Tratamiento de la Trinquinosis

1.-
Propósito

2.- Métodos

2.1-Pacientes en
estudio

2.2-Inmunodiagnóstico

2.3-Analisis de
laboratorio

2.4-

2.5-Complemento

2.6-Terapia

2.7-Analisis
estadísticos

3.-Resultados

4.-Discusión

5.-Resumen

1.-Propocito

Las complicaciones cardíacas son consideradas las
más serias complicaciones de la triquinosis. Junto con las
alteraciones neurológicas, explican la mayoría de
la asociación morbilidad y mortalidad. Reportes previos
sugieren que la miocarditis es la lesión cardíaca
más común. La miocarditis es usualmente leve e
indetectable; cuando es severa, es la causa de muerte
más común. Ha sido sugerido que la
complicación pericárdica podrá ser
más común que lo apreciado anteriormente. De
cualquier forma, solo se ha reportado el uso de ecocardiograma
para la detección de lesiones cardíacas en
triquinosis en un número pequeño de pacientes. No
ha habido estudios prospectivos electrocardiográficos que
valoren las complicaciones cardíacas durante un brote de
triquinosis.

El propósito de este estudio fue para determinar
la incidencia y el tipo de complicaciones cardiacas usando
exámenes electrocardiográficos seriados.

2.-Métodos

Un brote de triquinosis ocurrió en un área
bien definida en la ciudad de Banja Luka, República de
Srpska (parte de Bosnia y Herzegovina controlada por Serbia) de
Noviembre a Diciembre de 1996. Todas las familias de los
pacientes habían comprado carne de puerco contaminada
(carne ahumada y salchichas) de dos carnicerías manejadas
por la misma compañía. En este brote, hubo 62
pacientes que requirieron tratamiento hospitalario y otros 84
fueron tratados como
pacientes ambulatorios. Nosotros estudiamos a los pacientes
hospitalizados en los cuales el periodo de incubación
promedio fue de 10 dias.(oscilando de 1 a 25).

La fuente de infección fue identificada por el
analisis de muestras de la carne ahumada y salchichas obtenidas
de las carnicerías y de muestras de la carne comprada en
esas carnicerias por los pacientes o sus familias. Trichinella
larvae fue detectada en todas las muestras despues de una
digestión enzimática de la carne contaminada (200
larvas por gramo).

2.1-Pacientes en
estudio

Inscribimos 62 pacientes de 29 familias admitidos
consecutivamente en el Centro Médico Banja Luka durante el
brote de triquinosis. Entre los criterios estaba la presencia de
al menos dos de las siguientes manifestaciones clínicas:
fiebre, mialgias y edema periorbital, o uno de los siguientes
resultados de laboratorio:
una cuenta elevada de eosinófilos (>500mm³) o un
nivel elevado de creatincinasa en plasma, junto con un historial
de ingestión de puerco comprado en las carnicerías
identificadas como la fuente de la infección y un
exámen positivo de inmunofluorescencia indirecta para
anticuerpos de Trichinella larvae. Ninguno de los pacientes
tenía un historial de enfermedad cardíaca. Dos
pacientes tenian leve hipertensión y un paciente tenia
enfermedad pulmonar crónica obstructiva.

2.2-Inmunodiagnotico

El exámen de inmunofluorescencia indirecta para
anticuerpos [fluorescein isothyocianate-conjugated sheep
antihuman IgG(H+L); INEP-Zemun, Belgrade] fue usado para la
confirmación serológica del diagnóstico. El exámen fue repetido
en pacientes con resultados negativos en un intervalo de 7 dias
desde que la seroconversión fue detectada. Las cifras de
anticuerpos >1:40 fueron consideradas positivas. Este
exámen fue 100% sensitivo para el diagnóstico temprano de
triquinosis.

2.3–Analisis de
laboratorio

Se les realizaron los exámenes a los pacientes
dentro de las 24 horas de su admisión, incluyendo cuenta
de células
blancas, cuenta de eosinófilos y niveles séricos de
cratincinasa (valores
normales: 40 a 134 U/L en hombres y 20 a 93 U/L en mujeres). Esos
exámenes fueron obtenidos serialmente durante la estancia
en el hospital.

