I.
Introducción
1) Infecciones relacionadas con la
edad
1a)
Infecciones en neonatos
2b) Infecciones en la
vejez
2)
Infecciones en pacientes con enfermedades de
fondo
2a) Fibrosis
quística
2b) Diabetes
mellitus
2c) Anemia
falciforme
2d) Enfermedades congénitas
inmunodeficientes
2e) Enfermedades
neoplásicas
2f) Infecciones en pacientes
hospitalizados
2g) Infecciones en pacientes con
dispositivos
2h) Infecciones por abuso de drogas
estimulantes
2i) Infecciones en pacientes con
SIDA
III. Uso del laboratorio de microbiología
en la investigación de especímenes de pacientes
inmunocomprometidos
1)
Hemocultivos
2) Infecciones
oculares
3) Tracto
respiratorio
3a) Investigación del aspirado traqueal y
del lavado bronquial
3b) Biopsia de
pulmón
4) Sistema nervioso
central
5) Tracto
urinario
6) Tracto
gastrointestinal
IV. Bibliografía de
interés
La habilidad del cuerpo humano
para prevenir la mayoría de las infecciones bacterianas
que a diario hacen contacto con él, es producto de
millones de años de evolución. Esta habilidad viene dada
principalmente por las barreras naturales y luego por los
mecanismos inmunes de defensa.
El laboratorio de
microbiología es parte del equipo de
salud que tiene
como objetivo el
diagnóstico, manejo y prevención de
infecciones en los pacientes. Esto incluye el manejo de la
información necesaria para la toma de
decisiones médicas, el establecimiento de guías
para la apropiada colección y transporte de
muestras y su identificación microbiológica. Para
lograr estos objetivos se
requiere de la consulta constante entre el clínico y el
laboratorio.
El estudio microbiológico actual requiere de la
implementación de un protocolo de
investigación de especímenes
provenientes de pacientes inmunocomprometidos, que a menudo son
afectados por microorganismos no comunes, muchos de los cuales no
habrían comprometido su salud en condiciones
normales.
Atendiendo el interés
del equipo de salud, hemos desarrollado esta guía para la
investigación microbiológica de los
especímenes clínicos de los pacientes
innmunocomprometido, con el objetivo de
servir de base a un protocolo
completo sobre el tema.
II.
Infecciones en el paciente vulnerable
El riesgo de
desarrollar una enfermedad infecciosa no es la misma para todos
los individuos. Esto varía dependiendo de factores
inherentes al huésped, como la edad o enfermedad y a
factores ambientales tales como la manipulaciones propia de la
práctica médica la quimioterapia del cáncer,
transplante de órganos, y la exposición a agentes
infecciosos, entre otros.
Factores que contribuyen a incrementar el riesgo de
adquirir enfermedades
infecciosas:
A) Factores del huésped
– Edad: Muy joven o muy viejo
– Defectos anatómicos congénitos o
adquiridos
– Enfermedades de fondo
(Cáncer, Diabetes,
Etc.)
– pobre estado
nutricional
B) Factores ambientales
– Causas Iatrogénicas (Antibióticos,
Implantes, Catéter, Etc.)
– Daño tisular (Trauma o
cirugía)
– Estilo de vida (Alcohol,
Drogas,
Sexualidad,
Etc.)
– Proximidad a otro huésped infectado (Animal o
Humano)
1. Infecciones relacionadas
con la edad:
1a) Infecciones en Neonatos
Las inmunoglobulinas que atraviesan la barrera
placentaria, especialmente IgG protegen al recién nacido
de muchas infecciones hasta que el infante empiece a producir sus
propias inmunoglobulinas. Las infecciones neonatales están
relacionadas a dificultad en la labor, nacimiento prematuro,
ruptura de membrana prematura e infección genital
maternal. Los agentes etiológicos son usualmente
Enterobacteriaceas como E. coli que producen meningitis,
sépsis por estreptococos del grupo B,
Listeria monocytogenes o infecciones por herpes. Pueden darse
además infecciones por
H .influenzae, G. vaginalis, B. fragilis, oftalmia
neonatorum por N.gonorrhoeae, así como conjuntivitis y
neumonía por Chlamydia trachomatis.
La neumonía es la infección más
común en pacientes de mayor edad, debido entre otras cosas
a disminución de la función mucocilial y del
reflejo de tos, enfermedad periodontal y disminución de la
actividad motora. Las bacterias
relacionadas a la neumonía son el S .pneumoniae,
Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceas, Pseudomona y
anaerobios orales.
