Estimación de la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (página 2)

Uno de los principales instrumentos de los estudios
epidemiológicos son los cuestionarios, y uno de los retos
para la definición del diagnóstico del TDAH es
poseer instrumentos sólidos, fiables y válidos,
ajustados a los criterios diagnósticos válidos. Existen
numerosos cuestionarios estandarizados para el diagnóstico
del TDAH como el informe parental de síntomas
infantiles (PACS), las escalas de Conners para padres y maestros,
el programa de entrevista diagnóstica
para niños (DISC), el Sistema de Evaluación Multidimensional
de Evaluación de los Comportamientos Infantiles (BASC),
Checklist o Lista de síntomas de TDAH según DSM-IV, y
la Lista de síntomas de la conducta infantil (CBCL), entre
muchos otros. Todos se basan en la valoración de la conducta
del niño por padres y/o maestros. Sin embargo, con
frecuencia son muy extensos, y resultarían muy costosos los
estudios con muestras amplias y representativas, por lo que se
prefieren cuestionarios breves y consistentes. A pesar de que
para establecer el diagnóstico definido de TDAH son
necesarias pruebas
neuropsicológicas, su uso en estudios epidemiológicos
es muy limitado por el tiempo demandado en la
aplicación, calificación e interpretación de estas
pruebas.

Se sabe que este trastorno existe en distintas culturas
y países con variaciones en su prevalencia, pocas entidades
de la psicopatología infantil y juvenil arrojan cifras de
prevalencia tan dispares como este trastorno. Esto se debe a
varios factores: la variación histórica de los
criterios y prácticas diagnósticas, la diversidad de
instrumentos y de puntos de cortes usados en la selección de muestras, el
entorno poblacional o clínico del que se tomen las muestras,
las distintas referencias socioculturales en cada entorno, y
finalmente por la existencia de factores peculiares de riesgo neurobiológico y
psicosocial en las distintas colectividades. En los estudios
realizados en diferentes países en los que se ha asumido una
definición comportamental del trastorno, basada en la
observación de los
síntomas sin contemplar entrevistas o evaluaciones
complementarias, se ha descrito una prevalencia del TDAH entre un
10-20% de la población general.
Según la definición del DSM-IV que permite el
diagnóstico incluso en presencia de comorbilidad, y por la
diferenciación de tres subtipos, la prevalencia es de un
3-10%; porcentajes que se reducen en los trabajos que parten de
la definición de la CIE-10, basada en criterios más
rigurosos describiendo entre el 1 y el 4% de la población
general. En Cuba se han reportado cifras
alrededor de un 3-4%.

En la etiología del trastorno se invoca un amplio
espectro de factores causales de tipo biológicos y
hereditarios, psicosociales, así como por la interacción entre ambos.
Estudios recientes describen un funcionamiento defectuoso en
determinadas regiones cerebrales, en particular corteza
prefrontal derecha, ganglios basales (núcleo caudado y globo
pálido), y zonas del cuerpo calloso que describen las
regiones frontales y parietales con un tamaño más
reducido que en los niños normales. La transmisión
hereditaria del TDAH está siendo respaldada por los
hallazgos de los estudios de genética familiar, y se ha
demostrado que los hijos de padres con TDAH tienen hasta un 50%
de probabilidades de sufrir del mismo problema; y los resultados
de las investigaciones en gemelos
indican que los factores genéticos explican entre un 50-70%
del trastorno. Las personas con este trastorno
pueden sufrir alteraciones en el gen codificador de los
receptores dopaminérgicos, existiendo un proceso defectuoso en la
neurotransmisión central que, se expresa en una
disfunción en la inhibición conductual y del
autocontrol, que impide a los sujetos hiperactivos interiorizar y
aplicar adecuadamente las cuatro funciones ejecutivas necesarias
para tener éxito en actividades
mentales, es decir: memoria de trabajo, interiorización
del lenguaje autodirigido,
control de las emociones, de la motivación y
reconstitución.

La mayoría de los modelos teóricos
propuestos en la ultima década para explicar el TDAH
están basados en el concepto de impulsividad; por
ejemplo, aspectos relacionados con una aversión a la demora,
una inclinación a buscar recompensa inmediata, un fallo en
la previsión de las consecuencias de la respuesta, un
déficit de autorregulación, o un estilo de respuesta
rápido e impreciso. Por último aunque las
investigaciones recientes no apoyen la causa ambiental del TDAH
no puede olvidarse que las interacciones entre los factores
orgánicos y ambientales tienen una gran importancia en la
modulación del trastorno.
En resumen la clave que actualmente se maneja para comprender el
amplio espectro de manifestaciones que caracterizan los
niños con TDAH, es el concepto de "déficit en el
control inhibitorio de la respuesta". Es decir, la notoria
incapacidad para inhibir los impulsos y los pensamientos que
interfieren en las funciones ejecutivas cuya actuación
permite superar las distracciones, plantearse unos objetivos y planificar la
secuencia de pasos necesarios para lograrlos.

