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La autogestión del Hospital...

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JUSTIFICACIÓN

   

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 

 

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

OBJETIVOS

HIPÓTESIS

VARIABLES

MARCO TEÓRICO

TÉRMINOS BÁSICOS

 

Autogestión

 

Crisis

 
 

Descentralización

 
 

Eficiencia y Eficacia

 

DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD

PROYECTO DE INSTRUCTIVO PRESIDENCIAL SOBRE LA LEY DE DESCENTRALIZACIÓN

PROYECTO DE AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA

CASOS DE AUTOGESTIÓN

 

Experiencia de ASCARDIO

 
 

Experiencia de ASOCOR

 
 

Experiencia de FAHOSPO

 

PROPOSICIONES FUNDAMENTALES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO DE AUTOGESTIÓN DEL HOSPITAL VARGAS

EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL

 

MARCO METODOLÓGICO

 

CATEGORÍA I: SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

CATEGORÍA II: CAPACIDAD OPERATIVA DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN

CATEGORÍA III: SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA

CATEGORÍA IV: SERVICIO QUIRÚRGICO Y DE LABORATORIO

CÁLCULO DE LOS INDICADORES DE EFICIENCIA

ANÁLISIS DE RESULTADOS

LIMITACIONES

 

CONCLUSIONES

 

DATOS ANEXOS

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

INTRODUCCIÓN

En países como los nuestros, resulta algo fuera de lo común, que una institución de Servicio Público se mantenga constante en sus funciones durante 100 años o más. En Venezuela, tal circunstancia no merece otro calificativo que el ser un hecho de excepción.

La construcción del Hospital Vargas fue decretada por el Presidente Juan Pablo Rojas Paúl el 16 de agosto de 1888; fue inaugurado el 1º de enero de 1891, durante la presidencia de Raimundo Andueza Palacio y puesto en servicio el 5 de julio del mismo año. Desde entonces y en el transcurrir de más de cien años ha rendido beneficios incontables al país, lo que ha ratificado el porqué de su creación, la razón de su existencia y su justificación como Institución de la Salud.

Para muchos, esta gesta del Hospital Vargas en el campo de la asistencia, docencia e investigación médica, no sólo es excepcional sino heroica. En el curso de ciento seis años, para alcanzar los logros mencionados, la Institución y sus hombres han tenido que luchar contra múltiples factores adversos. En los últimos años tales factores se han magnificado de tal forma, que hasta los más optimistas se han sentido escépticos sobre el futuro.

De tal manera, es necesario que el Ejecutivo no siga tratando de usar los esquemas paternalistas y centralistas en lo que se refiere a la prestación de servicios, es por ello que es necesario dar un giro total hacia la Descentralización Administrativa, que de alguna manera ayudará a solventar la crisis que atraviesa el Hospital Vargas de Caracas.

Para esto, se tratará de estudiar si el proceso de Autogestión iniciado por el Hospital Vargas de Caracas, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 1, de la Gobernación del Distrito Federal (G. D. F.); como piloto en lo que se refiere al proceso de Descentralización de la Administración de Salud de la G.D.F., ayudará a disminuir los efectos causados por la crisis en dicho Hospital; y a la vez tratar de observar si este modelo tiene aplicabilidad a los otros Centros Hospitalarios que conforman la Dirección General de Salud de la Gobernación del Distrito Federal.

"El País vive una paralización en la que están implicados varios despachos: Sanidad, Seguro Social....Todos tienen que ver con el colapso sanitario".

JUSTIFICACIÓN

Según estudios realizados por la Comisión para la Reforma del Estado (COPRE) y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en el marco de la Descentralización del Sector Público y basados en la realidad actual se ha visto que "la mejor forma de paliar los efectos de la congestión administrativa del Estado Centralista y de las crisis causadas por éste, es la DESCENTRALIZACIÓN administrativa que debe ser promovida por el propio Estado".

En este anteproyecto nos encontramos con una propuesta impulsadora de la descentralización administrativa que es la AUTOGESTIÓN. Uno de los sectores que se encuentra más congestionado es el de la Salud, es por eso que se ha decidido relacionar los conceptos de Crisis Administrativa, Autogestión y Descentralización; lo que marca un hito más en el proceso de Descentralización que se lleva a cabo actualmente.

