4. Epidemiología.
La HDB es más frecuente en el varón que en
la mujer, y su
incidencia aumenta con la edad siendo en la 9ª década
de la vida unas 200 veces más frecuente que en la 3ª
década.
Además es de 3 a 5 veces más frecuente que
la HDA y suele tener un curso menos grave.
Ilustración 1
Ilustración 2
Ilustración 3
Para ver el gráfico faltante haga click en el
menú superior "Bajar Trabajo"
Datos de la historia
clínica.
a. Mientras más distal y/o mayor velocidad de
tránsito, más rojo el color de la
sangre
eliminada.
b. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se
elimina al final de la defecación, sugieren
patología orificial.
c. Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa,
ingesta de alcohol o de
medicamentos ulcerogénicos, deben hacer descartar una
hemorragia digestiva alta.
Hematoquezia, consiste en la emisión por el ano de
sangre evidente, suele ser secundaria a sangrados de regiones
distales del tubo digestivo.
La melena, consiste en sangre químicamente alterada
y de color negro brillante, es característica de sangrados discretos o
moderados de lugares superiores a íleon distal.
d. Prurito y/o dolor anal, también sugieren
patología orificial.
e. Otras asociaciones con HDB tienen importancia
diagnóstica: Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa,
enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.
Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o
compromiso del estado
general: neoplasia.
Antecedentes de irradiación: rectitis
actínica.
f. Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: traumatismos,
antecedentes familiares de cáncer colorrectal,
telangectasias ( dilatación permanente de capilares y
vénulas superficiales ) y poliposis, tratamiento
anticoagulante.
Datos del exámen físico.
Para estimar la cuantía o gravedad de la
hemorragia:
I. Control de signos
de shock: pulso, aspecto de la piel,
presión arterial en decúbito y pie, presión
venosa central, diuresis. La frecuencia de los controles
dependerá de la magnitud del compromiso
hemodinámico.
II. Evaluación
cardiopulmonar y de otros sistemas
susceptibles de daño por shock.
III. Control de la persistencia o recurrencia de la
hemorragia: se basa en la evolución de los parámetros
hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda
nasogástrica.
Para orientar el diagnóstico
etiológico.
a. Si al aspirar contenido gástrico se obtiene
sangre, se hace diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
El líquido bilioso, sin sangre, hace improbable el origen
alto de la hemorragia.
b. Buscar evidencias de daño hepático
crónico.
c. Presencia de telangectasias en labios y mucosas sugiere
Rendu-Ossler (enfermedad vascular hereditaria); melanosis
cutánea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers (enfermedad
hereditaria que se caracteriza por la presencia de pólipos
intestinales).
d. Palpación de masa abdominal sugiere neoplasia ,
enfermedad diverticular complicada o enfermedad de Crohn.
e. La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre
tifoidea o linfoma intestinal.
f. La inspección anal externa y el tacto rectal
descarta masas, aporta datos acerca de
las características de la deposición y evidencia
alguna patología orificial: fisuras, fístulas,
hemorroides.
g. La anuscopía demuestra la patología
orificial y del canal anal y permite ver la mucosa rectal
distal.
Laboratorio.
– Hematocrito ( conteo y caracterización de los
glóbulos rojos): Estimación aproximada de la
cuantía de la hemorragia. Aunque tarda 24 hrs. En reflejar
valor real, es útil para el control de la
evolución. Debe determinarse al ingreso y luego cada 12 –
24 horas., según el caso. El rango normal se sitúa
entre el 43-49% en los hombres, y entre el 37-43% en las
mujeres.
– Grupo
Sanguíneo y Rh: Imprescindible para la reposición
de la sangre y conocer las reservas en el banco.
– Hemograma (registro de todos
los componentes sólidos de la sangre): Puede mostrar
evidencias de sangramiento crónico o procesos
infecciosos.
– Nitrógeno ureico y creatinina puede corresponder a
reabsorción de proteína en sangramiento proximal al
colon.
– Estudio de coagulación: Protrombina, tiempo de
sangría y recuento de plaquetas.
– Electrocardiograma y enzimas
cardíacas: Son necesarias en pacientes con riesgo
cardiovascular, para detectar isquemia y/o necrosis
miocárdica en relación al transtorno
hemodinámico o frente al uso de vasopresina.
– Calcemia (nivel de calcio en la sangre) Controlar en
politransfundidos.
La historia clínica detallada es fundamental para la
orientación diagnóstica. La emisión de
pequeñas cantidades de sangre roja por el ano, mezcladas
con la deposición o al final de ésta, en un
paciente con historia de hemorroides sugiere hemorroides
sangrantes.