Con la comprensión de la compleja naturaleza y el carácter
multifacético del TDAH, las últimas directrices sobre
su diagnóstico recogidas en la literatura orientan en primer lugar a tomar
conciencia de que el
diagnóstico del TDAH exige una aproximación
esencialmente clínica, haciendo uso de diferentes procedimientos de
evaluación, que incluya una minuciosa historia de los síntomas
específicos del TDAH, los criterios del DSM-IV o del CIE-10,
la utilización de escalas de estimación conductual que
faciliten la obtención de información de padres y
profesores; y para confirmar el diagnóstico resulta
necesario llevar a cabo observaciones directas del niño en
contextos naturales, esto es: en casa y en la escuela El papel que
desempeñan en el proceso diagnóstico las medidas
neurológicas, como el electroencefalograma, los potenciales
evocados, los estudios de neuroimágenes, los test neuropsicológicos, las
pruebas computarizadas de atención y vigilancia;
sigue suscitando opiniones controvertidas. Los resultados de las
investigaciones sugieren que los niños con TDAH muestran un
déficit variable en las pruebas neuropsicológicas de
atención y funciones ejecutivas. Las dificultades detectadas
en múltiples test neuropsicológicos son predictivas de
este trastorno pero, el resultado normal de éstas no excluye
el diagnóstico, y para establecer con ellas pronósticos en niños
con TDAH se requieren numerosas investigaciones.

Después de décadas en las que se adoptaron
definiciones sustancialmente distintas, se ha producido un
acercamiento en la concepción de la hiperactividad que se
evidencia en los dos sistemas actuales de
clasificación internacionales: el Manual Estadístico y
Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM de sus siglas en
inglés), y la
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), Trastornos Mentales y
del Comportamiento. En efecto, los
criterios específicos que se incluyen en el DSM-IV para el
diagnóstico del TDAH y en el CIE-10 para el diagnóstico
del trastorno hipercinético (THC), recogen un listado
similar de 18 síntomas.

Tanto en uno como en otro caso se refieren a conductas
de inatención, interpretada como un estilo conductual de
cambio frecuente de actividad;
hiperactividad, entendida como exceso de actividad o movimiento en situaciones que
requieren calma; e impulsividad, un estilo de conducta demasiado
rápido y precipitado. Coinciden también en la necesidad
de que los síntomas persistan a lo largo del tiempo y a
través de las situaciones, con desajustes clínicos al
menos en dos contextos diferentes. Lo anterior no significa que
el acuerdo entre los dos sistemas diagnósticos sea
total.

El TDAH según el DSM-IV se diagnostica
basándose en los criterios siguientes:

1. Cuando 6 (o más) síntomas de
   desatención han persistido por lo menos durante 6
   meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
   en relación con el nivel de desarrollo.

   Cuando 6 (o más) síntomas de
   hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
   menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
   e incoherente en relación con el nivel de
   desarrollo.

2. Criterio A:

   Algunos síntomas de
   hiperactividad–impulsividad o desatención
   que causan alteraciones están presentes antes de los 7
   años de edad.

3. Criterio B:

   Algunas alteraciones provocadas por los
   síntomas se presentan en dos o más ambientes (en la
   escuela y en casa).

4. Criterio C:

   Deben existir pruebas claras de un deterioro
   clínicamente significativo de la actividad social,
   académica o laboral.

5. Criterio D:
6. Criterio E:

Los síntomas no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro
trastorno psicótico, y no se explica mejor por la
presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de
personalidad).

Aunque en la mayor parte de los pacientes tienen
síntomas tanto de desatención como de
hiperactividad-impulsividad, en todos predomina uno u otro de
estos patrones. Por lo que el DSM-IV establece subtipos para un
diagnóstico actual, basado en los síntomas de los
últimos 6 meses. El subtipo con predominio del déficit
de atención, se caracteriza por la persistencia de 6 o
más síntomas de desatención por lo menos durante 6
meses, pero menos de 6 síntomas de
hiperactividad-impulsividad; en el subtipo con predominio
hiperactivo-impulsivo deben persistir por lo menos durante 6
meses, 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad,
pero menos de 6 síntomas de desatención; y en el tipo
combinado deben persistir 6 o más síntomas de ambos
patrones por lo menos durante 6 meses.