"La Política social debe tener objetivos claros y una inversión dirigida a lograrlos, deberíamos dar ese paso por el bien del país".

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Con el inicio de la explotación del petróleo en Venezuela en 1936, surgieron importantes migraciones internas de población de los sectores rurales hacia los Estados petroleros y Centrales, esas migraciones fueron impulsadas por la búsqueda de mejores condiciones de vida, en lo que se refiere a salario, educación y salud.

Estas migraciones hicieron que al pasar de los años, la población de la Capital de la Nación, aumentara considerablemente. Con el advenimiento de esta economía petrolera; con la Nacionalización de Oro negro en 1976, los venezolanos tuvieron la posibilidad de contar con una prestación del servicio de salud de una manera bastante confiable.

Pero, a partir de este momento, en que el Estado comienza a encargarse de la administración de todos los servicios, en un intento de centralizar absolutamente todo el Poder Público; la Administración de los diferentes Hospitales pasan a formar parte directamente del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; para luego delegarse su administración en las diferentes Gobernaciones de los Estados. "Los encargados y responsables de la Administración de Salud deben ser las Gobernaciones y las Alcaldías, esto para promover la Descentralización".

Esta crisis comenzó a calar a todos los niveles, incluso en el de los servicios y por ende al Sector Salud, que ahora a cargo de las Administraciones de salud de las Gobernaciones, comenzaría a sufrir uno de los más largos calvarios en la historia de este país.

Mikel De Viana s. j., indicaba en 1981 que existían algunos causantes de la crisis hospitalaria, y que está se agravaría a medida que pasaran los años, si no se tomaban medidas para solucionar las causantes:

"Cobertura insuficiente e injusta de la población... traducida en: mala distribución geográfica de los recursos, predominio de acciones en el medio urbano, parcelación del grupo familiar, diferentes posiciones jurídicas de los venezolanos frente al derecho de salud.

Falta de establecimiento de prioridades traducidas en: desproporcionada inversión en restitución de la salud, insuficiente inversión en fomento y consecución de la salud, falta de jerarquización de los problemas.

Mala utilización de los recursos y por lo tanto disminución... de su rendimiento...: multiplicidad de directivas, duplicación de recursos, repetición y superposición de acciones.

Ausencia del principio básico de una administración con centralización normativa y descentralización ejecutiva: programas y presupuestos centralizados, falta de autonomía de las dependencias locales, falta de interés de la comunidad por los programas".

En 1983, comienza a agravarse un proceso de descomposición a nivel gubernamental, por culpa de la corrupción administrativa, iniciada por todo el excedente de la renta petrolera de los años 70; es aquí, cuando comienza a gestarse lo que se denominaría la crisis venezolana. "La supervisión de los Programas Petroleros debe ser importante, ya que esto puede seguir generando problemas en la administración pública".

El campo de la salud en Venezuela se ha caracterizado por un significativo deterioro, que tiende a agudizarse a partir de 1989, y que se pone en evidencia no sólo por las tendencias negativas de los indicadores de salud, sino por los problemas de eficiencia, eficacia, cobertura, accesibilidad y equidad que se confrontan en los servicios de salud, situación que por otro lado se expresa en el aumento de la desnutrición, tendencias al estancamiento de las tasas de mortalidad infantil y materna, baja cobertura de los programas de inmunización, incremento en la incidencia de la malaria y otras enfermedades endémicas, desigualdad en las condiciones de salud y nutrición entre las diferentes entidades federales, así como los problemas estructurales y crisis severas experimentadas en el sector, específicamente en la red de servicios.

Frente a esta realidad, la estrategia de descentralización se presenta como un elemento de cambio político-administrativo que puede proporcionar un mayor equilibrio entre los diferentes niveles de poder (central, estadal, municipal), así como una mayor participación por parte de las comunidades. Con esta estrategia se intentará mejorar la prestación de los servicios de salud a partir de la identificación y el análisis de las funciones y competencias a transferir, desde el nivel central a los estados y municipios.