Las infecciones urinarias también representan un
gran problema. En las mujeres sobre todo debido a pérdida
del tono muscular pélvico y cambios en la mucosa del
tracto urinario. En los hombres el mayor riego viene dado por las
obstrucciones prostáticas y la manipulación del
tracto urinario como la cateterización. En estos casos las
bacterias
Gramnegativas son las principales responsables.
Otros problemas
menos frecuentes son la peritonitis, abscesos intraabdominales,
úlceras pépticas y endocarditis.
2. Infecciones en
pacientes con enfermedades de fondo:
Son enfermedades que inciden sobre el normal metabolismo
del cuerpo y afectan el estado del
huésped haciendo al paciente más vulnerable a la
infección. En adición varias enfermedades afectan
el sistema inmune
disminuyendo la actividad funcional que sirve para proteger al
huésped normal de muchos agentes infecciosos.
Es posible observar el crecimiento de colonias muy
mucosas de Burkholderia cepacia caracterizadas por la producción de una copiosa cantidad del
polisacarido capsular, la cual es aislada de muestras de esputo
de pacientes con fibrosis quística en mayores de 18
años. Si la fibrosis no ha sido diagnosticada y hay
crecimiento de esta cepa de morfología no usual, el
microbiológo debe alertar al clínico sobre la
posibilidad de ésta enfermedad.
Otros bacterias que se pueden encontrar son el S. aureus
y H. influenzae.
El uso de medios
selectivos para la Ps. cepacia es recomendable cuando el paciente
tiene infección aguda seria.
La diabetes
mellitus, especialmente en pacientes mayores, predispone a
severas enfermedades infecciosas. Neuropatías
periféricas ocasionalmente combinadas con pérdida
de una adecuada circulación, provocan la necrosis del
tejido y la común úlcera del pie diabético.
Las infecciones crónicas del tejido suave producidas por
muchas bacterias pueden llevar a una osteomielitis. Así
mismo la acidosis predispone la infección por hongos,
especialmente Candida sp.
Los anticuerpos circulantes de pacientes con anemia
falciforme pueden deteriorar la habilidad para eliminar ciertas
bacterias capsuladas, particularmente S. pneumoniae, H.
influenzae y Salmonella sp. Estos pacientes tienen defectos de la
actividad de complementos y pérdida de la función
del bazo, lo cual puede contribuir el riesgo de infección
por éste tipo de bacterias.
La sépsis por Pneumococos, peritonitis y
meningitis son comunes en estos pacientes. Salmonella sp es la
causa del 80% de casos de osteomielitis.
Recientemente también se ha reconocido problemas con
Parvovirus B19 (agente del eritema infeccioso) que puede llevar a
crisis de
anemia aplástica aguda en estos pacientes.
2d) Enfermedad
Congénita Inmunodeficiente:
Algunos niños nacen con defectos celulares o
humorales del sistema inmune.
Infecciones que son fácilmente manejadas por el
huésped normal, causan problemas en el huésped
inmunodeficientes. Así pacientes con deficiencias de
anticuerpos son afectados por bacterias capsuladas como
Pneumococos, meningococos y H. influenzae; Los niños con
enfermedad granulomatosa crónica (disfunción de los
polimorfonucleares) tienen a menudo infección por
gramnegativos y estafilococos.
Los pacientes con cáncer tienen alto riego de ser
infectados y la naturaleza de la
enfermedad maligna generalmente determina en muchos casos el
agente infeccioso.
La enfermedad de Hodgkin afecta la respuesta inmune
mediada por células
que normalmente ayudan a proteger el cuerpo de patógenos
intracelulares y encapsulados como Herpes, Mycobacterias,
Salmonella, Brucella, Nocardia y Listeria.
El tratamiento con ciertos agentes
quimioterapéuticos y con corticosteroides, deteriora la
inmunidad celular.
Las levaduras son consideradas un patógeno
oportunista, la cual puede ser cultivada de especímenes de
pacientes debilitados como los que reciben
corticosteroides.
Algunos pocos agentes están asociados con ciertos
carcinomas sin tener en cuenta la terapia, como la bacteremia por
S. bovis y Cl. septicum en pacientes con enfermedad maligna del
intestino.
Un factor crítico para determinar cuando un
paciente inmunocomprometido tienen incrementado el riesgo de
infección, es la determinación del número de
granulocitos circulantes, primeramente polimorfonucleares.
