Insuficiencia Cardiaca (página 2)

Partes: 1, 2

Universalmente aceptada, la clasificación
funcional, propuesta por la New York Heart Association en
1964 y modificada en 1973, ofrece una forma simple de
describir y graduar la intensidad de los síntomas del
paciente con insuficiencia
cardíaca. No refleja forzosamente la gravedad de la
enfermedad ni la fracción de eyección (FE) de un
paciente dado, pero en grandes series ha probado su utilidad como
indicador pronóstico.1,2,13

Clase I: existe enfermedad cardíaca, pero no
hay síntomas; ninguna limitación en la
actividad física;

Clase II: leve limitación de la actividad
física, aparecen los síntomas de disnea y
fatiga con actividad ordinaria.

Clase III: síntomas con actividad menos que
ordinaria, limitan fuertemente al paciente, aunque
esté asintomático en reposo.

Clase IV: síntomas en reposo o paciente
inhabilitado para una actividad mínima.

Respecto a la clase
funcional, el grado IV tiene mortalidad mayor de 50% a un
año (hasta 77% en series publicadas). En el grado III
varía entre 10% y 45%, y entre 3% y 25% en el grado II
(la sobreposición de cifras se explica por la
variabilidad en la clasificación funcional).

Una comunicación de la Fuerza de
Tareas sobre Guías Prácticas del American College
of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en
Comité para revisar las Guías del año1995
para la Evaluación y Manejo de la IC, y
desarrollado en colaboración con la International
Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la
Heart Failure Society of America, ha establecido una nueva
modalidad de la clasificación de la IC que toma
énfasis en la evolución y progresión de la
enfermedad 2

A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada la
presencia de condiciones fuertemente asociadas con su
desarrollo.

B. Pacientes que han desarrollado enfermedad
cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia
de IC pero que nunca han mostrado signos o
síntomas de IC

C. Pacientes que presentan actualmente o han
presentado previamente signos o síntomas de IC
asociados con enfermedad estructural cardiaca
subyacente

D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural
avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a
terapia máxima y que requieren intervenciones
especializadas

Se sabe que existen numerosos condiciones que
determinan una evolución más mala, con menor
sobrevida entre estas
tenemos1,2,14,15

Etiología. En términos generales, la
cardiopatía coronaria tiene peor pronóstico; sin
embargo, se debe buscar la presencia de músculo viable.
Las miocardiopatías pueden tener remisiones, algunas
completas, por lo que se deben investigar elementos
inflamatorios mediante biopsia miocárdica, consumo de
alcohol,
periparto, etc. En las valvulopatías, hoy es posible la
cirugía, aún de alto riesgo, pero
con buenas posibilidades de éxito, en pacientes con disfunción
ventricular grave.

Variables
hemodinámicas, funcionales y neurohumorales. La
fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) constituye uno de los más fuertes
predictores. En el estudio de Veteranos I se separó a
los pacientes bajo o sobre 28% de FE. Las diferencias de
mortalidad fueron de 13% y 22%.

La FE del ventrículo derecho agrega valor
pronóstico sobre una FEVI baja.

La hipotensión sistólica, la
elevación de la presión
capilar pulmonar y el gasto cardíaco bajo son
también predictores de mal pronóstico.

Una mejor forma de objetivar lo anterior se logra con
el test de
consumo máximo de O2 miocárdico. Se basa en que
éste es producto del
gasto cardíaco máximo y la diferencia
arteriovenosa máxima de O2.

En situación de insuficiencia cardíaca,
la extracción de O2 siempre es máxima, aparte del
grado de deterioro funcional; entonces, la medición del consumo refleja el gasto
durante el ejercicio. Luego, la medición del umbral
anaeróbico, por medio de los gases
espirados, indica que el aporte de O2 ya es
insuficiente.

La determinación de este punto es una medida
fiel de capacidad y reserva funcional en la IC, una vez que la
terapia máxima está instaurada. Los valores
por debajo de 14ml/kg/min se consideran de muy mal
pronóstico y son indicación de trasplante. Tiene
valor también la caída de los valores, aun
en pacientes poco sintomáticos, que precede la
descompensación clínica.

Por último, respecto a la activación
neurohumoral, lo que ha demostrado utilidad son los niveles
plasmáticos de algunos mediadores, especialmente
noradrenalina, cuando exceden los 900-1200 pg/ml, como indicadores
de mayor mortalidad.1,2,11,12

El tratamiento de esta entidad debe adaptarse al
proceso
fisiopatológico fundamental de cada
sujeto.15

• Prevenir y enlentecer el progreso de la
IC.

• Aliviar los síntomas y mejorar capacidad
de ejercicio.

• Disminuir el número de ingresos
hospitalarios.

• Mejorar la calidad de
vida y aumentar la supervivencia.

Para alcanzar los objetivos
terapéuticos, existen los siguientes recursos:

Tratamiento no farmacológico.

• Restricción de líquidos
(pacientes con retención de líquidos, limitar a
1-2 l/día).

• Restricción de sal (2-3 g por día
suficiente para controlar IC II y III). En la IC más
avanzada se requerirá tal vez el limitar la sal a
1g/día.

• Control del
peso corporal.

• Eliminar hábito de fumar (contraindicado
por ser factor de riesgo de eventos
cardiovasculares).

• Evitar medicamentos que retengan sodio y
agua (AINE y
esteroides).

• Limitar la ingestión de alcohol (se
aconseja no sobrepasar 30ml/día de alcohol).

• Hacer ejercicios (caminar, montar bicicleta,
trote ligero, mejora ansiedad, depresión también).

