Descentralización (página 5)

DESEMPEÑO DE ACTORES
MUNICIPALES

La Alcaldía municipal fue calificada en su gran
mayoría como moderado en un 42,6% de los encuestados
seguido de bajo por el 23,4% de los encuestados.

El concejo municipal recibió una
calificación de poco perceptible por el 34,2% de los
encuestados seguido de bajo con un 31,5%.

El consejo municipal de seguridad
social en salud fue calificado como
fallido en un 86,9% de los encuestados, muy probablemente por que
en muchos municipios de Colombia no
funciona y no tiene ningún tipo de trayectoria en la vida
municipal.

La dirección local de salud fue calificada
como moderado en un 42,9% de los encuestados seguido de bajo con
un 26,8%.

La personeria fue calificada como bajo en un 32,5% de
los encuestados seguida de poco perceptible con un 29,3% de los
encuestados.

DESEMPEÑO DE ACTORES
DEPARTAMENTALES.

La dirección seccional de salud fue calificada
como bajo por un 46,1% de los encuestados seguida de moderado con
un 23,6%.

El consejo departamental de salud fue calificado como
fallido por un 59,6% de los encuestados seguido de poco
perceptible con un 25,9% de los encuestados.

La contraloría departamental fue calificado como
poco perceptible con un 41,4% de los encuestados seguido de bajo
con un 27,3%.

La procuraduría regional o provincial fue
calificada como poco perceptible con un 42,1% de los asistentes
seguida de bajo con un 26,6% de los encuestados.

DESEMPEÑO DE ACTORES DEL NIVEL
NACIONAL

La Superintendencia Nacional de Salud fue calificada
como bajo con el 33,5% de los encuestados seguida de poco
perceptible con el 32,5%.

El Ministerio de Salud fue calificado bajo por el 59,1%
de los encuestados seguido de moderado con el 26,1% de los
asistentes.

El consejo nacional de seguridad social
en salud fue calificado como bajo con el 42,6% de los asistentes
seguido de poco perceptible con el 31,3%.

La contraloría general de la república fue
calificada como bajo por el 36,2% de los asistentes seguida de
poco perceptible por el 31,5% de los encuestados.

La procuraduría nacional de la nación
fue calificada como poco perceptible por el 48,5% de los
encuestados seguido de bajo con el 21,7% de los
participantes.

La fiscalía general de la nación
fue calificada como bajo con el 35,5% seguida de poco perceptible
con el 27,8% de los participantes.

DESEMPEÑO DE OTROS ACTORES:

Las Empresas Sociales
del Estado y las
instituciones
prestadoras de servicios de
salud públicas fueron calificadas como moderado con el
49,8% de los encuestados seguido de bajo con el 32% de los
participantes.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud
privadas fueron calificadas como bajo por el 46,8% de los
participantes seguida de moderado con el 26,1% de los
encuestados.

Las administradoras de régimen subsidiado fueron
calificadas como poco perceptible con el 44,6% de los encuestados
seguido de bajo con el 37,2% de los participantes.

Las empresas promotoras de salud fueron calificadas como
bajo por el 34,5% de los encuestados seguido de poco perceptible
por el 26,4% de los participantes.

Los usuarios fueron calificados como poco perceptibles
por el 39,9% de los asistentes seguido de bajo con el
24,6%.

3.4. FACTORES
SEÑALADOS

COMO DE MUY ALTA INCIDENCIA E
IMPORTANCIA

SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LA
MUNICIPALIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

• Politiquería, clientelismo y corrupción.
• Bajo Nivel de desarrollo
  institucional del municipio
• Proliferación e imprecisión de la
  normatividad
• Conflictos de Interés
  entre entes de dirección, vigilancia, aseguradores y
  prestadores
• Insuficiente apoyo, asesoría y asistencia al
  municipio desde el nivel departamental y nacional
• Deficiencia en la herramientas
  y reglamentación para ejercer el control a
  nivel local.
• Deficiente ejercicio de la dirección del
  Sistema a nivel
  local y deficiente liderazgo de
  la autoridad
  local para el desarrollo del Sistema General de Seguridad
  Social en Salud.