Pacientes con severas granulopatías ( PMN <500 mm ) son
los más propensos a la infección.
Agentes infeccioso frecuentemente asociados con
ciertas enfermedades malignas:
—Enfermedad: Leucemia aguda no
linfocítica
—Infecciones: Neumonías, lesión oral,
infecciones urinarias, Hepatitis.
—Patogenos: Enterobacteriaceas, Pseudomonas,
Estafilococos,
Candida, Aspergillus, Hepatitis
C.
—Enfermedad: Leucemia linfocítica
aguda
—Infecciones: Neumonía, lesiones
cutáneas, faringitis, enfermedad diseminada.
—Patogenos: Estreptococos, Pneumocystis carinii,
Herpes simplex,
Cytomegalovirus.
—Enfermedad: Linfoma
—Infecciones: Enfermedad diseminada, neumonía,
infecciones del tracto urinario, sépsis, lesiones
cutáneas.
—Patogenos: Brucella, Candida, Cryptococcus
neoformans, Herpes
simplex, Cytomegalovirus, Pneumocystis
carinii,
Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes,
mycobacterias, Nocardia, Salmonella, Estafilococos,
Enterobacteriaceas.
—Enfermedad: Mieloma múltiple
—Infecciones: Neumonía, lesiones
cutáneas, sépsis.
—Patogenos: H. influenzae, Neumococos, N.meningitidis,
Enterobacteriaceas, Pseudomonas, Candida,
Aspergillus.
2f) Infecciones en Pacientes
Hospitalizados:
Los factores que contribuyen al riesgo de adquirir
infecciones nosocomiales incluyen el pobre estado de
salud de muchos pacientes, uso de terapia inmunosupresiva,
cirugía, métodos de
diagnóstico invasivo, uso de catéter
en venas, arterias y vejiga, colocación de tubos en tracto
respiratorio y gastrointestinal, infusión de fluidos
intravenosos contaminados, equipo de terapia respiratoria
contaminados y el uso de antibióticos por largo tiempo.
La neumonía es la mayor causa de muerte en
pacientes con infección nosocomial (Hasta un 50% de
mortalidad en cuidados intensivos); sin embargo, las infecciones
del tracto urinario representan la más común de la
infecciones hospitalarias, causadas principalmente por E. coli,
Enterococos, Psudomona aeruginosa, Klebsiella y
Proteus.
La neumonía nosocomial es un riesgo
principalmente para los pacientes entubados y son causadas por
Klebsiella, otras Enterobacteriaceas, S. aureus y
Pneumococos.
El tratamiento con antibióticos prolongado puede
alterar la flora normal y afectar la capacidad protectiva de la
misma provocando la selección de cepas multiresistentes y
hongos que se
multiplican en el huésped susceptible. Se ha observado un
20% de infección por Nocardias en pacientes que reciben
corticoides. Además, existe una relación entre el
número de crisis de
rechazo en pacientes con transplante renal y la posibilidad de
sobreinfección por Nocardia.
2g) Infeccciones en
Pacientes con Dispositivos:
La producción de una abertura artificial en la
superficie del epitelio y inserción de un catéter
plástico en las venas de un paciente compromete la
habilidad de la piel para
excluir los patógenos y algunos agentes pueden entrar
directamente al sistema sanguíneo. Los microorganismos
cerca del sitio de acceso son los aislamientos que predominan en
las infecciones nosocomiales, incluyendo Estafilococos coagulasa
negativa, Candida sp y Corynebacterium. Estafilococo aureus es el
agente etiológico más común en
hemodiálisis infectada y S. epidermidis es el aislamiento
más frecuentemente asociado con peritonitis en pacientes
con diálisis peritoneal ambulatoria. S. epidermidis es el
agente etiológico más común en
catéter intravenoso infectado. En estos casos el uso del
cultivo semicuantitativo de la punta del catéter es
útil en el diagnóstico de bacteremias asociadas a
catéter. Recuentos de más de 15 colonias son
significativos.
La infección de las prótesis de
válvulas cardíacas puede ser causada por
Difteroides, bacilos gramnegativos, C. albicans y Aspergillus,
particularmente en el primer periodo postoperatorio.
Puede ocurrir una fungemia cuando los catéteres
no son cambiados o removidos con intervalos
frecuentes.
