Indice
1.
Seminario de
Anatomía
3.
Etiología
4.
Epidemiología.
5.
Fisiopatología
6.
Clínica.
7. Ayudas
Diagnósticas
8.
Diagnóstico.
9. Diagnóstico
Diferencial
10.
Tratamiento
11.
Complicaciones:
12.
Prevención.
13.
Pronóstico.
14.
Bibliografía
Definiciones
Hemorragia Digestiva: Se considera hemorragia digestiva,
la pérdida de sangre que se
origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el
esófago hasta el ano. (Díaz, C &
Hernández,E, 1998).
Hemorragia Digestiva Alta (HDA): La hemorragia digestiva
alta es la que se produce por una lesión situada por
encima del ángulo de Treitz (Farreraz-Rozman).
Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de
sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al
ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el
sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.
Clasificación de la Hemorragia Digestiva Baja
(HDB): La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante
el grado de compromiso hemodinámico que se tenga. Es
así que se tiene la siguiente
clasificación:
Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de
duración. Esta puede ser moderada o masiva.
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica
así, cuando hay una compensación en la
hemodinámica inicial, con restauración gradual del
volumen y
contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios
días antes de restaurar la homeostasis.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de
taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática
(descenso importante de la tensión arterial, que se
produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su
gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida
sanguínea superior al 15% del volumen total o a una
velocidad
superior a 100 ml/hr.
Crónica: Pérdida de sangre continua
(varios días o semanas) o intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las
pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las
heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad
de los exámenes químicos de detección de
sangre en heces (guayaco o de la bencidina).
Como la HDB es bajo el ángulo de Treiz,
sólo nos remitiremos a las bases anatómicas bajo
éste.
Yeyuno e Íleon.
El yeyuno se inicia en el ángulo duodenoyeyunal o
de Treitz. Miden en su conjunto de 5 a 8 metros en el
cadáver, y de 2,5 a 3,5 metros "in vivo", y dan origen a
las asas del intestino delgado cubiertas por el omento
mayor.
El yeyuno suele estar vacío (del latín
jejunus que quiere decir "vacío") , de donde deriva su
nombre. Esta porción es más gruesa, vascularizada y
rojiza que el ileon. La mayor parte del yeyuno se encuentra en la
región umbilical y el ileon en la región
hipogástrica e inguinal. El íleon terminal,
generalmente se encuentra en la pelvis mayor, ascendiendo por el
psoas mayor derecho y los vasos ilíacos derechos para penetrar en el
ciego.
En la primera porción del yeyuno, los pliegues
circulares de la membrana mucosa son grandes y están
perfectamente desarrollados, mientras que en la porción
superior del íleon son pequeños y están
ausentes en su porción terminal. En esto radican las
características morfológicas para diferenciar el
yeyuno e íleon.
Mesenterio del yeyuno e íleon.
El yeyuno e íleon están suspendidos de la
pared posterior del abdomen por un mesenterio con forma de
abanico. El techo de éste, (15 centímetros de
longitud) se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha
desde el borde izquierdo de la vértebra L2 hasta la
articulación sacroilíaca derecha. Entre estos dos
puntos, el techo del mesenterio atraviesa la porción
horizontal del duodeno, la aorta, la vena cava inferior, el
músculo psoas mayor derecho, el uréter derecho y
los vasos genitales derechos.
Tanto el yeyuno e íleon poseen un grado de
movilidad. Las porciones proximales del yeyuno y la
porción distal del íleon tienen mesenterios
más cortos y son menos móviles que las demás
porciones.
El mesenterio está formado por dos hojas de
peritoneo, en forma de abanico, entre las cuales discurren los
vasos sanguíneos yeyunales e ileales, los colectores
linfáticos, los nervios y el tejido adiposo
extraperitoneal. La porción del mesenterio en
conexión con el yeyuno contiene menos tejido adiposo que
la correspondiente al íleon, por lo cual las arcadas
arteriales, en este último, se visualizan con mayor
dificultad.
Irrigación.
