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Osteogénesis Imperfecta (página 2)

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EPIDEMIOLOGÍA:

Abarca todos los grupos raciales y étnicos. Este trastorno óseo generalmente se presenta en el nacimiento como una enfermedad hereditaria. La Osteogénesis Imperfecta se clasifica en cuatro grandes tipos (y otros subtipos), todas ellas son ocasionadas por defectos en la cantidad o estructura del colágeno Tipo 1, el cual es una parte importante de la matriz del hueso. El problema con el colágeno usualmente resulta de un defecto genético dominante que puede ser adquirido por diversos y diferentes mecanismos:

  • El defecto puede ser heredado en un patrón autosómico dominante de un padre afectado. Esto significa que un padre afectado que porta un gen único para este trastorno tiene un 50 % de posibilidades de tener hijos que lo padezcan y cualquier niño que lo herede resultará afectado.
  • El defecto puede adquirirse por una mutación espontánea que se presenta en el óvulo o espermatozoide individual que formó al niño. En este caso, ninguno de los padres porta el gen para el trastorno o está afectado por el mismo. Los padres, en este caso, no tienen más riesgo que la población general para tener otro hijo con dicho problema.
  • El defecto se puede adquirir a través de un patrón de herencia denominado mosaiquismo. Este fenómeno se presenta cuando un padre no está afectado, pero es portador de un porcentaje de espermatozoides u óvulos que portan el trastorno genético. Por lo tanto, aunque los padres no estén afectados, algunos de sus hijos pueden tener el trastorno y otros no. Se estima que más o menos del 2 al 7% de las familias no afectadas que han tenido un hijo con osteogénesis imperfecta tendrán otro hijo con esta enfermedad debido al fenómeno de mosaiquismo.

Una de cada 20.000 personas padece Osteogénesis Imperfecta. Una de cada 50.000 a 60.000 personas desarrolla las formas más graves de la enfermedad.

ETIOLOGÍA:

Aunque existe una gran heterogeneidad genética, clínica y de pronóstico entre los diferentes tipos se admite que todas las formas tienen una similitud histológica y fisiopatológica debido a una delección de los genes Co1 1 A1 y 1 A 2, situados en 7q22.1 y 17q21.3-q22.5.

Todos los tipos de Osteogénesis Imperfecta se deben a defectos cualitativos o cuantitativos del colágeno de tipo I (principal componente de la matriz extracelular del hueso y la piel).

Debido al alto predominio del colágeno en el hueso se produce una desmineralización ósea anormal, pero también a otros niveles: escleróticas, piel, dientes, oídos, etc.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

La matriz ósea contiene fibrillas anormales de colágeno tipo III y V. Los cristales de hidroxiapatita que se depositan en la matriz no están bien alineados con respecto al eje de las fibrillas. (Fig. 1).

Fig. 1 (A)

Fig. 2. Sección descalcificada y manchada de un diente permanente de un paciente con osteogénesis imperfecta. (B)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS -

La compone una triada:

  • Fragilidad ósea.
  • Escleróticas azules. (Fig.3).
  • Sordera prematura.

Fig. 3. (C)

En los diversos tipos de Osteogénesis Imperfecta se puede encontrar una variedad de síntomas: -

  • Fractura ósea:
    1. presencia de más de un hueso fracturado en un sólo episodio (múltiple).
    2. presente en el nacimiento.
    3. después de un trauma menor.
  • Deformidad de las extremidades o extremidades cortas.
  • Sordera (la pérdida de la audición conductiva se puede presentar en adolescentes y adultos).
  • Cifosis.
  • Cifoescoliosis.
  • Baja estatura.
  • Deformidades dentales.
  • Puente nasal bajo.
  • Pectus carinatum (tórax en quilla).
  • Pectus excavatum (tórax excavado).
  • Pes planus (pie plano).
  • Laxitud de las articulaciones.
  • Hipermovilidad.
  • Tendencia a la formación de hematomas.
  • Piernas en arco.
  • Voz aguda.
  • Estreñimiento.
  • Sudoración excesiva.
  • Músculos débiles.
  • Rostro en forma triangular.
  • Huesos Vormianos (pequeños osículos dentro de las líneas de sutura craneana, percibibles en las radiografías del cráneo).