La emisión de sangre roja acompañada de
tenesmo (espasmo) rectal y cambio en el
ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una probable
reducción del calibre del colon distal de origen
neoplásico o inflamatorio; estos síntomas en un
paciente mayor de 40 años sin antecedentes digestivos
previos son siempre sospechosos de cáncer colorrectal.
Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de moco
y/o pus (esputo rectal) junto con deposiciones diarreicas, el
diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o
inflamatoria.
Tacto rectal. La simple exploración digital del recto
es imprescindible, pues permite conocer el aspecto del contenido
rectal cuando no se ha observado directamente la
deposición hemática y descartar lesiones ocupantes
de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan
orientar el origen de la hemorragia.
Anuscopía-proctosigmoidoscopía. Esta simple
exploración instrumental está indicada cuando la
hemorragia se ha manifestado en forma de rectorragia, en especial
cuando se sospecha una lesión en la zona
anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis
(inflamación del recto) ulcerosa o infecciosa,
úlcera o cáncer rectal. Su realización
entraña dificultades cuando la hemorragia es activa y de
alto débito en el momento de la exploración. La
fibrosigmoidoscopía con aparatos flexibles de 60
centímetros de longitud está desplazando el uso del
recto-sigmoidoscopio rígido en la exploración de
las afecciones rectosigmoides, pues permite observar con
facilidad el segmento colónico donde con mayor frecuencia
se encuentran lesiones tanto neoplásicas como
inflamatorias. La preparación del colon con enemas o
laxantes catárticos (que provocan aumento en peristalsis
intestinal) causa con frecuencia edema e hiperemia (aumento de
sangre en una parte del cuerpo,como respuesta inflamatoria) de la
mucosa colónica; por este motivo no debe prepararse el
colon antes de la sigmoidoscopía cuando se sospecha el
diagnóstico de colitis de cualquier tipo. Es el primer
procedimiento
que debe efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva
baja. Permite una buena visión del recto y de parte del
sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que
provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis,
colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de
contenido fecal (examen parasitológico directo,
coprocultivo), y tomar biopsias para estudio
histológico.
Colonoscopía. La colonoscopía es una
exploración mediante la cual un endoscopista experto
consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. Esta
técnica requiere generalmente una preparación
previa del colon con enemas de limpieza o soluciones
osmóticas por vía oral y sedación del
paciente.
La colonoscopía permite establecer el
diagnóstico en alrededor del 30-40% de los casos de
hemorragia digestiva baja en los que el enema opaco no
había conseguido detectar la lesión. Además,
la ventaja de la colonoscopía sobre el enema opaco radica
en el hecho de que la primera permite identificar la
lesión responsable de la hemorragia cuando existe
más de una lesión potencialmente sangrante. La
colonoscopía realizada durante el acto operatorio, en el
que el cirujano guía la progresión del endoscopio
por el intestino, puede ser útil en determinados casos,
sobre todo en lesiones con escasa expresión mucosa, como
las angiodisplasias. Debido a las dificultades que entraña
la visualización de la mucosa cuando la luz del colon
está inundada con sangre y coágulos, la utilidad de la
colonoscopía es escasa en las hemorragias de débito
elevado.
Angiografía. La radiología convencional y la
endoscopía tienen poca sensibilidad diagnóstica en
la hemorragia digestiva baja originada en segmentos proximales a
la región rectosigmoide. En esta situación la
angiografía tiene una utilidad mucho mayor que en la
hemorragia digestiva alta, en la que la endoscopía
sí tiene un alto porcentaje de aciertos
diagnósticos. En la hemorragia de débito superior a
0,5 mL/min, la arteriografía mesentérica suele
localizar el punto sangrante mediante la observación de contraste extravasado. Esta
técnica tiene gran valor diagnóstico en los
pacientes con hemorragia secundaria a anomalías vasculares
(angiodisplasia, hemangioma, fístula aortoentérica)
o lesiones tumorales que distorsionan la vascularización
de la zona donde asientan. La cateterización selectiva
también permite la inyección de agentes
vasoconstrictores como la vasopresina, o embolizantes como el
gelfoam, con finalidad terapéutica. En todo caso, la
localización del punto sangrante orienta al cirujano sobre
la topografía de la resección
quirúrgica a realizar. Tiene indicación cuando la
hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento, requiere que
la velocidad de sangramiento sea superior a 0.5 ml/min.
Habitualmente no demuestra etiología, sino que sólo
la cuantía y localización del sangramiento (salvo
en casos de malformaciones vasculares).
