El envejecimiento en el Perú: un reto para la salud pública (página 2)

La
transición demográfica

El término "transición demográfica"
se refiere a un proceso
gradual por el cual una sociedad pasa
de una situación de altas tasas de fecundidad y mortalidad
a una situación de tasas bajas. Esta transición se
caracteriza primero por la disminución de la mortalidad
infantil como consecuencia de la reducción de enfermedades infecciosas y
parasitarias. Cuando en todas las edades disminuye la tasa de
fecundidad y se reduce la tasa de mortalidad, la población en conjunto comienza a envejecer.
Con el tiempo las
cohortes sucesivas de nacimientos se vuelven más
pequeñas, como en los países desarrollados. La
teoría
de la transición demográfica sostiene que este
fenómeno ocurre por la modernización.

En el mundo se observa una transición
demográfica, tal como se puede apreciar en la Fig. 1 la
pirámide poblacional cambiaría entre el año
2000 y 2050. El año 2050 se aprecia que habrá
más población con una reducción notable de
la población más joven y un crecimiento de la
población mayor (Fig. 1). La esperanza de vida se
incrementará en todos los países, para el
año 2050 en la región de países
desarrollados ésta superará los 80 años, en
los países en desarrollo
será mayor de 70 años y en los países menos
desarrollados será cercano a 70 años. Como se ve en
la Fig. 2 la esperanza de vida se acercará más a
medida que pasa el tiempo. En la figura 3 se muestra que la
tasa general de fecundidad se reduce y que el año 2050 se
encontrará en cerca de 2 hijos por mujer en los
países desarrollados y en desarrollo.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

El porcentaje de población de 60 años o
más se incrementará el año 2050 tal como se
ve en la Fig. 4. El año 2000 se apreciaban pocos
países con más de 20% de población adulta
mayor (básicamente en países de Europa) en
cambio los
estimados para el año 2050 casi todos los países
incluyendo el Perú tendrán más
población anciana.

Se calcula que cerca de 80 por ciento de los
adultos mayores residirán en los países menos
desarrollados

"La mayoría de los adultos mayores se
encuentra en los países menos desarrollados, a pesar de
que éstos se sitúan en una fase menos avanzada del
proceso de envejecimiento demográfico. En 2000, el
número de adultos mayores en los países menos
desarrollados alcanzó 375 millones, lo que equivale a 62
por ciento del total de adultos mayores en el mundo, pero
sólo a 7.7 por ciento de la población de estos
países. En cambio, 232 millones de adultos mayores
residían en los países desarrollados, sólo
38 por ciento de la población mundial mayor de 60
años, pero 19.4 por ciento de su población total.
Se espera que el porcentaje de adultos mayores que reside en
países en desarrollo se incremente aún más
en las próximas décadas, de tal forma que casi 80
por ciento de los 1 900 millones de personas de 60 años o
más que habrá en 2050 residirá en los
países que hoy tienen menores niveles de desarrollo"
(Zúñiga & Vega 2004).

Fig. 4

La transición demográfica en el
Perú

En el Perú estamos según la tasa de
crecimiento y el porcentaje de mayores de 60 años en plena
transición (2% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de
60 años). Tal como se puede observar en la Fig. 5 la
pirámide poblacional cambia reduciéndose la
población más joven e incrementándose la
población mayor (INEI, 2001).

Fig. 5. Pirámides poblacionales
de Perú de los años 1950, 2000 y
2025

Esta situación se explica principalmente por la
reducción de la tasa global de fecundidad, la
reducción de la tasa de crecimiento demográfico y
al incremento de la esperanza de vida. En el Perú la tasa
de crecimiento demográfico se ha reducido a 1.5% el
año 2005, la tasa bruta de natalidad se ha reducido a 23.3
por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6.2 por mil y la esperanza
de vida al nacer se encuentra en 71.2 años (INEI, 2001).
Como se observa en la Fig. 6 las tasas de natalidad y mortalidad
se acercan en la medida que pasa el tiempo con lo que se reduce
la tasa de crecimiento.