Sordera

La pérdida significativa del sentido del oído se da aproximadamente en el 50% de las personas con Osteogénesis Imperfecta. En el caso de Osteogénesis Imperfecta tipo I, la forma más frecuente de aparición de pérdida del oído, comienza alrededor del los 20 – 30 años.

Hay tres tipos principales de alteración:

  • Conducción: resultado de un problema físico en el oído medio o externo; puede ser consecuencia de una infección del oído, obstrucción o por fractura de la cadena de huesecillos que se encuentran en el oído, por dentro del yunque.
  • Neurosensorial: cuando el oído interno no transmite la señal de sonido de forma adecuada al cerebro.
  • Mezcla: cuando están implicados el oído medio e interno.

La pérdida del oído también se puede clasificar según el grado de severidad (leve, moderado, severo y profundo) o por la frecuencia afectada (bajo, alto o todas las frecuencias).

Los síntomas que podemos encontrar son:

  • Dificultad para entender ciertas palabras o partes de palabras.
  • Preguntas frecuentes al interlocutor para que éste repita las palabras.
  • Dificultad para entender por teléfono.
  • Volumen excesivo de la televisión o la radio.
  • Sensación de entorno ruidoso.

Si el mal progresa, la pérdida del sentido del oído puede interferir con la comunicación normal, el rendimiento en el trabajo y en las actividades sociales y personales. Si no se trata adecuadamente puede provocar aislamiento y depresión.

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA

TIPOS

I

II

III

IV

Herencia

AD

AR/AD

AR

AD

Inicio

Variable

RN

RN

Tardío

Escleras

Azul

Azul

Normal

Normal

Fracturas

++

++++

+++

+

Osteoporosis

+++

+

+

+++

Deformidades

+

++

++++

+

Sordera

Tardía

-

Rara

No

Evolución

Leve

Letal

Progresiva

Leve

Subtipos

IA

IB

   

IVA

IVB

Dentinogénesis

-

++

   

-

+

  • Osteogénesis Imperfecta TIPO I (leve)

Presenta la tríada clínica en el 30-60% de los casos. A su vez la tipo I se subdivide en A o B según falte o exista dentinogénesis imperfecta, dientes descoloridos y frágiles debidos a la defectuosa formación de la dentina, que conlleva la decoloración y la fragilidad de los dientes (Fig. 4). Además puede presentar facilidad para sangrar con los roces, laxitud articular, estatura baja comparado con otros familiares. Las fracturas son secundarias a traumatismos y disminuyen con la pubertad. Los huesos más afectados son los huesos largos que se rompen con facilidad aunque, consolidan en el tiempo adecuado con grandes callos fracturarios (a veces confundidos con tumores debido a su tamaño) y que no protegen contra nuevas fracturas en ese punto por lo que, hay que extremar las precauciones ya que, un movimiento mal controlado puede provocar una nueva fractura. Además las múltiples fracturas dan lugar con el tiempo a un arqueamiento de los huesos de las extremidades (Fig. 5,6,7).

Dientes descoloridos y frágiles. La defectuosa formación de la dentina, que conlleva la decoloración y la fragilidad de los dientes

Fig. 4. Dentinogénesis imperfecta caracterizada por dientes oscuros gris-amarillento. (B)

Fig. 5. Radiografía de pelvis y extremidades inferiores donde se observa arqueamiento de los huesos largos debido a fracturas repetidas. (D)

Fig. 6. En la radiografía se observa incurvación del fémur en "cayado de pastor". (I)

Fig. 7. En la radiografía se observa solución de continuidad con formación de callo óseo en el fémur y ensanchamiento de la metáfisis distal. (I)

  • Osteogénesis Imperfecta TIPO II (letal)

Este tipo se hereda con carácter autosómico recesivo aunque también ocurre de forma esporádica. Es la forma más grave y también recibe el nombre de Osteogénesis Imperfecta congénita. Aparece en el momento del nacimiento, los niños afectados presentan numerosas fracturas incapacitantes producidas en el mismo útero o debidas a las maniobras del parto, mostrando al examen radiológico "huesos arrugados" (Fig. 8).