Algunos individuos en un primer estadío del
trastorno presentan el subtipo hiperactivo-impulsivo o el
desatento, pudiendo llegar a desarrollar el subtipo combinado o
viceversa. La conveniencia del uso de la clasificación en
subtipos encuentra sustento en las tendencias terapéuticas
actuales, pronóstico, evolución y trastornos
asociados en los diferentes subtipos neuropsicológicos;
siendo tributarios de un tratamiento farmacológico
específico cada caso. Algunos autores consideran que los
estimulantes (metilfenidato-pemolina) deben utilizarse en
pacientes con el subtipo inatento; los antagonistas 5-HT2
(pipamperona) en el subtipo hiperactivo-impulsivo y los
bloqueantes DA-2 (tiaprida) en el subtipo combinado. Consideramos
que estas propuestas resultan interesantes y motivan a
profundizar e investigar en la caracterización de dichos
subtipos.

En la CIE-10 se denominan trastornos hipercinéticos
(THC) y se definen como un grupo de trastornos
caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un
comportamiento hiperactivo y pobremente modulado, con una marcada
falta de atención y de continuidad en las tareas;
presentándose estos problemas en las situaciones
más variadas y persistiendo a lo largo del tiempo. A pesar
que los criterios diagnósticos y definiciones de ambos
sistemas de clasificación son casi idénticos, no
significa que el acuerdo de los dos sistemas sea total. Una
característica de la CIE-10 no compartida por el DSM-IV, es
el hecho de que la presencia de otros trastornos representa un
criterio de exclusión, es decir, no se recomienda el
diagnóstico de THC en presencia de trastornos afectivos y de
ansiedad aunque se contempla una subdivisión entre el
trastorno hipercinético con trastorno de conducta y sin
trastorno de conducta. Por el contrario, el DSM-IV plantea la
posibilidad de comorbilidad del TDAH con otros diagnósticos
(de conducta, de ansiedad o afectivos); solo se excluye si
aparece en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo,
o de un trastorno psicótico. Por último, la
obtención de un diagnóstico por los criterios de
investigación de la
CIE-10 exige la presencia de los tres síntomas esenciales,
al menos 6 síntomas de inatención, 3 de hiperactividad
y 1 de impulsividad; sin embargo según el DSM-IV, tanto las
dificultades de atención como las de
hiperactividad-impulsividad pueden producir un diagnóstico
positivo, por lo que se plantea la existencia de los tres
subtipos explicados anteriormente. Algunos autores plantean por
estas diferencias que el THC es el subtipo más grave del
TDAH. Estamos de acuerdo con los pensamientos de Rutter (1978),
quien ha planteado que el objetivo de la
clasificación de los síndromes, no es explicar todo lo
posible acerca de un niño; está al servicio de la comunicación, puesto
que se clasifican trastornos y no niños.

Además de las características o síntomas
diagnósticos mencionadas anteriormente, existen otras
asociadas como: baja tolerancia a la frustración,
arrebatos emocionales, autoritarismo, testarudez, insistencia
excesiva, labilidad emocional, disforia, rechazo por parte de
compañeros y baja autoestima. Con frecuencia el
rendimiento académico está afectado por lo que pueden
alcanzar niveles académicos y rendimientos laborales
inferiores a sus compañeros. Las relaciones familiares
pueden caracterizarse por resentimientos y antagonismos a causa
de las características sintomáticas y la creencia de
que su comportamiento anómalo es voluntario. En muchas
ocasiones los niños atendidos por un TDAH sufren
también un trastorno negativista desafiante o un trastorno
disocial, en otros pueden asociarse trastornos del estado de
ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de aprendizaje y de la comunicación.

Hace algunos años se creía que el TDAH
sólo afectaba niños, y que el trastorno se superaba en
la adolescencia; ahora se sabe
que muchos de estos individuos se ven afectados negativamente en
su desarrollo a lo largo de toda su vida. Actualmente se reconoce
que el TDAH persiste con frecuencia hasta la adultez, y muchas
veces se realiza el diagnóstico por primera vez a esta edad.
Estos individuos presentan un alto riesgo de presentar estilos
maladaptativos, basados en el conocimiento de que
estuvieron expuestos a fenómenos de retroalimentación
negativa de forma más importante que otros adultos sin
TDAH.

En diferentes estudios se describe que los adultos
afectados tienen menos habilidad como padres, organizan
deficientemente las tareas domésticas, distribuyen y gastan
peor el dinero, muestran
deficiencias en el proceso de la información relacionadas
con el área motora, y en el plano laboral muestran una
capacidad reducida para desarrollar un trabajo independiente sin
supervisión. Al menos la
mitad de los niños con este trastorno tendrá una
elevada incidencia del trastorno de personalidad antisocial y el
abuso de sustancias en la adultez. La evolución y
pronóstico del trastorno también parecen diferir en
función del subtipo de
TDAH que presente el sujeto, siendo menos favorable para los
subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado, en
comparación con el subtipo predominantemente
inatento.