Fig. 6. Tendencias de las tasas de
natalidad y mortalidad y crecimiento demográfico en el
Perú según estimaciones y proyecciones del INEI de
1950 al año 2045

FUENTE: INEI-Perú:
Estimaciones y Proyecciones de Población,
1950-2050

Para el año 2005 se ha estimado que en el
Perú hubo 2 millones 146 mil adultos mayores que
representan al 7.7% de la población del país. Este
grupo
poblacional tiene una tasa de crecimiento anual de 3.1%. Como se
mencionó anteriormente lo más importante es la
relación que existe entre este grupo poblacional y la
población económicamente activa. Este indicador
muestra el nivel de dependencia que tiene ese grupo poblacional y
como se puede ver en la Fig. 7 la dependencia de la
población mayor se incrementaría con el tiempo de
12% el año 2005 a 34% el año 2050.

Fig. 7. Tendencias de la dependencia
total, dependencia juvenil y dependencia de los adultos mayores
en el Perú según estimaciones y proyecciones del
INEI de 1950 al año 2050

Situación del Adulto Mayor en el
Perú

En el Perú se pone de manifiesto el "Bono
Demográfico" (Fig. 7) que es la baja proporción de
dependencia total (alrededor de 57.5%) que se presenta entre 2010
y el año 2045. En general se considera positivo para una
sociedad que la dependencia demográfica sea baja, pues
ello significa que hay proporcionalmente menos personas que
constituyen "una carga" que debe de ser solventada por la
población en edad económicamente activa. Este bono
demográfico permitiría tener recursos para
sostener a la población anciana siempre y cuando la
población económicamente activa tenga un empleo formal
o que genere riqueza para cubrir la salud y las
pensiones.

Actualmente esto no ocurre, aproximadamente uno de cada
tres adultos mayores tendría acceso a un beneficio por
vejez. Esta
cobertura para adultos mayores, no es suficiente porque este
grupo etario también está expuesto a ciertos
riesgos
más difíciles de ser cubiertos en términos
financieros y que corresponden a los requerimientos de servicios de
salud. Asimismo, quienes acceden a las prestaciones
de vejez son generalmente los colectivos de trabajadores que han
estado mejor
posicionados en el mercado laboral, debido a
que los sistemas de
pensiones han tenido una fuerte orientación de tipo
contributiva para su acceso.

En el Perú el 82% de la PEA no está
afiliada a ningún sistema de
pensiones y el 64% de no cuenta con seguro de salud.
Del mismo modo, el 69% de los adultos mayores no tienen seguro de
salud (ENAHO 2006) y la situación es más alarmante
en la zona rural donde el 90% no tienen acceso a ningún
tipo de seguro de salud. El 39,9% de los asegurados perciben una
pensión entre US$ 100 y US$ 156 mensuales y el 29,8% tiene
una pensión menor a US$ 100 mensuales, montos que no
alcanzan a cubrir la canasta básica familiar de dos
personas. El 69% de los no asegurados perciben ingresos menores
a los US$ 100 mensuales, promedio que oculta montos precarios de
ingresos y los que reciben ningún ingreso
(Yupanqui).

El nivel educativo es precario en los adultos mayores,
el año 2006 se ha estimado que el 47% tienen primaria y
26% inicial o sin instrucción, siendo las mujeres las que
tienen aún peor nivel educativo.

El acceso de los ancianos a los servicios de salud es
muy bajo comparado con otros grupos de edad.
En la Fig. 8 se muestra que el 79% de los ancianos reportaron que
sufrían de algún malestar o enfermedad y que solo
el 36% de los mayores de 65 años que se reportaron
enfermos utilizaron servicios de salud

