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La autogestión del Hospital…




Enviado por osram



Partes: 1, 2, 3, 4

      

    JUSTIFICACIÓN

      

    PLANTEAMIENTO DEL
    PROBLEMA
     

     

    DELIMITACIÓN DEL
    PROBLEMA

    OBJETIVOS

    HIPÓTESIS

    VARIABLES

    MARCO
    TEÓRICO

    TÉRMINOS
    BÁSICOS

     

    Autogestión

     

    Crisis

     
     

    Descentralización

     
     

    Eficiencia y
    Eficacia

     

    DESCENTRALIZACIÓN
    DE LA SALUD

    PROYECTO DE INSTRUCTIVO
    PRESIDENCIAL SOBRE LA LEY DE
    DESCENTRALIZACIÓN

    PROYECTO DE
    AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA

    CASOS DE
    AUTOGESTIÓN

     

    Experiencia de
    ASCARDIO

     
     

    Experiencia de
    ASOCOR

     
     

    Experiencia de
    FAHOSPO

     

    PROPOSICIONES
    FUNDAMENTALES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO DE
    AUTOGESTIÓN DEL HOSPITAL
    VARGAS

    EVOLUCIÓN Y
    SITUACIÓN ACTUAL

     

    MARCO
    METODOLÓGICO

     

    CATEGORÍA I:
    SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

    CATEGORÍA
    II: CAPACIDAD OPERATIVA DEL ÁREA DE
    HOSPITALIZACIÓN

    CATEGORÍA
    III: SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y
    EMERGENCIA

    CATEGORÍA
    IV: SERVICIO QUIRÚRGICO Y DE
    LABORATORIO

    CÁLCULO DE
    LOS INDICADORES DE EFICIENCIA

    ANÁLISIS DE
    RESULTADOS

    LIMITACIONES

     

    CONCLUSIONES

     

    DATOS
    ANEXOS

     

    REFERENCIAS
    BIBLIOGRAFICAS

     

    INTRODUCCIÓN

    En países como los nuestros, resulta algo fuera
    de lo común, que una institución de Servicio
    Público se mantenga constante en sus funciones durante
    100 años o más. En Venezuela, tal
    circunstancia no merece otro calificativo que el ser un hecho de
    excepción.

    La construcción del Hospital Vargas fue
    decretada por el Presidente Juan Pablo Rojas Paúl el 16 de
    agosto de 1888; fue inaugurado el 1º de enero de 1891,
    durante la presidencia de Raimundo Andueza Palacio y puesto en
    servicio el 5
    de julio del mismo año. Desde entonces y en el transcurrir
    de más de cien años ha rendido beneficios
    incontables al país, lo que ha ratificado el porqué
    de su creación, la razón de su existencia y su
    justificación como Institución de la Salud.

    Para muchos, esta gesta del Hospital Vargas en el campo
    de la asistencia, docencia e investigación médica, no sólo
    es excepcional sino heroica. En el curso de ciento seis
    años, para alcanzar los logros mencionados, la
    Institución y sus hombres han tenido que luchar contra
    múltiples factores adversos. En los últimos
    años tales factores se han magnificado de tal forma, que
    hasta los más optimistas se han sentido escépticos
    sobre el futuro.

    De tal manera, es necesario que el Ejecutivo no siga
    tratando de usar los esquemas paternalistas y centralistas en lo
    que se refiere a la prestación de servicios, es
    por ello que es necesario dar un giro total hacia la Descentralización Administrativa, que de
    alguna manera ayudará a solventar la crisis que
    atraviesa el Hospital Vargas de Caracas.

    Para esto, se tratará de estudiar si el proceso de
    Autogestión iniciado por el Hospital Vargas de Caracas,
    perteneciente al Distrito Sanitario Nº 1, de la
    Gobernación del Distrito Federal (G. D. F.); como piloto
    en lo que se refiere al proceso de
    Descentralización de la Administración de Salud de la G.D.F.,
    ayudará a disminuir los efectos causados por la crisis en
    dicho Hospital; y a la vez tratar de observar si este modelo tiene
    aplicabilidad a los otros Centros Hospitalarios que conforman la
    Dirección General de Salud de la
    Gobernación del Distrito Federal.

    "El País vive una paralización en la
    que están implicados varios despachos: Sanidad, Seguro
    Social….Todos tienen que ver con el colapso
    sanitario".

    JUSTIFICACIÓN

    Según estudios realizados por la Comisión
    para la Reforma del Estado (COPRE)
    y el Programa de las
    Naciones Unidas
    para el Desarrollo
    (PNUD) en el marco de la Descentralización del Sector
    Público y basados en la realidad actual se ha visto que
    "la mejor forma de paliar los efectos de la congestión
    administrativa del Estado
    Centralista y de las crisis causadas por éste, es la
    DESCENTRALIZACIÓN administrativa que debe ser promovida
    por el propio Estado
    ".

