1-
2- Objetivos
3- Materiales
4- Contenido
Perfil
Clínico y abordaje
5- Anexos
Nuestros
criterios de clasificacion de algunos items
diagnósticos
a. Adelgazamiento
b. Alimentación
c. El aumento
de actividad fisica
d. La
alteración de la vida
social
En cuanto a los criterios de los items
de evolución, llamamos:
e. Recuperacion de
peso
f. Las
conductas alimentarias
g. Relaciones
sociales
h. La
capacidad de conectarse consigo mismo (capacidad de insight
evaluada por p.
jeammet)
Escala de
feighner
Criterios para el diagnostico de
f50.o anorexia nerviosa
La Anorexia Nerviosa es una enfermedad que
principalmente afecta a las chicas jóvenes. Los rasgos
más comunes son pérdida de peso y un cambio en
la
personalidad. La pérdida de peso puede ponerse severa
y amenaza la vida. Los cambios de personalidad
serán aquéllos de gravedad creciente e
introversión y una tendencia creciente a volverse
obsesional. Ella normalmente empezará a perder contacto
con sus amigos. Retrocederá y parecerá perder
confianza, puede ponerse menos asertiva, menos argumentativa y
más dependiente.
La Anorexia Nerviosa es una enfermedad de varias
causas. La pérdida de peso que activa la enfermedad es a
menudo el resultado de un mismo peso normal, la clase de dieta
perdedora que es típica de muchas chicas jóvenes
normales, pero puede ser el resultado de infelicidad o
enfermedad.
Las personalidades de las chicas tienden a ser
conformistas, funcionamiento dócil y duro. Estos rasgos
normalmente son acentuados por el desorden. Las familias de
anoréxicos parecen a menudo descorazonar el crecimiento
individual y animar la conformidad. Hay frecuentemente un fracaso
para expresar problemas
emocionales.
El cuerpo humano
cubre bastante bien el periodo de semi-iniciación y
pérdida de peso. Retorno subsecuente a peso normal y el
modelo
comiendo normalmente es acompañado por la
restauración de normalidad física incluso la
habilidad de tener niños. Pérdida de peso
rápida, el hábito de vomitar o el uso de laxantes
para promover la pérdida de peso; y la pérdida de
más de 35% de peso del cuerpo normal pone a todos los
afectados en peligro.
La pérdida de peso prolongada, de varios
años, durante la adolescencia
puede llevar en el futuro al fracaso permanente de crecimiento
normal y un riesgo aumentado
de osteosporosis en la vida más tarde. Los
anoréxicos tienen un riesgo aumentado de Bulimia
Nerviosa en vías de desarrollo.
La Bulimia es un desorden alimenticio en que una
persona
repetidamente el atracón come, entonces utiliza el vomito
auto-inducido, diuréticos, laxantes, ayuno o el ejerciendo
excesivo para prevenir ganancia de peso.
La causa exacta del desorden es desconocida, pero una
variedad de teorías
psicológicas, sociales, culturales, familiares y
bioquímicas está investigándose.
La Bulimia normalmente empieza en adolescencia o
en la vida del adulto temprana y es más común en
mujeres que en varones. El curso puede ser crónico o
intermitente encima de un periodo de muchos años.
Normalmente los atracones alternan con periodo de normal alimentación o con
periodo de alimentación normal y ayuno. En casos severos,
allí puede estar alternando atracones y ayunos sin los
periodos de alimentación normal.
• Recopilar datos sobre la
bulimia y
anorexia, problemas muy comunes que aquejan a la juventud
actual.
• Ayudar a jóvenes y familias a luchar
contra este mal a través de la proporción de
informaciones y otros datos importantes.
• Aprender a realizar una monografía
como tipo de trabajo práctico.
• Enciclopedias
• Folletos
• Internet
4- Contenido
Perfil clínico y abordaje
terapéutico
1era. Etapa del Tratamiento
Una primera falla médica no es jamás
reparable, a la espera de los juicios que uno hace sobre ellas,
aquellos juicios sobre todo a los que se asocia la familia,
ellas no perdonan y consideran que han empezado las hostilidades
y se atribuyen el derecho de continuarlas con una tenacidad
implacable.