Las arterias del yeyuno e íleon proceden de la
arteria mesentérica superior, segunda rama no pareada de
la aorta abdominal. Esta arteria, nace a la altura de L1, a 1
centímetro por abajo del tronco celíaco y posterior
al cuerpo del páncreas y a la vena esplénica. En su
descenso cruza a la vena renal izquierda, pasa por el uncus
pancreático y la porción transversa del duodeno
hasta llegar al mesenterio. La arteria mesentérica
superior sigue un trayecto oblicuo desde la raíz del
mesenterio, hasta la fosa ilíaca derecha y va emitiendo
muchas ramas para el intestino. Las 15 o 18 ramas yeyunales e
ileales se originan en el borde izquierdo de la
mesentérica superior y pasan entre las dos capas del
mesenterio. Estas arterias forman asas o arcos denominados
arcadas arteriales, de los cuales emergen los vasos rectos. Los
vasos rectos no se anastomosan dentro del mesenterio
(irrigación de tipo terminal), sino que se dirigen de una
forma más o menos alternante desde las arcadas, hasta el
borde mesentérico del intestino para llegar al lado
contrario. Existen múltiples anastomosis entre los vasos
sanguíneos de la pared del intestino. La
última rama ileal se anastomosa con la arteria
ileocólica, rama derecha de la arteria mesentérica
superior. El grado de irrigación del íleon, es
menor que la del yeyuno, además las arcadas arteriales son
más cortas y complejas en este último.
El drenaje venoso se efectúa mediante la vena
mesentérica superior, la cual drena el yeyuno e
íleon, acompañando a la arteria mesentérica
superior y ubicándose por delante y a la derecha de la
arteria, en el techo del mesenterio. La vena mesentérica
superior, cruza la porción transversa del duodeno y el
uncus pancreático, terminando por detrás del cuello
del páncreas, uniéndose al tronco
esplénico-mesentérico inferior, para posteriormente
dar origen al sistema porta.
Las venas tributarias de la mesentérica superior tienen
una disposición similar a las de las arterias y drenan las
mismas regiones que irrigan éstas.
El drenaje linfático, es realizado en las
vellosidades intestinales mediante los vasos quilíferos,
que drenan hacia los plexos linfáticos parietales del
yeyuno e íleon. Luego, los vasos linfáticos se
dirigen después entre las dos túnicas del
mesenterio hacia los linfonodos mesentéricos. Estos
linfonodos se ubican en tres áreas cerca de la pared del
intestino, entre las arcadas arteriales y a lo largo de la
porción proximal de la arteria mesentérica
superior. Los vasos linfáticos del íleon terminal,
acompañan a la rama ileal de la arteria ileocólica
y desaguan en los linfonodos ileocólicos. Los eferentes de
todos los linfonodos mesentéricos drenan hacia los
linfonodos mesentéricos superiores.
Inervación.
La inervación procede de los nervios vagos y
esplácnicos y de los plexos nerviosos que rodean a la
arteria mesentérica superior.
Intestino Grueso
El intestino grueso, mide en su totalidad 1,5 metros y
consta del ciego, apéndice vermiforme y colon (ascendente,
transverso, descendente y sigmoide) y el recto.
Se diferencia del intestino delgado por:
a)- Tres bandas engrosadas del músculo
longitudinal, denominadas tenias cólicas
b)- Las formaciones en saco de su pared entre las
tenias, denominadas haustras.
c)- Las pequeñas bolsas de omento rellenas de
grasa, denominadas apéndices omentales.
Ciego y Apéndice.
El ciego, 1ª porción del intestino grueso,
tiene forma de saco y se continúa con el colon ascendente.
El íleon termina abriéndose en su porción
superior, en la cara medial a 2,5 centímetros por arriba
del apéndice. El ciego es un saco amplio, de 5 a 7
centímetros de longitud y se ubica en el cuadrante
inferior derecho, dentro de la fosa ilíaca, por debajo del
colon ascendente. Está cubierto por peritoneo, pero no
posee mesenterio. El íleon penetra en el ciego de forma
oblicua a través del orificio ileocecal, el cual, posee
labios superior e inferior que conforman la válvula
ileocecal. Estos labios se reúnen medial y lateralmente
para formar las crestas conocidas como frenillos de la
válvula ileocecal. Cuando el ciego se distiende, los
frenillos se tensan y juntan los labios valvulares, pero como el
músculo circular de esta zona es poco desarrollado, esta
válvula apenas ejerce una acción
esfinteriana.
El apéndice vermiforme, es un tubo estrecho que
mide alrededor de 8 centímetros. Este se une al ciego a
2,5 centímetros por debajo de la unión ileocecal.