    En este anteproyecto nos
    encontramos con una propuesta impulsadora de la
    descentralización administrativa que es la
    AUTOGESTIÓN. Uno de los sectores que se encuentra
    más congestionado es el de la Salud, es por eso que se ha
    decidido relacionar los conceptos de Crisis Administrativa,
    Autogestión y Descentralización
    ; lo que
    marca un hito
    más en el proceso de Descentralización que se lleva
    a cabo actualmente.

    "La Política social debe
    tener objetivos
    claros y una inversión dirigida a lograrlos,
    deberíamos dar ese paso por el bien del
    país
    ".

    PLANTEAMIENTO DEL
    PROBLEMA

    Con el inicio de la explotación del petróleo
    en Venezuela en
    1936, surgieron importantes migraciones internas de población de los sectores rurales hacia los
    Estados petroleros y Centrales, esas migraciones fueron
    impulsadas por la búsqueda de mejores condiciones de vida,
    en lo que se refiere a salario, educación y
    salud.

    Estas migraciones hicieron que al pasar de los
    años, la población de la Capital de la
    Nación, aumentara considerablemente. Con el advenimiento
    de esta economía petrolera; con la
    Nacionalización de Oro negro en 1976, los venezolanos
    tuvieron la posibilidad de contar con una prestación del
    servicio de salud de una manera bastante confiable.

    Pero, a partir de este momento, en que el Estado
    comienza a encargarse de la administración de todos los servicios, en
    un intento de centralizar absolutamente todo el Poder
    Público; la Administración de los diferentes
    Hospitales pasan a formar parte directamente del Ministerio de
    Sanidad y Asistencia Social; para luego delegarse su
    administración en las diferentes Gobernaciones de los
    Estados. "Los encargados y responsables de la
    Administración de Salud deben ser las Gobernaciones y las
    Alcaldías, esto para promover la
    Descentralización".

    Esta crisis comenzó a calar a todos los niveles,
    incluso en el de los servicios y por ende al Sector Salud, que
    ahora a cargo de las Administraciones de salud de las
    Gobernaciones, comenzaría a sufrir uno de los más
    largos calvarios en la historia de este
    país.

    Mikel De Viana s. j., indicaba en 1981 que
    existían algunos causantes de la crisis hospitalaria, y
    que está se agravaría a medida que pasaran los
    años, si no se tomaban medidas para solucionar las
    causantes:

    "Cobertura insuficiente e injusta de la
    población… traducida en: mala distribución geográfica de los
    recursos,
    predominio de acciones en el
    medio urbano, parcelación del grupo
    familiar, diferentes posiciones jurídicas de los
    venezolanos frente al derecho de salud.

    Falta de establecimiento de prioridades traducidas
    en: desproporcionada inversión en restitución de la
    salud, insuficiente inversión en fomento y
    consecución de la salud, falta de jerarquización de
    los problemas.

    Mala utilización de los recursos y por lo
    tanto disminución… de su rendimiento…: multiplicidad
    de directivas, duplicación de recursos, repetición
    y superposición de acciones.

    Ausencia del principio básico de una
    administración con centralización normativa y
    descentralización ejecutiva: programas y
    presupuestos
    centralizados, falta de autonomía de las dependencias
    locales, falta de interés de
    la comunidad por los
    programas
    ".

    En 1983, comienza a agravarse un proceso de
    descomposición a nivel gubernamental, por culpa de la
    corrupción
    administrativa, iniciada por todo el excedente de la renta
    petrolera de los años 70; es aquí, cuando comienza
    a gestarse lo que se denominaría la crisis venezolana.
    "La supervisión de los Programas
    Petroleros debe ser importante, ya que esto puede seguir
    generando problemas en
    la administración
    pública".

    El campo de la salud en Venezuela se ha caracterizado
    por un significativo deterioro, que tiende a agudizarse a partir
    de 1989, y que se pone en evidencia no sólo por las
    tendencias negativas de los indicadores de
    salud, sino por los problemas de eficiencia,
    eficacia,
    cobertura, accesibilidad y equidad que se confrontan en los
    servicios de salud, situación que por otro lado se expresa
    en el aumento de la desnutrición, tendencias al estancamiento
    de las tasas de mortalidad infantil y materna, baja cobertura de
    los programas de inmunización, incremento en la incidencia
    de la malaria y otras enfermedades
    endémicas, desigualdad en las condiciones de salud y
    nutrición
    entre las diferentes entidades federales, así como los
    problemas estructurales y crisis severas experimentadas en el
    sector, específicamente en la red de servicios.

    Frente a esta realidad, la estrategia de
    descentralización se presenta como un elemento de cambio
    político-administrativo que puede proporcionar un mayor
    equilibrio
    entre los diferentes niveles de poder
    (central, estadal, municipal), así como una mayor
    participación por parte de las comunidades. Con esta
    estrategia se
    intentará mejorar la prestación de los servicios de
    salud a partir de la identificación y el análisis de las funciones y
    competencias a
    transferir, desde el nivel central a los estados y
    municipios.