2.4-Exámenes
cardiacos

Electrocardiogramas (ECG) seriados fueron obtenidos de
todos los pacientes (al menos 5 durante la estancia en el
hospital). La cronología de las complicaciones
cardíacas fueron valoradas usando ECG anormales como
referencia. A todos los pacientes se les realizaron
exámenes bidimensionales y electrocardiograma Doppler en
la semana de su admisión al hospital. (dentro de 20 dias
del comienzo de los sintomas). Repetidos exámenes
ecocardiográficos fueron realizados semanalmente durante
la estancia en el hospital en todos los pacientes con
anormalidades electrocardiográficas o con un
ecocardiograma inicial anormal y al dar de alta a los pacientes.
Los estudios ecocardiográficos fueron realizados con una
máquina Aloka 830 SSD usando transductores de 2.5 y 3.5
MHz; fueron almacenados en videocintas de media pulgada para su
posterior analisis. Fueron realizados exámenes
estándar transeccionales con vistas ortogonales
paraesternales, apicales y subcostales. Las dimensiones de la
cámara cardíaca y el grosor de su pared fueron de
acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad
Americana de Electrocardiografía. Contracciones
fraccionales del ventrículo izquierdo durante la
sístole fueron calculados por las dimensiones internas del
ventrículo izquierdo y usados como un indice de la
función sistólica ventricular izquierda. La pared
segmentaria ventricular fue evaluada usando los 16 modelos. La
efusión pericárdica diagnosticada por criterios
estándar ecocardiográficos fue definida como
mínima (< o = a 3mm), pequeña a moderada(4 a 10
mm) y de moderada a larga(> o = a 10mm).

Los datos del flujo
transmitral fueron obtenidos después de una
expiración silenciosa con la muestra de
volumen
posicionada en la punta de las válvulas mitrales. La
velocidad
modal fue trazada en tres latidos consecutivos y promediada.
Fueron medidos los siguientes indices Doppler: tiempo de
deceleración temprana, velocidad
máxima (V(E)) y velocidad de llenado atrial (V(A)) y VE/VA
proporcional.

También realizamos estudios
ecocardiográficos en 34 voluntarios saludables, quienes
estaban libres de enfermedades
cardiovasculares, metabólicas y respiratorias basandonos
en su historial clínico, exámen físico y 12
electrocardiogramas guía. Todos los estudios
ecocardiográficos fueron interpretados por un solo
observador (ADP) quien desconocía todos los datos
clínicos.

Las complicaciones cardíacas fueron definidas
como segmentos ST-T electrocardiográficos anormales o
arritmias cardíacas, o detección
ecocardiográfica de efusiones pericordiales, movimiento
anormal de regiones de la pared o disfunción global del
ventrículo derecho.

2.5-Complemento

Estudios ecocardiográficos complementarios fueron
realizados por 6 meses en todos los pacientes con anormalidades
ecocardiográficas o electrocardiográficas
detectadas durante la hospitalización. En suma, fueron
realizados estudios rutinarios ecocardiográficos 3 a 4
meses después de darlos de alta. Despues de que pasaron
los ultimos exámenes ecocardiográficos,
electrocardiográficos y clínicos complementarios se
les dio seguimiento a todos los pacientes por un año. En
general durante el año complementario (incluyendo
hospitalización), los pacientes con complicaciones
cardíacas detectadas tuvieron al menos seis estudios
ecocardiográficos(un rango de 6 a 8) y al menos 16
electrocardiogramas (de 16 a 25), mientras que los pacientes sin
complicaciones cardíacas tuvieron al menos tres estudios
ecocardiográficos (3 a 4) y al menos 16
electrocardiogramas (de 16 a 20).

2.6-Terapia

Todos los pacientes fueron tratados con
mebendazol, 400mg orales, tres veces al día por 2 semanas.
Fue administrada Prednisona en 48 pacientes (40 a 60 mg orales
por 3 dias; la dosis de prednisona fue disminuida durante los
siguientes 10 dias).

2.7-Analisis
estadisticos

Los datos continuamente son reportados como datos
promedios +/- SD. Fueron usados los exámenes de estudio o
el exámen Mann-Whitney U para comparar las variables en
pacientes con y sin complicaciones cardíacas. Importantes
estadísticas fueron puestas en
P<0.05.