Posee un mesenterio triangular propio, corto denominado
mesoapéndice, que suspende del mesenterio del
íleon. Su posición es variable, en general, ocupa
una posición retrocecal (posterior al ciego) o pelviana,
aunque algunas veces se puede observar un apéndice
retrocólico (posterior al colon ascendente). Las tres
tenias cólicas del ciego convergen en la base del
apéndice y crean una túnica muscular longitudinal
externa que lo recubre por completo.
Irrigación.
El ciego está irrigado por la arteria
ileocólica, rama de la mesentérica superior y el
apéndice por la arteria apendicular, también rama
de la arteria ileocólica, a través del
mesoapéndice.
El drenaje venoso es realizado por las venas
homónimas que desembocan en la vena mesentérica
superior.
Los vasos linfáticos del ciego y el
apéndice se dirigen hacia los linfonodos del
mesoapéndice y linfonodos ileocólicos, los cuales
siguen el trayecto de la arteria ileocólica. Luego los
colectores eferentes se dirigen hacia los linfonodos
mesentéricos superiores.
Inervación.
Los nervios del ciego y el apéndice provienen de
los ganglios celíacos y mesentérico
superior.
Colon Ascendente.
Posee una longitud variable de 12 a 20
centímetros. Asciende por el lado derecho de la cavidad
abdominal desde el ciego, al lóbulo derecho del
hígado, en donde gira a la izquierda dando origen al
ángulo cólico derecho (hepático). En
general, no posee peritoneo, ya que está situado en el
retro peritoneo lateral derecho. Limita cranealmente con los
músculos del dorso del tronco (músculo
psoas-ilíaco y cuadrado lumbar) y caudalmente con los
nervios de la pared posterior del abdomen (ilioinguinal e
iliohipogástrico). Está separado de la pared
anterior del abdomen por las asas del intestino delgado y por el
omento mayor. Por su cara anterior y laterales está
cubierto por peritoneo, éste fija al colon a la pared
posterior del abdomen.
Irrigación.
El colon ascendente y el ángulo cólico
derecho están irrigados por la arteria ileocólica y
cólica derecha, ramas de la arteria mesentérica
superior.
El drenaje venoso es mediante homónimas que
desembocan en la vena mesentérica superior.
El drenaje linfático se realiza mediante vasos
linfáticos del colon ascendente que drenan la linfa hacia
los linfonodos paracólicos y epicólicos y de
éstos salen vasos eferentes hacia los linfonodos
mesentéricos superiores.
Inervación.
Los nervios del colon ascendente proceden desde ganglios
celíacos y mesentéricos superiores.
Colon Transverso.
No es totalmente transverso, sino que cuelga como un asa
en una extensión variable ("guirnalda cólica").
Mide alrededor de 45 centímetros. Y es la porción
más grande y móvil del intestino grueso. Atraviesa
el abdomen desde el ángulo cólico derecho al
izquierdo, en donde se dobla hacia abajo para convertirse en el
colon descendente. El ángulo cólico izquierdo o
ángulo cólico – esplénico, se ubica bajo el
polo inferior del bazo y se inserta en el diafragma por el
ligamento frénico cólico, pliegue horizontal del
peritoneo. Este ángulo tiene un nivel más superior
y posterior que el ángulo cólico derecho o
ángulo cólico – hepático. Entre estos dos
ángulos el colon transverso forma un asa que se dirige
hacia abajo y adelante. Posee un mesenterio, el mesocolon
transverso, que se une al borde inferior del páncreas y al
omento mayor que lo recubre por adelante. El mesocolon es una
doble túnica de peritoneo que suspende al colon transverso
de la pared posterior del abdomen. Por su movilidad posee una
posición variable, pudiendo estar situado a nivel del
plano transpilórico o traspasarlo hacia abajo, llegando
incluso hasta el estrecho superior de la pelvis.
Irrigación.
Irrigado por la arteria cólica media, rama de la
arteria mesentérica superior, pero también recibe
sangre de las arterias cólica derecha e izquierda, la
izquierda es rama de la arteria mesentérica
inferior.
El drenaje venoso se realiza mediante vasos que drenan
hacia la vena mesentérica superior en el lado derecho y el
izquierdo va a drenar en la vena mesentérica
inferior.
La linfa del colon transverso desagua en los linfonodos
cólicos medios y de
aquí salen vasos eferentes hacia los linfonodos
mesentéricos superiores.
Inervación.
La inervación proviene del plexo
mesentérico superior y los que acompañan a la
arteria cólica izquierda, proceden del plexo
mesentérico inferior.