Fig. 8

Encuesta Nacional de Hogares del
Perú, ENAHO 2002

Efectos del
envejecimiento en el perfil epidemiológico del
país

Las características epidemiológicas que
prevalecen en una población cambian en la
proporción que la población envejece. A medida que
las tasas de supervivencia de lactantes y niños
mejoran durante los primeros años de vida, que son de alto
riesgo, y la
edad promedio de una población aumenta, se intensifica la
exposición a factores de riesgo
relacionados con las enfermedades crónicas y los accidentes. La
"transición epidemiológica" se refiere a un cambio
a largo plazo en las causas principales de defunción, que
pasan a ser las enfermedades crónicas y degenerativas en
vez de las infecciosas y agudas. En países desarrollados y
en muchos países en desarrollo hay indicios crecientes de
que se ha producido o se está produciendo una
transición epidemiológica. La mayoría de las
muertes debidas a enfermedades crónicas y degenerativas se
producen a una edad relativamente avanzada. Los datos
comparativos de principios de los
años noventa muestran que, en muchos países,
más de la mitad del total de muertes se producen a los 65
años o más tarde.

El ministerio de Salud ha publicado recientemente el
Estudio Nacional de Carga de Enfermedad (MINSA, 2006;
Velásquez, 2006). En este estudio se publicaron los AVISA
(años de vida saludables perdidos) y sus causas. Este
indicador sintetiza el nivel de enfermedad tomando en cuenta la
mortalidad y discapacidad que
producen las enfermedades, en consecuencia que es un indicador
que mide la calidad de
vida de las personas. Al ordenar las causas de enfermedad y
muerte
según este indicador se determinó por primera vez
que las enfermedades no transmisibles son las causas de
enfermedad más importantes en el Perú (Fig.
9).

Fig. 9. Distribución porcentual de los años
de vida ajustados por discapacidad (AVISA) según grupo de
enfermedades y sexo.
Perú – 2004

Fuente: MINSA. Estudio de Carga de
Enfermedad en el Perú – 2004 . Figura de
elaboración propia

La mayor carga de enfermedad se atribuye a las
enfermedades no transmisibles (60.1%) y en segundo lugar a las
enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en
tanto los accidentes y lesiones aportan el 12.2% de la carga de
enfermedad. En la Fig. 9 se muestra que el perfil
epidemiológico de la carga de enfermedad es diferente
entre los hombres y las mujeres. Los hombres son más
afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones)
y las mujeres más por enfermedades del grupo I
(transmisibles, maternas y perinatales). Los hombres tienen 2.3
veces más carga de morbilidad por enfermedades externas
que las mujeres.

Fig. 10. Razón de AVISA por mil
habitantes según edad y sexo, Perú
2004

Fuente: MINSA. Estudio de Carga de
Enfermedad en el Perú – 2004 . Figura de
elaboración propia

Los grupos de edad con mayor carga son el de 0 a 4
años y los de más de 60 años. En el grupo de
0 a 4 años, 391 AVISA por mil habitantes se encuentra en
los hombres y 358 por mil habitantes en las mujeres. En el grupo
de más de 60 años, 362 AVISA por mil habitantes se
encuentra en los hombres y 310 AVISA por mil en las mujeres (Fig.
10).

En el Cuadro 1 se presentan las 35 primeras causas de
carga de enfermedad desagregadas en subcategorías sin
tomar en cuenta las agrupaciones inespecíficas. Estas
causas representan el 60.6% de los años de vida saludables
perdidos. El primer lugar lo ocupa la depresión
unipolar con 289,389 AVISA (5.2% del total de AVISA), seguido de
las infecciones
respiratorias bajas (4.8%), el abuso de alcohol
(4.4%), otros accidentes (3.6%), la neumonitis/neumoconiosis
(3.4%), los accidentes de tránsito (3%)

Otras enfermedades no transmisibles que son principales
causas de carga de enfermedad en este estudio son las
enfermedades endocrinas y de la sangre (2% de los
AVISA), la diabetes mellitus
(1.9%), la esquizofrenia
(1.8%), la artrosis (1.7%), la enfermedad cerebrovascular (1.6%),
cirrosis (1.4%), trastornos bipolares (1.4%), asma (1.3%) y la
enfermedad cardiovascular isquémica (1.2%),
nefritis/nefrosis (1.1%), epilepsia (1%), trastorno
obsesivo-compulsivo (1%), malnutrición
proteino-calórica (1%), enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (0.9%), tumor maligno de estómago (0.9%),
artritis reumatoide (0.9%) y degeneración
cerebral/demencia (0.8%).