FACTORES
SEÑALADOS

COMO DE ALTA INCIDENCIA E
IMPORTANCIA

SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LA
MUNICIPALIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

• Red de servicios de salud inadecuada y no preparada
  para la competencia.
• Operación de las ARS como intermediarias y
  proliferación de ARS.
• Desconocimiento del Sistema por los usuarios y baja
  participación en la gestión y control del Sistema General de
  Seguridad Social en Salud .
• Deficiente Cultura de
  la gestión publica territorial.
• Conflictos entre actores y relaciones perversas o
  distorsionadas entre actores.
• Insuficientes y deficientes programas de
  formación y capacitación del equipo local de
  salud

FACTORES
SEÑALADOS

COMO DE MODERADA INCIDENCIA E
IMPORTANCIA

SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LA
MUNICIPALIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

• Alta Movilidad y Rotación de Equipo local de
  Salud
• Centralismo ejercido por el nivel
  Departamental.
• Bajo Perfil de los Directores Locales de
  Salud
• Preparación insuficiente de los actores
  locales
• Centralismo ejercido por el nivel
  nacional
• Desconocimiento del rol o papel asignado a los
  actores

3.5 UNA MIRADA A LOS RESULTADOS DESDE
OTROS ESTUDIOS.

Uno de las primeras conclusiones que se obtiene es que
en conjunto los objetivos de
la descentralización han tenido un logro bajo
con tendencia ser poco perceptibles. Esta percepción
de que ha habido un logro bajo del proceso de
descentralización en salud, puede interpretarse de dos
maneras interactuantes: por un lado, el decir que se ha tenido un
logro bajo implica la existencia de un logro. En este sentido
(«sentido positivo»), la percepción hace
visible la existencia de un proceso de descentralización
en marcha que, por otro lado, se reconoce con carencias. En este
segundo sentido («sentido negativo»), la
calificación del proceso de descentralización
estaría referida a su lentitud y a sus
limitaciones.

En el «sentido positivo», esta
percepción daría cuenta del proceso
descentralizador existente en el país en el cual, desde
1994, todos los Municipios reciben recursos para
salud del Presupuesto
General de la Nación en forma automática. De estos
recursos, el 40% deben ser destinados a servicios colectivos y el
60% a subsidios a la demanda para
la población mas pobre, pero deben ser
manejados en coordinación con los Departamentos mientras
reciben "el certificado" de cumplimiento de
requisitos.

En el «sentido negativo», esta
percepción está de acuerdo con lo planteado por
Jorge Vargas con relación al retraso del proceso de
descentralización, como ya se señaló antes.
En el mismo sentido se ha expresado Iván Jaramillo quien,
por un lado, menciona que a junio de 1999 sólo el 38% de
los municipios estaban «certificados» y, por otro
lado, al hacer una evaluación
de los problemas del
proceso de descentralización entre 1993 y 1996,
señala como causas de este retraso las siguientes: la
falta de voluntad política de los
funcionarios que toman las decisiones (tanto a nivel nacional
como local), los costos producidos
por la reubicación e indemnización de personal, el
saneamiento de los pasivos laborales, la rehabilitación y
modernización de la estructura
asistencial y el desgaste institucional.

La misma idea es formulada por el Departamento Nacional
de Planeación
al señalar que el proceso de descentralización en
salud no ha tenido los resultados esperados y que "el problema se
origina en las tensiones entre el componente sectorial y el
territorial, cuya relación estrecha constituye la base de
la descentralización". En general, se han reconocido como
problemas generados por el proceso de descentralización la
desmejora de la cobertura de los servicios preventivos y la
ruptura de las líneas de mando en la estructura
organizacional de la salud
pública que genera un retroceso en antiguos programas
nacionales. Y como obstáculos al proceso: la dificultad
para establecer los responsables del pago del pasivo prestacional
de los hospitales y la oposición política tanto
sindical como oficial.

Otro resultado que es importante analizar es el logro
poco perceptible dado al objetivo de
desarrollar un sistema de
información. Casi todos los análisis y valoraciones que se han hecho
del sistema de salud, y en particular del SGSSS, reconocen como
uno de las grandes debilidades del mismo la ausencia de un
sistema de información adecuado para los
requerimientos actuales.

Esta debilidad puede ser debida tanto a una incapacidad
para generar los datos requeridos
como a una incapacidad para generar la información
requerida. La primera de ellas hace referencia a la posibilidad
(o no) de tener registradas y medidas variables
fundamentales tanto de la población, como de los recursos,
las necesidades y las acciones
emprendidas. La segunda hace referencia al análisis y
procesamiento que se hace del dato para convertirlo en
información. Al parecer, estas dos incapacidades, que no
son recientes, están presentes en nuestro caso aunque para
algunos, como Alberto Alzate, el gran problema del manejo
racional de la información en nuestro país es el
exceso de datos que no se analizan y no generan
información útil para la elaboración de
políticas.

En cuanto al resultado del logro bajo del objetivo de
incrementar los niveles de salud pública, la
percepción está en relación directa con los
análisis que se han hecho y que muestran una progresiva
preocupación por la situación de la salud
pública. Aunque aquí ha habido ciertas
discrepancias.

