Protocolo de Manejo de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) (página 2)

Tabla 2. Factores de
riesgo para
Pseudomonas

Fine MJ, Smith DN, Singer DE. Hospitalization decision
in

patients with community-acquired pneumonia: a
prospective cohort study. Am J Med 1990;89:713-21.

AGENTES
INFECCIOSOS.

Las etiologías infecciosas van a depender de
muchos factores, pero según la ATS las agentes infecciosas
se puede clasificar de acuerdo los grupos mencionado
anteriormente en tabla siguiente se describe los agentes
infecciosos en cuestión:

Agentes infecciosos más
frecuentes según las categorías de la
ATS.

identificadaGuidelines for Managemen of Adults wiht
Community-acquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med. Vol 163
pp. 1730-1754, 2001.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Los síntomas sugestivos de neumonía son fiebre, tos y
expectoración, frecuentemente acompañados de disnea
y dolor pleural. Los pacientes ancianos generalmente presentan
menos síntomas o son aparentemente menos severos que en
los pacientes jóvenes. La fiebre se encuentra en
aproximadamente el 80% de los pacientes, el aumento de la
frecuencia respiratoria es típico (taquipnea, FR
>20/min) y los signos de
consolidación o de estertores alveolares se perciben en 30
a 80% de los casos.

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO-RADIOLÓGICO

La radiografía simple de tórax (RxT) es la
exploración de imagen inicial
obligada ante la sospecha de NAC. La presencia de un nuevo
infiltrado es el hallazgo radiológico
característico de neumonía. La
sintomatología clínica, los resultados
analíticos y la radiografía únicamente nos
permiten realizar un diagnóstico de sospecha. Ni el cuadro
clínico ni la imagen radiológica nos permiten
predecir de manera fiable la etiología de la
NAC.

La prevalencia de neumonía en radiografías
en adultos varía desde el 3% en la consulta externa hasta
el 28% en el departamento de urgencias. Es necesario demostrar
infiltrados pulmonares para la confirmación del
diagnóstico clínico de neumonía, pero se
pueden encontrar falsos negativos en estados de
deshidratación, en etapas muy tempranas de la enfermedad,
en neumonías por P. carinii y en estados severos de
eutropenia. Por consiguiente, una radiografía no excluye
el diagnóstico de neumonía.

Los cambios radiográficos son de gran utilidad para
definir la extensión de la enfermedad (lobar versus
multilobar) y a menudo identifican algunas complicaciones, como
el derrame pleural, el empiema o el absceso pulmonar.

La tomografía axial computarizada (TAC)
torácica tiene una sensibilidad mayor que la RxT para el
diagnóstico de NAC. Pero, no obstante, su uso ha de
reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un
diagnóstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la
respuesta terapéutica.

DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO

En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el
diagnóstico etiológico. Sin embargo, nunca
deberá retrasarse el inicio del tratamiento
antibiótico para obtener una muestra adecuada
en caso de que sea difícil. El diagnóstico de
certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus
antígenos o de su genoma en muestras no
contaminadas como sangre, orina,
líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la
detección de anticuerpos específicos en niveles
significativos. La cuantificación de los aislamientos en
diversas muestras respiratorias ayuda a distinguir
colonización de infección.

La tinción de Gram y el cultivo de una muestra de
calidad (<
10 células
escamosas/campo y > 25 leucocitos

polimorfonucleares/campo) de esputo, o de aspirado
bronquial simple en el paciente intubado, pueden ser muy
útiles para la elección de un tratamiento
empírico precoz apropiado, Si el paciente tiene más
de un mes de tos o hay sospecha radiológica de tuberculosis se
debe hacer baciloscopia y cultivo para BK.

La presencia en estas muestras de patógenos
obligados es diagnóstica.

En todo enfermo con sospecha de NAC, además del
esputo/aspirado bronquial, han de recogerse antes del inicio del
tratamiento antibiótico al menos las siguientes muestras
(tabla 4):

Dos hemocultivos, orina para antigenuria de neumococo y
Legionella y, si existe en

cantidad suficiente, líquido pleural (Gram,
cultivo, antígeno neumocócico).

En la tabla 4 se detallan las técnicas
recomendadas para la identificación de los distintos
microorganismos.

Exámenes
generales: hemograma, glicemia, creatinina,
BUN (nitrógeno uréico sanguíneo),
sodio y potasio séricos, gases
arteriales. Las pruebas de
función
hepática son opcionales

CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO A
UCI

En el servicio de
urgencia la decisión de hospitalizar o unidad de cuidados
intensivo un paciente se toma de acuerdo a la gravedad
clínica el paciente.

los criterios de hospitalización y UCI se
presenta en la tabla 5 y tabla 6 respectivamente.

Tabla 5. Criterios de ingreso
hospitalario

Sociedad Española de Neumología y
Cirugía

Torácica. Arch Bronconeumol
1997;33:240-6.

TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DE LA NAC DE ATENCIÓN
AMBULATORIA

Los pacientes seleccionados apropia-

Tabla 6. Criterio de ingreso a UCI

*FiO2: fracción inspirada de oxígeno.

**Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica frente
a una infección (se caracteriza por la
identificación de dos o más de las siguientes
alteraciones: temperatura
> 38 ºC o < 36 ºC; frecuencia cardíaca
≥90 lat/min; frecuencia respiratoria ≥20
resp/min, o pCO2 < 32 Torr; leucocitos > 12.000 el/mm3
ó < 4.000 cel/mm3 ó > 10% de formas
inmaduras).

Los pacientes seleccionados apropiadamente para manejo
ambulatorio tienen bajo riesgo de complicaciones y la letalidad
es inferior al 1-2%, pero en Colombia no
existe información epidemiológica
específica acerca de este grupo. En esta
categoría se reconoce a dos grupos de pacientes:
Grupo 1:
adultos menores de 60 años sin comorbilidad
y, Grupo 2:
adultos mayores o de cualquier edad con comorbilidad
específica. Los agentes etiológicos más
frecuentes son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae y los virus respiratorios. Una amplia variedad de
antibióticos son eficaces en pacientes con NAC manejados
en el medio ambulatorio y esta respuesta parece ser independiente
del agente etiológico.

El tratamiento el paciente depende en gran medida a la
clasificación de la ATS, para los paciente que se
encuentra en el grupo I que ameritan manejo ambulatoria la
eficacia
clínica de amoxicilina oral en dosis elevadas (mayor a 2
g/día), los macrólidos y azálidos
(eritromicina, claritromicina y azitromicina) ha sido demostrada
en varios estudios clínicos que incluyen pacientes
ambulatorios y hospitalizados.

Basados en estos antecedentes, se recomienda que el
tratamiento antibiótico empírico de la
neumonía de atención ambulatoria deba cubrir
fundamentalmente a S. pneumoniae, y ocasionalmente sea
necesario cubrir los llamados agentes atípicos
(Mycoplasma sp, Chlamydia sp y Legionella
sp).

El grupo 2, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se
recomienda el uso de amoxicilina/ácido clavulánico
o cefuroxima o ceftrixona. Como régimen alternativo, o en
caso de alergia a los b-lactámicos, se recomienda
prescribir un macrólido o azálido tales como
eritromicina, claritromicina o azitromicina, tambien esta
recomendo cuando se sospecha de anaerobios también se
puede añadir clindamicina a la pauta antibiótica
elegida.

Además, un metaanálisis reciente ha
confirmado que el tratamiento de la neumonía ambulatoria
con eritromicina, claritromicina y una nueva fluoroquinolona
tiene eficacia similar.

Si se eligió como tratamiento inicial una
fluoroquinolona con actividad antianaeróbica como
moxifloxacino no sería necesario añadir otro
anaerobicida.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC MANEJADA EN EL
HOSPITAL, EN LA SALA DE CUIDADOS GENERALES

Los pacientes con NAC admitidos al hospital, manejados
en la sala de cuidados generales, tienen un riesgo intermedio de
complicaciones y muerte
comparado con aquellos tratados en el
medio ambulatorio y los internados en unidades de cuidado
crítico. En Colombia, la letalidad de los pacientes con
NAC del grupo 3 varía entre 3 y 20%. Los patógenos
respiratorios más relevantes en esta categoría son
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, los
microorganismos atípicos (M. pneumoniae, C.
pneumoniae y Legionella sp), los bacilos gramnegativos
entéricos y los anaerobios estrictos. Los agentes
atípicos representaron cerca del 15% de los casos con
etiología demostrada.

El tratamiento de la NAC que requiere
hospitalización con cefalosporinas de 2a y
3a generación (cefuroxima, cefotaxima,
ceftriaxona), y los agentes -lactámicos con inhibidor de
b-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico,
ampicilina/sulbactam), han demostrado ser costo-efectivos.
Aún persiste la controversia sobre cuándo los
pacientes con NAC de gravedad intermedia, hospitalizados en sala,
deben recibir tratamiento con un agente -lactámico, la
combinación de un -lactámico y un macrólido,
o una fluoroquinolona. Algunos estudios retrospectivos han
demostrado que la terapia combinada o con fluoroquinolonas
reduciría la tasa de complicaciones, la estadía en
el hospital y la letalidad comparado con el tratamiento con un
agente -lactámico . pero se necesita más evidencia
clínica que avale la superioridad de la terapia combinada
o una fluoroquinolona sobre el tratamiento con agentes
-lactámicos en pacientes hospitalizados con NAC de
gravedad moderada .