2h) Infecciones por Abuso
de Drogas
Estimulantes:
El abuso de drogas estimulantes puede incrementar el
riesgo de adquirir enfermedades infecciosas, debido a que pueden
inyectarse material contaminando o su propia flora bacteriana
dentro del torrente sanguíneo junto con la droga. Esto
incluye la posibilidad de contraer infecciones virales severas
como hepatitis B y el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)
por medio de drogas contaminadas.
Otros microorganismos que pueden ser inyectados al
torrente sanguíneo incluyen al S. aureus, Estreptococos,
Ps. aeruginosa y Serratia marcescens entre otros.
Los adictos a drogas pueden aspirar
material orofaríngeo dentro del pulmón, causando
abscesos pulmonares, neumonía por aspiración y
empiema.
2I) Infecciones en Pacientes
con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA):
Debido a que el sitio primario de destrucción
tisular es el sistema inmune del huésped, los pacientes
con SIDA tienen numerosas infecciones entre las que se destacan
la neumonía, meningoencefalitis disfunción
neurológica, candidiasis mucocutánea,
mycobacterias, diarreas y otras infecciones sistémicas las
cuales son producidas por diversos agentes:
Bacterias: Mycobacterium avium-intracelular complex,
Mycobacterium tuberculosis, y
otras Mycobacterias, Legionella, Campylobacter,
Salmonella.
Hongos: Candidiasis esofágica y vulvovaginal,
Aspergillosis diseminada, Histoplasmosis,
Cryptococosis.
Parasitos: Cryptosporidiosis crónica,
neumonía por Pneumocystis carinii, Estrongilodes
(intestinal diseminada),
Toxoplasmosis (neumonía, infección del
sistema nervioso
central), Isospora belli.
Virus: Infección diseminada por Cytomegalovirus,
Herpes simplex crónico, Leucoencefalitis viral, Condyloma
acuminata.
Las bacterias patógenas que provocan mayormente
infecciones en pacientes con SIDA son S. pneumoniae y H
.influenzae que toman ventaja de la disfunción de las
células
B. Los pacientes con mala función de las células T
que incrementan su susceptibilidad a infecciones por Salmonella
sp.
Se estima que entre el 10-35% de los pacientes con el
virus HIV
pueden desarrollar infección diseminada por H. capsulatum,
si viven en áreas endémicas como la
nuestra.
En la evaluación
de los hemocultivos de pacientes con compromiso de su sistema
inmune, es sumamente importante ventilar los frascos comerciales
para aumentar la posibilidad de recuperar microorganismos
aeróbicos estrictos como los hongos.
Cuando se sospecha micosis sistémica es
recomendable concentrar el organismo por
lísis-centrifugación, según el método
descrito por Komorowski y Farmer
(Am. J. Cli. Pathol. 59:56-61), utilizando para ello el
sistema comercial isolator de Du Pont.
Cuando se cultiva médula ósea o sangre se deben
tener presente hongos como el Histoplasma capsulatum,
endémico en nuestro país, el cual requiere
tinción de Wrigth o Giemsa para su mejor observación. El examen microscópico
debe ser hecho al menos por 15 minutos de observación. El cultivo debe ser observado
hasta por un mes. La lisis centrifugación (ISOLATOR) es la
forma más efectiva de recuperación del H.
capsulatum y de otros hongos dimórficos de la sangre. En el
caso de investigar sépsis por hongos por los sistemas
computarizados Bactec o BacT/Alert , hay que pasar el hemocultivo
a la microsección de micología después de 7
días y subcultivarlo en Sabouraud-dextrosa agar antes de
descartarlo como negativo por hongos.
Se deben pasar todos los hemocultivos de pacientes
inmunocomprometidos a la microsección de
mycobacteriología para su estudio después de los 7
días reglamentarios. En el caso de los sistemas
automatizados para la evaluación
de hemocultivos, recomendamos programar el equipo para que
investigue hasta por 7 días los frascos de pacientes
inmunocomprometidos, en cuanto a su estudio por
bacterias.
La infección orbitocerebral por Rhizopus
,Fusarium, Mucor sp y otros hongos no septados, es una enfermedad
potencialmente letal que ocurre primeramente en pacientes con
diabetes, ketoacidosis metabólica, neoplasias y otras
alteraciones de la defensa del huésped.
Se debe realizar frotis por Gram o Giemsa para detectar
las hifas no septadas. La conjuntivitis en neonatos es producida
principalmente por
C. trachomatis, N.gonorrhoeae, S. aureus, Estreptococos
sp y bacterias gramnegativas, especialmente E. coli.