    "La descentralización e intersectorialidad,
    así como el fortalecimiento de los Sistemas de Salud
    basados en la Atención Primaria en Salud (APS) propuestos
    por la
    Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Oficina
    Panamericana de la Salud (OPS) como mecanismos para la
    instrumentación de la política de Salud
    Para Todos en el año 2000 (SPT-2000), hacen necesario el
    desarrollo y
    fortalecimiento de la infraestructura de los servicios, una mayor
    eficacia
    gerencial y un alto grado de participación sanitaria en su
    control social.
    Dicha estrategia supone que los sistemas
    nacionales de salud basados en los procesos de
    descentralización y desarrollo local sean prioritarios, y
    plantea que la transformación de los sistemas nacionales
    se desarrolle sobre la base de los sistemas locales de
    salud".

    Huelgas, Falta de Insumos, Ineficiencia, Presupuestos
    deficitarios, Altos costos de insumos
    debido a alza de las divisas, Burocracia,
    Interminables conflictos
    laborales, etc., hicieron que, poco a poco este sector fuera
    hundiéndose cada vez más en un pozo sin fondo, del
    que sólo se saldría con ayuda del gobierno, ayuda
    que por supuesto, casi nunca llegaba.

    "Hoy esos grandes Centros Hospitalarios,…, fenecen,
    colapsan. Las causas ya han sido diagnosticadas: desidia,
    clientelismo, corrupción, A estos vicios anquilosados, se
    une actualmente el saboteo, tratando de impedir que el Gobierno, bajo
    las recomendaciones del Fondo Monetario
    Internacional, reestructure el sistema de salud
    pública
    ".

    Es de importancia señalar que el Problema de la
    Crisis como tal, está extendido a todas las Instituciones
    Hospitalarias del País, especialmente los Hospitales
    ubicados en las grandes zonas urbanas (Caracas, Maracaibo,
    etc.).

    "El Sistema Nacional
    de Salud del país ya no se sostiene y comenzó su
    colapso en la capital,
    atosigada por la marginalidad y la
    violencia.
    Cuando los hospitales comenzaron a cerrar sus puertas arrastraron
    su crisis a los demás centros hospitalarios que apenas
    podían atender sus propias emergencias
    ".

    DELIMITACIÓN DEL
    PROBLEMA

    Este proyecto se
    limitará a la Descentralización de la
    Administración de Salud de la Gobernación del
    Distrito Federal, vista como Proceso de Autogestión, por
    lo tanto, se tomarán como referencia las modificaciones
    más importantes que ocurran dentro del Servicio
    Hospitalario dependiente de la Dirección General de Salud de la
    Gobernación del Distrito Federal (SU SALUD DF), la cual
    agrupa a los Hospitales y Dispensarios dependientes de la G.D.F.
    y del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.

    Esta dependencia está dividida en seis (6)
    Distritos Sanitarios:

    1. Maripérez: 3 Hospitales.
    2. Catia: 4 Hospitales.
    3. Antímano: 4 Hospitales.
    4. El Valle: 3 Hospitales.
    5. Petare: 3 Hospitales.
    6. La Guaira: 5 Hospitales.

    El Proyecto se
    limitará a dos Hospitales pertenecientes a la
    Dirección General de Salud de la Gobernación del
    Distrito Federal; el primero será el Hospital Vargas de
    Caracas, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 1
    (Maripérez) de la mencionada dependencia y catalogado como
    un Hospital tipo IV, esta categoría se refiere a un
    Hospital que presta todos los servicios, tiene gran
    infraestructura y una capacidad mayor a 350 camas. Se escoge este
    Hospital, por ser el pionero en lo que se refiere a
    Autogestión Hospitalaria.

    El segundo será el Hospital "Leopoldo Manrique
    Terrero" o también llamado Periférico de Coche,
    perteneciente al Distrito Sanitario Nº 4 (El Valle) y
    ubicado en una categoría III, esto se refiere a un
    Hospital de mediana envergadura, que presta el 75% de los
    servicios que ofrece un hospital tipo IV y con una capacidad
    entre 100 y 350 camas, se escoge a este Hospital para hacer luna
    comparación, debido a que se dio un Proceso de
    Reestructuración, iniciado por la misma Dirección
    General de Salud a principios de
    1994, a través de la contratación de un equipo
    multidisciplinario perteneciente al sector privado para que
    realizara las modificaciones pertinentes. Se tratará de
    observar si ha existido una mejora en el Servicio prestado,
    manifestada en un aumento de la eficiencia.