Más vale percibir la Anorexia
Mental como una suerte de nacimiento prematuro de la adolescencia
(segundo proceso de
separación-individuación) que como una
perversión mortífera… obra de la pulsión
de muerte en el
seno del masoquismo primario; el saco de huesos como un
pájaro caído del nido mas que como un esqueleto
anticipado.
Más vale percibir la bulimia como
la búsqueda del objeto primario cuyo duelo ha sido
imposible que como una perversión del instituto de
nutrición.
El centramiento de la teoría
se relaciona inevitablemente con una posición
contratransferencial de base que posibilita o no la construcción del espacio analítico
(o de cualquier espacio terapéutico).
Estas adolescentes
son sensibles al interés
que uno les ponga y el efecto de un método es
tributario de la forma que ella (la Anorexia) está
investida por el terapeuta que lo aplica. Es frecuente constatar
los buenos resultados sintomáticos iniciales obtenidos por
todo nuevo método y, lo contrario cuando la
aplicación de un método se vuelve
rutinaria.
La anorexia constituye un buen ejemplo de la importancia
esencial del trabajo en equipo
y de la alianza terapéutica entre todos los que
intervienen.
- Introducción y marco
teórico.
Este estudio presenta el perfil clínico y un
método de abordaje terapéutico de un grupo de 32
pacientes (entre 11 y 26 años de edad) portadoras de un
trastorno severo alimentario. Estas pacientes consultaron entre
1991 y 1996. Se elaboró una ficha de datos a llenar por
el entrevistador que nos permitió realizar una
evaluación clínica que dá cuenta de
las características de la
sintomatología principal y asociada de los
cuadros clínicos de nuestra consulta, así como de
las características familiares de estas
pacientes.
Muchos de los puntos que tendremos en cuenta como
sintomatología asociada de la paciente o los aspectos de
su grupo familiar no los hemos encontrado en trabajos con
criterios de estandarización, por lo que no sabemos si
serán significativos en una muestra mayor y
de qué forma podrían incidir en cuanto a valor
pronóstico.
Existen numerosos trabajos de estudios
pronósticos en la Anorexia Nerviosa que nos hacen ser
muy cautelosos en referencia a lo que podemos considerar
"éxitos terapéuticos". También son
múltiples los trabajos referidos a diferentes esquemas
teórico-referenciales y técnicas de abordaje
(conductuales, familiares, sistémicas,
psicoanalíticas o mixtas) que hacen variar los
criterios terapéuticos y evolutivos según se
tenga en cuenta solamente la remisión de la
sintomatología o la variación de una estructura
profunda y siempre amenazante.
Nuestra forma de abordaje terapéutico ha tenido
que ir adaptándose a la clínica de las pacientes
y a las posibilidades de nuestro medio. También hemos
tenido que ir adecuándonos a los descubrimientos que
estas familias nos mostraban en forma repetida, pero
permanentemente sometidos igual al asombro.
Abordaremos en este trabajo sólo algunos
criterios psicopatológicos y estructurales en el marco
de la teoría psicoanalítica. Teoría
y práctica que, aunque necesariamente suspendida en la
acción en una primera etapa de abordaje
terapéutico (riesgo de vida), sostiene toda nuestra
posibilidad de comprensión del material
clínico. Aspectos de nuestro pensar
psicoanalítico sobre estas pacientes han sido abordados
en otros trabajos.
A pesar de que la Anorexia y la Bulimia son trastornos
graves del comportamiento alimentario que se encuentran
bien definidos por numerosos estudios, sobre todo de las
ultimas décadas, compartimos con otros autores como P.
Jeammet, que la incógnita referente a numerosas
preguntas etiopatogénicas sigue vigente.
Existen también numerosos y valiosos trabajos
de seguimiento y evolución, que nos dan la información de los factores de
riesgo a tener siempre presente ante cada nueva paciente,
ya sea a corto o a largo plazo.
Lamentablemente la identificación de las
variables
pronosticas se relacionan también con los efectos de
diferentes formas de tratamiento. Los estudios existentes se
hacen así, como dice este autor, heterogéneos y
difícilmente comparables, como se hacen también
difícilmente comparables los grupos de
pacientes.