Pensamos que a pesar de las controversias dadas por el
uso de diversas metodologías para estimar la incidencia o
prevalencia de un mismo trastorno, es necesario explorar
alternativas que aporten nuevos datos sobre la epidemiología
de los trastornos psiquiátricos en general; y en particular
el abordaje de las enfermedades en la infancia reviste una especial
importancia por el carácter preventivo que pueden tener
muchas intervenciones comunitarias la luz de los criterios
diagnósticos actuales, y los conceptos actuales de la
atención de los trastornos psiquiátricos en la
infancia. El trastorno de déficit de atención con
hiperactividad es un trastorno de conducta comúnmente
diagnosticado que representa un problema de salud de un alto costo en todos los países.
Los niños con TDAH tienen pronunciadas dificultades y pueden
experimentar efectos adversos a largo plazo en cuanto a
aprovechamiento académico, éxito vocacional, y en el
desenvolvimiento social y emocional; todo esto produce un
profundo impacto en el individuo, en la familia, en la escuela y la
sociedad. El TDAH es uno de
los diagnósticos más frecuentes en cualquier servicio
de Psiquiatría Infanto Juvenil de nuestro país, y su
diagnóstico temprano reviste una gran importancia en aras de
una intervención y prevención, en el terreno escolar,
social y del hogar, evitando así complicaciones, evoluciones
tórpidas y futuros diagnósticos psiquiátricos en
poblaciones jóvenes y adultas. La estimación de su
prevalencia permite además una mejor planificación de los
recursos tanto humanos como
materiales para su mejor
atención integral.

En nuestro medio no existen estudios
epidemiológicos recientes que permitan estimar la
prevalencia del TDAH en población escolar general, y
además existen muy pocos estudios epidemiológicos de
los trastornos neuropsiquiátricos en Cuba; por ello,
teniendo en cuenta la importancia social de este tema, nos
propusimos estimar la prevalencia actual de este trastorno en la
población escolar general primaria del municipio Plaza,
Ciudad de la Habana, Cuba; y las características
socio-demográficas de la población con diagnóstico
probable, y su clasificación según los subtipos
definidos por el DSMIV.

3. MATERIAL Y
MÉTODO

Se realizó un estudio epidemiológico
descriptivo transversal a partir de la investigación de un
universo constituido por la
población escolar general primaria del municipio Plaza del
curso 2000-2001, para un total de 13342 niños, según el
censo del Municipio de Educación de Plaza realizado en el
período (datos aportados por el departamento de Estadísticas del
Municipio de Educación de Plaza de la Revolución). En dicho
municipio existen un total de 33 escuelas primarias de enseñanza general, de
éstas se excluyeron 14 que no tienen enseñanza
pre-escolar, por lo que la muestra se obtuvo en las 19
escuelas primarias restantes.

Se calculó un tamaño muestral representativo
partiendo de los datos obtenidos en un estudio piloto anterior
para revalidar el cuestionario en población
cubana, que incluyó 185 niños, de 5 escuelas primarias
del mismo municipio. (Jornada Provincial de Psiquiatría
Infanto-Juvenil , Ciudad de la Habana y I Congreso Nacional de
Psiquiatría Infanto-Juvenil de Cuba, Habana 2000).
Conociendo que la prevalencia de TDAH varía entre el 3 y el
20%, la muestra estimada debería ser superior a 640
individuos, para contar con un nivel de confiabilidad entre el 95
y el 99 percentil. Con estos datos fue seleccionada una muestra
representativa de 740 niños de entre 5 y 11 años por
muestreo probabilístico y
estratificado (por sexo y edad). De esta muestra
se excluyeron 40 niños, por no completar o no entregar los
cuestionarios requeridos para la investigación. Finalmente
la investigación se realizó con una muestra de 700
niños, de cuyos padres y maestros se obtuvo el
consentimiento informado de forma verbal. En la tabla I se
ilustra la distribución de la muestra
de acuerdo a los grupos de edades y
sexo.

Tabla I. Distribución de la
muestra por grupo de edades y sexo.

Los maestros y padres de los niños seleccionados
respondieron de forma autoadministrada el cuestionario "lista de
síntomas¨ (checklist) para TDAH(14), construida
según el modelo semicontínuo de
Achenbach (1978)(18), basado en la calificación cuantitativa
y semicontínua de 0 (nunca) a 3 (casi siempre), de cada uno
de los 18 síntomas de las tres dimensiones del criterio A
del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. La puntuación
de la escala total es de 0 a 54, la de
la subescala de inatención varía de 0 a 27, al igual
que la subescala de hiperactividad-impulsividad.