Los platos de agar sangre y agar chocolate son
examinados diariamente por crecimiento bacteriano hasta por 4
días.
Si hubiera crecimiento en el plato original se debe
reportar la cantidad de colonias mediante la tabla
siguiente:
grado crecimiento de colonias
0 ……………….. No hay crecimiento
# ………………..Colocar el número de
colonia si es menor de 50
1+ ………………. > 50 colonias
2+ ………………. Muy numerosas para
contar
3+ ………………. Crecimiento en sabana
Todos los microorganismos que crezcan deben ser
identificados y reportados. Menos de 10 colonias en un medio
sólido o en el medio líquido de enriquecimiento, es
evidencia de infección ocular.
Hongos como el Fusarium que produce queratítis en
la córnea pueden crecer muy bien en medios
líquidos de enriquecimiento como el Tioglicolato, en el
que se pueden observar las microconidias después de 4
días de incubación, utilizando incluso la
tinción de Gram.
Todas las muestras del tracto respiratorio deben ser
sembrados al menos en agar sangre y agar chocolate.
En los casos de pacientes con SIDA, hay que tener
presente la candidiasis oral
( CD4 T < 400 células por μl ).
El frotis por Gram de exudado faríngeo solo es
aceptable si el mismo tiene por objeto investigar la presencia de
gran cantidad de hifas y levaduras en la cavidad oral de estos
pacientes.
La observación preliminar de levaduras en esputo
puede hacerse con tinción de Gram, Calcofluor y KOH al
20%. Durante la observación microscópica de las
levaduras se debe tener en cuenta:
- Tamaño y forma
b) Presencia o ausencia de cápsula
c) Espesor de la pared celular
d) Presencia de Pseudohifas
e) Presencia de artroconidias.
Hay que tener cuidado al investigar por frotis directo
Histoplasma capsulatum en esputo, ya que puede confundirse la
levadura con Torulopsis glabrata que coloniza la
orofarínge y el cual es similar al H. capsulatum en
tamaño y forma. La pequeña célula
levaduriforme del H. capsulatum ( 2-4 μm ), se observa dentro
del citoplasma de macrófagos; sin embargo, T. glabrata
raramente está dentro del citoplasma del macrófago.
Es recomendable el cultivo o frotis directo por fluorescencia
indirecta con anticuerpos.
a) Investigación
por Pneumocystis carinii de aspirado traqueal o lavado
bronquial:
La biopsia de pulmón es el procedimiento a
escoger. El esputo por expectoración NO es recomendable
para la investigación de neumonitis por P. carinii en
pacientes inmunocomprometidos por neoplasias, terapia de drogas y
transplante de órganos. Sin embargo en pacientes con SIDA
los quistes están presentes con frecuencia en gran
cantidad en el esputo inducido.
Se recomienda la preparación del aspirado
traqueal o lavado bronquial, mezclando igual volumen del
lavado y de una solución de Dithiothreitol (Sputolysin:
Calbiochem, La Jolla, Ca.). Dejar a temperatura
ambiente por
15 minutos. Centrifugar a 2000 RPM por 15 minutos. Descartar el
sobrenadante. El sedimento es colocado en 2 portaobjetos. Secar
al aire. Fijar
con formalina al 10% o metanol al 100% (Si se va a teñir
con tinción de methenamina de plata de Gomori). Si se va a
teñir con ortho-toluidina o con Giemsa, deje secar al
aire por 30
minutos o por calor antes de
teñir.
b) Biopsia de Pulmón:
Es el método
convencional para el diagnóstico de P. carinii y de otros
hongos oportunistas, la cual está basada en el examen
histopatológico de tejido obtenido por biopsia.
El examen del microorganismos incluye microscopía
de fase, Giemsa, Ortho-toluidina, Gram, Azul de Metileno,
Carbolfucsina y Auramina-Rhodamina. El Wrigth y Naranja de
Acridina requieren mucha experiencia para su
interpretación. La tinción de Giemsa tiñe el
clásico quiste con ocho cuerpos
intracitoplasmáticos y también es útil si
hay levaduras. Las placas son investigadas en bajo poder (x100)
para descarte y en alto poder (x430)
para examinar estructuras
sospechosas.