    "Cuando se quiere decir que todo está bien y
    que se sobrestima la crisis de la salud, ésta, como toda
    enfermedad que se pretende reprimir con curas superficiales,
    supura por la llaga y cada vez con mayor virulencia. Un
    día colapsa un hospital, otro día muere un enfermo
    renal, veinticuatro horas después se encuentra un
    cementerio de medicamentos…nos encontramos en el punto crucial
    de la crisis y el Gobierno, Congreso Nacional, Federación
    Médica y Fetrasalud deberán aunar esfuerzos para
    lograr una solución definitiva".

    OBJETIVOS

    GENERAL:

    Determinar en qué
    grado la Descentralización, a través de la figura
    de la Autogestión afecta la eficiencia en la
    prestación de los servicios del Hospital Vargas de
    Caracas.

    ESPECÍFICOS:

    Identificar si el proceso
    autogestionario concede la suficiente Autonomía
    Administrativa y Legal al Hospital Vargas de Caracas, como para
    ser considerado un ente autogestionado.

    Determinar si el proceso de
    Autogestión del Hospital Vargas de Caracas genera una
    mejor administración de los recursos y contribuye a
    incrementar la eficiencia en el desempeño de las
    actividades de dicha institución.

    Evaluar en que medida el
    proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas
    contribuye a una mejor prestación de sus
    servicios.

    Evaluar si el proceso de
    Autogestión Hospitalaria contribuye a la
    Descentralización Administrativa llevada a cabo por el
    Gobierno Nacional.

    HIPÓTESIS

    La Descentralización, a través de la
    figura de la Autogestión desarrollada en el Hospital
    Vargas de Caracas, permite una mejor administración de los
    Recursos Económicos de los cuales dispone, lo que se
    traduce en el incremento de la eficiencia a través de un
    mejor funcionamiento y del aumento de la calidad de los
    servicios prestados.

    VARIABLES

    Variables Dependientes:

    Eficiencia.

    Variables Independientes:

    Autogestión

    Variables Intervinientes:

    Inflación.

    Implementación de nuevas Políticas
    Cambiarias.

    Implementación de nuevas Políticas
    Sociales.

    Aumento del Situado Constitucional de los
    Estados.

    Presupuesto proveniente de la G.D.F.

    MARCO
    TEÓRICO

    SITUACIÓN
    GEOGRÁFICA-POBLACIONAL

    El Distrito Federal tiene una superficie de 1930
    Km2, representando un 0,2% del territorio nacional;
    para 1990, la población del DF. alcanzaba aproximadamente
    2.265.768 de habitantes, equivalente al 11,7% del total, con una
    densidad
    poblacional de 1.173,97 habitantes por Km2.

    En 1997, la población (según proyecciones
    de la OCEI) alcanzaría los 2.279.676, de los cuales
    2.255.838 son población urbana. De esta cantidad,
    1.974.572 habitantes viven en el Municipio Autónomo
    Libertador, representado el 86,81%.

    El Hospital Vargas de Caracas se encuentra ubicado en la
    Parroquia San José, con una población para 1995 de
    63.665 habitantes (3,22%); las Parroquias cercanas o vecinas son:
    Altagracia con 45.830 habitantes (2,32%); Catedral con 4.516
    habitantes (0,22%); Santa Rosalía con 132.912 habitantes
    (6,73%) y Santa Teresa con 35.029 (1,77%).

    Esto equivale a un total de 281.952 habitantes (14,97%),
    ésta cantidad representan los pacientes potenciales del
    Hospital Vargas de Caracas; hay que destacar que en estas 5
    parroquias de Caracas que la mayoría de la
    población se encuentra dividida entre las clases
    sociales C, D y E. A esto hay que agregar la población
    trasladada de los centros hospitalarios pertenecientes a los
    Distritos Sanitarios 2, 3, 4 y 5. "Los pacientes por
    emergencia que no estén asegurados en los hospitales
    recién abiertos (Magallanes, Pérez Carreño)
    serán referidos a los otros hospitales de Caracas que
    están aún en capacidad de funcionar (Vargas y
    Coche)".

    Además esta es una zona bastante peculiar puesto
    que aquí se encuentra el Casco Histórico de la
    Ciudad y los Centros de Poder Político del País:
    Palacio de Miraflores, Congreso de la República, Corte
    Suprema de Justicia,
    algunos Ministerios, Gobernación del Distrito Federal,
    Alcaldía de Caracas, entre otros; aparte de ser un sector
    comercial con bastante actividad.

    TÉRMINOS
    BÁSICOS

    Para la elaboración de esta investigación fue necesario el manejo de
    una cierta cantidad de términos básicos,
    imprescindibles para la fundamentación teórica de
    la misma. Entre ellos tenemos la Autogestión, la crisis,
    la descentralización y los criterios de eficacia y
    eficiencia.