En general, los analistas señalan con
preocupación la emergencia de problemas de salud
pública antes controlados y la debilidad en que ha quedado
la salud pública en la actualidad dado un cierto
«vacío de política» al respecto. Esta
posición, si bien ha sido apoyada en parte por un sector
dentro del aparataje oficial de salud que, por cierto, ha
patrocinado la discusión y la búsqueda de acuerdos
alrededor del proyecto de
ley 156/99 por
el cual "se establecen normas que
regulan la protección de la salud pública",
también ha sido rebatida por otro sector para el cual el
PAB es el espacio «natural» de desarrollo de la Salud
Pública que ha venido desarrollándose con evidente
progreso si bien no totalmente a satisfacción.

La discusión sobre el fortalecimiento o no de la
Salud Pública tiene varias dimensiones. Sin embargo, los
indicadores de
salud en el país muestran un panorama preocupante que
detiene todo desmedido optimismo. Según lo informa la OPS
en su análisis de las condiciones de salud en América
Latina, la mala situación de salud se expresa,
fundamentalmente, en dos niveles. El primero tiene que ver con el
deterioro de las condiciones de vida de la población, que
se manifiesta en indicadores como la falta de acceso al
saneamiento básico (entre 6 y 10 millones de personas no
cuentan con acueducto y alcantarillado), escaso acceso a la educación (2 de
cada 10 niños
no asisten a la escuela y 5 de
cada 10 no reciben educación
secundaria), desprotección alimentaria (8,4% de desnutrición global en el país),
elevada tasa de desempleo (20,5%)
o mala calidad del mismo
(55% de empleo
informal), y un aumento de la proporción y la cantidad de
pobres.

El segundo nivel es el deterioro de la salud de la
población, el cual se expresa en los indicadores
tradicionales de enfermedad y de muerte. El
país tiene, según el informe la OPS,
una tasa de mortalidad general de 6,57 por 1.000 habitantes, una
tasa de mortalidad infantil de 28,6 por 1.000 nacidos vivos y de
mortalidad materna de 7,8 por 10.000 nacidos vivos, con enormes
inequidades regionales que muestran perfiles de morbi-mortalidad
tradicionales determinados por las enfermedades infecciosas y
evitables, junto con perfiles modernos ligados a las enfermedades
crónicas y degenerativas. Además, en la
última década han aumentado de manera alarmante las
tasas de enfermedades transmisibles como el dengue y su
variedad hemorrágica, la malaria, el cólera
y la tuberculosis.
Finalmente, el mayor problema actual de salud pública en
nuestro país es la violencia. El
promedio de 25.000 homicidios
anuales en el último decenio, producto de
las diferentes formas de violencia es, posiblemente, el indicador
más dramático de la situación social en que
se desarrolla el país.

En cuanto al manejo de los recursos y al control fiscal
de los recursos y político de las acciones. La
percepción hace pensar que la eficiencia y el
control son precarios a nivel municipal. Esta percepción
estaría de acuerdo con la imagen que se ha
creado, desde tiempo
atrás, acerca de las debilidades técnicas
de los municipios y las disputas políticas a su interior y
en relación con los departamentos. Sin embargo, no se ha
tenido disponibles mayores estudios al respecto y que aclararen
siquiera parcialmente, lo que pasa a nivel municipal es una tarea
muy importante de analizar y de aquí la utilidad de este
proyecto.

Llama la atención, en todo caso, el logro bajo y con
tendencia a poco perceptible dado al objetivo de
fortalecer-incrementar las finanzas de
salud para el municipio. Se supone, y lo dicen todos los que
trabajan en el tema, que si bien la descentralización ha
sido incompleta y tórpida, ha generado una cantidad de
recursos para la salud en los municipios.

Por qué, entonces, esta percepción?
Seguramente algo tendrá que ver el peso que los
Departamentos tienen aún en la asignación y en el
control de recursos, así como la crítica
que se le ha hecho a los instrumentos para hacer las
transferencias, en especial el indicador de esfuerzo fiscal, al
considerar que estas "reglas de asignación de recursos a
los entes territoriales no reflejan en forma adecuada el desempeño y resultan inequitativas".
También es posible pensar que si bien hay nominalmente (y
contablemente) más recursos, no están fortaleciendo
al sector salud y se están desviando para otros fines.
Entraríamos en el terreno delicado de la desviación
de fondos y de la corrupción.

En cuanto a la percepción del logro de los
propósitos del SGSSS, los hallazgos más importantes
son los siguientes:

• En términos generales, el logro de los
  propósitos en el Régimen Contributivo es
  considerado como un logro bajo con una tendencia en algunos
  propósitos a logro moderado.
• El logro de los propósitos en el
  Régimen Subsidiado es considerado como bajo con
  tendencia ser poco perceptible.