El laboratorio debe tener presente la posibilidad de
infección por Mycobacterias, lo cual esta muy bien
explicado en las Normas de
Procedimiento
para Mycobacterias. Otra posibilidad es la infección por
Nocardia, en la que se observan bacilos grampositivos con
apariencia de filamentos. Para ellos se recomienda la
tinción de Kinyoung o de Ziehl-Neelsen modificada para
actynomicetos. La nocardia puede ser aislada de los medios
tradicionales por hongos (Excepto los que utilizan
antibióticos) y Mycobacterias. Sin embargo en agar sangre
las colonias aparecen en 2 a 7 días.
En el huésped comprometido una lesión
pulmonar combinada con lesiones cutáneas puede sugerir
nocardiosis, para lo cual se requiere cultivo. El
diagnóstico puede pasar inadvertido si los cultivos de
esputo se desechan a las 48 horas, por lo que es conveniente que
el clínico comunique al laboratorio la sospecha para una
mejor evaluación de la muestra.
Otros patógenos de importancia son el Mycoplasma
pneumoniae (Se requiere equipamiento especial para su cultivo) y
hongos, especialmente H. capsulatum, C. neoformans, Candida sp y
Aspergillus sp, el cual es de las más frecuentes causas de
neumonías en pacientes inmunocomprometidos.
3. Sistema nervioso
central:
Los pacientes inmunosuprimidos son afectados por una
variedad de microorganismos. Listeria monocytogenes ha sido
aislada frecuentemente de pacientes con linfoma o en aquellos que
reciben altas dosis de corticosteroides.
Las leucemias severas y la disfunción
leucocitaria (Ej. Enfermedad granulomatosa crónica)
están asociadas a enfermedad del sistema nervioso
central (SNC), causada por una variedad de agentes
etiológicos que incluyen Nocardia sp, Pseudomonas o
Xanthomonas sp.
Pacientes con deficiencia en las inmunoglobulinas son
particularmente susceptibles a infecciones por bacterias
capsuladas y ocasionalmente pueden desarrollar una
meningoencefalitis progresiva, debido a la persistencia de
Enterovirus en el SNC. Deficiencias en complementos C5 a C9,
pueden predisponer al paciente a infección por
N.meningitidis. Deficiencia en C3 ha sido asociada a S
.pneumoniae y
H. influenzae.
El mas complejo diagnóstico etiológico es
encontrado en pacientes con SIDA. El primer estadio es una
meningitis aséptica causada por el virus de
inmunodeficiencia humana-1 (HIV-1). El avance de la enfermedad
incrementa el riesgo a una variedad de agentes, particularmente
encapsulados: M. tuberculosis,
Toxoplasma gondii y Cryptococcus neoformans. Otros agentes que
pueden encontrarse incluyen a otras Mycobacterias (especialmente
M. avium-intracellulare complex), Herpes simplex, treponema
pallidum, Nocardia sp, H. influenzae, Aspergillosis, Zygomycetos
sp(Rhizopus y Mucor) y N. meningitis (deficiencia C8).
En el caso de pacientes inmunocomprometidos que
comprometen el sistema nervioso
central, se recomienda su investigación especialmente por
Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum. Respecto al H.
capsulatum hay que tener presente que se trata de un hongo
intracelular, por lo que se recomienda sembrar el sedimento en
Sabouraud-dextrosa agar neutro, hasta por un mes.
En nuestro país tenemos serias dificultades en
aislar el microorganismo en líquido cefalorraquídeo
de pacientes inmunocomprometidos, especialmente con
SIDA.
Recomendamos sembrar todos los LCR y en especial los de
los pacientes inmunocomprometidos en agar sangre, agar chocolate
y Sabouraud dextrosa agar y observar el plato de agar chocolate
por cuatro días y el Sabouraud hasta por un mes a 30 °
C.
Se debe realizar siempre la prueba de tinta china por C.
neoformans, aunque no sea solicitada. Se puede hacer un conteo de
los Cryptococos en la cámara Neubauer e informarlos en mm
cúbico, lo cual es útil en el seguimiento del tratamiento.
4. Infecciones del tracto urinario:
Los pacientes inmunocomprometidos generalmente son
afectados por lo microorganismos que usualmente provocan
infecciones urinarias y además por los asociados a
infecciones intrahospitalarias. En estos casos se debe investigar
y reportar conteos de colonias de 50,000 UFC/Ml en
adelante.
Para el estudio de bacteriuria en estos pacientes se
deben utilizar los métodos
cuantitativos tales como asa calibrada y diluciones seriadas. No
utilizar métodos de descarte tipo varilla de
inmersión ( Uricult, Uridips, Etc. ).