"La descentralización e intersectorialidad, así como el fortalecimiento de los Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria en Salud (APS) propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) como mecanismos para la instrumentación de la política de Salud Para Todos en el año 2000 (SPT-2000), hacen necesario el desarrollo y fortalecimiento de la infraestructura de los servicios, una mayor eficacia gerencial y un alto grado de participación sanitaria en su control social. Dicha estrategia supone que los sistemas nacionales de salud basados en los procesos de descentralización y desarrollo local sean prioritarios, y plantea que la transformación de los sistemas nacionales se desarrolle sobre la base de los sistemas locales de salud".

Huelgas, Falta de Insumos, Ineficiencia, Presupuestos deficitarios, Altos costos de insumos debido a alza de las divisas, Burocracia, Interminables conflictos laborales, etc., hicieron que, poco a poco este sector fuera hundiéndose cada vez más en un pozo sin fondo, del que sólo se saldría con ayuda del gobierno, ayuda que por supuesto, casi nunca llegaba.

"Hoy esos grandes Centros Hospitalarios,..., fenecen, colapsan. Las causas ya han sido diagnosticadas: desidia, clientelismo, corrupción, A estos vicios anquilosados, se une actualmente el saboteo, tratando de impedir que el Gobierno, bajo las recomendaciones del Fondo Monetario Internacional, reestructure el sistema de salud pública".

Es de importancia señalar que el Problema de la Crisis como tal, está extendido a todas las Instituciones Hospitalarias del País, especialmente los Hospitales ubicados en las grandes zonas urbanas (Caracas, Maracaibo, etc.).

"El Sistema Nacional de Salud del país ya no se sostiene y comenzó su colapso en la capital, atosigada por la marginalidad y la violencia. Cuando los hospitales comenzaron a cerrar sus puertas arrastraron su crisis a los demás centros hospitalarios que apenas podían atender sus propias emergencias".

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Este proyecto se limitará a la Descentralización de la Administración de Salud de la Gobernación del Distrito Federal, vista como Proceso de Autogestión, por lo tanto, se tomarán como referencia las modificaciones más importantes que ocurran dentro del Servicio Hospitalario dependiente de la Dirección General de Salud de la Gobernación del Distrito Federal (SU SALUD DF), la cual agrupa a los Hospitales y Dispensarios dependientes de la G.D.F. y del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.

Esta dependencia está dividida en seis (6) Distritos Sanitarios:

  1. Maripérez: 3 Hospitales.
  2. Catia: 4 Hospitales.
  3. Antímano: 4 Hospitales.
  4. El Valle: 3 Hospitales.
  5. Petare: 3 Hospitales.
  6. La Guaira: 5 Hospitales.

El Proyecto se limitará a dos Hospitales pertenecientes a la Dirección General de Salud de la Gobernación del Distrito Federal; el primero será el Hospital Vargas de Caracas, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 1 (Maripérez) de la mencionada dependencia y catalogado como un Hospital tipo IV, esta categoría se refiere a un Hospital que presta todos los servicios, tiene gran infraestructura y una capacidad mayor a 350 camas. Se escoge este Hospital, por ser el pionero en lo que se refiere a Autogestión Hospitalaria.

El segundo será el Hospital "Leopoldo Manrique Terrero" o también llamado Periférico de Coche, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 4 (El Valle) y ubicado en una categoría III, esto se refiere a un Hospital de mediana envergadura, que presta el 75% de los servicios que ofrece un hospital tipo IV y con una capacidad entre 100 y 350 camas, se escoge a este Hospital para hacer luna comparación, debido a que se dio un Proceso de Reestructuración, iniciado por la misma Dirección General de Salud a principios de 1994, a través de la contratación de un equipo multidisciplinario perteneciente al sector privado para que realizara las modificaciones pertinentes. Se tratará de observar si ha existido una mejora en el Servicio prestado, manifestada en un aumento de la eficiencia.

"Cuando se quiere decir que todo está bien y que se sobrestima la crisis de la salud, ésta, como toda enfermedad que se pretende reprimir con curas superficiales, supura por la llaga y cada vez con mayor virulencia. Un día colapsa un hospital, otro día muere un enfermo renal, veinticuatro horas después se encuentra un cementerio de medicamentos...nos encontramos en el punto crucial de la crisis y el Gobierno, Congreso Nacional, Federación Médica y Fetrasalud deberán aunar esfuerzos para lograr una solución definitiva".

OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar en qué grado la Descentralización, a través de la figura de la Autogestión afecta la eficiencia en la prestación de los servicios del Hospital Vargas de Caracas.

ESPECÍFICOS:

Identificar si el proceso autogestionario concede la suficiente Autonomía Administrativa y Legal al Hospital Vargas de Caracas, como para ser considerado un ente autogestionado.

Determinar si el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas genera una mejor administración de los recursos y contribuye a incrementar la eficiencia en el desempeño de las actividades de dicha institución.

Evaluar en que medida el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas contribuye a una mejor prestación de sus servicios.

Evaluar si el proceso de Autogestión Hospitalaria contribuye a la Descentralización Administrativa llevada a cabo por el Gobierno Nacional.

HIPÓTESIS

La Descentralización, a través de la figura de la Autogestión desarrollada en el Hospital Vargas de Caracas, permite una mejor administración de los Recursos Económicos de los cuales dispone, lo que se traduce en el incremento de la eficiencia a través de un mejor funcionamiento y del aumento de la calidad de los servicios prestados.

VARIABLES

Variables Dependientes:

Eficiencia.

Variables Independientes:

Autogestión

Variables Intervinientes:

Inflación.

Implementación de nuevas Políticas Cambiarias.

Implementación de nuevas Políticas Sociales.

Aumento del Situado Constitucional de los Estados.

Presupuesto proveniente de la G.D.F.

MARCO TEÓRICO

SITUACIÓN GEOGRÁFICA-POBLACIONAL

El Distrito Federal tiene una superficie de 1930 Km2, representando un 0,2% del territorio nacional; para 1990, la población del DF. alcanzaba aproximadamente 2.265.768 de habitantes, equivalente al 11,7% del total, con una densidad poblacional de 1.173,97 habitantes por Km2.

En 1997, la población (según proyecciones de la OCEI) alcanzaría los 2.279.676, de los cuales 2.255.838 son población urbana. De esta cantidad, 1.974.572 habitantes viven en el Municipio Autónomo Libertador, representado el 86,81%.

El Hospital Vargas de Caracas se encuentra ubicado en la Parroquia San José, con una población para 1995 de 63.665 habitantes (3,22%); las Parroquias cercanas o vecinas son: Altagracia con 45.830 habitantes (2,32%); Catedral con 4.516 habitantes (0,22%); Santa Rosalía con 132.912 habitantes (6,73%) y Santa Teresa con 35.029 (1,77%).

Esto equivale a un total de 281.952 habitantes (14,97%), ésta cantidad representan los pacientes potenciales del Hospital Vargas de Caracas; hay que destacar que en estas 5 parroquias de Caracas que la mayoría de la población se encuentra dividida entre las clases sociales C, D y E. A esto hay que agregar la población trasladada de los centros hospitalarios pertenecientes a los Distritos Sanitarios 2, 3, 4 y 5. "Los pacientes por emergencia que no estén asegurados en los hospitales recién abiertos (Magallanes, Pérez Carreño) serán referidos a los otros hospitales de Caracas que están aún en capacidad de funcionar (Vargas y Coche)".

Además esta es una zona bastante peculiar puesto que aquí se encuentra el Casco Histórico de la Ciudad y los Centros de Poder Político del País: Palacio de Miraflores, Congreso de la República, Corte Suprema de Justicia, algunos Ministerios, Gobernación del Distrito Federal, Alcaldía de Caracas, entre otros; aparte de ser un sector comercial con bastante actividad.

TÉRMINOS BÁSICOS

Para la elaboración de esta investigación fue necesario el manejo de una cierta cantidad de términos básicos, imprescindibles para la fundamentación teórica de la misma. Entre ellos tenemos la Autogestión, la crisis, la descentralización y los criterios de eficacia y eficiencia.

Autogestión

La Autogestión consiste en la posibilidad y la capacidad de una entidad organizada de gestionarse a sí misma. En la Autogestión intervienen los trabajadores y empleados de la organización, sin necesidad de ser supervisados o vigilados por autoridades externas ajenas a dicha organización como tal. La Autogestión es algo sumamente favorable, si se logra llevar a cabo con seriedad, para el funcionamiento de las instituciones públicas, especialmente en el caso de aquellos organismos más complicados de gestionar. Las entidades que manejan un mayor presupuesto, con mayor número de empleados y sobre todo las que disponen de fuentes de ingresos propias, son las que al autogestionarse liberan de mayores problemas a la administración central, revirtiéndose ello en un mejor servicio a la comunidad. Por otra parte, la Autogestión de empresas y entes públicos permite un mayor involucramiento de la población en el desempeño de tales organizaciones.