Como expresa P.Jeammet, al costado de los
parámetros clínicos que clásicamente
definen la Anorexia y la Bulimia, existe una tendencia que
nosotros creemos fundamental a prestar atención a los
factores de personalidad y a la calidad de
vida afectiva, social, sexual y profesional de estas
pacientes.
Esto nos muestra la dificultad de los
parámetros sintomáticos para apreciar la realidad
de la efectividad de cualquier tratamiento en el futuro de
estas pacientes, que va mucho mas allá del
mantenimiento de la vida.
Según P.Jeammet, dos autores americanos, han hecho una
excelente crítica de las dificultades
metodológicas de este tipo de estudios. Recomiendan
requisitos formales a tener en cuenta, entre los que resaltamos
el criterio diagnóstico.
Nosotros consideramos que, por ejemplo uno de los
ítems: PESO, en el que ellos exigen una pérdida
superior al 25%, es en nuestro medio y en el momento actual,
demasiado alto. La hiperinformación existente en nuestra
época sobre el cuadro clínico, hace que lleguen a
la consulta pacientes que reúnen las
características suficientes para realizar el
diagnóstico, sobre todo al encontrarse presente,
junto a la disminución de peso, el punto 3 de la lista
de los criterios de Feighner o el punto B de los criterios del
DSM IV: "Miedo intenso a engordar", que aparece en forma
de pánico junto al incipiente trastorno de su
imagen
corporal.
Los siguientes ítems:
- Alimentación
- Peso
- Menstruación
- Estado mental
- Capacidad de insight
- Contactos sociales fuera de la familia
- Relaciones sexuales
- Relaciones familiares
- Ocupación
- Conductas adictivas
constituyen la lista que P. Jeammet ha creado (para el
examinador) y que junto a una lista de autoevaluación le
permite sentar criterios sobre la evolución de los
pacientes.
Nosotros, como dijimos, hemos elaborado una lista
sólo para los técnicos, con el fin de crear
una aproximación primaria al tipo de paciente y su
familia con el que nosotros contamos (NOTA 1).
Esta ficha nos brinda la posibilidad (introducidos los
datos en un programa que
nos permite cruzar resultados y obtener datos estadisticos) de
realizar algunas investigaciones
sobre distintos aspectos de estos cuadros clinicos.
Elaboramos criterios de clasificación de
algunos ítems diagnósticos que hemos ido armando
en base a nuestra experiencia y en los que nosotros apoyamos
nuestro estudio (NOTA 2).
Presentamos algunos gráficos de
ítems que nos parecen significativos por su alta
frecuencia y por la incidencia psicopatológica de
los mismos, tema que se encuentra en plena
elaboración.
- El método
Hemos incluido en este estudio un grupo de 32
pacientes que consultaron en Clínica UNO entre 1991 y
1996. Esta clínica es una Clínica
Interdisciplinaria de abordaje ambulatorio del niño, el
adolescente y su familia. Un sector del equipo se ha dedicado
al abordaje de la patología alimentaria severa.
Consideramos que este tipo de pacientes presenta dos etapas de
abordaje terapéutico, uno, al que llamaremos PRIMERA
ETAPA o ABORDAJE INICIAL es al que nos referiremos en este
trabajo. Consideramos una primera etapa aquella en la que el
paciente presenta riesgos vitales en el momento
de la consulta, o que los tendrá a corto o mediano plazo
si no intervenimos. A este punto, riesgo vital o presencia de
repercusiones somáticas, agregamos la inestabilidad
intensa física, alimentaria y psíquica que hace
imposible abordajes psicoanalíticos
clásicos.
Las características que darán el
perfil clínico de estos pacientes se exponen en
los gráficos.
Las entrevistas
terapéuticas constituyen nuestra herramienta principal
junto a una constante comunicación entre los técnicos
que asisten el caso. Estas entrevistas reúnen varios
objetivos.
Creemos importante puntualizar, antes de describirlas,
criterios del método y los fundamentos que los
sustentan.