Colon Descendente.
Esta porción mide de 22 a 30 centímetros,
desciende desde el ángulo cólico izquierdo hasta la
fosa iliaca izquierda, en donde se continúa con el colon
sigmoide. Durante su descenso, el colon pasa por delante del
borde lateral del riñón izquierdo y de los
músculos transversos del abdomen y cuadrado lumbar.
Habitualmente, no dispone de mesenterio y ocupa una
posición retroperitoneal a lo largo del borde izquierdo de
la pared posterior del abdomen. Su cara posterior se inserta en
esta pared posterior del abdomen. En algunas personas puede
presentar mesenterio (33%). Se relaciona cranealmente con el
diafragma y el cuadrado lumbar. Entre el colon descendente y este
músculo, se interponen los nervios iliohipogástrico
e ilioinguinal.
Irrigación.
Irrigado por las arterias cólicas izquierdas y
sigmoidea superior, ramas de la arteria mesentérica
inferior.
El drenaje venoso se hace mediante homónimas, que
desembocan en la arteria mesentérica inferior.
El drenaje linfático del colon descendente es
hacia los linfonodos cólicos intermedios, dispuestos a lo
largo de la arteria cólico izquierda. De aquí, la
linfa se dirige a los linfonodos mesentéricos inferiores,
aunque una parte de la linfa va también a los lindonodos
mesentéricos superiores, mediante vasos linfáticos
ubicados en el ángulo cólico izquierdo.
Inervación.
Simpática y parasimpática, mediante
nervios del plexo hipogástrico superior y nervios
esplácnicos de la pelvis.
Colon Sigmoide.
Tiene un trayecto sinuoso, en forme de S y una longitud
variable de alrededor de 40 centímetros. Está
comprendido entre el colon descendente y el recto. Se extiende
desde el estrecho superior de la pelvis hasta el tercer segmento
del sacro, en donde se une al recto. El término de las
tenias indica el comienzo del recto. El mesenterio de esta zona
es largo, el mesocolon sigmoide o sigma, y por lo cual esta
porción del colon tiene gran movilidad y amplitud de
movimientos. Suele ocupar la bolsa recto vesical en el
varón y la recto uterina en la
mujer.
El mesosigma se inserta caudalmente a lo largo de los
vasos ilíacos externos y cranealmente desde la
bifurcación de los vasos iliacos comunes hasta la cara
anterior del sacro.
La unión recto – sigmoide ocurre a 15
centímetros del ano aproximadamente. Las heces se
almacenan en el colon sigmoide hasta poco antes de la
defecación.
Detrás del colon sigmoide se encuentran los vasos
ilíacos externos del lado izquierdo, el plexo sacro
izquierdo y el músculo piriforme izquierdo.
Irrigación.
Está irrigado por dos a tres arterias sigmoideas,
ramas de la mesentérica inferior, las cuales descienden
oblicuamente a la izquierda, dividiéndose en
ramificaciones ascendentes y descendentes. La arteria sigmoide
más superior, se anastomosa con la rama descendente de la
arteria cólica izquierda.
El drenaje venoso es mediante homónimas que
desaguan hacia la vena mesentérica inferior.
La linfa del colon sigmoide, drena hacia los linfonodos
cólicos intermedios y de aquí salen vasos eferentes
que transportan la linfa hacia los linfonodos mesentéricos
inferiores.
Inervación.
Es simpático y parasimpático y procede del
plexo hipogástrico superior y de la porción lumbar
del tronco simpático.
El Recto.
Porción terminal fina del intestino grueso.
Cubierto parcialmente por peritoneo y no tiene mesenterio. La
porción inferior del recto se continúa con el
conducto del ano. Comienza por delante de la tercera
vértebra sacra. Mide 12 a 15 centímetros y sigue la
curva del sacro y el cóccix, terminando 3 a 4
centímetros por delante y por debajo de la punta del
cóccix, guiándolo en dirección posteroinferior para
transformarse en el conducto anal.
La porción terminal del recto muestra una
dilatación anterior, conocida como ampolla rectal, que es
muy distensible. Las heces se almacenan en la ampolla
inmediatamente antes de ser expulsadas durante la
defecación. Se sitúa por detrás de la
próstata en el varón y de la vagina en la mujer.
El peritoneo cubre el tercio superior del recto en su
cara anterior y lateral. El tercio medio está cubierto por
peritoneo sólo por la cara anterior y el tercio inferior
no tiene recubrimiento peritoneal.
