Descentralización (página 7)

Factores externos:

• Recorte del presupuesto
  para planes y proyectos
  sociales. Productividad
  va en contra de la humanización.
• Cumplimiento de requisitos esenciales no viable por
  carencia de recursos.

• Las E.P.S. y A.R.S. no pagan
  oportunamente.

• Los recursos no son asignados de acuerdo a las
  necesidades y eficiencias de las instituciones.
• Demasiada carga burocrática para manejar los
  recursos de la salud.
• Imcumplimiento por parte de las A..R.S. para poder
  realizar los pagos oportunos.

4.1.10.2. Evidencias del
logro o problemática:

Recurso Físico Existente.

Como se observa en el siguiente cuadro el 80%
aproximadamente de los recursos físicos existentes
pertenecen a las instituciones públicas. En las
ambulancias y rayos X las
A.R.S. se apoyan en las instituciones públicas, puesto que
para ellos le es costoso tener el servicio.

CUADRO No. 19

RECURSOS FISICOS LOCAL EXISTENTE
ASISTENCIAL EN 11 MUNICIPIOS

1997 – 1999

Fuente: Cálculos propios. 2000.

Productividad

Igualmente, que el cuadro anterior la productividad
asistencial se sigue dando más en las instituciones
públicas. Infortunadamente no se lograron datos de las
instituciones privadas.

CUADRO No. 20

PRODUCTIVIDAD ASISTENCIAL EN 11
MUNICIPIOS

1997 – 1999

Fuente: Cálculos propios. 2000.

4.1.11. Problema: Recursos
financieros:

La problemática se encuentra relacionada de la
siguiente forma:

• El fortalecimiento de las finanzas del
  municipio no es acorde al esperado.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de
acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es la relacionada en
el siguiente cuadro:

4.1.11.1. Principales factores internos y externos
relacionados con el problema:

Factores internos:

• Por la magnitud de las necesidades vs. el
  número de población.

• Hay déficit municipal por recortes del situado
  fiscal y
  participaciones municipales de los ingresos
  corrientes de la nación.

Factores externos:

• Falta ofrecer mayor cofinanciación en
  proyectos de salud.

• Restricción presupuestal a nivel
  nacional.

4.1.11.2. Evidencias del logro o
problemática:

En el año 1999 no se dio aumento de las
Participación de los Ingresos Corrientes de la Nación,
esto se debe a la caída del Producto Interno
Bruto (P.I.B.), de igual manera ocurrió para los
dineros del situado fiscal. El financiamiento
del régimen subsidiado a través del Fondo de
Solidaridad y
Garantías bajo, los departamentos tuvieron que financiar
el déficit del FOSYGA a través de rentas cedidas y
recursos propios.

Adicionalmente, para el año 2000 no hubo
ampliación de coberturas significativas en ninguno de los
municipios estudiados.

CUADRO No. 21

PARTICIPACIONES MUNICIPALES DE LOS
INGRESOS CORRIENTES DE LA NACION

1999

Fuente: Departamento Nacional de Planeación. U.D.T. 1999.

4.1.12. Problema: Control y
vigilancia:

La problemática se encuentra relacionada de la
siguiente forma:

• No se ejerce de manera efectiva el control y la
  vigilancia del sistema.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de
acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es la relacionada en
el siguiente cuadro:

4.1.12.1. Principales factores internos y externos
relacionados con el problema:

En cuanto a la respuesta en factores internos y
externos:

Factores internos:

• No se han entregado la potestad jurídica y las
  herramientas
  necesarias.
• Desconocimiento de las normas.

• El control y la vigilancia del sistema es poca debido
  a la dualidad en las funciones.

Factores externos:

• El tamaño de las organizaciones
  que integran el sistema es grande en comparación al
  tamaño de la Superintendencia Nacional de
  Salud.

• Existencia de normatividad que no aplican al
  municipio.
• Políticas descontextualizadas de la
  realidad.

• No están claras las competencias.

4.1.12.1. Evidencias del logro o
problema:

Vigilancia de la Superintendencia Nacional de
Salud:

Observando el siguiente cuadro se encuentra que la
Superintendencia Nacional de Salud vigila aproximadamente 482.650
instituciones lo cual hace que sea inoperante y no pueda realizar
vigilancia la totalidad de dichas entidades con 237 funcionarios
de los cuales solamente 143 son profesionales, lo cual
implicaría que cada profesional tendría que vigilar
3376 entidades.