- El por qué de los tecnicos
A pesar de lo explicitado en muchos trabajos sobre la
diversidad de técnicos que deben estar a cargo de estos
pacientes, nosotros hemos visto la conveniencia de que en esta
primera etapa de abordaje intervengan la menor cantidad de
técnicos posible y la necesidad imperiosa del contacto
permanente entre los mismos.
La mayoría de los pacientes que hemos visto,
fueron estudiados y/o asistidos por un médico internista
(de adultos o pediátrico, según el caso) que
opera fuera del equipo y que, una vez evaluados los factores de
riesgo, dejan el manejo de estos pacientes en
nosotros.
Pensamos que en estas primeras etapas, las entrevistas
deben ser realizadas por un psiquiatra con orientación
psicoanalítica. Agregamos en el abordaje inicial
entrevistas sucesivas y simultáneas con una
nutricionista, cuyas funciones
están claramente establecidas de antemano para cada
caso.
Este abordaje inicial resulta de un impacto emocional
tremendo al tener a cargo el trabajo
múltiple: paciente, miembros de la familia, a lo que
se agrega el trabajo
con el equipo de enfermería (no entrenado) cuando debemos
realizar una internación. Este abordaje, que resulta
agotador (sin límites de horas de entrevista y
sin límite de entrevistas) se hace imprescindible
por:
- La urgencia de modificación de conductas
cuando el riesgo de la paciente no permite
esperas. - La necesidad de actuar sólidamente sobre
los mecanismos defensivos de escisión de la paciente y
su familia, el uso mortal de la desmentida y la masividad de
las proyecciones. - La búsqueda irremediable que hará la
paciente de contradicciones entre los técnicos, para
poder
encontrar una brecha que juzgarán como "fallas" para
sembrar hostilidades que continuarán (como decía
Lasègue) implacablemente.
Hemos tratado de utilizar, junto con la nutricionista,
un lenguaje
común que disminuya las inevitables posturas
espontáneamente disímiles. A esta altura de
nuestra corta experiencia, dentro del equipo sabemos sin
riesgos
serios de error que es lo que pensamos sobre las frases que de
uno al otro técnico lleva la paciente, en
búsqueda de desvalorización y ataque, para lograr
su único objetivo que
es mantener el síntoma.
Dentro de la Clínica, toda actividad junto a
la paciente tiene un fin terapéutico. La entrada
demasiado fácil al tratamiento ambulatorio, la
aparente docilidad y pasividad de algunas, no permite
prejuzgar la evolución, sino que, a veces, es
anunciadora de tormentos. Insidiosamente, como dice P.
Jeammet, luego del conformismo inicial, aparece el
comportamiento anoréxico con todas sus exigencias y
profunda violencia,
que es proyectada en forma masiva y concreta sobre todo con
la nutricionista, quien la pesa y habla de su
cuerpo.Aparece el desafío, que es lanzado al equipo
y a los padres y de los padres nuevamente al equipo. Tratar
en esta etapa de lograr acuerdos y no enfrentamientos o
agresiones, marcará unido a los aspectos antes
explicitados, la posibilidad de trabajar con cada
caso.La respuesta al inicio de la alimentación
puede ser inmediata y puede mantenerse o llegar a una meseta
que marca la
resistencia interna masiva al primer aumento
de peso.Es imprescindible evitar reforzar el Conflicto de
Poder entre la paciente y su entorno, ya que la cura
puede convertirse en combate (P. Jeammet) y el equipo puede
caer en el mismo terreno de la paciente: su lucha contra la
comida.No podemos responder a los desafíos de la
paciente, ni a la agresividad (verbal y física),
debemos contenerlas siempre con afecto y firmeza. Es
fácil que ellas provoquen reacciones de rechazo o
seducción, extremos ambos contraproducentes a la hora
de mantenerse en una situación de
terceridad.
Muchas veces es de suma importancia admitir que ellas comen
(y es la verdad) "contra su deseo" y "contra su voluntad", de
esta manera disminuye el odio y la culpa en su
claudicación ante nosotros.Debemos, ellas y nosotros, aceptar la paradoja de
que lo que hacemos es arbitrario y cruel, pero necesario pues
deseamos que vivan.