Los resultados pueden ser valorados de dos formas un
poco diferentes: Por un lado, el decir que el logro de los
propósitos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud es poco perceptible podría significar que, aunque ha
existido un logro como tal, no es fácilmente discernible
por las personas. En este sentido, los logros no serían
visibles por dificultades en los mecanismos de evaluación
o por problemas en el desarrollo del sistema que nublarían
los logros alcanzados. Por otro lado, el calificar de poco
perceptible un logro podría estar velando una puesta en
duda de la existencia del logro como tal.

En todo caso, la percepción recogida puede ser
reforzada por los resultados de algunos trabajos citados en el
marco
teórico y por la opinión emitida por varios
analistas del Sistema General de Seguridad Social en Salud . Pero
también puede ser controvertida por los trabajos y la
opinión de otros investigadores y de los funcionarios del
Gobierno. Esto
muestra que en
lo referente a la evaluación que se hace de los alcances y
logros del Sistema General de Seguridad Social en Salud , la
opinión está dividida y, actualmente, es un campo
de intensa polémica.

Por ejemplo, frente a la equidad en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud las posiciones son
francamente opuestas: Como se menciono anteriormente cuando se
hizo referencia a los problemas del SGSSS, algunos analistas
valoran que la equidad no se ha alcanzado y, por el contrario,
que ella tiende a desaparecer o que los obstáculos para su
desarrollo son tan grandes y estructurales que es imposible
pensar que, por la vía propuesta por el SGSSS, se
logre.

Entre los argumentos que se han esbozado al respecto
pueden reconocerse los siguientes: a) la equidad del sistema
queda en tela de juicio desde el momento en que se establece una
desigualdad de los beneficios para los dos regímenes
(POS-C, POS-S) y su homogenización parece estar cada vez
más lejos, b) la persistencia de la medicina
prepagada y la incapacidad para reglamentar los planes
complementarios tiende a favorecer cada vez más la
consolidación de las inequidades propias del mercado, c) La
base de la solidaridad del
sistema tiende a socavarse por la vía de la elusión
de los que más pueden aportar, de la evasión y de
la ausencia de mecanismos claros de solidaridad interna
más allá de la compensación de empresas
administradoras, d) La inequidad avanza también a nivel
regional, en la medida en que se ha encontrado que hay municipios
y departamentos que no cuentan con una proporción de
recursos adecuados para la afiliación de sus poblaciones
mientras que otros muestran excedentes, e) hay una discriminación en el sistema entre
trabajadores formales y trabajadores informales, f) hay una
discriminación entre zona rural y zona
urbana, g) hay una mayoría masculina de afiliados al
sistema aunque la proporción de mujeres y hombre en el
país es de aproximadamente 1/1, h) en el Régimen
Subsidiado se ha comprobado que cerca del 50% de los afiliados no
deberían estar incluidos allí.

Por otra parte, otros afirman que si bien ha habido
algunas fallas de funcionamiento en el sistema, se ha ido ganando
bastante en el terreno de la equidad. En particular, en el
reciente –y ya citado- estudio realizado en el país
sobre los efectos de la reforma a la Seguridad Social en Salud
sobre la equidad en el acceso y utilización de servicios
de salud, se señala que "En relación con los
resultados observados sobre la equidad en el acceso a los
servicios de salud, las evidencias
arrojadas por la presente investigación indican un efecto positivo
del régimen regulatorio adoptado en
Colombia".

En términos generales, 3 son la bases
argumentales que sustentan dicha afirmación: a) el aumento
evidente de la cobertura en afiliación a la seguridad
social que beneficia en mayor medida a las personas más
pobres, b) entre las personas afiliadas al SGSSS quienes no
utilizan los servicios no lo hacen, en primera instancia, por
falta de recursos, lo cual muestra que se están superando
las barreras económicas que dificultan la accesibilidad a
los servicios y c) entre 1993 y 1997 ha habido un aumento en la
utilización de los servicios de salud, lo cual está
asociado con la afiliación a la seguridad social (aunque
los autores reconocen que la equidad en este asunto no es
clara).

Como queda de presente, la polémica está
abierta entre los críticos del sistema y los defensores
del mismo. Lo que se puede decir, por lo pronto, es que los
resultados de la encuesta de
percepción refuerzan, en cierta medida, la opinión
de los primeros. Desde la mirada que se tiene en los municipios,
la equidad no aparece como un logro claro y expedito. No se
percibe una gran mejoría con relación a lo que
había antes y no se percibe que actualmente se logre la
tan deseada equidad en salud En todo caso, habría que
ahondar más en el tema y desarrollar nuevos procesos
investigativos que busquen aclarar este punto.