    Autogestión

    La Autogestión consiste en la posibilidad y la
    capacidad de una entidad organizada de gestionarse a sí
    misma. En la Autogestión intervienen los trabajadores y
    empleados de la organización, sin necesidad de ser
    supervisados o vigilados por autoridades externas ajenas a dicha
    organización como tal. La
    Autogestión es algo sumamente favorable, si se logra
    llevar a cabo con seriedad, para el funcionamiento de las
    instituciones
    públicas, especialmente en el caso de aquellos organismos
    más complicados de gestionar. Las entidades que manejan un
    mayor presupuesto, con
    mayor número de empleados y sobre todo las que disponen de
    fuentes de
    ingresos
    propias, son las que al autogestionarse liberan de mayores
    problemas a la administración central,
    revirtiéndose ello en un mejor servicio a la comunidad. Por
    otra parte, la Autogestión de empresas y entes
    públicos permite un mayor involucramiento de la
    población en el desempeño de tales organizaciones.

    Son necesarios ciertos requisitos para llevar a cabo una
    Autogestión. Entre ellos podemos mencionar la
    incorporación de los trabajadores como sector en los
    procesos
    decisionales de la
    organización (para lo cual se requiere un nivel
    aceptable de madurez y de compromiso con los objetivos
    globales de la organización), un manejo eficiente del
    presupuesto y de
    los ingresos propios
    y el nombramiento de autoridades internas que velen por el
    cumplimiento de las decisiones tomadas. Como fundamentos
    básicos para el éxito de la Autogestión
    podemos definir tres factores: la participación organizada
    de todos los actores involucrados, la adopción
    de un sistema o modelo de Autogestión adecuado a las
    peculiaridades del caso y el compromiso de las partes por lograr
    los objetivos funcionando como una comunidad.

    Crisis

    En términos generales entendemos por crisis un
    período particular en el desarrollo, desenvolvimiento o
    evolución de algo, caracterizado por
    cambios profundos y significativos que ocasionan desajustes e
    inestabilidad. En el campo que nos atañe nos referiremos a
    la crisis que ha padecido el sector hospitalario, crisis que
    involucra aspectos políticos, económicos,
    organizacionales y gerenciales.

    Luego de la caída de los recursos petroleros todo
    el aparato público venezolano se vio afectado por el
    recorte o la insuficiencia en sus presupuestos, y el sector salud
    no fue una excepción. Sin embargo, no es ésta la
    única causa del deterioro de los hospitales; es
    más, pudiera no ser la principal. De acuerdo con otros
    analistas, factores tales como la ausencia de un sistema
    gerencial adecuado, la mala administración o la
    corrupción pudieran incluso ser más importantes que
    la falta de recursos (si es que ésta realmente se dio).
    Así mismo pudiéramos incluir la pérdida de
    la ética
    de muchos médicos, sin duda alguna uno de los factores a
    tomar en cuenta en el deterioro de las instituciones
    médico-asistenciales. A toda esta situación alude
    el Exgobernador de Carabobo Henrique Salas Römer cuando
    señala que "la causa fundamental de la crisis
    hospitalaria es la incapacidad gerencial y la
    descomposición moral de la
    institución médico asistencial"
    , y que esta se
    trata "más de problemas de corrupción que de
    problemas de recursos".

    En fin, podemos definir como principales causas de la
    crisis hospitalaria (1) la falta de recursos por parte de la
    administración central y la concentración en
    ésta de un excesivo número de competencias en
    materia de
    salud, (2) la ineficiencia de los sistemas organizacionales y de
    gerencia y (3)
    la corrupción administrativa.

    Descentralización

    En términos jurídicos, la
    descentralización es la transferencia de competencias de
    una persona
    jurídica a otra, concretamente en el ámbito de las
    instituciones públicas.

    En el campo de la salud, la descentralización
    juega un papel
    fundamental, debido a que las instituciones
    médico-asistenciales ameritan una enorme cantidad de
    recursos y personal
    especializado, lo cual resulta muy complicado de gerenciar y
    administrar para los organismos de la administración
    central. A partir del comienzo del proceso de
    descentralización en el año 1989 se han venido
    dando numerosos convenios de transferencia de competencias en el
    área de la salud, especialmente en el ámbito de los
    estados.

    El estado Carabobo ha sido el pionero en este proceso, y
    otros hospitales en otros estados han tratado de seguir el modelo
    de transferencia de competencias que ese estado llevó a
    cabo. En el caso de Carabobo, al estado se le transfirió
    la planificación, organización y
    administración de los organismos y servicios del sistema
    de salud regional, en concordancia con los planes y
    políticas nacionales en el sector salud que definía
    el MSAS, el cual asume formalmente el papel de ente
    rector del sector y se reserva las competencias institucionales
    como son la planificación y definición de
    políticas nacionales de salud, el establecimiento de
    normas
    técnicas en todos los programas y la supervisión y control del
    servicio. Hasta ahora los estados que se han integrado al proceso
    de descentralización de la salud son Anzoátegui,
    Aragua, Bolívar, Falcón, Lara, Mérida,
    Miranda, Monagas, Sucre, Táchira, Trujillo y
    Zulia.