Los miembros del equipo nos podemos enfrentar ante ellas a
fracasos narcisistas y frustraciones, y esto puede generar
una prueba de fuerzas o enfrentamientos entre nosotros,
enfrentamientos también narcisistas, si esto no se
tiene presente.Es la nutricionista quien cumple el rol de
mostrar al resto del equipo que las cosas no están tan
bien como podía creerse.- La actitud
del equipoComo dijimos, las entrevistas iniciales son
realizadas por un psiquiatra con formación
psicoanalítica. Estas se seguirán
rápidamente, en lo que llamamos 1era. ETAPA DE
ABORDAJE TERAPEUTICO (que corresponde a la primera etapa
clínica descripta), de entrevistas con una
nutricionista, quien trabajará en íntima
conexión con el resto de los
técnicos.La participación del médico internista
tratante es variable, permaneciendo o no conectado a nuestro
modo de funcionamiento. Dado lo explicitado cuando explicamos
el por qué de los técnicos, preferimos que se
mantenga a la espera de nuestras necesidades. El realizar
otras tomas de peso, dictar consejos, etc., contribuye a
crear la brecha de la que dimos cuenta antes.La duración de las entrevistas iniciales es
variable, pero son entrevistas largas, de una hora y media o
más como término medio. Este tiempo no es
sólo con el técnico que realiza el abordaje
psiquiátrico-dinámico, sino también la
nutricionista ha tenido que estar en oportunidades varias
horas con estas pacientes, para lograr la
instrumentación de un frágil plan
alimentario.Todos los técnicos realizan entrevistas en
el mismo marco institucional, que opera de
continente-sostén, de figura de fondo que impone una
ley. Hay un
método, que como el contrato de
peso, pertenece a un tercero (la Clínica) que
está por encima de los deseos del entrevistador, la
paciente y su familia. Adecuarse a él resulta
así entrar en un orden (simbólico) perdido,
como lo tienen perdido en sus hogares. - Las entrevistas
- Nuestros objetivos
A través de las entrevistas iniciales tendemos
a:
- Recabar datos de la anamnesis y del abordaje
clínico: Esto lo realizamos con la
paciente y su familia, y permite un correcto diagnóstico
patológico y situacional y más allá de
él. - Establecer un plan de tratamiento para cada
caso: La ruta que siguen las entrevistas tienen
siempre el sentido de las vicisitudes de cada paciente o grupo
familiar y de lo que esto va generando como necesidades. Es
así que se unen y se separan en entrevistas miembros de
la familia con o sin la paciente, constituyéndose
así en formas de abordar terapéuticamente la
patología de la paciente y los hechos que actuando en el
presente, impedirían la remisión. - Evaluar el trabajo que deberá realizar la
nutricionista: Existe una base preestablecida
(esquema general), al cual se agregan variaciones que se van
adecuando a cada situación. La nutricionista
realizará el control de
peso y construirá con la paciente un plan alimentario
semanal. El peso se establece luego de un acuerdo entre
todos los técnicos y la paciente, evaluando la
necesidad física y la tolerancia a
la angustia de la paciente en una primera etapa. Evaluamos
también la necesidad o no de medicación y de
aportes nutricionales fuera de la alimentación
natural.Si la paciente está en peso de riesgo y con
síntomas somáticos asociados (anemia,
hipotemia, bradicardia, etc.) así como en riesgo de
una cronificación, sabemos que lo ideal es internarla
sin intentar un tratamiento ambulatorio. La realidad en
nuestro país es otra. A pesar del riesgo de vida,
estas jóvenes no son internadas en los sanatorios
mutuales de nuestro medio (salvo privados) más que uno
o dos días para compensar algún trastorno
metabólico, siendo luego dada de alta con las mismas
condiciones en que ingresó. (La internación de
una Anorexia implica un costo alto
y el sistema no
lo asume). Son tratadas como las "histéricas" de
nuestro tiempo, y se las aconseja ir a centros de autoayuda.