Fig. 8. En la radiografía se muestra la imagen de "huesos arrugados" como consecuencia de múltiples fracturas. (E)

Hay intensa micromelia e incurvación de los miembros, las piernas están en abducción y forman un ángulo recto con el cuerpo, que adopta una postura en "piernas de rana" (Fig. 9,10). Normalmente conduce a la muerte en poco tiempo (nacen muertos o fallecen a las pocas horas). Los neonatos afectados son de baja estatura y presentan severas deformidades de las extremidades, éstas generalmente cortas aunque la longitud de las manos y pies es normal (Fig.12,13,14). Presentan escleróticas gris azulado oscuro, la piel muestra una estriación transversal o pliegues, el cráneo generalmente grande se palpa blando por la defectuosa o nula osificación, de consistencia elástica llamado por esto "cráneo en pelota de goma" (Fig. 11), no obstante, el desarrollo mental es normal. Las suturas y fontanelas son amplias pero la proporción entre la base del cráneo y la calota está conservada.

Fig. 9 Y 10. Las radiografías muestran incurvación del miembro inferior, que en abducción forma ángulo recto con el cuerpo adoptando la postura en "piernas de rana".

Fig. 11. Cráneo con prominencia occipital y frente abultada, con defectuosa o nula osificación de la bóveda craneana, llamado por esto "cráneo en pelota de goma". (F)

Fig. 12, 13 y 14. Se observa acortamiento de las extremidades. (H)

  • Osteogénesis Imperfecta TIPO III (deformante progresiva)

Representa la forma progresiva y deformante de la enfermedad (no mortal), se caracteriza por numerosas fracturas óseas retraso en el crecimiento y severas deformaciones del esqueleto (Fig. 15,17,18). Esta forma se hereda con carácter autosómico recesivo. El peso y longitud al nacer suelen ser inferiores a lo normal. Las fracturas se encuentran presentes al nacer (los huesos son menos frágiles que en el Tipo II). Debido a la desorganización de la matriz ósea, las radiografías de las metáfisis producen una imagen en "palomitas de maíz" (Fig. 16). Si bien las escleróticas son azules al nacer se tornan blancas. Las alteraciones dentarias son comunes.

Fig. 15. Se observa tórax ensanchado asociado a costillas finas con callos óseos aislados, compresiones vertebrales y cifoescoliosis severa. (F)

Fig. 16. Se observa extremidad inferior con adelgazamiento óseo por osificación defectuosa y a nivel metafisario imagen en "palomitas de maíz" por desorganización de la matriz ósea. (F)

Fig. 17 y 18. Se observa disminución en la altura de los cuerpos vertebrales, de forma bicóncava, cuneiformes o ambas a la vez.

  • Osteogénesis Imperfecta TIPO IV (moderadamente severa)

Se hereda con carácter autosómico dominante similar al Tipo I pero, con escleróticas normales. Estos pacientes nacen con fracturas e incurvaciones de los huesos largos de los miembros inferiores. Esta enfermedad parece ser heterogénea y puede asociarse a alteraciones en los dientes (tipo IV A) o no (tipo IV B). El colágeno anormal no permite la maduración de la cortical ósea de modo que, la cortical esta compuesta por hueso primitivo y pequeñas áreas de hueso laminar, con los años (adolescencia o más tarde) la cortical madura. Las radiografías revelan osteoporosis, ensanchamiento metafisario y compresiones vertebrales (Fig.12). Son tratados con medidas ortopédicas y rehabilitación, presentan una disminución del colágeno Tipo I, muestran dentinogénesis imperfecta, escleróticas blancas y no hay sordera. Suele presentar cifoescoliosis y laxitud ligamentosa.