En pacientes con transplante renal debe informarse
conteos de colonias de 10,000 UFC/Ml en adelante, y tener
presente la posibilidad de organismos no tradicionales como las
Nocardias sp que han sido reportadas como causantes de problemas
en estos pacientes. En caso de ésta sospecha dejar el agar
sangre del urocultivo hasta 4 días de
incubación.
Algunos autores han encontrado que resulta más
fácil el aislamiento del Histoplasma capsulatum de orina
(sedimento) que de otros especímenes.
El cultivo de la punta de catéter Foley en el
diagnóstico de infección urinaria es
inaceptable.
El síndrome diarreico es una complicación
frecuente de los pacientes inmunocomprometidos y de aquellos
que padecen también enfermedades crónico
degenerativas de diversas causas y/o que están sujetos a
terapias inmunosupresoras. Este padecimiento requiere de
estudio y manejo especial ya que la causa no sólo son
los patógenos habituales, también se ven
infectados por microorganismos que forman parte de la flora
normal del cuerpo, pero que tienen un comportamiento oportunista.
Es recomendable recordar lo siguiente al estudiar este
síndrome:
- No todos los cuadros diarreicos son de origen
infeccioso.
- Las enfermedades que comprometen el sistema
inmune, por si mismas, suelen causar diarrea.
- La diarrea puede ser causada por medicamentos
utilizados para el tratamiento de la enfermedad
base.
Para las pruebas de
laboratorio el abordaje diagnóstico debe ser individual,
con base en la historia clínica.
Las pruebas de
laboratorio, como en cualquier caso de síndrome
diarreico, son: coprocultivo, coproparasitoscópico
seriado, búsqueda de leucocitos en heces.
En pacientes que reciben antibióticos o
quimioterapia contra el cáncer y si la historia clínica
hace sospechar colitis pseudomembranosa, debe solicitarse
buscar toxina de Clostridium difficile.
En aquellos con enfermedad por VIH avanzada, de manera
particular los que cuentan con menos de 100 linfocitos CD4,
debe intentarse identificar Cryptosporidium, Isospora belli y
Microsporidia, con técnica modificada de Ziehl
Neelsen.
La diarrea es una complicación común en los
pacientes con VIH hasta en un 30 a 60% de los casos. Cuando la
diarrea es persistente y las pruebas antes mencionadas no
brindan resultados convincentes, el estudio endoscópico
permite identificar las lesiones y tomar biopsias en las que
suelen encontrarse inclusiones virales, imágenes
histológicas de inflamación granulomatosa o
parásitos, sin embargo, tampoco este tipo de
intervenciones garantiza la identificación de la
causa.
Clostridium difficile es la causa más
común de diarrea en adultos hospitalizados. Está
relacionado a diarreas asociadas a prolongadas antibioterapias.
El cultivo NO debe ser utilizado como diagnóstico primario
de C. difficile. Aunque existen técnicas de cultivo que
incluyen los medios selectivos Cycloserine-Cefoxitin-Fructuosa
agar (CCFA) y el Taurocholate modificado.
Si se va a utilizar el cultivo, se recomienda primero
hacer un pre-tratamiento alcohólico de las heces para
descontaminar y luego sembrar en los medios especiales, incluso
agar anaeróbico.
Es recomendable el uso de sistemas de
aglutinación por látex que detectan la
producción de la toxina. así por ejemplo culturette
brand, cdt latex test ( becton and
dickenson ), premier c.difficile toxin a y inmunocard c.
difficile ( meridian diagnostic ), citoclone a+b eia ( cambridge
biotech ).
Han surgido cada vez mas casos de bacteremias no tifosa
en pacientes con SIDA en los cuales solo entre el 20-60% muestran
síntomas gastrointestinales antes de la sépsis. El
examen rutinario de las heces de pacientes con SIDA debe incluir
el cultivo por Salmonella, Shigella, Campylobacter sp,
tinción de ácido-resistentes para la
detección de Cryptosporidium (Técnica DMDO) e
Isospora sp, y la detección de la toxina del C. difficile.
Se debe informar si hay crecimiento puro de Candida sp en el
platos primario de agar alcohol-fenil
etílico.
Aproximadamente un 30% de los pacientes con SIDA
desarrollan infección por Cryptosporidium parvum. ( Ref.
J.Clin.Microbiol. 1994. Vol. 32, N° 7 ).