CUADRO No. 22

VIGILADOS Y CONTROLADOS POR LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD 1999

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud.
1999.

4.2. PROBLEMÁTICA RELATIVA AL
ASEGURAMIENTO EN SALUD

4.2.1. Problema : Alcance de la universalidad y la
equidad en el
aseguramiento.

4.2.1.1. PRINCIPALES FACTORES RELACIONADOS CON EL
PROBLEMA:

FACTORES INTERNOS:

• Los municipios no tiene capacidad propia de disponer
  recursos para otorgar más subsidios a población
  pobre y vulnerable.
• La afiliación al régimen contributivo
  es limitada.
• La obligatoriedad de asegurarse en salud no ha sido
  posible de aplicar
• No se promueve la afiliación al régimen
  contributivo
• La población trabajadora dependiente no ha
  reconocido la importancia de afiliarse a la seguridad
  social.
• No existe seguimiento y control municipal, ni
  departamental al régimen contributivo.
• Falta control municipal del régimen
  subsidiado.
• Existe discriminación en los hospitales en la
  atención de pacientes
  vinculados
• EL SISBEN ha sido mal aplicado.
• Los municipios carecen de recursos para actualizar el
  SISBEN.
• El SISBEN es un instrumento poco objetivo
  para precisar ingresos y capacidad económica de la
  familia.
• Aplicación del SISBEN sujeto a influencia
  politiquera.
• Los subsidios fueron asignados con criterio
  político más que técnico, en especial en
  los primeros años del régimen
  subsidiado.
• Existe población afiliada al régimen
  subsidiado que tiene capacidad de pago para el régimen
  contributivo.
• Existe una importante proporción de
  población en calidad de
  vinculado y los recursos son escasos para suministrarles
  servicios.

FACTORES EXTERNOS:

• Existe alta dependencia financiera del municipio
  desde el nivel central para financiar el régimen
  subsidiado.
• Hay alta incertidumbre frente a la sostenibilidad
  financiera de las coberturas del régimen subsidiado
  .
• La crisis
  económica del país esta repercutiendo el la
  caída de las fuentes de
  financiación de los subsidios.
• La recesión económica y la crisis de
  desempleo
  impiden que se fomente la afiliación al régimen
  contributivo.
• El Gobierno
  Central no cumplió con el paripassu.
• El Gobierno central no ha otorgado herramientas al
  municipio para controlar la evasión y elusión del
  régimen contributivo .
• Los estimativos de cobertura del nivel central han
  sido deficientes.
• No existe política nacional
  para atención a vinculados.
• Focalización no tiene un instrumento adecuado
  u objetivo
• SISBEN no reconoce situación económica
  de las familias.
• No hay equidad territorial en la distribución de subsidios, a los
  territorios con mayores ingresos se los premio con mayor
  número de subsidios.

4.2.1.2. EVIDENCIAS DE LOGRO O
PROBLEMÁTICA.

LIMITADA COBERTURA DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO.

Existe un deficiente reporte estadístico sobre
población cubierta con el régimen contributivo, los
cálculos hechos con el equipo de dirección local de salud de los 14
municipios estudiados arrojan el siguiente comportamiento:

CUADRO No 23

COBERTURAS DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO

Fuente: calculos de las mesas de trabajo

En promedio el numero de afiliados por municipio oscila
alrededor del 10% de la población, que significa la
tercera parte de la población afiliada al régimen
contributivo a nivel nacional (30%).

Las mesas de trabajo
señalan que el numero de aportantes al régimen
contributivo no ha variado significativamente en los
últimos 5 años, es más puede haber
disminuido por la tendencia en la vinculación de
trabajadores bajo la modalidad de contratación y los
crecientes niveles de desempleo y subempleo.

ESCASES DEL EMPLEO
FORMAL:

En 12 de los 14 municipios el único empleador y
afiliador de población al régimen contributivo es
el Estado ,
considerándose como las entidades que mayor aportan
población las del sector educativo, seguidas de las de
empleados municipales y empleados del sector salud
público.

Si bien el sector de empleados municipales tiene una
notoria participación en la población del
régimen contributivo, la modalidad de vinculo del 70% de
los trabajadores es por contrato y con
una estabilidad que oscila alrededor de 1,5 años, al cabo
de los cuales termina el contrato y deja de ser aportante al
régimen contributivo.