Irrigación.
La prolongación de la arteria mesentérica
inferior, denominada arteria rectal superior, irriga la
porción terminal del colon sigmoide y la parte superior
del recto. Por detrás del extremo superior del recto, a la
altura aproximada de la tercera vértebra sacra, la arteria
rectal superior se divide en dos ramas que descienden a cada lado
del recto. Las ramas derecha e izquierda se cruzan con los vasos
ilíacos comunes del lado izquierdo y descienden hasta la
pelvis menor, dentro del mesocolon sigmoide. Las dos arterias
rectales medias, ramas de la arteria ilíaca interna,
irrigan las porciones media e inferior del recto. Las dos
arterias rectales inferiores, ramas de las arterias pudendas
internas, se originan en las fosas isquioanales e irrigan la
parte inferior del recto. El recto suele recibir pequeñas
ramas posteriores de la arteria sacra mediana.
El drenaje venoso es a través de las venas
rectales superior, media e inferior, que poseen múltiples
anastomosis entre ellas. El plexo venoso rectal submucoso rodea
el recto y se comunica con el plexo venoso úterovaginal en
la mujer. El plexo venoso rectal consta de dos elementos: el
plexo venoso rectal interno, situado en la profundidad del
epitelio rectal y el plexo venoso rectal externo que queda por
fuera de las túnicas musculares de la pared del recto. El
plexo rectal interno drena hacia la vena rectal superior, pero se
comunica libremente con el plexo venoso rectal externo. La
porción superior del plexo rectal externo también
drena a la vena rectal superior, que representa el inicio de la
vena mesentérica inferior. La porción inferior del
plexo venoso rectal externo drena a la vena pudenda interna,
mientras que la porción media del plexo venoso rectal
externo lo hace a la vena rectal media y después a la vena
ilíaca interna. Las venas rectales superiores drenan al
sistema portal y las venas rectales inferiores drenan hacia las
venas sistémicas.
Los vasos linfáticos de la mitad superior o
más del recto ascienden junto con los vasos rectales
superiores hasta los linfonodos pararrectales y luego se dirigen
hacia los linfonodos de la porción inferior del mesenterio
del colon sigmoide hasta llegar finalmente a los linfonodos
mesentéricos inferiores y aórticos. Los vasos
linfáticos de la mitad inferior del recto caminan
cranealmente junto con las arterias rectales medias y drenan a
los linfonodos ilíacos internos.
Inervación.
Es simpática y parasimpática. El plexo
rectal medio representa una rama del plexo hipogástrico
inferior. De este plexo emergen directamente cuatro a ocho
nervios para el recto. Los parasimpáticos vienen de los
nervios S1,S3,S4 y discurren con los nervios esplácnicos
de la pelvis para unirse al plexo hipogástrico inferior.
Los nervios sensitivos siguen el camino de los nervios
parasimpáticos, sus fibras son estimuladas por la
distensión rectal.
El Conducto Anal.
Es el extremo terminal más inferior del intestino
grueso. Mide aproximadamente 4 centímetros. Va desde el
estrechamiento brusco de la ampolla del recto, a la altura del
asa en U formada por el músculo puborrectal y termina en
el ano. El conducto anal está rodeado por los
músculos esfínteres interno y externo del ano,
desciende en sentido posteroinferior entre el ligamento
anococcígeo y el cuerpo perineal. Así mismo,
está rodeado por los músculos elevadores del ano.
La mitad superior de la membrana mucosa, del interior del
conducto anal se caracteriza por tener uno pliegues
longitudinales que se denominan columnas anales, éstas
contienen las ramas terminales de la arteria y vena rectal
superior. Es en este lugar donde las venas rectales superiores
del sistema portal se anastomosan con las venas rectales medias e
inferior del sistema de la vena cava. Los extremos superiores de
las columnas anales corresponde a la línea anorrectal
(unión del recto y del conducto anal). Los extremos
inferiores de las columnas anales están unidas por valvas
anales; sobre estas valvas se observan los llamados senos anales.
La unión entre la parte superior del conducto anal y la
parte inferior, corresponde a la línea pectínea,
además ocurre el cambio de
mucosa húmeda y sin vello del conducto anal a la piel vellosa y
seca del ano. La porción del conducto que está
sobre esta línea es diferente a la que está bajo la
línea pectínea, tanto en irrigación (venosa,
arterial y linfática) como en la
inervación.