Son necesarios ciertos requisitos para llevar a cabo una Autogestión. Entre ellos podemos mencionar la incorporación de los trabajadores como sector en los procesos decisionales de la organización (para lo cual se requiere un nivel aceptable de madurez y de compromiso con los objetivos globales de la organización), un manejo eficiente del presupuesto y de los ingresos propios y el nombramiento de autoridades internas que velen por el cumplimiento de las decisiones tomadas. Como fundamentos básicos para el éxito de la Autogestión podemos definir tres factores: la participación organizada de todos los actores involucrados, la adopción de un sistema o modelo de Autogestión adecuado a las peculiaridades del caso y el compromiso de las partes por lograr los objetivos funcionando como una comunidad.

Crisis

En términos generales entendemos por crisis un período particular en el desarrollo, desenvolvimiento o evolución de algo, caracterizado por cambios profundos y significativos que ocasionan desajustes e inestabilidad. En el campo que nos atañe nos referiremos a la crisis que ha padecido el sector hospitalario, crisis que involucra aspectos políticos, económicos, organizacionales y gerenciales.

Luego de la caída de los recursos petroleros todo el aparato público venezolano se vio afectado por el recorte o la insuficiencia en sus presupuestos, y el sector salud no fue una excepción. Sin embargo, no es ésta la única causa del deterioro de los hospitales; es más, pudiera no ser la principal. De acuerdo con otros analistas, factores tales como la ausencia de un sistema gerencial adecuado, la mala administración o la corrupción pudieran incluso ser más importantes que la falta de recursos (si es que ésta realmente se dio). Así mismo pudiéramos incluir la pérdida de la ética de muchos médicos, sin duda alguna uno de los factores a tomar en cuenta en el deterioro de las instituciones médico-asistenciales. A toda esta situación alude el Exgobernador de Carabobo Henrique Salas Römer cuando señala que "la causa fundamental de la crisis hospitalaria es la incapacidad gerencial y la descomposición moral de la institución médico asistencial", y que esta se trata "más de problemas de corrupción que de problemas de recursos".

En fin, podemos definir como principales causas de la crisis hospitalaria (1) la falta de recursos por parte de la administración central y la concentración en ésta de un excesivo número de competencias en materia de salud, (2) la ineficiencia de los sistemas organizacionales y de gerencia y (3) la corrupción administrativa.

Descentralización

En términos jurídicos, la descentralización es la transferencia de competencias de una persona jurídica a otra, concretamente en el ámbito de las instituciones públicas.

En el campo de la salud, la descentralización juega un papel fundamental, debido a que las instituciones médico-asistenciales ameritan una enorme cantidad de recursos y personal especializado, lo cual resulta muy complicado de gerenciar y administrar para los organismos de la administración central. A partir del comienzo del proceso de descentralización en el año 1989 se han venido dando numerosos convenios de transferencia de competencias en el área de la salud, especialmente en el ámbito de los estados.

El estado Carabobo ha sido el pionero en este proceso, y otros hospitales en otros estados han tratado de seguir el modelo de transferencia de competencias que ese estado llevó a cabo. En el caso de Carabobo, al estado se le transfirió la planificación, organización y administración de los organismos y servicios del sistema de salud regional, en concordancia con los planes y políticas nacionales en el sector salud que definía el MSAS, el cual asume formalmente el papel de ente rector del sector y se reserva las competencias institucionales como son la planificación y definición de políticas nacionales de salud, el establecimiento de normas técnicas en todos los programas y la supervisión y control del servicio. Hasta ahora los estados que se han integrado al proceso de descentralización de la salud son Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Falcón, Lara, Mérida, Miranda, Monagas, Sucre, Táchira, Trujillo y Zulia.

Eficiencia y Eficacia

Estos son dos conceptos que expresan dos de los requerimientos básicos de cualquier organización. Una organización y un esquema gerencial que no cumpla con tales requerimientos probablemente no resultará exitosa.