Tratamiento farmacológico

• Inhibidores de la enzima convertidora
angiotensina (IECA).

• Diuréticos.

• Digoxina.

• Vasodilatadores directos.

• Beta-bloqueadores.

• Antagonistas del receptor para la
angiotensina.

El tratamiento estándar de la IC es la
asociación de IECA y diuréticos.

Los beta-bloqueadores deben añadirse al
tratamiento estándar en los grados II y III que se
mantengan sintomáticos y estables por al menos un
mes.

La Digoxina es una alternativa para pacientes que
permanecen sintomáticos con tratamiento estándar
y betabloqueadores y deben ser prescritos para IC asociada a
fibrilación auricular.

La Espironolactona se debe utilizar para enfermos con
grado III y IV de IC que no mejoran con el tratamiento de IECA
y diuréticos.

La actividad clínica diaria esta fundamentada
en tres elementos: el juicio diagnóstico, el pronóstico y el
tratamiento. Estas tres actividades están basadas en
estudios probabilísticos. Tras el diagnóstico de
una enfermedad se precisa conocer el pronóstico de la
misma. La determinación de un pronóstico es
estimar las probabilidades de los diversos modos de
evolución; es predecir la evolución de una
enfermedad en un paciente determinado.

El conocimiento
del pronóstico es una variable fundamental ya que en
muchos casos decidirá el tratamiento. Este depende tanto
de la historia
natural de la enfermedad y de su curso clínico
15,16

La identificación de estos factores es de gran
importancia para la prevención secundaria y
terciaria.

Siempre ha sido de interés
del ser humano saber conocer con antelación los
fenómenos que pueden ocurrir, los profetas gozaron de
muchos privilegios cuando el mundo era dominado por la
incertidumbre y las adivinaciones y a medida que el hombre
fue evolucionando buscó mejoras en sus métodos
de predicción y dejo un poco de mirar hacia las
estrellas.

Las ciencias
médicas no son la excepción del fenómeno y
siembre interesó mucho al galeno saber de antemano o
predecir lo que podía suceder con un enfermo, lo cual lo
llenaba de prestigio o ridiculez según acertaba o no en
sus predicciones. La muerte es
considerada, junto al nacimiento, como los acontecimientos
más importantes en el desarrollo
humano y las referencias a ella datan desde los inicios de
la historia de la humanidad. 3,4

Es por ello que se ha dedicado una máxima
atención a todo lo relacionado con la
primera, pues es el fin de lo más preciado para todo
ser: la vida. Así, el hombre
luchó primero por la subsistencia y después, por
una mayor cantidad y calidad de la
misma.

La defunción es el cese permanente de las
funciones
vitales con posterioridad al nacimiento y la mortalidad es la
acción de la muerte sobre
la población según la comisión
estadística de las naciones
unidas. Además se ha definido como un
fenómeno biológico que constituye uno de los
componentes fundamentales y determinantes del tamaño y
composición de una población.

Con el advenimiento de los sistemas
predictivos y pronósticos el fenómeno de la
mortalidad dejó ser un hecho "esperado para estudiar"
para convertirse en un hecho "estudiado para esperar", dicho de
otra forma, la herramienta pronóstica equipó al
médico de los conocimientos necesarios para, de forma
más consecuente, orientarse sobre el riesgo de muerte de
los enfermos.

Aunque continúan siendo imperfectos en algunas
cuestiones, y no deben ser tomados de absolutos a la hora de
tomar decisiones, el juicio clínico y la experiencia
médica deben conducir a los sistemas
predictivos.

Pese a estas limitaciones objetivas los sistemas
pronósticos, son por su propio peso, indicativos de
mortalidad hospitalaria y deben tomarse como indicadores de
salud.8,13,16

En la práctica clínica diaria es preciso
tener un conocimiento del pronóstico de un problema
determinado para tomar decisiones respecto a exploraciones
continuadas, ingresos hospitalarios, tratamientos
específicos, que no modificando el pronóstico, no
podrían objetivamente ser justificados. Por otra parte
se precisa conocer el curso clínico de la enfermedad
para informar al paciente de su futuro.

Para la estimación del pronóstico la
variable final como elemento de interés para estudio
puede ser: la muerte, la recurrencia del proceso, la invalidez,
las complicaciones, etc15,1617

Faltan, en la actualidad, factores predictivos fiables
de mala evolución con una alta sensibilidad y
especificidad17,18

Las estrategias
para conocer las enfermedades y sus
pronósticos podrían resumirse en las siguientes
posibilidades13,17,19

1. Experiencia personal:

• Consultar a otro compañero de trabajo.

• Consultar a un "experto" o especialista en el
tema.

2. Hacer una revisión de la literatura.

3. Realización de estudios:

• Revisión de casos.

• Estudios de casos y controles

• Estudios de cohortes

• Ensayos
clínicos.

Es evidente que lograr un conocimiento y un manejo
adecuado de la Insuficiencia Cardiaca en nuestros días,
se ha convertido en un reto y una necesidad para el medico
práctico, no solo ya para los clínicos, sino para
los de cualquier especialidad, los estudios
epidemiológicas están alertando de esto hace ya
bastante tiempo,
debemos estar preparados para el cambio
demográfico de la sociedad.

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– Mayo 2005 Pág.9-12

Autor:

Natascha Mezquía De Pedro

Especialista de Medicina Interna

Diplomada en Cuidados Intensivos

Profesora Asistente de Medicina Interna

Master en Medicina de Urgencias

Unidad de Cuidados Intermedios

Hospital Universitario Miguel
Enríquez

Jorge Soneira Pérez