Para estimar la prevalencia se transformaron las
variables semicontínuas
en categóricas, otorgando valor de cero a las preguntas
contestadas de 0 y 1, suponiendo que estos sujetos no tienen el
síntoma; y con valor de uno a las contestadas de 2 y 3,
suponiendo que estos sí tienen el síntoma
correspondiente a la pregunta (casos probables). Como el criterio
A del DSM-IV requiere de 6 ó más de estos síntomas
para atribuir la presencia de los subtipos de inatención y
de hiperactividad-impulsividad, se suman los síntomas
obtenidos de cada dimensión calificando de 0 a las sumas
menores de 6, y de uno a las iguales o mayores de 6, de esta
manera se obtienen sujetos con criterios diagnósticos para
inatención y para hiperactividad-impulsividad. Los que
reunieron los criterios para ambas dimensiones se catalogaron
como de subtipo combinado.

Con el cuestionario se obtuvieron además datos
generales del niño y la familia, y se incluyeron tres
preguntas, dos para padres y una para maestros indistintamente,
para establecer los criterios B (edad de aparición de los
síntomas) y D (ocasiona alteraciones en el rendimiento
académico), además preguntar por los antecedentes
familiares del trastorno en la infancia .

Análisis estadístico

Se utilizaron métodos paramétricos y
no paramétricos de análisis de consistencia
interna, con análisis del coeficiente alfa de Cronbach, como
parte de la evaluación de las cualidades del instrumento
utilizado; test de regresión lineal para
conocer la relación entre diferentes variables, tablas de
contingencia del tipo 2 x 2, test de Friedman, y test de
proporciones poblacionales con el uso del programa
Statistica 4.5 para Windows (Stat.
Inc.1998).

4.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se realizó un análisis de la consistencia
interna del cuestionario, primero con 18 ítems de la escala
total, luego con 9 ítems de inatención, y con los 9 de
hiperactividad-impulsividad, evidenciando una alta consistencia
interna, sólida para todas las dimensiones (tabla 2). El
análisis por separado de los cuestionarios de padres y
maestros puso de manifiesto una discreta superioridad(en cuanto a
consistencia interna) de la información aportada por los
maestros con respecto a los padres(0.89 y 0.87
respectivamente).

Tabla 2. Análisis de consistencia interna
según el coeficiente alfa de Cronbach del cuestionario
Lista de síntomas para TDAH por padres y
maestros.

Los maestros informaron la existencia de síntomas
de TDAH en el 19,2% de la muestra; mientras que los padres lo
hicieron en un 12,5% de esta. Teniendo en cuenta los informes recogidos de ambas
fuentes, estimamos una
prevalencia del 7,4%; del total de la muestra estudiada 52
niños reunieron criterios para considerarlos como casos
probables de TDAH (fig. 1). Esta cifra está dentro del rango
descrito en la literatura; y no resulta tan alta como se describe
en otros estudios en los que se han aplicado los criterios del
DSM-IV.

Figura 1. Prevalencia del TDAH según los
resultados de la aplicación de la lista de síntomas
para TDAH (DSM-IV).

En países desarrollados se ha descrito una
prevalencia del TDAH entre el 5 y el 10% en niños en edad
escolar según los criterios del DSM-IIIR; sin embargo
estudios recientes han informado que esta prevalencia podría
ser más alta (15-20%) cuando se aplican los criterios del
DSM-IV, planteando que probablemente el DSM-IV sobre-estima la
prevalencia del TDAH, porque puede evidenciar otros trastornos de
conducta; siendo útil en el muestreo en grandes poblaciones.
De acuerdo con las observaciones en poblaciones clínicas, se
ha sugerido que la prevalencia al aplicar los criterios del
DSM-IV podría tener valores superiores al 15% para
niños remitidos a consulta, y esta prevalencia podría
ser mucho más alta al estudiarse la población escolar
general. El DSM-IIIR sólo requería para el
diagnóstico del trastorno 8 de 14 rasgos sin importar que
correspondieran a una u otra cualidad del trastorno; y por su
parte en el DSM-IV se amplían más las oportunidades de
diagnóstico, admitiendo por separados tres tipos de
presentación clínica: predominantemente disatencional,
predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado.

En cambio la última versión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades continúa
exigiendo para el diagnóstico del Trastorno
Hipercinético (TH) que se den a la vez comportamientos de
las tres cualidades, lo que explica las diferencias entre las
tasas de prevalencia europeas (1-2%) y norteamericanas, que se
han estimado en más del 20%. Un estudio de
meta-análisis que revisó toda la literatura reciente en
Estados Unidos de América, estimó que
la prevalencia global de los TDAH/TH en sus diversas formas se
situaría entre el 3 y el 7%, según se empleen criterios
europeos o norteamericanos respectivamente.

En un estudio de 1077 escolares de Regensburg (Alemania), en el que se
analizaron sólo los informes de los profesores bajo los
criterios del DSM-III la prevalencia fue de 9,6%; mientras que
interpretándolas con arreglos al DSM-IV, la tasa se
elevó a 17,8% en la misma población. En otro estudio
realizado en Karlstad (Suecia) en una muestra de 409 niños
de ambos sexos se halló una prevalencia de 3,7%, siguiendo
los criterios del DSM-III-R. En España (Sevilla) un estudio
riguroso de 868 sujetos entre 6 y 15 años, encontró una
la prevalencia del trastorno del 6%; tomando como criterios la
coincidencia de la información obtenida de los profesores,
los padres, los criterios del DSM-IIIR y la entrevista
clínica.