Eficacia es la consecución de los objetivos sin importar el costo necesario para ello. La eficiencia es el lograr el máximo de las metas trazadas o maximizar beneficios a través de la utilización del mínimo de recursos. Ambos conceptos se encuentran relacionados, pero su implementación responde a objetivos y directrices distintas. En ocasiones el empleo de uno de estos criterios es más acertado que el del otro, dependiendo de las circunstancias del caso. Es necesario considerar factores tales como el tiempo, el dinero, el personal, etc.

De acuerdo con Katz y Kahn, algunos de los principios más aceptados en torno a la eficiencia administrativa son los siguientes:

  1. Se incrementa con la especialización de tareas entre los elementos del grupo.
  2. Se incrementa disponiendo los miembros del grupo en una jerarquía determinada de autoridad.
  3. Se incrementa reduciendo el alcance del control, en un punto cualquiera de la jerarquía a un número pequeño.
  4. Se incrementa agrupando a los trabajadores para su control de acuerdo con la finalidad, el proceso, la clientela y el lugar.

DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD

En Venezuela, las instituciones que prestan servicios de salud son numerosas, en su mayoría independientes y desligadas entre sí. El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, (MSAS) creado en 1936, es el organismo con mayor injerencia en los asuntos relativos a la salud en el país. Desde sus comienzos hasta 1987, cuando se promulga el Sistema Nacional de Salud (SNS) se orienta dentro de una política de centralización normativa e intentos de desconcentración administrativa.

Por una parte, ha tendido a integrar instituciones y servicios a nivel regional y nacional, y a centralizar funciones y actividades de atención a la salud. Por la otra, ha intentado desconcentrar otras funciones y actividades de carácter administrativo de los servicios de salud en las diversas entidades del país. Como ejemplo de ello nos encontramos con la creación en 1945 de las regiones sanitarias, con las que se intentaba desconcentrar administrativamente programas de salud; la creación en 1961, de los servicios cooperativos de salud , a través de los cuales se unificarían bajo el MSAS los servicios asistenciales y los presupuestos de salud estadales; así como la distritalización sanitaria en 1982, con lo cual se transferirían competencias y poder a nivel local. A pesar de que los distritos sanitarios son una realidad operativa dentro de la organización del ministerio de Sanidad, que surge como resultado del proceso de desconcentración, la existencia de los mismos no ha garantizado (y pudiera no garantizar) el éxito del proceso de descentralización.

La forma como se han manejado los asuntos de salud en el país ha sido tal en el transcurso de los últimos 30 años, que se han producido un crecimiento desordenado de entes supuestamente desconcentrados, con innumerables regímenes jurídicos y con una importante falta de coordinación de funciones y actividades.

La gestión de salud en Venezuela puede ser estudiada, a partir de los años cuarenta, deslindando cuatro períodos históricos diferentes:

El primero abarca aproximadamente los primeros 30 años, caracterizado por la lucha contra las endemias y por el énfasis en el saneamiento rural.

El segundo ocupa hasta comienzos de los años setenta, asociado con el desarrollo de una red nacional de servicios preventivos y curativos del Estado venezolano.

El tercero referido a la década de los setenta, en la cual se frena el gasto social en salud, se fortalece el sector privado, se expande la cobertura del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), y se intenta consolidar un Servicio Nacional de Salud para racionalizar el gasto e incrementar su productividad. Así mismo, se simplifican y abaratan los servicios de primer nivel por medio de la creación de los módulos de servicios en áreas marginales urbanas, a través de los cuales se pretende atender una demanda numerosa a bajo costo. Igualmente, para este periodo, se observó un incremento en la cobertura de los programas de control de natalidad. La tendencia fundamental de esta etapa se dirige a tratar de delegar la responsabilidad del Estado por la salud de los ciudadanos hacia el sector privado y los grupos familiares, hecho que se manifiesta por la acentuación de la estratificación social de los servicios de tal forma que, a cada clase social, corresponda una forma de atención.