    Eficiencia y
    Eficacia

    Estos son dos conceptos que expresan dos de los
    requerimientos básicos de cualquier organización.
    Una organización y un esquema gerencial que no cumpla con
    tales requerimientos probablemente no resultará
    exitosa.

    Eficacia es la consecución de los objetivos sin
    importar el costo necesario
    para ello. La eficiencia es el lograr el máximo de las
    metas trazadas o maximizar beneficios a través de la
    utilización del mínimo de recursos. Ambos conceptos
    se encuentran relacionados, pero su implementación
    responde a objetivos y directrices distintas. En ocasiones el
    empleo de uno
    de estos criterios es más acertado que el del otro,
    dependiendo de las circunstancias del caso. Es necesario
    considerar factores tales como el tiempo, el dinero, el
    personal,
    etc.

    De acuerdo con Katz y Kahn, algunos de los principios
    más aceptados en torno a la
    eficiencia administrativa son los siguientes:

    1. Se incrementa con la especialización de tareas
      entre los elementos del grupo.
    2. Se incrementa disponiendo los miembros del grupo en
      una jerarquía determinada de autoridad.
    3. Se incrementa reduciendo el alcance del control, en
      un punto cualquiera de la jerarquía a un número
      pequeño.
    4. Se incrementa agrupando a los trabajadores para su
      control de acuerdo con la finalidad, el proceso, la clientela y
      el lugar.

    DESCENTRALIZACIÓN DE LA
    SALUD

    En Venezuela, las instituciones que prestan servicios de
    salud son numerosas, en su mayoría independientes y
    desligadas entre sí. El Ministerio de Sanidad y Asistencia
    Social, (MSAS) creado en 1936, es el organismo con mayor
    injerencia en los asuntos relativos a la salud en el país.
    Desde sus comienzos hasta 1987, cuando se promulga el Sistema
    Nacional de Salud (SNS) se orienta dentro de una política
    de centralización normativa e intentos de
    desconcentración administrativa.

    Por una parte, ha tendido a integrar instituciones y
    servicios a nivel regional y nacional, y a centralizar funciones
    y actividades de atención a la salud. Por la otra, ha
    intentado desconcentrar otras funciones y actividades de
    carácter administrativo de los servicios de salud en las
    diversas entidades del país. Como ejemplo de ello nos
    encontramos con la creación en 1945 de las regiones
    sanitarias, con las que se intentaba desconcentrar
    administrativamente programas de salud; la creación en
    1961, de los servicios cooperativos de salud , a través de
    los cuales se unificarían bajo el MSAS los servicios
    asistenciales y los presupuestos de salud estadales; así
    como la distritalización sanitaria en 1982, con lo cual se
    transferirían competencias y poder a nivel local. A pesar
    de que los distritos sanitarios son una realidad operativa dentro
    de la organización del ministerio de Sanidad, que surge
    como resultado del proceso de desconcentración, la
    existencia de los mismos no ha garantizado (y pudiera no
    garantizar) el éxito del proceso de
    descentralización.

    La forma como se han manejado los asuntos de salud en el
    país ha sido tal en el transcurso de los últimos 30
    años, que se han producido un crecimiento desordenado de
    entes supuestamente desconcentrados, con innumerables
    regímenes jurídicos y con una importante falta de
    coordinación de funciones y actividades.

    La gestión
    de salud en Venezuela puede ser estudiada, a partir de los
    años cuarenta, deslindando cuatro períodos
    históricos diferentes:

    El primero abarca aproximadamente los primeros 30
    años, caracterizado por la lucha contra las endemias y por
    el énfasis en el saneamiento rural.

    El segundo ocupa hasta comienzos de los años
    setenta, asociado con el desarrollo de una red nacional de servicios
    preventivos y curativos del Estado venezolano.

    El tercero referido a la década de los setenta,
    en la cual se frena el gasto social en salud, se fortalece el
    sector privado, se expande la cobertura del Instituto Venezolano
    de los Seguros Sociales
    (IVSS), y se intenta consolidar un Servicio Nacional de Salud
    para racionalizar el gasto e incrementar su productividad.
    Así mismo, se simplifican y abaratan los servicios de
    primer nivel por medio de la creación de los
    módulos de servicios en áreas marginales urbanas, a
    través de los cuales se pretende atender una demanda
    numerosa a bajo costo.
    Igualmente, para este periodo, se observó un incremento en
    la cobertura de los programas de control de natalidad. La
    tendencia fundamental de esta etapa se dirige a tratar de delegar
    la responsabilidad del Estado por la salud de los
    ciudadanos hacia el sector privado y los grupos
    familiares, hecho que se manifiesta por la acentuación de
    la estratificación social de los servicios de tal forma
    que, a cada clase social, corresponda una forma de
    atención.