Otro tanto pasa con relación al propósito
de la universalidad. Aunque aquí el asunto es un tanto
diferente porque existe un acuerdo, entre unos y otros, en
reconocer que ha habido un aumento en la afiliación al
sistema. Sin embargo, la interpretación que de ello se extrae es
disímil. Para unos, esto evidencia con claridad los logros
del sistema, para otros, las cifras falsean de cierta manera la
realidad en la medida en que distraen la atención de la
similitud en las coberturas globales alcanzadas con
relación al modelo
anterior, si se contabilizan no sólo quienes participaban
en la seguridad social sino quienes utilizaban los servicios del
SNS.

Al respecto, vale la pena volver a hojear la tabla
siguiente donde se presentan los datos de cobertura en salud en
Colombia 1991-1999.

Fuente: FLOREZ, BL (2000):

Pero lo que más diferencia las posiciones es el
matiz con que se lee la cifra de 48.4 o la cifra más
optimista de 61% de cobertura de afiliación a la seguridad
social. Para quienes defienden el sistema este es un éxito
inimaginable en tan corto tiempo, para los críticos, esto
refleja un 51,6% de la población por fuera del sistema,
una cantidad, por cierto, nada despreciable. Más
aún, cuando se tiene en mente los datos que servían
de base para la reformar el sistema de salud: según los
diagnósticos de la cobertura en salud del anterior modelo
se estimaba, según los cálculos oficiales, que la
población desprotegida estaba entre el 19% y el
25%.

Con relación a que los propósitos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud comparados entre
régimen contributivo y régimen subsidiado, es
comprensible que la valoración del régimen
subsidiado sea inferior al régimen contributivo en la
medida en que, por un lado, su desarrollo toca más la
sensibilidad social y por ello se le exige más a este
régimen, además los municipios practicamente han
concentrado toda su atención en el régimen
subsidiado y tienen abandonado su papel en el régimen
contributivo. Por otro es entendible la diferencia por los
desiguales beneficios que se adquieren en este régimen,
por los tropiezos en su organización y por el reconocimiento de que
no ha logrado una cobertura que satisfaga a cabalidad las
necesidades de una población profundamente
necesitada.

Requiere un tratamiento especial el abordaje de la
relación existente entre el Régimen Subsidiado y la
Descentralización en Salud, la cual necesariamente se da
en el contexto de la Descentralización política y
fiscal del país. Del análisis de esta
relación se concluye lo siguiente:

Las ARS en gran parte del país no reconocen al
alcalde y secretario de salud como directores de salud de su
territorio, lo cual puede estar dado por: el bajo desarrollo
institucional de las direcciones territoriales de salud, por la
imprecisión de las competencias en
especial en el control y vigilancia de las ARS y por que se
construyen relaciones distorsionadas o perversas entre la
autoridad local y la ARS. Los estudios de Jaramillo
señalan "Los intereses politiqueros de algunas
administraciones locales y territoriales han desviado el 50% de
los recursos de la salud para los pobres, en beneficio de sus
partidarios políticos, familiares y amigos"

Existe un desarrollo no armónico y por lo tanto
un conflicto
entre el régimen subsidiado y el proceso de
descentralización en salud, el cual puede tener
explicación en las deformidades y distorsiones originadas
por la débil apropiación integral del
régimen subsidiado desde lo territorial.

El régimen subsidiado pareciera que se ha
adoptado a nivel local como generador de beneficios de
fortalecimiento de las finanzas territoriales en salud o
generador de beneficios clientelistas para algunos actores
locales al asignar subsidios o carnets a un grupo de
población; perdiéndose el beneficio mayor de
articulador de actores y constructor de sistemas locales
de salud. El origen de esta distorsión pudiera obedecer a
que el esquema de aseguramiento y entes afiliadores sobrepasa el
ámbito local o no tiene en claro su papel frente al
desarrollo de la política local o regional en salud y su
contribución a la consolidación del sistema local
de salud.

Este hallazgo podría explicar en parte el
conflicto entre actores locales y entes afiliadores y el problema
en el flujo de recursos, o la lucha de los territorios por lograr
el retorno a la red pública de los recursos contratados
con las ARS. Estos problemas terminaran incidiendo en desvirtuar
aun más el modelo de aseguramiento y de fortalecimiento
del sistema de salud a nivel local. Por lo tanto el incremento de
las finanzas del sector a expensas del régimen subsidiado
no pareciera tener los efectos esperados en salud pública
o en direccionalidad de la salud a nivel local.

Los Consejos Municipales de Seguridad Social en Salud,
constituidos por la Ley 100 de 1993 como instancia de
participación efectiva en la gestión y
orientación del Sistema Local de Seguridad Social en Salud
y como instancia de encuentro de actores, y que por lo tanto
serían la expresión institucional de la
descentralización del S.G.S.S.S., paradójicamente
no han tenido auge ni desarrollo. Muy pocos municipios cuentan
con este estamento y en muchos de los que existe no ha sido
operativo. Este fenómeno podría obedecer a que el
Alcalde Municipal y Director Local de Salud no ha comprendido la
magnitud del reto que impone el Sistema General de Seguridad
Social en Salud a nivel local o ha adoptado una posición
centralista y autoritaria al interior del municipio.