Las enfermedades maternas e infantiles que se encuentran
en los primeros treinta y cinco daños con mayor carga de
enfermedad son la anoxia-asfixia-trauma del nacimiento (3%),
parto
obstruido (1.9%), el bajo peso-prematuridad (1.5%) y las
anomalías congénitas cardiacas (1.1%).

Las enfermedades infecciosas que se encuentran en las
primeras causas de carga de enfermedad de este estudio son las
infecciones respiratorias bajas (2.5%), diarreas
(1.3%), tuberculosis
(1.2%), ascaridiasis (1%), caries (1%), SIDA (0.9%) y
infecciones de vías respiratorias altas (0.7%).

Los daños que pertenecen al grupo de lesiones y
que se encuentran en las primeras 35 causas de carga de
enfermedad son los accidentes de tránsito (3%), las
caídas (2.6%), violencia
(0.9%) y accidentes por fuego (0.8%).

En el estudio de carga de enfermedad de
Perú hay mayor carga de morbilidad por enfermedades no
transmisibles

El hallazgo más importante de este estudio es la
mayor carga de enfermedad debida a las enfermedades no
transmisibles porque cambia el orden tradicional de prioridades y
nos alerta sobre las consecuencias de las enfermedades que
producen mayor discapacidad. La mayor carga de enfermedad por
enfermedades no transmisibles conduce a mayor utilización
de los servicios de salud, mayor costo de la
atención y mayor capacidad resolutiva de
los establecimientos. Esto se debe a que estas enfermedades
tienen mayor duración, mayores secuelas y son causa de
otras enfermedades. Este hecho tiene mayor importancia porque: 1)
estas enfermedades tienen una tendencia a incrementarse por el
aumento de la expectativa de vida de la población y la
expansión de la modernidad y
urbanización; 2) el impacto de estas enfermedades en la
población más pobre es mucho más grave
debido a que actualmente existen muchas barreras de acceso a los
servicios de mayor complejidad, diagnósticos
tardíos, menor calidad de vida,
menor productividad y
mayor pobreza.

El estudio de carga de enfermedad del MINSA
estimó que el 60% de carga de enfermedad se deben a
enfermedades no transmisibles, este resultado ubica al
país junto con países de economía de mercado
consolidada, es decir con una población que tiene mayor
envejecimiento y menor mortalidad en la niñez y en los
adultos. Sin embargo, la OMS todavía clasifica al
Perú en el grupo D de países de América
Latina que tienen alta mortalidad infantil y alta mortalidad en
adultos (OMS, 2002). El contraste de este perfil
epidemiológico con el estudio de carga global de
enfermedad de 1990 (Murray y López 1997a) muestra que el
Perú tendría un perfil intermedio entre el de los
países de América Latina y los países
desarrollados (Fig. 11).

Cuadro 1. Distribución de las
primeras 35 subcategorías con mayor carga de
enfermedad.
Perú –-2004

Fuente: Velásquez A, De la Cruz F.
Estimación de la carga de enfermedad en el Perú,
PRAES-USAID, 2006.

Se espera que el perfil de Perú del 2004 se
acerque al de América
Latina el año 2020 tal como fue estimado por Murray y
López (1997b). En estas proyecciones realizadas para el
año 2020 (Fig. 11) se muestra que las enfermedades no
transmisibles serán la principal carga de enfermedad en
todo el mundo incluso en los países en desarrollo y que
las enfermedades por causas externas se incrementarán solo
en los países en desarrollo y en América Latina. En
general se espera que en el mundo se reduzcan las enfermedades
del Grupo I.