Por lo tanto informamos a la familia de esta realidad y de
los esfuerzos a realizar para no requerir la
internación. A pesar de eso, hemos tenido que recurrir
a ella en dos oportunidades, una por riesgo vital y la otra
por riesgo de cronificación de la estructura
anoréxica.En esos dos casos la internación se pudo
hacer como era necesario (criterios de P. Jeammet) pero
sabemos que no se nos permitirán nuevas internaciones
de ese tipo en esos lugares, salvo que el paciente asuma los
costos,
(No nos ofrecen habitación sola, ni guardia de
enfermería privada, ni el tiempo necesario para llegar
al contrato de peso establecido). El otro tipo de
internación (tratamiento puntual de alteraciones
metabólicas) creemos que es ineficiente y más
riesgoso que beneficioso, ya que la paciente se constituye en
una visitadora crónica esporádica del
hospital, sin dar ningún valor ni sentido de cambio a
la internación, que es su más profundo
objetivo.El contrato ambulatorio, entonces, se ha
constituido en nuestra herramienta privilegiada de trabajo.
Cuando la paciente no responde al aumento de peso en los
tiempos establecidos, comienza un cinturón, que
explicamos a los padres debe ser "afectivo". Este
cinturón incluye a la familia, al personal del
liceo o colegio al que concurre (con el que nos comunicamos),
que, actuando sobre la paciente y su entorno, apoyando
nuestras indicaciones, han sido de un valor incalculable,
ayudando a no tener que tomar medidas más
drásticas, mientas se trabaja sobre la
psicopatología de cada caso.El contrato de peso como dijimos en
relación al método, una vez establecido
permanece como telón de fondo respetado por todos,
especialmente los técnicos y la familia, como si se
impusiera a ellos desde nosotros y a nosotros desde un otro
lugar. Como dice C. Girard: "Este carácter intangible
es la condición de su eficacia"
porque una vez que es negociado y aceptado, no puede variar y
es independiente de los deseos de cada uno. - Realizar el contrato ambulatorio y/o plan de
internación: El contrato ambulatorio
implica compromisos que debe asumir la paciente,
comúnmente contra su expresa voluntad, y la familia,
que, aunque parezca muy colaboradora esta sumergida en una
patología donde los mecanismos funcionantes (desmentida)
hacen arduo y difícil el trabajo inicial. - Abordar puntos de urgencia o anudamientos
tanáticos: (Situación de enlace
mortífero inconsciente entre familia y paciente). Para
esto tratamos de:
- Dar coherencia y significado histórico a lo
que acontece.
Lo subjetivo en estas pacientes ha pasado a ser lo
objetivo, y esto no impide el trabajo terapéutico. El
cuerpo y sus vicisitudes, el control obsesivo que sus madres
realizan sobre el funcionamiento corporal expresado en el
funcionamiento intestinal de estas pacientes, da cuenta de este
"tubo", mujeres cilíndricas, boca y ano, llenado
y vaciado.
Nosotros sabemos que la paciente concurre a nosotros con un
cuerpo que es símbolo de otra cosa – que ella ignora – y
que hay que tratar de empezar a descifrar juntas. Engordarlas
(devorarlas), hacerlas menstruar (desangrarlas),
fantasías que, lejos de la conciencia,
sostienen el pánico. Ellas insisten e insisten en
mostrar que no sirven de alimento, que no pueden ser engullidas
y, paradójicamente, lo son por madres que han pasado a
ser las "dueñas" de estos frágiles
cuerpos.
La acción sobre algo de tal potencia de
muerte, sólo puede ser directa, las interpretaciones
caen en el vacío, son también engullidas o
vomitadas. La muerte se
nombra sin tapujos, las fantasías se deshacen en la
escena misma que la madre (en) tiende.
Buscamos descubrir otra coherencia, esta
vez histórica, resignificada, que la que la paciente y
su familia trae a las entrevistas (siempre relacionada a lo
actual y a demandas sociales de delgadez, a las amigas,
etc.).
Buscamos poner en juego
rápidamente otra realidad de la que la
anoréxica y su madre adolecen: deseos, sentimientos,
afectos, donde un sujeto se experimenta como tal. Lograr una
verdadera subjetividad temporal de existencia que tienen
perdida. El tiempo es un presente sin pasado y sin
proyección de futuro. Es un tiempo vacío y
vaciado que se significa en el cuerpo de la delgadez o de los
vómitos.