Irrigación.
La arteria rectal superior irriga la porción del
conducto anal situada por encima de la línea
pectínea. Esta arteria es la prolongación de la
arteria mesentérica inferior en la pelvis. Las ramas
terminales de la arteria rectal superior se dirigen distalmente
hacia las columnas anales y forman asas anastomóticas en
las valvas anales. Las dos arterias rectales inferiores irrigan
la porción inferior del conducto anal, así como los
conductos adyacentes y la piel perianal. Las arterias rectales
medias contribuyen a la perfusión del conducto anal,
creando anastomosis con las arterias rectales superior e
inferior.
El retorno venoso del conducto anal es por medio de
múltiples plexos venosos. El plexo venoso rectal
intermedio drena en ambas direcciones desde la altura de la
línea pectínea. Por sobre esta línea, el
plexo rectal interno drena fundamentalmente a la vena rectal
superior, tributaria de la vena mesentérica superior. Bajo
la línea pectínea el plexo rectal interno drenan
hacia las venas rectales inferiores que rodean el borde del
músculo esfínter externo del ano. Las venas
rectales medias, tributarias de las venas ilíacas
internas, drenan fundamentalmente la túnica muscular
externa de la ampolla rectal y forma anastomosis con las venas
rectales superiores e inferiores.
Los vasos linfáticos por encima de la
línea pectínea, drenan hacia los linfonodos
ilíacos internos y desde éstos hacia los linfonodos
ilíacos comunes y lumbares. Bajo la línea
pectínea, los colectores linfáticos drenan hacia
los linfonodos inguinales superficiales.
Inervación.
Es simpática y parasimpática. La
inervación de la porción superior de la
línea pectínea, viene del plexo hipogástrico
inferior y de los nervios esplácnicos de la pelvis. Los
nervios simpáticos discurren fundamentalmente a lo largo
de las arterias mesentéricas inferior y rectal superior,
mientras que los parasimpáticos (de S2 a S4) caminan con
los nervios esplácnicos de la pelvis para unirse al plexo
hipogástrico inferior. La porción superior del
conducto anal es sensible únicamente a la
distensión. La inervación de la porción del
conducto anal inferior a la línea pectínea procede
de los nervios rectales inferiores, ramas del nervio pudendo.
Esta porción es sensible al dolor, al tacto y a la
temperatura.
La etiología de la HDB es variada y corresponde a
numerosas patologías de las cuales las más comunes
son:
Patología Orificial
a. Hemorroides: Es la causa más frecuente de
emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2
al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos
vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose
según ello en hemorroides internas, hemorroides externas y
hemorroides interoexternas o mixtas. Las hemorroides internas se
sitúan por encima de la línea pectinea y se hallan
cubiertas por mucosa, mientras que las hemorroides externas lo
hacen por debajo de la mencionada línea y están
recubiertas por la piel de la región perianal; la
combinación de ambos tipos de hemorroides es posible como
consecuencia de la existencia de anastomosis libres entre los dos
plexos hemorroidales. Las hemorroides internas se localizan de
forma característica en tres posiciones primarias de la
circunferencia anal: anterior derecha, posterior derecha y
lateral izquierda, aunque en ocasiones pueden producirse
pequeñas hemorroides internas secundarias en las
posiciones posterior izquierda y anterior izquierda. Las
hemorroides internas se dividen en hemorroides de primer grado,
cuando sólo se introducen ligeramente en el canal anal,
hemorroides de segundo grado, cuando se prolapsan a través
del canal anal durante la defecación pero se reducen de
forma espontánea, hemorroides de tercer grado, cuando el
prolapso requiere reducción manual, y
hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles.
b. Fisura anal. La fisura anal es un desgarro
longitudinal de la piel que recubre la porción del canal
anal distal a la línea pectinea. La fisura anal aguda
consiste en el desgarro superficial, mientras que la fisura anal
crónica se debe a un desgarro profundo y se caracteriza
por la presencia de una úlcera (en cuyo fondo se observan
las fibras blanquecinas transversales de la porción distal
del esfínter anal interno) con un nódulo
inflamatorio en su extremo distal (hemorroide centinela) y una
papila hipertrofiada en su extremo proximal. La fisura anal suele
estar causada por un traumatismo del canal anal producido durante
la defecación forzada de heces duras de gran
tamaño; en algunos casos la existencia de alteraciones del
tono esfinteriano es también importante. La pérdida
de elasticidad del
canal anal por cicatrización consecutiva a intervenciones
quirúrgicas previas o a la práctica de coito anal
es un factor contribuyente. Una vez establecida la fisura anal,
el espasmo secundario del esfínter anal interno constituye
un factor de perpetuación. Otras causas de fisura anal
son: esfuerzo defecatorio excesivo, enfermedad de Crohn, TBC,
sífilis y carcinoma.
c. Lesiones traumáticas.
Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11%
de las causas de HDB. Consisten en lesiones prominentes de la
superficie de la mucosa rectal. Generalmente son únicos,
aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región
rectosigmoidea especialmente en los últimos
centímetros del recto. Se caracteriza por la
eliminación indolora de pequeñas cantidades de
sangre fresca, a veces con coágulos al final de la
defecación. El tratamiento es la reserción
endoscópica para evitar nuevos sangramientos.
Se denomina pólipo intestinal a todo tumor
circunscrito que protruye desde la pared a la luz intestinal;
esta definición se refiere a un hallazgo
macroscópico, independientemente del diagnóstico histológico.
Según la superficie de fijación a la pared
intestinal, los pólipos pueden ser pediculados o
sésiles. En el tracto digestivo pueden hallarse
pólipos únicos a cualquier nivel, desde el
estómago hasta el recto, o bien pólipos
múltiples afectando el estómago, el intestino
delgado y/o el colon en forma difusa.
Neoplasia Recto – Colónica: Son el desarrollo de
células
nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Las
neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de
hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho
más elevado si sólo se consideran los pacientes
mayores de 60 años.
Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los
pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar
HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa
más común de HDB. Son herniaciones de la mucosa
colónica a través, de la capa muscular submucosa ,
y la causa del sangrado es la erosión de un vaso en el
fondo del divertículo.
Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia
consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa
intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de la
presión intracapilar a raíz del aumento de volumen
en el lumen de los vasos comprometidos, causando una
distensión o dilatación de las paredes de venas y
capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar
una hemorragia.
Son vasos sanguíneos ectásicos (dilatados)
vistos en la mucosa y submucosa del colon e íleon, suele
localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y
opuestas a la válvula ileocecal. Son lesiones
degenerativas que aparecen después de los 60 años
de edad y se asocian a otras enfermedades
sistémicas, principalmente estenosis aórtica,
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica y cirrosis
hepática. Endoscópicamente aparecen como lesiones
planas rojizas de 2 a 10 milímetros. Son de forma variable
(oval, redonda o estrellada), y tienen márgenes
protruyentes y digitiformes. Son causa del 3 al 12% de los casos
de HDB.
Fiebre Tifoidea: La fiebre tifoidea es una enfermedad
infecciosa de origen entérico caracterizada,
fundamentalmente, por manifestaciones generales, como fiebre,
obnubilación, molestias abdominales, esplenomegalia y
leucopenia, con intensa desviación a la izquierda. Puede
cursar con complicaciones graves, como enterorragia y
perforación. Provocado por la bacteria S. typhi. En
Chile es una
de las causas principales de HDB.
Otras Causas:
Divertículo de Meckel: Consiste en la
persistencia del conducto vitelino intestinal y se localiza
próximo a la válvula ileocecal. Es la causa
más frecuente de HDB en niños y jóvenes,
pero muy raro en adultos.