Fig. 12. Se observa arqueamiento de los huesos largos del miembro superior derecho con adelgazamiento de la cortical, con callo óseo a nivel de la diáfisis humeral y metáfisis ensanchada. (F)

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por medio de estudios de colágeno que se realizan con una biopsia de perforación. Se aprecia una disminución del colágeno Tipo I (que forma las laminillas óseas a nivel de la piel) y mayor proporción del colágeno Tipo III, en todos los tipos de osteogénesis imperfecta. Los análisis bioquímicos suelen dar resultados normales aunque, muchas veces se descubre una hiperfosfatasemia sobretodo del tipo ácido y un aumento en la excreción urinaria de mucopolisacáridos e hidroxiprolona pero carece de significación para el diagnóstico diferencial, pues son síntomas secundarios de osteopatía.

Una vez conocido el diagnóstico molecular específico, a los miembros de la familia se les puede hacer una prueba por medio de un examen de sangre para ADN. -

En la mayoría de las personas afectadas de OI, los rayos x se convierten en una prueba frecuente y necesaria de asistencia al diagnóstico y tratamiento. Hay peligro para la salud con la exposición frecuente a los rayos x, directamente relacionada con la intensidad de éstos. Es conveniente guardar un registro con las fechas en las que se le han realizado radiografías. 10

DIAGNÓSTICO PRENATAL

La prueba de ADN en muestras prenatales de vellosidades coriónicas pueden ayudar a hacer el diagnóstico durante el embarazo. La Osteogénesis Imperfecta severa se puede detectar por medio de un ultrasonido prenatal a las 16 semanas de gestación.

Fig. 19. Se observa fractura intraútero de fémur. (G)

TRATAMIENTO

Las fracturas se deben reparar rápidamente de manera convencional para evitar deformidades. No existe un tratamiento específico para la enfermedad subyacente. Sin embargo, existen diversas terapias que pueden mejorar la calidad de vida en pacientes que tienen Osteogénesis Imperfecta:

  1. La buena nutrición y el ejercicio supervisado son puntos claves para ayudar a optimizar la fortaleza ósea y muscular. La fisioterapia y la rehabilitación pueden ser muy beneficiosas. La natación es un excelente ejercicio para ponerse en forma en muchos pacientes con Osteogénesis Imperfecta.
  2. Los procedimientos quirúrgicos como el implante de varillas metálicas en los huesos pueden ayudar a su fortalecimiento y a prevenir deformidades. El uso de bragueros y de ayudas para la marcha son útiles en algunas personas.
  3. El uso de bifosfonatos en los niños con Osteogénesis Imperfecta se está investigando en la actualidad con algunos resultados prometedores. Otras intervenciones médicas que incluyen el trasplante de médula ósea, el uso de la hormona del crecimiento y la terapia genética también se están investigando . -

Los bifosfonatos tienen una influencia directa sobre el metabolismo del hueso: inhiben la actividad de las células que "eliminan" hueso. De esa forma, el organismo produce más masa ósea de la que pierde, y lógicamente, el hueso se hace más grueso, por lo tanto se hace más estable y menos propenso a las fracturas. Otro de los efectos colaterales de este tratamiento es la desaparición de los dolores crónicos que suelen afectar a estos pacientes. Un efecto que se ha observado en niños es el aumento del apetito, el incremento de la actividad y, en general, una considerable mejora en el estado general del paciente.

Hay diferentes tipos de bifosfonatos: el pamidronato (administración principalmente por vía parenteral, aplicación periódica cada tres o cuatro meses), el alendronato (administración por vía oral; peor absorción que el pamidronato; toma de 1 comprimido diario o 1 semanal) y recientemente, el zolendronato, que aún se encuentra en fase de prueba y del que se esperan resultados muy prometedores.

El pamidronato tiene la propiedad de "adherirse" al hueso y de no acumularse en ningún tejido blando (corazón, riñón, pulmón, hígado, cerebro, etc.). Todo el pamidronato que no se depositó en el esqueleto es eliminado del organismo a las pocas horas de haber sido inyectado o tomado por boca. Por ello, es una medicación considerada muy segura por las autoridades sanitarias, ya que resulta difícil que provoque malestar secundario. En el hueso, el pamidronato se concentra en los sitios de destrucción o de recambio del mineral y paraliza al osteoclasto. No afecta adversamente al osteoblasto, por el contrario, estudios muy nuevos indican que hasta podría mejorarse la vitalidad del mismo.