Radiología con contraste. La utilización del
enema opaco en el diagnóstico de la hemorragia digestiva
baja ha sido desplazada por las técnicas
endoscópicas y arteriográficas. En los casos de
hemorragia activa el enema de bario es tan difícil de
realizar como de interpretar y, aunque se observen lesiones, es
aventurado atribuirles la responsabilidad de la hemorragia. En la fase de
inactividad de la hemorragia, tanto el tránsito intestinal
con papilla de bario (de preferencia con técnica de
enteroclisis) como el enema opaco pueden detectar lesiones
potencialmente sangrantes o completar el estudio
endoscópico realizado previamente. El tránsito del
intestino delgado con papilla baritada es el único
método
diagnóstico de las lesiones de la pared yeyunal o ileal en
las fases de inactividad de la hemorragia.
Radioisótopos. La gammagrafía abdominal con
hematíes marcados con sulfuro de 99 Tc coloidal es
útil para detectar puntos sangrantes en el intestino,
incluso con débitos tan bajos como 0,1 mL/min. Si en una
situación de presunta hemorragia activa la
grammagrafía es negativa, difícilmente se
podrá visualizar el punto de sangrado mediante la
angiografía selectiva, por lo que es aconsejable efectuar
la exploración radioisotópica antes que la
angiográfica. Cuando el punto sangrante se halla en el
ángulo hepático del colon los resultados de la
gammagrafía son muy difíciles de interpretar por la
superposición de la actividad del isótopo captado
por el parénquima hepático. Otro método
isotópico útil es la gammagrafía con 99 Tc
pertecnetato para la localización del divertículo
de Meckel. Sin embargo, esta técnica sólo demuestra
la existencia del divertículo y no puede precisar si la
causa de la hemorragia es o no la ulceración de la mucosa
ectópica de aquél.
Fibrocolonoscopía: Es el procedimiento de
elección en los casos de hemorragia digestiva baja con
rectosigmoidoscopía normal. Además de lograrse una
visión completa del colon, permite ver parte del
íleon, mediante una ileoscopía retrógrada, y
realizar técnicas diagnósticas como las descritas
anteriormente en la letra A (rectosigmoidoscopía),
así como técnicas terapéuticas como
polipectomía y electrocoagulación. La
colonoscopía no impide estudios posteriores con bario o
estudios angiográficos. La colonoscopía permite
establecer el diagnóstico en alrededor del 30-40% de los
casos de HDB en los que el enema opaco no había conseguido
detectar la lesión
Cintigrafía con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc
99m): Es el examen de elección ante la sospecha de
divertículo de Meckel sangrante. Se basa en que el
divertículo de Meckel que sangra se encuentra tapizado
casi siempre (90% de los casos) por mucosa gástrica
heterotópica, que concentra el radioisótopo.
Similar es la situación de la duplicación
intestinal con áreas de mucosa gástrica
heterotópica.
Estudio cintigrafico con glóbulos rojos marcados: El
uso de glóbulos rojos marcados con pertecnectato de Tc 99m
permite detectar hemorragias activas de hasta 0.1 ml/min (5 veces
más sensible que la angiografía). No permite
establecer la causa del sangramiento, pero sí su
localización aproximada, orientando al endoscopista,
angiografista, o cirujano.
Enteroscopía: Permite ver lesiones intestinales altas,
distales al ligamento de Treitz, que no han podido ser
demostradas con los procedimientos
anteriores.
En la hemorragia digestiva baja (HDB) activa, el
diagnóstico del origen del sangrado se puede obtener de la
visualización directa endoscópica o de la
extravasación del medio de contraste angiográfico o
cintigráfico al lumen del tubo digestivo.
Como medidas conservadoras (reposo del colon,
reposición del volumen, etc.),
la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80% de los casos,
lo que permite el estudio electivo, con adecuada
preparación, y el diagnóstico etiológico
certero. Pese a todos los recursos, en un
10% de la HDB no se establece la causa.
Las prioridades ante una hemorragia digestiva, tanto baja como
alta son:
a.- Valoración y control del estado
hemodinámico: Para esto, es fundamental determinar la
cuantía del sangrado, valorizando la tensión
arterial, la frecuencia cardíaca y el estado de
perfusión periférica. Para estabilizar
hemodinámicamente al paciente, se debe restaurar el
volumen intravascular. Esto es:
I) Reposición de la volemia: Hay que reponer la volemia
con soluciones isotónicas, como con suero salino
isotónico o Ringer lactato.