En Hong-Kong con una muestra de 3069 de varones que
iniciaban la escolaridad primaria, bajo criterios del DSM-III-R
la prevalencia fue estimada en 8,9%. En Colombia (Manizales) siguiendo
los criterios del DSM-IV, escala de Conners, BASC y
evaluación neuropsicológica en 341 niños de ambos
sexos entre 4 y 17 años la prevalencia fue de 17,1%. En Cuba
en la investigación "El niño cubano de 7 años:
Estudio de la cohorte nacional de 1973"; se informó un 3.9%
de niños sospechosos de disfunción cerebral
mínima, sobre la base de un índice compuesto por ocho
items que exploraban hiperactividad, inatención,
impulsividad y torpeza motora, según opiniones de madres y
maestros. En otro estudio en 296 niños de 5-9 años de
Ciudad de la Habana a través de un estudio psiquiátrico
completo se encontraron cifras de hipercinesia del
4,3%.

En cuanto a la literatura internacional, aunque a
excepción de los estudios español y colombiano, no se
trata de un diagnóstico confirmatorio, estas cifras
descritas en diferentes latitudes hacen suponer una prevalencia
muy variable del trastorno. En nuestro estudio la prevalencia no
es alta en el municipio Plaza, y nuestra cifra se acerca más
a las reportadas en países desarrollados; lo que concuerda
con los estudios de meta-análisis sobre las diferentes
investigaciones epidemiológicas con independencia de los criterios
utilizados. A partir de las experiencias acumuladas, y teniendo
en cuenta que los métodos similares al nuestro pueden
sobreestimar los porcentajes de casos probables de TDAH,
cabría suponer que la prevalencia en nuestro municipio
podría ser inferior al valor de 7.4% estimado por
nosotros.

Observamos un predominio del sexo
masculino, con un 71,1 % de casos probables (37 niños);
mientras las hembras presentaron un 28,8%(15 niñas), lo
que da una proporción de 2,4 varones por cada hembra
(tabla 3), diferencia que resulta estadísticamente
significativa (X2: 35.28; p=0.000). Nuestros
resultados concuerdan con lo descrito en la literatura,
existiendo reportes en los que se triplican las cifras en los
varones respecto a las hembras, con prevalencias del 9% en
varones y de 3,3% en hembras, siendo el sexo masculino en el
que se presenta un número mayor de diagnósticos en la
práctica. En poblaciones clínicas se reportan
proporciones de cinco niños por cada niña con el
trastorno.

Un estudio de meta-análisis con
el objetivo de definir las diferencias en cuanto al género en el TDAH no
encontró diferencias de género en cuanto a la
impulsividad, rendimiento académico, funcionamiento social
y habilidades motoras finas, educación parental o depresión parental. Sin
embargo las niñas parecen tener mayor afectación del
rendimiento académico, niveles inferiores de
hiperactividad, y más bajas frecuencias de comportamiento
externalizado que los niños con TDAH.

El subtipo combinado fue el más frecuente en
nuestro grupo de casos probables(40,3%), seguido por el subtipo
predominantemente inatento(32,6%) y por último el
predominantemente hiperactivo-impulsivo (26,9%) de forma
general(X2= 9.88; p= 0.005) (fig. 2). El sexo
masculino se mantuvo como más frecuentemente afectado en
todos los subtipos, con un 26,9% en el combinado, seguido en
igual porcentaje por los dos subtipos restantes.

Figura 2. Clasificación por subtipos
de TDAH de los casos probables.

En general se observó buena correlación entre
los informes de síntomas de padres y maestros (R= 0.78; p=
0.000); sin bien al analizar la concordancia en sujetos
individuales no en todos los casos existió una total
correspondencia entre las descripciones de ambas fuentes en
cuanto a los síntomas de inatención, hiperactividad e
impulsividad. En la literatura predominan las descripciones de
resultados que reflejan poca correlación y/o concordancia
entre los reportes de síntomas de TDAH de padres y maestros;
ellos lo explican por un efecto situacional en que los niños
que manifiestan síntomas en la escuela no son considerados
de igual modo en la casa y viceversa (53,54); también pueden
reflejar diferencias en cuanto a la tolerancia y las expectativas
de una conducta hiperactiva o disatencional en algunos padres y
maestros.