El relato materno no provee un relato de ese pasado,
no hay garantía de existencia de esa niña. Y es
así que el discurso
materno no dice nada o dice del deseo de inexistencia. De esta
forma, las pacientes repiten y repitiendo recuerdan a
través de su cuerpo, ese deseo de inexistencia materno,
y que a la vez es en ellas recuerdo de insatisfacción,
de necesidad, de no deseo. Es entonces que: Con la
paciente debemos salir de los "eventos"
(hechos sueltos que no pueden constituir una historia) a creacion de
"acontecimientos" que den algún sentido a una
historia individual. Muchas veces hemos asistido asombrados a
la casi ausencia de fotos de esa
niña cuyo álbum infantil reconstruimos juntas.
Esto tiene como sentido sacarla del registro de lo
somático.
Con la madre, la fuerza de lo
tanático es tal, que luego de intentar – como expresaba
M. Mannoni para las madres de niños psicoticos –
libidinizar la función materna, llegamos a la
conclusión de que, mientras esto se tendía a
lograr, las hijas seguían adelgazando.
¿Cómo mostrar estos anudamientos
tanáticos que existen entre la madre y la hija, mas
allá de la propia estructura de la paciente? Movidos por
el asombro y por la angustia de lo incomprensible (espectadores
de actitudes
casi conscientes de mentiras y pactos mortíferos) hemos
recurrido a señalamientos directos, como dijimos antes,
que apuntan a desmantelar este escenario de muerte. Avisamos
a las madres del compromiso en la enfermedad de sus hijas
desde el comienzo, y aceptan progresivamente que realizan actos
destructivos (siempre que nosotros mantengamos con ellas "la
fantasía" de que es algo diabólico (la
enfermedad) de sus hijas que las impulsa a esto.
Los deseos de muerte y la agresividad volcada hacia
nosotros (los técnicos) de estas madres, se convierten
en algo positivo cuando revierten de una situación de
competencia
mortífera: "tu no me la vas a engordar, vas a fracasar
como yo" a: "yo la voy a mantener alimentada para demostrarte
que no soy esa madre que tu crees que soy". Y es así que
lo tanático en la competencia se libidiniza,
posibilitando que ella no conspire en contra del trabajo que
paralelamente se hace con la paciente.
Con la paciente sumado a tratar de lograr un
espacio psíquico y paralelamente al trabajo planteado,
pensamos que ellas mantienen confundido objeto de deseo y de
necesidad. Intentando eliminar el primero y el poder que
sobre ellas puede ejercer, se defienden eliminado el segundo y
mueren, literalmente, de hambre. Defensa que es a la vez que
enfermedad y muerte, el único sentimiento de poder y de
vida que ellas creen tener. Tienen un poder supremo, han
dominado el deseo primordial de alimentarse.
Nosotros vamos a invadir, manipular su cuerpo, como
sus madres. Si no logramos que entiendan esta situación
y disminuyan los aspectos persecutorios del vínculo, el
abordaje será imposible. No quieren claudicar a su
deseo ni someterse al nuestro, pero creemos que tampoco quieren
morir.
Con la madre: ella debe "entregarnos" a su hija
a la cual ella ha manipulado hasta ese momento. Debe cumplir
nuestros señalamientos que son órdenes de vida,
pero que también son vividas como arbitrarias. Dar de
comer a sus hijas se convierte en una demanda
imposible de nuestra parte si no trabajamos también con
ellas los aspectos de nuestro vínculo, donde, sobre
todo, le robamos el poder sobre su hija y generamos angustias
también intensamente persecutorias.
En suma: evitar entonces los desafíos que, ya
sea con la paciente y/o su familia, son el riesgo mayor de la
atención de estas pacientes. Mantener un lugar de
terceridad, desde el inicio, diferenciando nuestro deseo del de
ellas. El lugar del límite, de protección de la
identidad,
disminuye el miedo a la fusión y
a la dependencia.
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