La abundancia de recursos financieros en el
régimen subsidiado, el atraso institucional de los actores
territoriales para afrontar los retos impuestos por el
S.G.S.S.S., la deformidad en los procesos conducentes al
desarrollo del régimen subsidiado y la debilidad en el
sistema de regulación, seguimiento y control, al mezclarse
con los fenómenos de politiquería y
corrupción existentes en la gestión pública,
termina posibilitando que el régimen subsidiado se
convierta en un programa que
propicia o facilita el incremento de la corrupción y/o
genera relaciones perversas entre los actores. Esta grave
consecuencia puede ser de magnitud incalculable e involucra a los
diferentes actores del sistema y por lo tanto amerita un abordaje
inmediato. Esta preocupación ha sido expresa por los
actores locales encuestados al señalar que el factor de
mayor importacia e incidencia en la problemática es la
politiquería, clienmtelismo y corrupcion.

La corrupción y relaciones perversas entre
actores en el régimen subsidiado tiene diferentes
expresiones :

La distorsión del modelo de aseguramiento en el
régimen subsidiado y la persistencia de un subsistema de
aseguramiento para población pobre indicaría que
los actores responsables de la reglamentación, puesta en
marcha y control del modelo no han asumido el suficiente
compromiso social que exigía la Ley 100 para posibilitar
la integralidad, equidad y universalidad o terminaron facilitando
que los actores operadores del modelo (ARS, autoridades
territoriales en salud e IPS) adecuaran el modelo para sus
intereses en detrimento de los propósitos del Sistema e
interés de la población.

Algunos estudios indican que los recursos destinados a
contratación de la
administración de subsidios de salud con ARS, entre
1996 y 1999, solo se pueden haber ejecutado en el mejor de los
casos en un 50%. o en otras palabras que esta por resolverse el
destino del 50% de los recursos. Los cálculos
podrían indicar que una suma cercana a un billón de
pesos entre 1996 y 1998 no pudo haber cumplido con el destino de
garantizar salud tal y como lo estableció la Ley 100 de
1993. La situación real sobre esta cifra podrá
conocerse con los resultados que arroje el proceso de
liquidación de la contratación del régimen
subsidiado entre 1996 y 1998. El abordaje de esta
distorsión es de índole inminentemente de las
instancias de control e investigación del
Estado.

La cifra se convierte en critica sin se analiza teniendo
en cuenta que la identificación y carnetización de
las personas no son los criterios únicos para establecer
que la población este asegurada en salud, dado que
deberían de tenerse en cuenta los criterios de
disponibilidad y acceso a servicios y existencia practica de la
relación asegurado-ente asegurador. El análisis se
complica aún más cuando es evidente el predominio
de mecanismos de afiliación forzosa, cesión de
riesgos de las
ARS a las IPS mediante la contratación por
capitación y la tendencia de las ARS a conservar su papel
de intermediarios o administradores o no desvirtuar tal papel
.

El hecho de que el 50% de la población subsidiada
no pertenezca a estratos pobres de la población, que se
deduce de la Encuesta de Calidad de
Vida del DANE-1997, es un indicador grave de equidad
poblacional y podrían llevar a inferir que dentro de ellos
se encuentre población que en el anterior Sistema de Salud
accedía mediante pago privado o que se beneficiaba del
subsistema público a pesar de contar con ingresos,
indicativo de que el régimen subsidiado ha contribuido a
evadir la responsabilidad de la población obligada a
ingresar al régimen contributivo.

El importante avance en el financiamiento
del régimen subsidiado debería de reflejarse en
eficiencia, lo cual no parece haberse obtenido dado que es
evidente la poca efectividad del modelo de aseguramiento
subsidiado e indicaría que los logros obtenidos en acceso
e incremento de coberturas son altamente costosos, además
de generar una serie de distorsiones en el modelo que suscita
conflictos
entre los actores.

Los débiles o costosos resultados en salud y el
conflicto entre actores se convierten en una amenaza para el
sostenimiento de las finanzas del sector, la cual es más
inminente en una situación de crisis de las
finanzas
públicas, pues el sector estaría indicando
falsamente un sobrefinanciamiento o ineficiencia en el gasto,
dando oportunidad a que se redestinen estos recursos a otros
sectores del gasto
público.