También se plantea que los padres sobreestiman los
síntomas de hiperactividad-impulsividad y subestiman los de
inatención. Por otra parte los reportes de los maestros
parecen ser más confiables, teniendo en cuenta su
correlación con las observaciones y diagnóstico
clínico realizado por especialistas(55,54). Al analizar las
investigaciones anteriormente descritas nuestros resultados
devienen muy interesantes, y podrían reflejar
características socio-culturales particulares de nuestra
sociedad.

En una investigación que pretende evaluar la
concordancia entre los reportes de padres y maestros con respecto
al cuestionario del DSM-IV para TDAH, se encontró que la
coincidencia entre las respuestas de padres y maestros fue pobre
en general, y nula al clasificar los subtipos. El
diagnóstico basado en los reportes de ambas fuentes de forma
independiente, frecuentemente los llevó al diagnóstico
del subtipo inatento o hiperactivo; sin embargo cuando se
reunían los criterios de ambos informes, casi todos los
niños eran clasificados como de subtipo combinado; lo que
concuerda con nuestros resultados en el sentido de que fue el
subtipo predominante. La experiencia acumulada en la literatura
sugiere que el diagnóstico de los subtipos hiperactivo o
inatento tomando en cuenta una sola fuente es de validez
cuestionable, y da importancia al uso de diversas fuentes de información en
investigaciones clínicas.

El subtipo combinado fue el más frecuente en las
hembras (7 casos) pero por un margen demasiado estrecho con el
predominantemente inatento (6 casos). La tasa de prevalencia en
los subtipos combinado y predominantemente inatento fue duplicada
por los varones; y triplicada en el subtipo predominantemente
hiperactivo-impulsivo respecto a las hembras. Existen estudios en
poblaciones generales con resultados similares a los nuestros en
cuanto a la clasificación en subtipos, como el de Gaub y
Carlson quienes estudiaron una muestra de 2 744 escolares con 221
posibles casos de TDAH; de ellos el 19% se clasificó como
subtipo combinado, el 4,5% predominantemente inatento, y el 1,7%
predominantemente hiperactivo-impulsivo; utilizando el mismo
instrumento que nosotros.

En otros estudios de población infantil general
publicados en la literatura, se describe una tasa de prevalencia
más elevada del subtipo predominantemente inatento que en
los subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado.
Las cifras encontradas por nosotros coinciden con las descritas
en estudios de poblaciones clínicas, en los que se ha
descrito como hallazgo frecuente el predominio del subtipo
combinado. Se estima que existe una probabilidad de un 90% de que la
descripción del maestro
resulte en un diagnóstico positivo cuando el
diagnóstico de los padres también es positivo; lo que
hace muy probable que los niños enviados a consulta
clínica tengan un diagnóstico positivo. Por consenso el
diagnóstico clínico de TDAH debe basarse en el reporte
de los padres, y debe ser corroborado por el reporte de los
maestros.

Tabla 3. Distribución por edad, sexo y subtipo de
los casos probables de TDAH.

En nuestra muestra el mayor número de casos
probables se observó en las edades de 6 y 7 años, para
un 26,9% y 19,2% respectivamente; a los 6 años fueron
más frecuentes los subtipos combinado y predominantemente
hiperactivo-impulsivo; y a los 7 años el predominantemente
inatento y el combinado(tabla 3). En el resto de la literatura
revisada se describe como frecuente el diagnóstico de TDAH
en las edades escolares de forma general, y solo en uno de ellos
se reporta que la prevalencia fue mayor entre los niños de
(92.4 meses) es decir 7 años y 7 meses, utilizando los
criterios del DMS-IV, mostrando similitud a nuestros resultados.
Se encontraron muy pocos casos con síntomas de TDAH a los 5
años de edad (5.7%), lo cual coincide con los estudios
descritos en población escolar general colombiana
.

El 98% de los niños presentó los primeros
síntomas antes de los 7 años, cumpliendo con el
criterio diagnóstico B del DSM-IV; y la edad más
frecuente de inicio de los síntomas fue a los 3 años,
recogiéndose este antecedente en el 40.3% de los casos
probables(fig. 4). El cumplimiento de este criterio B para
establecer diagnóstico ha suscitado controversias y algunas
investigaciones para examinar su validación y ellas reportan
que los casos con el subtipo predominantemente
hiperactivo-impulsivo cumplían con este criterio en su
mayoría, no así en el resto de los subtipos provocando
esto desacuerdo con el juicio clínico, ya que las marcadas
diferencias en la edad de comienzo de los síntomas para los
tres subtipos de TDAH apoya la validez de distinguir entre los
subtipos del DSM-IV.

Otros estudios plantean que no existe sustento
teórico para continuar utilizando el criterio de la edad de
comienzo de lo síntomas en la práctica clínica o
como parte de investigaciones; si bien el TDAH comienza en la
infancia, no es posible justificar la selección de los 7
años como punto de corte para un diagnóstico
válido. Lo más correcto parece ser aceptar el comienzo
de los síntomas en algún momento de la infancia, o al
menos no utilizar más este criterio; pero sobre todo la
primera pues mantiene conceptualmente el problema como de
comienzo en la infancia. Todos los casos probables cumplieron
también con el criterio C, existiendo síntomas en los
dos ambientes diferentes explorados: en la escuela y en la
casa.