II) Transfusión de sangre debe iniciarse lo más
pronto posible.
b.- Localización de la fuente de hemorragia: Para esto
se cuenta con las ayudas diagnósticas. La rectorragia, la
hematoquezia y a veces la melena, suelen indicar HDB.
c.- Diagnóstico etiológico:
Anamnesis, en la HDB se debe tener en cuenta la edad del
paciente, ya que en pacientes de edad avanzada, la diverticulosis
y angiodisplasia, son las causas más frecuentes. En
pacientes jóvenes, las hemorroides, fisuras anales y las
enfermedades
inflamatorias intestinales, ocupan el primer lugar.
Síntomas acompañantes, estreñimiento
crónico, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y dolor
rectal.
Historia de HDB previa, el 70-80% de HDB son reincidentes.
Aspectos de las heces, ayuda a conocer el nivel de sangrado.
El sangrado del paciente al limpiarse tras defecar se origina
probablemente en el canal perianal. Las heces recubiertas de
sangre son típicas de lesiones del canal anal. Las heces
mezcladas con sangre (hematoquezia) son de origen colónico
y las heces melénicas se deben a lesiones colónicas
proximales.
Exploración física, como por
ejemplo, tacto rectal.
Ayudas diagnósticas.
– Coloración de la sangre. Al ser más distal el
sangramiento la sangre es más roja.
– En la aspiración del contenido gástrico, si
sale dicho contenido con sangre induce una HDA.
– Hematemesis, o vómitos con
sangre induce HDA
– Las ayudas diagnósticas facilitarán la
determinación del tipo de hemorragia.
El manejo del paciente portador de hemorragia digestiva baja
varía de acuerdo con las siguientes condiciones:
A. Pacientes estables o con sangrado crónico.
Estudio diagnóstico electivo de acuerdo al siguiente
esquema:
– Historia, examen físico y exámenes de laboratorio ya
descritos.
– Panendoscopía
– Colonoscopía con ileoscopía
retrógrada.
– Radiología de doble contraste de intestino delgado y
grueso.
– Yeyunoscopía proximal con colonoscopio por vía
oral.
– Cintigrafía.
– Angiografía.
– Enteroscopía.
– Endoscopía intraoperatoria.
B. Pacientes hemodinámicamente inestables o con
sangrado masivo.
Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en U.C.I. durante
la fase de estabilización hemodinámica.
I) Colonoscopía de urgencia: Debe intentarse aún
sin preparación, aunque a veces resulta impracticable.
II) Si el sangrado se ha detenido: colonoscopía con
preparación adecuada.
III) Si la hemorragia persiste, luego de colonoscopía
de urgencia, se realiza estudio cintigráfico. Si el
estudio cintigráfico es positivo, se deberá elegir
de acuerdo a la condición del paciente, entre
angiografía, colonoscopía de emergencia o, en casos
extremos, la cirugía dirigida.
IV) Infusión de vasopresina. Detiene la hemorragia en
un alto porcentaje de casos. Aunque su efecto transitorio,
permite completar el estudio. Se usa por vía arterial
(después de la angiografía) o endovenosa. En estos
casos, la dosis habitual es de 0,4 U/min, y luego se reduce
progresivamente. Usar bajo monitorización
electrocardiográfica y vigilancia hemodinámica. El
efecto deletéreo cardíaco puede prevenirse con el
uso de nitroglicerina. Su efecto sobre la musculatura intestinal,
provocando evacuación del remanente de sangre en el colon,
puede interpretarse erróneamente como persistencia o
acentuación de la hemorragia.
Se ha utilizado también octeotride y glipresina en
infusión continua, con buenos resultados y sin los efectos
colaterales de la vasopresina.
v) Embolización colectiva. Procedimiento de
excepción, no exento de riesgos.
C. Tratamiento Quirúrgico.
La cirugía es el único tratamiento definitivo de
algunas causas de HDB. En raras ocasiones, en que el estudio
completo es negativo, puede ser un recurso diagnóstico.
Siempre es preferible la cirugía electiva, con
preparación de colon, estabilidad hemodinámica y
conocimiento
del sitio de origen del sangrado.
En el adulto y especialmente en el mayor de 50 años,
las causas más frecuentes de sangrado agudo y masivo que
pueden requerir cirugía son:
Diverticulosis Colónica: En este caso la
perfusión de vasopresina por vía arterial consigue
detener la hemorragia de origen diverticular en el 90% de los
casos. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los
pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de
recidivas en los que ha fallado el tratamiento
angiográfico.