El diagnóstico de Cryptosporidium se basa en la
identificación de los ooquistes en las heces
después de la concentración por el método de
flotación en azúcar según la técnica
de Sheather (Lab. Med. 14, 1983) y tinción de Giemsa,
Hematoxilina-Eosina o contratinción con azul de metileno
de la tinción ácido-resistente de Kinyoung
utilizando H2SO4 al 1% en vez de alcohol-ácido para
decolorar. Los Cryptosporidium se observan como organismos
esférico de 2-5 μm y se tiρen de
rosado brillante contra el fondo verde claro del
contrateρido.
Entre los sistemas comerciales para detectar
cryptosporidium están el ProSpect Crystosporidium
Microliter Assay ( Alexon,Inc ) y el Color Vue
Cryptosporidium Assay ( Seradyn,Ind. ) ambos basados en el
inmunoensayo enzimático, y el Merifluor Cryptosporidium
Kit ( meridian Diagnostics ) de inmunofluorescencia directa. (
Ref. J.Clin.Microbiol.1995. Vol 33, N° 2 ).
Los pacientes con SIDA reciben una amplia cantidad de
medicamentos, entre ellos Azidothymidine la cual puede inducir la
infección por C. difficile.
Si los demás exámenes son negativos y
persiste la diarrea, también se debe considerar la
posibilidad de infección por
Mycobacterium avium-intracellulare. La infección
se puede detectar por tinción y cultivo de heces y
sangre.
Se recomienda el uso del sistema ISOLATOR
lísis-centrifugación de
Du Pont junto con los medios de Lowenstein-Jensen y
7H11.
Es aconsejable sembrar las muestras de pacientes
inmunocomprometidos en Selenita, Salmonella-Shigella agar, Mac
Conkey agar, agar sangre y agar Alcohol-fenil Etílico.
Indicar en el formulario su consistencia.
IV. Bibliografia de
interes
1. Infecciones en el Enfermo Inmunocomprometido
M. Grieco
Editorial Toray, S.A
Barcelona, españa
2. Diagnostic Microbiology- Bailey and Scott
E. Jo Baron, L.Peterson, S.Finegold
Chapter 24. Infections in the Vulnerable Host
IX Edition, 1994
St. Louis, Misssouri, U.S.A
3. Laboratory Medicine
AIDS Symposium. Infections in AIDS
R. Wetherbie
Vol. 17, N° 11
4. Acquired Immune Deficiency Syndrome and the
Management of Associated
Oportunistic Infections
N. Dozier, R. Bellestine, S.Adams and O. Kingsley
Intelligence and Clinical Pharmacy, Vol. 17
5. Manual of
Clinical Microbiology
P.Murray, E.Jo Baron, M.Pfaller, F.Tenover, R.Yolken
Sixth Edition, 1995
American Society for Microbiology
6. Laboratory Diagnosis of Bacterial Diarrhea
Cumitech 12ª
P.Guilligan, JM Janda, M.Karmali and JM. Miller
American Society for Microbiology,1992
7. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections
Cumitech 2ª
J. Clarridge, M.Pezzlo and K.Vasti
American Society for Microbiology, 1987
8. Laboratory Diagnosis of Central Nervous System
Infections
Cumitech 14ª
G.Ray, J.Smith, B.Wasilauskas and R. Labransky
American Society for Microbiology, 1993
9. Laboratory Diagnosis of Ocular Infections
Cumitech 13ª
K. Wilhelmuus, T. Liesecang, M.Osato and D. Jones
American Society for Microbiology, 1994
10. Laboratory Diagnosis of the Mycobacteriosis
Cumitech 16ª
P.Cernoch, R.Ewns, M.Saubolle and R. Wallace
American Society for Microbiology, 1994
11. Blood Culture II
Cumitech 1ª
LB.Riller, P.Murray and J. MacClowry
American Society for Microbiology, 1982
12. Laboratory Diagnosis of Lower Respiratory Tract
Infections
Cumitech 7ª
J.Bartlett, K.Ryan, T.Smith and W.Wilson
American Society for Microbiology,1987
13. Recomendaciones para la Obtención y
Envío de Muestras al
Laboratorio de Microbiología.
Dr. Julio Toro
Revista
médica, C.S.S, Vol.18, N° 2
Autor:
Lic. Eric Caballer
Dr. Silvio Vega
Laboratorio Clínico
C.H.M,Dr.A.A.Madrid,C.S.S
República de Panamá
Revisión Junio 2000
ecaballe[arroba]sinfo.net