Finalmente, el cuarto periodo, entre cuyas características más resaltantes se destacan: la disminución de la proporción del presupuesto nacional destinado a este sector, particularmente al MSAS y la reducción sistemática del gasto per capita en salud, a precios constantes; la aprobación, a mediados de 1987, de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS), cuyo objetivo de crear un sistema único de salud no se ha logrado en la práctica. Esta Ley colida con la Ley Orgánica de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias (LOD) promulgada en el año 1989; la formulación de solicitudes de transferencia de servicios por parte de algunas gobernaciones, especialmente en las áreas de salud y educación, basados en la situación política del país, que apunta hacia la descentralización.

PROYECTO DE INSTRUCTIVO PRESIDENCIAL SOBRE LA LEY DE DESCENTRALIZACIÓN.

Este instrumento legal se presenta dentro del marco que se requiere para avanzar en la descentralización, fue dictado por el Presidente Carlos Andrés Pérez, durante su mandato anterior, específicamente se encuentra inserto en este proyecto, el Instructivo sobre la Transferencia a los Estados de Servicios prestados por el Poder Nacional. El Capítulo XI, está referido especialmente al sector Salud:

"Capítulo XI.

De la distribución de competencias en materia de servicios de salud.

Disposición 28ª. Los convenios de transferencia de servicios en materia de salud deberán respetar la distribución de competencias entre el Poder Nacional y los Estados que, de acuerdo con el numeral 16 del artículo 4 de la Ley Orgánica de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público, se establece en los artículos siguientes:

Disposición 29ª. Corresponde al Poder Nacional en materia de servicios de salud:

1º) La definición de las políticas, planes y lineamientos nacionales.

2º) La formulación, control supervisión y evaluación de la normativa administrativa.

3º) La formulación, asignación y ejecución del presupuesto nacional.

4º) Las políticas nacionales de adiestramiento y capacitación del personal.

5º) Establecimiento y administración de un registro de la población atendida.

6º) Los indicadores de la prestación de servicios y del estado de salud que complementen el registro de la población atendida.

7º) La investigación sanitaria.

8º) La construcción y mantenimiento de la infraestructura e instalaciones de los centros de atención médica que administre.

Disposición 30ª: Corresponde a los Estados en materia de servicios de salud:

1º) La definición de los programas estadales.

2º) La formulación y ejecución del presupuesto estadal.

3º) La prestación de los servicios de atención médica, incluyendo la dirección, organización, administración, programación, supervisión y evaluación de los mismos.

4º) La construcción y el mantenimiento de la infraestructura e instalaciones de los centros de atención médica cuya administración se transfiera.

5º) La gestión del personal, incluyendo la dirección, organización, administración, programación, supervisión, evaluación, el adiestramiento y capacitación en coordinación con el Poder Nacional.

6º) El adiestramiento y capacitación del personal médico y paramédico en coordinación con el Poder Nacional.

7º) La coordinación de la demanda, adquisición, administración, distribución y asignación de los equipos y suministros.

8º) Los indicadores estadales de prestación de servicios y del estado de salud, los cuales formarán parte del sistema de indicadores nacionales.

9º) En los estados fronterizos, los gobernadores considerarán el uso debido de los servicios de salud para las poblaciones del país vecino radicadas en las inmediaciones de la frontera".

PROYECTO DE AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA

Las causales fundamentales que dieron origen al proyecto pueden resumirse en el carácter multifactorial de la crisis y en el fracaso del modelo estatal de administración hospitalaria. Los aspectos fundamentales de la propuesta se asientan en la autonomía administrativa y en la estructuración de un Consejo de Gobierno independiente del Ejecutivo donde estarían representados integrantes de la comunidad hospitalaria, comunidad vecinal, Universidad Central de Venezuela, Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y el Gobierno del Distrito Federal.

Los objetivos generales del proyecto están dirigidos a: aumentar la eficacia y la eficiencia de los servicios hospitalarios, mejorar la situación financiera del Hospital, incrementar la atención primaria de la salud, incentivar moral y económicamente al personal hospitalario y disminuir la fuga de profesionales de prestigio al sector privado.

Los objetivos específicos están por su parte dirigidos a establecer presupuestos justos, generar por Autogestión ingresos suplementarios, estimular la participación activa de la comunidad vecinal, reorganizar los servicios para mejorar su eficiencia y eficacia, disminuir la costosa atención hospitalaria incorporando el personal de la Institución a los ambulatorios, incrementando el plan de cirugía ambulatoria y reduciendo el período de estancia, seleccionar, capacitar, promover y remunerar justa y adecuadamente todo el personal hospitalario y controlar su auditoría interna y externa los usos y destinos de ingresos y bienes muebles de la Institución.