El Ministerio de Salud expidió normas sobre
destinación y manejo de los recursos de la UPC-S y sobre
los recursos no ejecutados, los cuales en ningún momento
pueden considerarse "ganancias" del sector privado; estos
lineamientos fueron ratificados en el Plan Nacional de
Desarrollo 1999-2002 y por lo tanto obligan a que las
Instituciones de Control y Vigilancia del Estado verifiquen el
destino y uso efectivo de los recursos del subsidio a la demanda,
dado que en caso de que hubieran apropiado como utilidades
estarían constituyendo delito y
corrupción. Esta preocupación podría ser
compartida por los actores locales al calificar con un
desempeño poco perceptible y fallido a los entes de
control del Estado.

Las ARS ante la irregular y difusa definición de
procesos tales como: afiliación libre y voluntaria del
beneficiario, obligaciones
contractuales y deficiente interventoría y mecanismos de
control; terminan utilizando la distorsión para deteriorar
la direccionalidad y control del sistema a nivel territorial, La
relación que se establece entre las ARS y la red de IPS
públicas al convertir en regla la contratación por
capitación de servicios de salud contribuye a que se
desdiduje el papel del ente asegurador y el prestador;
contribuyendo con barreras de acceso a la utilización del
POS-S.

A nivel municipal se ha encontrado que en algunos de
estos municipios se han dado desviaciones o atesoramientos, por
diferentes causas coyunturales y hasta estructurales. Los
retrasos u obstáculos a la marcha del régimen
subsidiado y la confabulación de intereses encontrados han
causado que en estos años muchos de los recursos se
desvíen hacia otros objetivos y que se acumulen diversos
pasivos entre las entidades actoras: gobierno, entes
territoriales, ARS, IPS.

El imposibilitar que los usuarios subsidiados
adquirieran un papel activo, sean el eje del Sistema y se
informen sobre sus derechos y deberes, sumado
al desinterés de las ARS de contribuir a la
apropiación cultural del modelo de aseguramiento a
terminado incidiendo directamente en que la población
beneficiaria del subsidio, no se auto reconozca como aseguradora
o termine satisfaciéndose con unos mínimos
satisfactores. Esta situación demostraría la falta
de compromiso social en los actores y la utilización de la
situación de pobreza de la
población subsidiada para obtener beneficios
perversos.

La problemática existente y así percibida
por 445 actores locales de 198 municipios del país
obligaría a pensar que si el régimen subsidiado es
posible o no, de ser implantado en muchas regiones del
país que se caracterizan por alta concentración de
población pobre, baja posibilidad de financiación y
cobertura plena , oferta
insuficiente de servicios , bajos niveles de desarrollo
institucional y altos índices de corrupción
politiquería y clientelismo.

Las irregularidades en la focalización, la brecha
existente entre distribución de subsidios-afiliación
y aseguramiento, la distorsión en el POS-S, la
categoría diferencial de los entes afiliadores, el bajo
desarrollo y apropiación del modelo de aseguramiento y la
relación no armónica entre S.G.S.S.S y
Descentralización en Salud; han terminado desvirtuado los
objetivos de integralidad, igualdad,
calidad y universalidad existentes en la Ley 100 y han terminado
reviviendo el sistema de atención para población
pobre y no pobre, existente en el sistema anterior de
salud.

Los logros obtenidos en accesibilidad de
población pobre a la atención de patologías
complejas o en aumento de coberturas, si bien son importantes de
resaltar son altamente costosas para el Sistema y para el
país y no tienen valor
comparativo frente a los costos de la crisis en salud publica,
el deterioro de la relación médico-paciente, el
debilitamiento técnico de las direcciones territoriales de
salud, y el atribuible en parte con la crisis de la red
pública de salud.

4. FASE
DOS:

ANÁLISIS DE LA
PROBLEMÁTICA DE LA POLITICA DE MUNICIPALIZACIÓN DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DESDE 14 MESAS
LOCALES DE TRABAJO E
INVESTIGACIÓN.

4.1. LA PROBLEMÁTICA DE LA
DESCENTRALIZACIÓN:

4.1.1. Problema: Competencias, direccionalidad y
organización en salud:

La problemática se encuentra relacionada de la
siguiente forma:

• Las competencias recibidas en salud no se han
  desarrollado plenamente o no han contado con condiciones para
  su cabal implementación.
• La estructura organizacional no es adecuada para
  desarrollar las funciones.
• La direccionalidad del sistema local de salud no se
  ejerce a plenitud.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de
acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es el
siguiente:

4.1.1.1. Principales factores internos y externos
relacionados con el problema:

Factores internos:

• La descentralización y la certificación
  es un formalismo de papel y no es operativa.

• Debe dividirse el direccionamiento de la salud de la
  prestación de servicios de salud y darle mayor
  funcionamiento a la dirección para asumir las
  competencias, hay persistencias de modelos
  estructurales donde se es director y prestador a la
  vez.