3.-Resultados

En las muestras había un número similar de
mujeres y hombres.(Tabla 1). La mayoría de los
pacientes tenian mialgia, edema periorbitaly fiebre (Tabla
2). La confirmación serológica del
diagnóstico fue obtenido en todos los pacientes, de
quienes todos tenían niveles de anticuerpos de 1:80 o
mayores. Complicaciones cardíacas fueron detectadas en 8
(13%) de los 62 pacientes (Tabla 3). Los principales
niveles de creatincinasa fueron similares en pacientes con
complicaciones cardíacas (528 +/- 463 U/L) comparados con
los pacientes sin evidencia de complicaciones cardíacas
(390 +/- 254 U/L, P=0.21). Fueron detectados cambios
electrocardiográficos transitorios de ST-T en 6 pacientes
(10%) y un paciente tuvo latidos ventriculares prematuros
frecuentes. Las anormalidades electrocardiográficas
ocurrieron 11+/-5 dias después del inicio de los
síntomas y hasta 24+/-7 dias. No fueron observadas
recaidas de anormalidades en ECG.

Tabla 1. Datos clínicos de 62
pacientes hospitalizados con Triquinosis.

Tabla 2. Síntomas y signos de
Triquinosis en 62 pacientes.

Tabla 3. Características de los pacientes
hospitalizados con complicaciones cardíacas.

Una efusión pericárdica fue detectada en 6
pacientes.(10%). Los exámenes ecocardiográficos
revelaron efusiónes pericárdicas mínimas
(2.9+/-0.1mm) en 5 pacientes (8%) y una pequeña
efusión pericárdica (6mm) en un paciente (2%). Las
efusiones fueron atrás de la pared posterior del
ventrículo izquierdo en todos los pacientes. Ningún
paciente con efusión pericárdica mínima tuvo
deterioro global o regional de la función sistolica
ventricular. Todos los pacientes (excepto uno con
electrocardiograma normal) con efusiones pericárdicas
tuvieron cambios inespecíficos en ST-T. Las efusiones
pericárdicas en 4 pacientes se resolvieron completamente
dentro de las 3 semanas después del ecocardiograma inicial
y dentro de 4 semanas para los restantes. Un paciente
inicialmente tuvo hipocinesis del septum interventricular y una
pequeña efusión pericárdica asociada con
cambios ST-T inespecíficos que se resolvieron en 2
semanas.

Las características ecocardiográficas
del grupo de
estudio y del grupo control son
mostradas en la Tabla 4. Las dimensiones del ventrículo
izquierdo y la función global sistólica ventricular
izquierda fueron normales en todos los pacientes. El tiempo de llenado
fue más largo en el grupo de estudio que en el de control (P=0.01);
de cualquier modo, los valores
estabuvieron dentro del rango normal en ambos grupos. Las
velocidades de llenado temprano y atrial fueron similares en los
pacientes en estudio y en el grupo control.

Tabla 4. Resultados
ecocardiográficos en pacientes con triquinosis y en grupo
control.

compementario

Estudios ecocardiográficos complementarios fueron
realizados en todos pero 3 pacientes del grupo sin complicaciones
cardíacas durante la hospitalización inicial,
quienes fueron contactados por teléfono rechazaron los
exámenes ecocardiográficos; los 3 permanecieron
asintomáticos durante 1 año. En los 6 meses
complementarios, ninguno de los pacientes con complicaciones
cardíacas tuvo evidencia ecocardiográfica de
efusión pericárdica, movimiento
anormal de regiones de pared, disfunción global del
ventrículo izquierdo o anormalidades
electrocardiográficas. En suma, ninguno de los pacientes
sin complicaciones cardíacas durante la
hospitalización inicial tuvo evidencia de complicaciones
cardíacas en el estudio complementario
ecocardiográfico 3 o 4 meses después de haberlos
dado de alta, y todos excepto 1 paciente permanecieron
asintomáticos sin anormalidades
electrocardiográficas a un año. Una mujer se
quejó de dolor inespecífico en pecho 8 meses
después de su hospitalización inicial pero al mismo
tiempo tuvo un electrocardiograma y ecocardiogama normal
.