Angiodisplasias: La hemorragia por angiodisplasia suele ser
intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede
producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo. Por el
mismo motivo, tras una hemicolectomía derecha indicada por
hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon derecho,
puede aparecer recidiva hemorrágica por idénticas
lesiones en otros puntos del tubo digestivo en un porcentaje que
oscila entre el 5 y el 40% según las distintas series.
Ello condiciona la actitud
quirúrgica y hace aconsejable la resección de un
segmento intestinal sólo en pacientes con hemorragias
incoercibles o con una elevada tasa de recidivas tras haber
fallado las medidas conservadoras. Éstas son la
fotocoagulación o la electrocoagulación
transendoscópicas, cuando las lesiones se han podido
identificar por endoscopía, o la embolización
arterial cuando se ha utilizado la angiografía para el
diagnóstico.
Patología Grave: Combinada de ambos hemicolon
(angiodisplasia y enfermedad diverticular grave de colon
izquierdo).
Otros Casos que requieren cirugía:
Pólipos intestinales: Si mediante la
colonoscopía se extirpa un adenoma cuyo examen
histológico revela carcinoma (focos de carcinoma limitados
a la mucosa, sin penetración de la muscularis mucosae),
puede considerarse suficiente la escisión
endoscópica, y la única precaución que debe
tenerse es efectuar colonoscopías periódicas de
control. Por el contrario, cuando la histología demuestra
un carcinoma invasivo (afectación de la submucosa), debe
procederse a la posterior resección quirúrgica con
colectomía segmentaria; algunos autores opinan que si el
carcinoma invasivo está localizado en la cabeza del
pólipo, el pedículo ha sido totalmente incluido en
la resección, sin que exista evidencia de carcinoma en
él, y el tumor no es muy indiferenciado, el tratamiento
endoscópico puede considerarse suficiente.
Tumores colónicos: En el caso de los tumores
colónicos, el tratamiento es habitualmente
quirúrgico si bien muchos adenomas colónicos
sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la
colonoscopía.
Fiebre Tifoidea complicada. Su tratamiento debe ser
conservador, pero hay ocasiones en las que la hemorragia es
masiva o persistente, lo que obliga a una resección
parcial.
Hemorroides: Cuando la hemorragia por hemorroides es
importante o recurrente, debe practicarse tratamiento
quirúrgico.
Divertículo de Meckel: El tratamiento consiste en la
resección quirúrgica.
En cuanto a complicaciones, pueden ser muchas, pero la
principal es que el paciente presente un cuadro de shock
hipovolémico y no pueda ser recuperado de éste. En
el caso de un adulto mayor, es más complicado, ya que la
compensación es mucho más difícil por tener
complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias.
Si bien, algunas patologías son congénitas, una
dieta balanceada, rica en fibra dietética, disminuye en
gran medida patologías asociadas a HDB, como por ejemplo:
Cáncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a que
ésta aumenta la velocidad del tránsito intestinal y
sana conformación de las heces.
El pronóstico puede ser bueno, si se toman las medidas
necesarias en la urgencia respectiva, pero siempre está la
posibilidad de que el cuadro se complique, sobretodo en un adulto
mayor descompensado. (Ilustración 4).
Ilustración 4
-A.D.A.M. "Interactive Anatomy" 1997. CD-ROM
version
-"Diccionario
Mosby de Medicina y
Ciencias de la
Salud"
Mosby/Doyma Libros
-Farreras – Rozman 1996. "Medicina Interna" Edición
en CD-ROM,
13ª Edición. Mosby/Doyma Libros
-Garrido. A., Rincón, J.P. Martínez, J.L.
2000 "Hemorragia Digestiva Baja" Medicine Vol. 14, 8ª serie,
pp 734 – 741
-Klinger Roitman, José. 1994. "Temas de
Cirugía"
-Moore, L.K. 1993. "Anatomía con
Orientación Clínica" Editorial Médica
Panamericana 3ª edición.
-Netter, Franck. "Interactive Anatomy" CD-Rom
Version.
-Uribe, M., Carvajal, C., Cavallieri, S.1999. "Trauma, La
Primera Hora" Editorial Mediterráneo.
-Terés, J. Valenzuela, J. "Hemorragia Digestiva Alta
y Baja"
-Wilson, Draunwald, Isselbacher, Petersdorf, Martín,
Fauci, Root. 1991 "Harrison: Principios de
Medicina Interna". 12ª Edición
Autores:
Nancy Carvajal
Mauricio Frez
Loreto Iglesias
Guillermo Marcone
Nicolás O’Brien
Jorge Palma
1º Año Medicina 2000
Universidad de
Valparaíso – Chile
Trabajo enviado por:
Guillermo Marcone Osorio
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