevención y
tratamiento odontológico.

Con relación a las instancias de gobierno del
S.G.S.S.S., el Ministerio de Salud se configura como la cabeza
rectora del Sistema y sus funciones son orientarle, regularle,
supervisarle, vigilarle y controlarle. Adscrito a él, se
creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(C.N.S.S.S.) como organismo de dirección, de
carácter permanente. El C.N.S.S.S. es una instancia de
dirección colegiada donde hay representantes de los
diferentes actores del S.G.S.S.S.. Entre sus funciones más
relevantes están las siguientes: Definir el P.O.S.,
definir el monto de la cotización, estimar el valor de la
U.P.C., definir el régimen de cuotas moderadoras y
copagos, definir los criterios de selección de
beneficiarios del régimen subsidiado, recomendar el
régimen de tarifas de los servicios de atención
hospitalaria y velar por el buen desarrollo del
Sistema.