4.-Discusión

La información publicadacon respecto a las
complicaciones cardíacas en la triquinosis estan basadas
predominantemente en los casos reportados, estudios de autopsia,
y en modelos
animales.En
estudios clínicos publicados previamente, el diagnostico
de complicaciones cardíacas eran realizados por
exámenes seriados electrocardiográficos. Nosotros
evaluamos la incidencia y el tipo de complicación
cardíaca y evaluamos los indices diastólicos
ventriculares izquierdos en pacientes consecutivos durante un
brote de triquinosis utilizando ecocardiografía Doppler y
bidimensional. Brindando nuestros resultados complementarios y
asegurando que ningún paciente tuvo sintomas
clínicos o cambios electrocardiográficos
después de la dada de alta, creemos que la posibilidad de
una anormalidad tardía, crónica o residual, como se
ha visto sería pequeña.

Encontramos una baja incidencia (13%) de complicaciones
cardíacas detectadas por exámenes seriados
electrocardiográficos y ecocardiográficos un
porcentaje sustancialmente menor que los reportados previamente.
Cambios electrocardiográficos fueron reportados en 21% a
75% de los pacientes con triquinosis. Usualmente incluyen cambios
inespecíficos transitorios de repolarización.
Complejos QRS de bajo voltaje, anormalidades inespecíficas
de conducción intraventricular, prolongación del
intervalo P-R, bloqueo izquierdo anterior, complejos
ventriculares prematuros, y el bloqueo auriculoventricular de
Mobitz tipo I de segundo grado ha sido también reportado.
Aunque esos cambios tradicionalmente ha sido atribuidos a
miocarditis, cambios inespecificos en ST-T pueden ser
también el resultado de pericarditis, enfermedad
cardíaca isquémica, desordenes extracardiacos, o
problemas
metabólicos. Actuales estudios de autopsia muestran que
efusiones leves pericárdicas pueden ser encontradas en
pacientes con triquinosis. De cualquier forma, la
diferenciación entre pericarditis triquinosa y miocarditis
no se puede realizar solo con electrocardiografia, y la
ecocardiografía podría ser útil.

En algunos reportes la función global
sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con
triquinosis ha sido observada usando ecocardiografía
M-mode. Fourestie uso ecocardiografia bidimensional en 6
pacientes. Aunque los inices M-mode reflejan la función
global sistólica, la técnica no puede ser usada
para observar la función regional del ventrículo
izquierdo. Esto es importante, porque la miocarditis por
triquinosis puede resultar en anormalidades en la movilidad de
segmentos de pared que no son detectados por la ecocardiografia
M-mode. Porque la enfermedad cardíaca en triquinosis
también puede manifestarse como pericarditis,
miocarditis,y raramente endocarditis, el método
elegido es la ecocardiografía bidimensional.

Todos excepto un paciente con efusiones pericardicas
tuvieron anormalidades inespecíficas en ST-T, y pacientes
con cambios en el segmento ST-T tuvo evidencia
ecocardiográfica de complicaciones cardiacas, mayormete
efusión pericárdica. (un paciente tuvo
anormalidades en la movilidad regional de la pared y
efusión pericárdica). Por lo tanto, anormalidades
en el segmento ST-T en pacientes con triquinosis puede ser
asociada con pericarditis o complicaciones miocárdicas
pero más frecuentemente aparece como resultado de
pericarditis. Todos menos 1 paciente tuvieron efusiones minimas
que desaparecieron dentro de 4 semanas.Aparentemente esos cambios
durante el curso de la enfermedad indican inflamación como
causa de la efusión, en cambio que el
fluido pericárdico ocasionalmente puede ser visto en
individuos saludables. No detectamos la disfunción global
del ventriculo izquierdo en ningún paciente, sugiriendo
que esas formas severas de miocarditis son raras en pacientes con
triquinosis tratada.

Anormalidades del llenado en diástole del
ventrículo izquierdo puede ser el primer signo de
disfunción miocárdica y puede preceder o coexistir
con el deterioro de la función sistólica. Para
detectar problemas
cardíacos subclínicos, también sugerimos
ecocardiografia Doppler. Los indices de función
diastólica fueron similares en pacientes con triquinosis y
en voluntarios saludables, indicando que la incicencia de
complicacaciones cardiacas subclínicas es también
baja.Aunque el tiempo de desaceleración fue más
largo en pacientes con triquinosis, está dentro del rango
normal.