Al cabo de cierto tiempo de tratamiento, se consigue alcanzar un balance positivo a favor del aumento de mineral en todo el esqueleto por eso el hueso se calcifica más. Los resultados pueden variar según el tipo de Osteogénesis Imperfecta, el tipo de metabolismo óseo, el período de crecimiento del paciente, el grado de movilidad del mismo, su alimentación, etc. Estos son factores que hacen que la experiencia con pamidronato en un niño no sea igual en otro. -

La Argentina fue el primer país del mundo en obtener el pamidronato (1987), también se pudo conseguir muy tempranamente en Holanda. En ambos países hay mucha experiencia con los tratamientos con esta medicación.

Los trasplantes de médula ósea tal como se realizan en la actualidad, no constituyen una cura, pero si se realizan con suficiente anticipación, existe la esperanza de que disminuirán o hasta evitarán los síntomas de la OI. Se está dirigiendo un ensayo clínico de trasplante de médula ósea mediante el cual se realiza un trabajo de ingeniería en la médula, y se investiga si se puede mejorar el desenlace en los niños. Durante los próximos años, analizarán de qué manera este nuevo trasplante de médula ósea es positivo para los niños, y cuánto tiempo pueden durar los beneficios de esos trasplantes.

CONSIDERACIONES OBSTÉTRICAS

Las complicaciones que se pueden presentar son:

  • Compromiso respiratorio en especial en mujeres de talla muy baja y con escoliosis asociada,
  • Desproporción céfalo pélvica
  • Diastasis de la sínfisis pubiana.

La forma de terminación del embarazo debe ser por cesárea para evitar traumatismos del feto durante su pasaje por el canal de parto, excepto en los casos de Osteogénesis Imperfecta Tipo II. El parto forcipal está contraindicado por el riesgo de producir fracturas craneales y hemorragia intracraneal. El uso de anestesia general se vio asociado a mayor riesgo de hipertermia maligna y las anestesias raquídea y peridural pueden producir fracturas vertebrales en casos de severa osteopenia.

PRONÓSTICO

Se puede presentar deformidad permanente de las extremidades y puede ocurrir daño cerebral debido a las fracturas de cráneo. Dicho trastorno puede ser fatal y se clasifica según el tipo:

  • Tipo I. Compatible con una expectativa normal.
  • Tipo II. La mayoría de las personas afectadas, aunque no todas, mueren en etapas tempranas de la niñez.
  • Tipo III. Deformidad progresiva con reducción de la expectativa de vida.
  • Tipo IV. Compatible con una expectativa de vida normal.

En todos los tipos se pueden presentar también problemas cardiovasculares de diferente pronóstico.

A pesar de la deformación ósea y la frecuencia de fracturas, la longevidad de una persona afectada por Osteogénesis Imperfecta es igual a la de cualquier otra. Sus cualidades intelectuales no están mermadas de ninguna forma por la enfermedad y pueden llevar una vida normal, dentro de las limitaciones que imponga el grado de movilidad de cada uno.

COMPLICACIONES

  • Neumonía recurrente.
  • Falla cardíaca (cor pulmonale).
  • Lesión cerebral.
  • Deformidad permanente.
  • Problemas de respiración.
  • Pérdida de la audición.

CONCLUSIÓN

Es difícil determinar el número de personas afectadas por la enfermedad, ya que no hay censos donde consten semejantes datos. Además, podemos partir de la base de que hay gran cantidad de afectados con síntomas muy leves que no han sido ni serán nunca diagnosticados.

En la actualidad a pesar de los avances tecnológicos, la radiología convencional continua siendo el pilar para el diagnóstico imagenológico de Osteogénesis Imperfecta, utilizándose sólo métodos complementarios para eventuales complicaciones.

 

Dra. Viña, Ana María

Dra. Morresi , Eliana


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