El proyecto en si es por tanto, una propuesta de cambio orientada a encaminar el Hospital de manera definitiva hacia la prevención, asistencia, docencia e investigación médica moderna. "No evoluciona un pueblo con el canto a sus pasadas glorias, ni con sólo la acusación como sistema, ni con la apatía como respuesta al desengaño provocado por el proceder de aquellos, que con sus responsabilidades y deberes que cumplir traicionan a la patria. La respuesta obligante y obligada, es la acción inteligente, razonada, científica, continua, que nos conduzca al fin deseado".

CASOS DE AUTOGESTIÓN

El deterioro de los servicios públicos de salud en Venezuela parece haber llegado al punto en el que no se ven salidas para su mejoramiento o transformación, dentro de los marcos institucionales y restricciones de funcionamiento actuales. Es debido a esto que se han buscado vías alternativas de organización con el fin de mejorar la calidad de servicio de los centros de salud pública, siendo esto el caso de ASCARDIO, ASOCORAZÓN, etc.

Experiencia de ASCARDIO

La Asociación Cardiovascular Centro Occidental (ASCARDIO) es una Asociación privada sin fines de lucro que administra los servicios médico asistenciales del Centro Cardiovascular Regional del MSAS en Barquisimeto, que cobra por los servicios según estimaciones de la capacidad de pago de pacientes y cuya operación se basa en mecanismos de cooperación entre el gobierno, el sector privado y la comunidad.

Ascardio ha logrado crear mediante la figura de Autogestión servicios de alta calidad ya que ha innovado en materia gerencial en el campo de la salud, siendo los principales rasgos de su modelo los siguientes:

"Mecanismos de comunicación que permiten la participación tanto del personal como de la comunidad en las decisiones.

Combinación de sistemas formales e informales en selección, formación y evaluación, de recursos humanos.

Investigación aplicada al mejoramiento continuo y al desarrollo de sistemas de información para el control de operaciones.

Acceso universal al sistema (posibilidad de gratuitidad total) y aplicación de tarifas según la condición socioeconómica del usuario".

Es de hacer notar que la máxima instancia de decisión denominada Asamblea General se encuentra conformada por médicos, personal técnico administrativo, los obreros y los miembros de junta directiva (representantes de la comunidad, ninguno de los cuales es médico). Lo que garantiza una gran participación de varios sectores en la discusión y toma de decisiones, lo que propicia una constante autoevaluación del grupo y del personal que labora en ASCARDIO.

Experiencia de ASOCOR

La Asociación Amigos del Corazón (ASOCOR) es una asociación civil sin fines de lucro, que se constituye en Maturín en febrero de 1987. Esta presenta rasgos en común con el modelo de funcionamiento de ASCARDIO, siendo su objetivo principal promover la investigación, la prevención, el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, y divulgar conocimientos para que la comunidad pueda adoptar medidas de prevención y tratamiento.

Los cargos de la junta directiva son representantes de la comunidad local y son electos en unas asambleas de socios, y sus cargos son ad honoren con una duración de dos años. Como nos damos cuenta también se hace presente la figura de la Autogestión en este modelo gerencial de salud.

Experiencia de FAHOSPO

En Carora, Municipio Torres del estado Lara, ha comenzado a adoptarse una estrategia que no sólo se inspira en el ejemplo de ASCARDIO, sino que además cuenta con su apoyo, supervisión y asesoramiento. La Fundación de Amigos del Hospital Pastor Oropeza (FAHOSPO), fue creada para apoyar las operaciones del hospital, adscrito al IVSS.

Su junta directiva conformada por miembros de la comunidad ha realizado diversas actividades para conseguir fondos destinados a la adquisición de nuevos equipos y materiales. Su informe contable mensual es discutido abiertamente según sus documentos y estatutos. FAHOSPO es una asociación civil sin fines de lucro, apolítica, de duración indefinida creada en 1990. Su objetivo es crear, administra y disponer, con fines científicos, asistenciales y sociales de un fondo económico para el fomento de los aspectos médico asistenciales del Hospital Pastor Oropeza.

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