Es un vestigio del conducto onfaloentérico debido
a un defecto de su reabsorción. En raras ocasiones queda
totalmente permeable, produciendo una fístula
estercorácea, en otras obliterado por completo, en cuyo
caso forma un cordón fibroso que une el intestino al
ombligo y que puede ser causa de oclusión intestinal por
acodamiento de alguna asa. Lo más frecuente es que
persista como un pequeño apéndice implantado en el
borde antimesentérico del intestino delgado, de unos 2-5
cm de longitud, constituyendo la anomalía congénita
intestinal más frecuente, con una incidencia del 1-3% en
la población general. El divertículo de
Meckel suele encontrarse a unos 80-90 cm de la válvula
ileocecal y, aproximadamente en la mitad de los casos, la mucosa
es de tipo intestinal (ileal); en la otra mitad, la
mayoría de las veces es gástrica, lo que determina
y explica algunas de sus consecuencias patológicas. Cuando
da síntomas (25-30% de los casos), suelen presentarse
antes de los 2 años de vida, pero también puede
permanecer silente hasta la edad adulta. Las manifestaciones
clínicas se deben a procesos
inflamatorios del divertículo, a los problemas
mecánicos que puede crear y a la presencia de tejido
heterotópico.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa
corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de
Crohn menos del 2%. El concepto de
enfermedad inflamatoria del intestino se aplica a dos entidades
nosológicas (clasificación de las enfermedades), la
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y define una
afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo
de etiología desconocida que evoluciona de modo recurrente
con brotes y remisiones y puede presentar diversas complicaciones
y manifestaciones extradigestivas. En la colitis ulcerosa se
afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto, que
aparece friable y congestiva en forma difusa. En cambio, en la
enfermedad de Crohn, también denominada enteritis regional
o enteritis granulomatosa, el proceso
inflamatorio engloba en profundidad la submucosa y las
demás capas de la pared intestinal, se caracteriza por la
presencia de granulomas no caseificantes, puede afectar cualquier
tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su
distribución es segmentaria, es decir,
respeta zonas intermedias de intestino sano.
Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la
HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la
necrosis del colon por infarto. Es la enfermedad isquémica
más frecuente del aparato digestivo
y la afección cólica más frecuente del
anciano. En la mayoría de los casos tiene un origen
arteriosclerótico. También puede ser secundaria a
intervenciones quirúrgicas sobre la aorta, a
cirugía colorrectal, a enfermedades hematológicas
que cursan con hipercoagulabilidad, a amiloidosis
(acumulación de una glucoproteína, amiloide ),
vasculitis y a situaciones de bajo gasto cardíaco. Puede
afectarse cualquier zona del colon, pero las más
vulnerables son el ángulo esplénico, el colon
descendente y la unión rectosigmoide. Generalmente, las
lesiones son difusas y segmentarias, con una longitud de unos 20
centímetros, aunque también pueden ser más
pequeñas o afectar a todo el colon.
Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc).
Consiste en la inflamación de colon e intestino delgado.
Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en
asociación con un cuadro disentérico
(inflamación del intestino). En raras ocasiones hay
enterorragia importante debida a ulceraciones profundas
ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp,
similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las
colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden
cursar también con hemorragia digestiva baja.
Enteritis actínica o por radiación. Debido
a su proximidad a los órganos pélvicos, a su
relativa inmovilidad y a su alta radiosensibilidad, el
recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10% de las
pacientes tratadas con radioterapia por tumores
ginecológicos.
Trastornos de coagulación y tratamientos
anticoagulantes.
Tuberculosis intestinal. Es una afección
intestinal originada por micobacterias. Puede adquirirse en forma
primaria por ingesta de leche de vaca
contaminada por bacilos bovinos. El microorganismo origina un
chancro en la mucosa intestinal y un ganglio satélite
mesentérico que se calcifica. El chancro mucoso cierra sin
dejar cicatriz.
Colitis pseudomembranosa. Es una enfermedad diarreica
que se da con frecuencia en pacientes hospitalizados que han
recibido antibióticos, produciendo sobrecrecimiento de
Clostridyum difficile, microorganismo anaeróbico, formador
de esporas y productor de toxinas.
Tumores colónicos: Representa del 2 al 26% de los
casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la
superficie luminal.
Duplicación Intestinal: Anomalía
congénita consistente en la presencia de un quiste tubular
o esférico unido íntimamente al borde
mesentérico del intestino, pudiendo comunicar en ocasiones
con la luz intestinal.
Intususcepción Intestinal: Invaginación
del intestino sobre si mismo originando un cuadro de
obstrucción intestinal.
También se puede clasificar la etiología
según la edad, usando el criterio de enfermedad más
común en el grupo etario
correspondiente. Esta es:
Niños.
a. Divertículo de Meckel
b. Pólipos de colon y recto.
c. Duplicación intestinal
d. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente
colitis ulcerosa).
Adolescentes.
a. Pólipos de colon y recto
b. Divertículo de Meckel
c. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa
y enfermedad de Crohn)
d. Enterocolitis infecciosa
e. Fiebre tifoidea
Adultos.
a. Patología orificial
b. Pólipos de colon y recto
c. Cáncer colorrectal
d. Enfermedad inflamatoria intestinal
e. Fiebre tifoidea
f. Divertículos
g. Angiodisplasia.
Adulto mayor (sobre 70 años)
a. Angiodisplasia
b. Isquemia intestinal.
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