Los efectos de la terapia antihelmintica en el curso
clínico de la miocarditis triquinosa, pericarditis y
endocarditis no está bien entendida. No hay un tratamiento
satisfactorio para la triquinosis. La mejoría
rápida observada en pacientes sintomáticos
después de la administración de corticoesteroides y
antihelminticos puede ser el resultado de la supresión de
la respuesta inflamatoria por los esteroides. En reportes
previos, los corticoesteriodes fueron sólo usados en
pacientes con complicaciones. La baja incidencia de
complicaciones cardíacas en nuestro estudio puede haber
surgido por la terapia temprana de administración de corticoesteriodes en la
mayoría de los pacientes.

Este estudio tiene varas limitaciones. Las lesiones
miocárdicas producidas por Trichinella spiralis es tan
suave como para causar anormalidades en la movilidad de la pared
en la ecocardiografía bidimensional pero puede ser
detectada por el aumento en los niveles de creatincinasa
sérica. Esos niveles no fueron utilizados en este estudio
por la poca disponibilidad del equipo en Banja Luka al momento
del brote. Esto podría resultar en subestimar las
complicaciones cardiacas. De cualquier forma, creemos que el
segumiento complementario clínico, ecocardiográfico
y electrocardiográfico nos ayudaron a detectar todas las
manifestaciones cardiacas importantes. Finalmente, sólo
los pacientes hospitalizados y con síntomas más
severos fueron incluidos en este estudio. Los datos observados en
los pacientes no hospitalizados no estaban disponibles o no eran
creibles, y esos pacientes no fueron incluidos.

En conclusión, encontramos que la incidencia de
complicaciones cardiacas en triquinosis es menor que la reportada
previamente. La efusión pericárdica es la
manifestación más común de
complicación cardíaca, y los cambios
inespecíficos transitorios electrocardiográficos,
tradicionalmente atribuidos a miocarditis, más
frecuentemente refleja pericarditis.

5.-Resumen

Propósito: La incidencia reportada de
complicaciones cardíacas en la triquinosis es altamente
variable, abarcando de 21% hasta 75%. Este estudio busca
determinar la incidencia y el tipo de lesiones cardíacas
en la triquinosis utilizando exámenes
electrocardiográficos seriados.

Material y Métodos:
Fueron incluidos en el estudio sesenta y dos pacientes que
consecutivamente fueron admitidos en el Centro Médico
Banja Luka durante un brote de triquinosis.(de Noviembre a
Diciembre de 1996). El diagnóstico fue realizado por la
típica presentación clínica, la historia
epidemiológica positiva, exámenes
serológicos y la detección de larvas de Trichinella
en carne contaminada. Todos los pacientes fueron sometidos a
exámenes electrocardiográficos seriados y
bidimensionales y a un electrocardiograma Doppler dentro de los
20 dias después del inicio de los síntomas.
Repetidos exámenes electrocardiográficos fueron
realizados semanalmente durante la estancia en el hospital de
todos los pacientes con anormalidades
electrocardiográficas o con un ecocardiograma inicial
anormal.

Resultados: Las complicaciones cardíacas (cambios
en electrocardiogramas y/o ecocardiogramas) fueron detectados en
8(13%)de los 62 pacientes. Cambios transitoriaos
inespecíficos en electrocardiogramas ST-T fueron
encontrados en 6 pacientes (10%), un paciente tuvo una frecuencia
ventricular prematura compleja. Los exámenes
electrocardiográficos revelaron efusiones
pericárdicas en 6 pacientes(10%), de los cuales 5 tuvieron
efusiones mínimas sin daño regional o global de la
función sistólica ventricular izquierda. Un
paciente tuvo hipocinesis del septum interventricular con una
pequeña efusion pericardica, de los cuales ambos fueron
resueltos dentro de 2 semanas. Sólo falta evidencia
electrocardiográfica de complicaciones cardíacas de
2 de los pacientes con anormalidades
electrocardiográficas. A 6 meses de responder al
tratamiento ninguno de los pacientes tuvo anormalidades en
electrocardiogramas o ecocardiogramas.

Conclusiones: La incidencia de complicaciojnes
cardíacas será mas baja que la reportada
anteriormente. La más común manifestación de
las complicaciones cardíacas es la efusion pericardica y
los cambios electrocardiográficos transitorios
inespecíficos, tradicionalmente atribuidos a miocarditis,
más frecuentemente se pensó en
pericarditis.

Autor:

Rosa Elia González Becerra
18 años
2º. Año de medicina