    Finalmente, el cuarto periodo, entre cuyas características más resaltantes se
    destacan: la disminución de la proporción del
    presupuesto nacional destinado a este sector, particularmente al
    MSAS y la reducción sistemática del gasto per
    capita en salud, a precios
    constantes; la aprobación, a mediados de 1987, de la
    Ley
    Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS), cuyo
    objetivo de
    crear un sistema único de salud no se ha logrado en la
    práctica. Esta Ley colida con la
    Ley Orgánica de Descentralización,
    Delimitación y Transferencia de Competencias (LOD)
    promulgada en el año 1989; la formulación de
    solicitudes de transferencia de servicios por parte de algunas
    gobernaciones, especialmente en las áreas de salud y
    educación,
    basados en la situación política del país,
    que apunta hacia la descentralización.

    PROYECTO DE
    INSTRUCTIVO PRESIDENCIAL SOBRE LA LEY DE
    DESCENTRALIZACIÓN.

    Este instrumento legal se presenta dentro del marco que
    se requiere para avanzar en la descentralización, fue
    dictado por el Presidente Carlos Andrés Pérez,
    durante su mandato anterior, específicamente se encuentra
    inserto en este proyecto, el Instructivo sobre la Transferencia a
    los Estados de Servicios prestados por el Poder Nacional. El
    Capítulo XI, está referido especialmente al sector
    Salud:

    "Capítulo XI.

    De la distribución de competencias en materia de
    servicios de salud.

    Disposición 28ª. Los convenios de
    transferencia de servicios en materia de salud deberán
    respetar la distribución de competencias entre el Poder
    Nacional y los Estados que, de acuerdo con el numeral 16 del
    artículo 4 de la Ley Orgánica de
    Descentralización, Delimitación y Transferencia de
    Competencias del Poder Público, se establece en los
    artículos siguientes:

    Disposición 29ª. Corresponde al Poder
    Nacional en materia de servicios de salud:

    1º) La definición de las
    políticas, planes y lineamientos
    nacionales.

    2º) La formulación, control
    supervisión y evaluación
    de la normativa administrativa.

    3º) La formulación, asignación y
    ejecución del presupuesto nacional.

    4º) Las políticas nacionales de adiestramiento y
    capacitación del personal.

    5º) Establecimiento y administración de
    un registro de la
    población atendida.

    6º) Los indicadores de
    la prestación de servicios y del estado de salud que
    complementen el registro de la
    población atendida.

    7º) La investigación
    sanitaria.

    8º) La construcción y mantenimiento
    de la infraestructura e instalaciones de los centros de
    atención médica que administre.

    Disposición 30ª: Corresponde a los
    Estados en materia de servicios de salud:

    1º) La definición de los programas
    estadales.

    2º) La formulación y ejecución del
    presupuesto estadal.

    3º) La prestación de los servicios de
    atención médica, incluyendo la dirección,
    organización, administración, programación, supervisión y evaluación
    de los mismos.

    4º) La construcción y el mantenimiento
    de la infraestructura e instalaciones de los centros de
    atención médica cuya administración se
    transfiera.

    5º) La gestión
    del personal, incluyendo la dirección,
    organización, administración, programación, supervisión,
    evaluación, el adiestramiento y
    capacitación en coordinación con el
    Poder Nacional.

    6º) El adiestramiento y capacitación del
    personal médico y paramédico en coordinación
    con el Poder Nacional.

    7º) La coordinación de la demanda,
    adquisición, administración, distribución y
    asignación de los equipos y suministros.

    8º) Los indicadores estadales de
    prestación de servicios y del estado de salud, los cuales
    formarán parte del sistema de indicadores
    nacionales.

    9º) En los estados fronterizos, los gobernadores
    considerarán el uso debido de los servicios de salud para
    las poblaciones del país vecino radicadas en las
    inmediaciones de la frontera".

    PROYECTO DE
    AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA

    Las causales fundamentales que dieron origen al proyecto
    pueden resumirse en el carácter multifactorial
    de la crisis
    y en el fracaso del modelo estatal de
    administración hospitalaria
    . Los aspectos
    fundamentales de la propuesta se asientan en la
    autonomía administrativa y en la
    estructuración de un Consejo de Gobierno
    independiente del Ejecutivo donde estarían representados
    integrantes de la comunidad hospitalaria, comunidad vecinal,
    Universidad
    Central de Venezuela, Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y
    el Gobierno del Distrito Federal.

    Los objetivos generales del proyecto están
    dirigidos a: aumentar la eficacia y la eficiencia de los
    servicios hospitalarios,
    mejorar la situación
    financiera del Hospital, incrementar la atención primaria
    de la salud, incentivar moral y
    económicamente al personal hospitalario y disminuir la
    fuga de profesionales de prestigio al sector privado.