Figura. 4. Edad de comienzo de los
síntomas.

En el 42.3% de los casos probables se informó la
existencia de un rendimiento académico bajo; mientras el
46.1% presentó un rendimiento académico promedio(tabla
4). Es bien conocido que no en todos los pacientes con TDAH se
observan alteraciones en el rendimiento social, académico o
laboral, a pesar de ser una esfera frecuentemente
afectada.

Tabla 4. Rendimiento
académico

La evaluación del criterio del profesor sobre el rendimiento
del niño fue la única información recogida con
relación al criterio D, y solo en 22 de los casos analizados
se encontró repercusión en el rendimiento escolar con
el procedimiento utilizado. El
diseño de nuestra
investigación no contempló en esta primera fase la
exploración más profunda de otros aspectos relacionados
a la esfera académica o social de los niños, que
permitirían llegar a conclusiones en cuanto a este cuarto
criterio planteado en el DSM-IV.

Fue muy frecuente encontrar familias en las que ambas
figuras parentales ocuparon lugares cimeros en cuanto a la
existencia de antecedentes familiares de síntomas similares
a los descritos en los niños; evidenciándose la
presencia del trastorno en papá en primer lugar (44.2%),
seguido de mamá (21.1%). En general no se constataron
diferencias significativas en cuanto a la existencia de
antecedentes familiares en los diferentes subtipos(Test de
Friedman; coef.concordancia= 0.3, p=0.223); sin embargo los casos
pertenecientes al subtipo inatento, presentaron antecedentes
maternos en un 56,2%, y en los dos restantes subtipos en el 27,7%
respectivamente se identificaron antecedentes paternos. Diversos
estudios publicados demuestran que los hijos de padres con TDAH
tienen hasta un 50% de probabilidades de sufrir el mismo
problema; y se describe el trastorno en familiares de primera
línea.

El 94% de las hembras identificadas como casos probables
de TDAH, presentaron antecedentes familiares del trastorno;
mientras que en los varones se observó en una cifra un poco
más baja(75%), difiriendo estadísticamente de forma
significativa(X2= 13.78; p= 0.002).

Las comparaciones realizadas con grupos controles sanos,
han evidenciado que entre los parientes de las niñas con
TDAH es mayor la prevalencia del TDAH (de acuerdo a los criterios
del DSM-IV), que entre los familiares de niñas controles;
sin que se haya demostrado correlación alguna entre los
subtipos observados en los niños(as) y los observados entre
los familiares. Algunos autores plantean que la transmisión
familiar del TDAH y los trastornos asociados es similar entre
familias de niños y niñas; y ni el género ni el
subtipo parecen influir en la transmisión del TDAH; sin
embargo sobre el mismo tema otros informan que la frecuencia del
TDAH es mayor en los familiares de niños con subtipos
hiperactivos e inatentos, que en controles; pero en el caso de
los niños con tipo combinado no se identifican
diferencias.

En nuestro estudio debemos señalar también
como dato interesante, que en las figuras masculinas del resto de
la familia (familiares de segunda línea), se describió
con más frecuencia el trastorno que en las femeninas (fig.
5). Los estudios de genética familiar muestran
consistentemente que el TDAH se presenta en familias nucleares,
pero no hay muchos datos sobre la presentación en familiares
de 2do orden. Hay investigaciones que informan a los abuelos y
tíos con mayor riesgo que sus contrapartes femeninas. Este
resultado indica que la recolección de información
sobre parientes de 2do orden puede ser también útil y
coincide con nuestros resultados.

Figura 5. Antecedentes familiares de
TDAH

5. CONCLUSIONES

• La prevalencia estimada fue de 7,4% para la
  población escolar general primaria del Municipio
  Plaza.
• El TDAH fue más frecuente en el sexo masculino,
  con una proporción de 2.4: 1; y en las edades de 6 y 7
  años; predominando el subtipo combinado.
• En el 69.1% de los casos probables se detectaron
  antecedentes familiares de TDAH; y en el 98% los síntomas
  comenzaron antes de los 7 años.
• El rendimiento académico fue considerado bajo en
  el 42.3% de los casos probables.

6.
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Datos del autor

Dra. Belkis Vidal Martínez

Especialista en Medicina General
Integral

Especialista en Psiquiatría
Infanto-Juvenil

Miembro de la Sociedad Cubana de
Psiquiatría.

Hospital Pediátrico Docente Universitario "Pedro
Borras Astorga". Servicio de Salud Mental Infanto-
Juvenil.