En la totalidad de los municipios la dos principales
actividades productivas son a nivel rural la
agrícola-ganadera de tendencia minifundista y a nivel
urbano el pequeño comercio de
bienes y
servicios. La afiliación de los trabajadores de estos
sectores al régimen contributivo es muy baja, en ninguno
de los municipios se conoce cifras sobre población
efectivamente afiliada. Los equipos locales participantes en las
mesas de trabajo aducen que la afiliación al
régimen subsidiado se esta convirtiendo en un requisito
para acceder a ser empleado en la actividades productivas de los
municipios.

LIMITADA COBERTURA DEL REGIMEN
SUBSIDIADO

En el siguiente cuadro se puede apreciar las cifras de
afiliados de los 14 municipios participantes en las mesas de
trabajo, tomadas de los informes
oficiales del Ministerio de Salud, asi como los indicadores de
cobertura tomando población con necesidades básicas
insatisfechas y población total.

CUADRO No 24

COBERTURAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO
1999

Fuente: Dirección General de
Aseguramiento-Minsalud

Los 14 municipios suman una población de 365.567
y cuentan en conjunto con una cifra de afiliados al
régimen subsidiado de 123.255, para una cobertura del
33.7%.

La cifras de porcentajes de población NBI oscilan
entre el 21,6% y el 81.8%, sumando los totales de
población NBI de los catorce municipios se obtiene una
resultante de 184.034 personas que la ser comparada con la cifra
de afiliados al régimen subsidiado, se obtiene una
cobertura del 67% de la población.

INCREMENTO DE LA POBLACIÓN VINCULADA AL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD.

Partiendo del promedio calculado de cobertura del
régimen contributivo de un 10%, y adicionando la cobertura
del subsidiado sobre población total del 33.7%, la
cobertura del aseguramiento en los municipios estudiados esta en
43.7% de la población.

Existe por lo tanto un promedio de un 56.3% de la
población de estos municipios por fuera de la cobertura de
la seguridad social en salud, calcular que proporción de
estas personas tienen capacidad de pago para aportar al
régimen contributivo, es un proceso que
requiere un estudio dispendioso. Se propuso a los equipos
participantes en las mesas de trabajo asignar una cifra subjetiva
con base en la experiencia local y se obtuvo los siguientes
resultados.

CUADRO No 25

CALCULO DE POBLACIÓN QUE
ESTARIA EN CAPACIDAD DE AFILIARSE AL REGIMEN
CONTRIBUTIVO

Fuente: Percepción
en las mesas de trabajo.

La cifra promedio de población que se considera
podría estar en el régimen contributivo oscila en
un 10%, siendo semejante a la cifra promedio de población
efectivamente afiliada, es decir que el máximo promedio
esperado de población afiliada al régimen
contributivo esta en un 20% de la población.

Retomando la cifra promedio de población afiliada
al régimen subsidiado de 33.7% y sumándole la
esperada como afiliada al contributivo de 20%, indicaría
que en los catorce municipios estudiados la cobertura
máxima posible de la seguridad social en salud
estaría en un 53.7% de la población, esto sin tener
en cuenta que el plan de salud del
régimen subsidiado es el 70% del plan del régimen
contributivo.

En conclusión se percibe que los municipios
cuentan con un 46.3% de población en calidad de vinculada
a la cual se le deberá de proveer servicios de salud a
través de la red pública,
más el 30% de servicios que están por fuera del
POS_S para el 33.7% de la población afiliada al
régimen subsidiado.

Los municipios hacen referencia a que los recursos para
atender población vinculada son decrecientes, mientras
esta población crece, dado el deterioro de las condiciones
económicas y sociales que han llevado a la perdida de
ingresos y de empleo en todos los municipios.

DEPENDENCIA FINANCIERA DE RECURSOS NACIONALES PARA
SOSTENIBILIDAD DE COBERTURAS.

Los 123.255 afiliados que existen 1999 en los 14
municipios estudiados, le cuestan al Estado la suma de $
15.642.023.313.

Al observar el siguiente gráfico se puede
apreciar como concurren las diferentes fuentes al financiamiento
del régimen subsidiado observándose lo siguiente:
el 28.9% se financia con el 90% de los recursos ICN de 1999 de
destinación obligatoria a subsidios a la demanda, el
3.2% se esta financiando con los ICN pertenecientes al 10% de los
no comprometidos en 1998 y los ICN de reaforo de 1997, el situado
fiscal de 1999 concurre con el 18.2%, mientras que las rentas
cedidas concurren con el 0.9%, los recursos FOSYGA soportan el
43.9% de la financiación, los recursos de las Cajas de
Compensación aportan el 3.6% del valor total de
los contratos y los
recursos de esfuerzo propio de los municipios solo se limitan a
aportar el 1,4%.