    Los objetivos específicos están por su
    parte dirigidos a establecer presupuestos justos, generar por
    Autogestión ingresos suplementarios, estimular la
    participación activa de la comunidad vecinal, reorganizar
    los servicios para mejorar su eficiencia y eficacia, disminuir la
    costosa atención hospitalaria incorporando el personal de
    la Institución a los ambulatorios, incrementando el
    plan de
    cirugía ambulatoria y reduciendo el período de
    estancia, seleccionar, capacitar, promover y remunerar justa y
    adecuadamente todo el personal hospitalario y controlar su
    auditoría
    interna y externa los usos y destinos de ingresos y bienes muebles
    de la Institución.

    El proyecto en si es por tanto, una propuesta de
    cambio
    orientada a encaminar el Hospital de manera definitiva hacia la
    prevención, asistencia, docencia e investigación
    médica moderna. "No evoluciona un pueblo con el canto a
    sus pasadas glorias, ni con sólo la acusación como
    sistema, ni con la apatía como respuesta al
    desengaño provocado por el proceder de aquellos, que con
    sus responsabilidades y deberes que cumplir traicionan a la
    patria. La respuesta obligante y obligada, es la acción
    inteligente, razonada, científica, continua, que nos
    conduzca al fin deseado
    ".

    CASOS DE
    AUTOGESTIÓN

    El deterioro de los servicios públicos de salud
    en Venezuela parece haber llegado al punto en el que no se ven
    salidas para su mejoramiento o transformación, dentro de
    los marcos institucionales y restricciones de funcionamiento
    actuales. Es debido a esto que se han buscado vías
    alternativas de organización con el fin de mejorar la
    calidad de
    servicio de los centros de salud pública, siendo esto
    el caso de ASCARDIO, ASOCORAZÓN, etc.

    Experiencia de
    ASCARDIO

    La Asociación Cardiovascular Centro Occidental
    (ASCARDIO) es una Asociación privada sin fines de lucro
    que administra los servicios médico asistenciales del
    Centro Cardiovascular Regional del MSAS en Barquisimeto, que
    cobra por los servicios según estimaciones de la capacidad
    de pago de pacientes y cuya operación se basa en
    mecanismos de cooperación entre el gobierno, el sector
    privado y la comunidad.

    Ascardio ha logrado crear mediante la figura de
    Autogestión servicios de alta calidad ya que ha
    innovado en materia gerencial en el campo de la salud, siendo los
    principales rasgos de su modelo los siguientes:

    "Mecanismos de comunicación que permiten la
    participación tanto del personal como de la comunidad en
    las decisiones.

    Combinación de sistemas formales e informales
    en selección, formación y evaluación, de
    recursos
    humanos.

    Investigación aplicada al mejoramiento
    continuo y al desarrollo de sistemas de
    información para el control de operaciones.

    Acceso universal al sistema (posibilidad de
    gratuitidad total) y aplicación de tarifas según la
    condición socioeconómica del
    usuario"
    .

    Es de hacer notar que la máxima instancia de
    decisión denominada Asamblea General se encuentra
    conformada por médicos, personal técnico
    administrativo, los obreros y los miembros de junta directiva
    (representantes de la comunidad, ninguno de los cuales es
    médico). Lo que garantiza una gran participación de
    varios sectores en la discusión y toma de
    decisiones, lo que propicia una constante
    autoevaluación del grupo y del personal que labora en
    ASCARDIO.

    Experiencia de
    ASOCOR

    La Asociación Amigos del Corazón
    (ASOCOR) es una asociación civil sin fines de lucro, que
    se constituye en Maturín en febrero de 1987. Esta presenta
    rasgos en común con el modelo de funcionamiento de
    ASCARDIO, siendo su objetivo
    principal promover la investigación, la prevención,
    el tratamiento de enfermedades
    cardiovasculares, y divulgar conocimientos para que la comunidad
    pueda adoptar medidas de prevención y
    tratamiento.

    Los cargos de la junta directiva son representantes de
    la comunidad local y son electos en unas asambleas de socios, y
    sus cargos son ad honoren con una duración de dos
    años. Como nos damos cuenta también se hace
    presente la figura de la Autogestión en este modelo
    gerencial de salud.

    Experiencia de
    FAHOSPO

    En Carora, Municipio Torres del estado Lara, ha
    comenzado a adoptarse una estrategia que no sólo se
    inspira en el ejemplo de ASCARDIO, sino que además cuenta
    con su apoyo, supervisión y asesoramiento. La
    Fundación de Amigos del Hospital Pastor Oropeza (FAHOSPO),
    fue creada para apoyar las operaciones del
    hospital, adscrito al IVSS.

    Su junta directiva conformada por miembros de la
    comunidad ha realizado diversas actividades para conseguir fondos
    destinados a la adquisición de nuevos equipos y materiales. Su
    informe contable
    mensual es discutido abiertamente según sus documentos y
    estatutos. FAHOSPO es una asociación civil sin fines de
    lucro, apolítica, de duración indefinida creada en
    1990. Su objetivo es crear, administra y disponer, con fines
    científicos, asistenciales y sociales de un fondo
    económico para el fomento de los aspectos médico
    asistenciales del Hospital Pastor Oropeza.

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