• Existe poca gestión para desarrollar un modelo
  organizacional acorde al municipio.

Factores externos:

• Falta mayor apoyo por parte de la Secretaría
  Departamental de Salud y el Ministerio de Salud en cuanto a
  asesoría y capacitación para asumir esas
  funciones.
• Falta de una mayor exigencia en el cumplimiento de
  las normas, la cual es muy compleja y de un real mecanismo de
  control – sanción, la Superintendencia Nacional de
  Salud es inoperante.

• Las leyes
  están hechas sin tener en cuenta la realidad local.
  Adicionalmente, la normatividad es compleja, improvisada y de
  aplicación inmediata.

4.1.1.2. Evidencias del logro o
problemática:

Organización de las direcciones locales de
salud:

CUADRO No. 11

ORGANIZACIÓN DE LAS DIRECCIONES
LOCALES DE SALUD

Fuente: Cálculos de las mesas de
trabajo.

Se ha encontrado que el 42% de los municipios estudiados
poseen una Secretaría de Salud encargada de dirigir el
sector en el municipio las cuales se encuentran en los municipios
de tercera y cuarta categoría, existe un instituto
descentralizado equivalente al 7% en un municipio de cuarta
categoría y asunciones directas por el alcalde en un 50%
de los municipios estudiados los cuales son de quinta y sexta
categoría.

En los municipios de quinta y sexta categoría se
encontró que el 100% delegan sus funciones de manejo del
sector en el director del centro de salud existiendo una
problemática en la relación dirección del
sector y prestación de servicios en una dependencia de la
alcaldía.

Igualmente, se observó que el direccionamiento y
prestación de servicios de salud recae en el instituto
descentralizado. Es inadecuado los modelos de institutos
descentralizados en municipios pequeños debido a la carga
burocrática que generan.

Donde existen Secretarías de Salud hay una
separación total entre direccionamiento y
prestación de servicios de salud esto debido a que los
prestadores se han convertido en Empresas Sociales del
Estado.

La mezcla entre direccionamiento y prestación de
servicios de salud a llevado a la dedicación exclusiva de
la facturación y el manejo de la prestación de
servicios de salud llevando al abandono de las competencias que
las direcciones de salud deben ejercer.

Certificación vs.
descentralización:

CUADRO No. 12

CERTIFICACIÓN VS.
DESCENTRALIZACIÓN

Fuente: Cálculos propios.
2000.

El encontrarse un municipio como certificado no implica
que reciban el situado fiscal para su manejo autónomo, el
27% de los municipios certificados no reciben situado fiscal y se
encuentran en proceso de negociación para asumir el manejo del
recurso financiero, debido a la negociación del personal
que debe asumir el cual trae cargas de retroactividad de
cesantías y convenciones colectivas onerosas.

Al empezar a recibir los dineros de situado fiscal los
hace a través del giro del departamento, casi un
año más toma para que los recursos lleguen
directamente del Ministerio de Hacienda, lo anterior debido a que
el tramite hay que realizarlo a través del Ministerio de
Salud.

Sin embargo, a partir del aviso de certificación
el municipio empieza a recibir los recursos del Fondo de
Solidaridad y Garantías para el manejo de dichos recursos
para el financiamiento del régimen subsidiado.

Normatividad:

La normatividad en el sector salud es compleja debido al
sin número de decretos reglamentarios, circulares y
acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social.

De los decretos expedidos por el gobierno nacional a
través del Ministerio de Salud algunos son cambiados sin
llevar más de dos meses de vigencia es el caso de los
decretos 046 y 047 del 2000, como ejemplo.

4.1.2. Problema : Competencias y organización
de la gestión pública municipal:

La problemática se encuentra relacionada de la
siguiente forma:

• Las competencias asignadas en lo social no se han
  desarrollado plenamente o no se han contado con condiciones
  locales para su cabal implementación.
• Los municipios carecen de una eficiente y eficaz
  organización para realizar las actividades
  administrativas.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de
acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es la relacionada
asi:

4.1.2.1. Principales factores internos y externos
relacionados con el problema:

Factores internos:

• La inversión social no se hace con criterio
  técnico sino político y no hay compromiso local
  de los diferentes actores con política
  social.

Factores externos:

• Bajo nivel de seguimiento por los entes de control a
  nivel departamental.
• Políticas no acordes con realidad y falta de
  compromiso político e institucional.

Otros factores:

A través de mesas de trabajo se relacionaron
otros factores internos y externos de la gestión
pública municipal los cuales se relaciona en el siguiente
cuadro:

CUADRO No. 13

OTROS FACTORES INTERNOS Y EXTERNOS DE
LA GESTIÓN PÚBLICA MUNICIPAL

Fuente: Catorce mesas de trabajo.
2000.