De lo anterior se puede concluir que el mayor porcentaje
de financiación (43.9% ) recae en los recursos del FOSYGA,
seguido de los recursos de participaciones municipales en los ICN
(32.1%) y posteriormente de los recursos de situado fiscal
transformados de oferta a
demanda (18,2%). Estas fuentes se constituyen en en l 94,2% de la
financiacion, siendo insignificante la participación de
recursos de los entes territoriales tales como rentas cedidas y
recursos propios.

En el siguiente cuadro se puede observar la forma como
se financian los contratos del régimen subsidiado en 1999
por cada municipio estudiado:

CUADRO No 26

En el cuadro anterior se puede observar como todos los
municipios dependen de los recursos de transferencias nacionales
( ICN, situado fiscal, FOSYGA) para financiar la población
afiliada al régimen subsidiado.

El país atraviesa una crítica
situación fiscal y económica, la cual esta
incidiendo en la caida de los ingresos corrientes de la
nación y en la caída de los recaudos de FOSYGA , de
continuar esta tendencia la sostenibilidad del régimen
subsidiado en la mayor parte de municipios colombianos es
incierta, mas aún en municipios con baja
cofinanciación FOSYGA tales como Cajica, Cota y
Ricaurte.

EQUIDAD TERRITORIAL EN LA DISTRIBUCION DE SUBSIDIOS,
ASIGNACIÓN DE RECURSOS E INCERTIDUMBRE EN LA
SOSTENIBILIDAD.

La equidad también tiene un referente
territorial, en el sentido de que los entes territoriales con
menores ingresos fiscales, retrazo en su desarrollo y
mayor población con necesidades básicas
insatisfechas puedan recibir mayor atención Estatal y por
ende mayor aporte de subsidios para su población. De lo
anterior la necesidad de que los recursos del Fondo de
Solidaridad y Garantía FOSYGA se orienten con criterios de
equidad territorial.

La distribución de subsidios, pero en especial de
distribución de recursos de cofinanciación FOSYGA
por regiones y departamentos, no ha estado acompañado de
criterios de equidad, destinándose mayores recursos a
departamentos y municipios con mayor capacidad financiera o de
gestión
e influencia ante MINSALUD y/o el C.N.S.S.S. Esto
conllevaría a concluir que el FOSYGA que pudo ser
instrumento inductor de equidad territorial no ha cumplido con
tal función.
Esta problemática en la equidad territorial fue evidente
en los primeros años de implementación del
régimen subsidiado, ya que se privilegio con subsidios a
los entes territoriales de mayor nivel de desarrollo
socioeconómico, en los años siguientes se trato de
corregir el fenomeno al adoptar como criterio de
distribución del FOSYGA para ampliación de
coberturas, el porcentaje de cobertura especifica según
población NBI y el rezago del municipio con respecto al
promedio de cobertura nacional.

Los equipos que participaron en las mesas de trabajo,
señalan que vivenciaron esta problemática y que
evidentemente se empezó a corregir en 1998, aún
así de los municipios estudiados llaman la atención
Cajica, Cota y Ricaurte que tiene una cofinanciación
FOSYGA del 3.6%, 0% y 3.3% respectivamente, siendo altamente
dependientes de recursos ICN excepto Cota que depende en un 25%
de recursos de las Cajas de Compensación. Llama igualmente
la atención el municipio de Samaniego que tiene uno de los
mayores índices de NBI (81.8) y una de las menores
coberturas de afiliados subsidiados (37,65% sobre NBI y 30,8
sobre población total).

Se observa en el cuadro anterior que los recursos de
situado fiscal, participan en promedio en un 15,3% de la
financiación del régimen subsidiado, estos recursos
han sido producto de
transformar los subsidios de la oferta a la demanda y
están incidiendo en el sostenimiento y desarrollo de la
red pública de salud, de allí que es entendible la
critica que se genera desde estas instituciones contra el
régimen subsidiado, pues mal que bien esta red amparaba en
el anterior sistema de salud al 65% de la población y en
1999 estaría amparando al 43% de la población no
afiliada mas las deficiencias de acceso y cobertura del POS-S del
régimen subsidiado.