El análisis comparativo del perfil
epidemiológico del estudio de Perú con los otros
estudios de carga (Fig. 11) indica que el porcentaje de carga por
enfermedades no transmisibles es mayor en el Perú (60%)
que México
(48%), y que el porcentaje de las enfermedades del Grupo I es
menor en el Perú (27%) que México (31%) y Ecuador
(34%).

Fig. 11. Distribución
porcentual de los AVISA según grupos de enfermedades en
los estudios nacionales de carga de enfermedad (Chile, Ecuador,
México, Perú) y en los estudios de carga global de
enfermedad estimados por Murray y López para los
años 1990 y 2020

Fuente: elaboración
propia

La
depresión como la primera causa de enfermedad en el
Perú

Según estos resultados, la carga de enfermedad
por las enfermedades psiquiátricas es tan alta como la de
países desarrollados y según las estimaciones
realizadas se espera que estas enfermedades continuarán
incrementándose (Murray y López, 1997b). Estos
hallazgos son consistentes con otros estudios realizados en el
continente Americano y se calcula que el número de
personas con trastornos mentales en esta región
aumentará de 114 millones en 1990 a 176 millones en 2010
(Kohn et al., 2005), siendo la depresión el principal
componente de esa carga (OPS, 2003).

Sin embargo, la mayoría de los afectados con
estas enfermedades aún no tienen acceso a los servicios
especializados. Los primeros resultados de las encuestas de
salud mental
realizadas en varios países de América Latina
demuestran que cerca de 80% de las personas con problemas de
salud mental no tienen acceso a los servicios de salud
(Medina-Mora et al., 2003).

En el Perú los más pobres serían
los más afectados porque no tienen acceso a los servicios
psiquiátricos y porque aún no se ha integrado la
salud mental en la atención primaria de salud. En Lima,
del total de la población que reconoce haber padecido
problemas de salud mental, solo el 24,5% accedió a los
servicios de salud (INSM, 2002). En el caso de la Sierra y la
Selva peruana, el Instituto realizó un estudio
epidemiológico (INSM, 2003 en la Sierra; INSM, 2004 en la
Selva) y reportó que el acceso a servicios de salud por
problemas de salud mental fue significativamente menor al
encontrado en Lima (13,9% y 14,3% respectivamente). Así
mismo, se ha identificado que existe inadecuado diagnóstico y manejo integral de estos
problemas y limitado acceso a medicamentos, especialmente en los
casos que producen discapacidad, como la depresión,
psicosis
crónicas, retraso mental y trastornos orgánicos
cerebrales (CNS, 2006).

CONCLUSIONES

El país no está preparado para enfrentar
el envejecimiento poblacional ni sus consecuencias tanto por la
carga social que esto significa, así como por el grado de
informalidad de las empresas, el
nivel de pobreza que existe y las enfermedades no transmisibles
que son de mayor costo de atención y que exigen mayor
especialidad y tecnología. Al no
existir un adecuado acceso a protección financiera para la
salud, la vivienda y la alimentación el
deterioro de la calidad de vida es inminente. La velocidad de
crecimiento de la población adulta mayor y de las
enfermedades no transmisibles supera cualquier capacidad
financiera actual y será más grave sino se toman
medidas desde ahora. El aseguramiento universal y la
creación de un fondo solidario para las enfermedades
catastróficas, así como la promoción de la formalización del
empleo pueden ser el inicio de las grandes decisiones a
tomar.

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Aníbal Velásquez Valdivia, MD,
MSc.

Epidemiólogo experto en evaluación
de programas y
reforma de salud

Actualmente es asesor en epidemiología del
Proyecto PRAES-USAID que brinda asistencia técnica en la
Reforma del Sector Salud en el Perú

Consultor internacional de agencias cooperantes como
la
Organización Panamericana de la Salud, banco Mundial,
FIDA, UNFPA, Organismo Andino de Salud

Profesor de Post-grado de diversas maestrías de
universidades peruanas: Universidad
Nacional Mayor de San Marcos de Lima , Universidad San Ignacio de
Loyola y Universidad San Martín de Porras.

Perú, Lima, 22 de Junio de 2007