En la Tabla 7 se describen las recomendaciones de
antimicrobianos para pacientes hospitalizados por neumonía
en la sala de cuidados generales (grupo 3). El esquema
antibiótico debe ser administrado por vía
endovenosa. En esta categoría, el tratamiento
antimicrobiano de elección es una cefalosporina de
3a generación sola (cefotaxima o ceftriaxona) .
El régimen alternativo es amoxicilina/ácido
clavulánico o ampicilina/sulbactam. Cuando en el hospital
se ha demostrado un incremento en la tasa de patógenos
nosocomiales resistentes a antimicrobianos asociado al empleo de
cefalosporinas, se recomienda utilizar aminopenicilinas asociadas
a un inhibidor de -lactamasa. La adición de eritromicina,
claritromicina o azitromicina se debe reservar para los pacientes
que no responden al tratamiento empírico inicial en el
hospital, aquellos con riesgo epidemiológico conocido o
que tienen una NAC grave.

Recomendaciones para pacientes con NAC de riesgo
moderado hospitalizados en sala.

En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad
del enfermo y medir la saturación arterial de
oxígeno con oximetría de pulso, si la
SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la
insuficiencia respiratoria administrando oxígeno por
naricera o mascarilla y se debe efectuar la medición de gases arteriales.

Solicitar dos hemocultivos antes de iniciar el
tratamiento antimicrobiano.

El antibiótico prescrito debe ser administrado
precozmente, idealmente antes de 8 horas de realizado el
diagnóstico.La duración del tratamiento
antimicrobiano en la NAC de gravedad moderada que requiere
hospitalización, de etiología desconocida, es 7 a
10 días

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC
GRAVE

En esta categoría se concentran los pacientes de
alto riesgo de complicaciones y muerte. La letalidad de la NAC
grave manejada en la UCI fluctúa entre 17 y 50%. Los
patógenos más importantes aislados en pacientes con
NAC grave son S. pneumoniae, bacilos
gramnegativos

entéricos, Legionella sp, S.
aureus, H. influenzae, anaerobios estrictos, C.
pneumoniae, M. pneumoniae y los virus respiratorios.
En pacientes con daño
pulmonar crónico (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica-EPOC y bronquiectasias), especialmente si tienen
el antecedente de infección o colonización previa
por Pseudomonas aeruginosa, debe considerarse este
microorganismo en el tratamiento empírico inicial; este
patógeno se asocia a mayor riesgo de muerte y se
recomienda cubrir con la asociación de ceftazidima y
ciprofloxacina (Tabla 8). Se debe evitar el uso de
aminoglucósidos porque no alcanzan concentraciones
elevadas en el tejido pulmonar, se inactivan en medio
ácido y su perfil de efectos adversos es desfavorable
comparado con ciprofloxacina. Se dispone de escasa
información acerca del tratamiento de la NAC grave (grupo
4);

sin embargo, algunos estudios sugieren que el
tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a un
incremento de la letalidad. Debido a la elevada tasa de
complicaciones y letalidad asociados a la NAC grave, se
recomienda la administración de tratamiento
antibiótico combinado vía endovenosa con prontitud
una vez establecido el diagnóstico.

Un trabajo
retrospectivo que evaluó varios esquemas
antibióticos en adultos hospitalizados por NAC grave en
UCI, demostró que la inclusión de un
macrólido en el tratamiento empírico inicial parece
ser segura y efectiva. El tratamiento con fluoroquinolonas en un
reducido grupo de pacientes también fue examinado en este
estudio y no incrementó el riesgo de complicaciones y
muerte.

Basados en estos antecedentes, se recomienda el
tratamiento combinado de un agente b-lactámico o un
b-lactámico con inhibidor de b-lactamasa
asociado a macrólidos o fluoroquinolonas vía
endovenosa (cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina/ácido
clavulánico asociada a eritromicina, moxifloxacina o
levofloxacina vía endovenosa).

Se recomienda restringir el empleo de las nuevas
fluoroquinolonas a pacientes con NAC grave para evitar el
desarrollo de
cepas resistentes y tiene ventajas sobre la eritromicina ya que
se puede administrar en una o dos dosis diarias por una vena
periférica y tiene menos efectos adversos asociados al uso
endovenoso (flebitis).

OXIGENOTERAPIA

El objetivo es
mantener una saturación arterial de oxígeno (SatO2)
≥ 90% (pO2 arterial > 60 mmHg), en pacientes sin
broncopatía. La evaluación
progresiva de la respuesta gasométrica permitirá
hacer una aproximación pronóstica de los enfermos
con NAC.

Ventilación mecánica no invasiva

Su uso en grupos seleccionados de pacientes puede
reducir el número de intubaciones, de complicaciones y la
mortalidad. Es imprescindible valorar la respuesta
clínico-gasométrica en la primera- segunda hora, y,
si no hay mejoría, proceder a la intubación del
enfermo, antes de su agotamiento.

Ventilación mecánica invasiva (VMI)

Durante su aplicación en la insuficiencia
respiratoria aguda grave secundaria a NAC se ha de intentar
mantener una fracción inspirada de O2 (FiO2) < 60%,
evitar la sobredistensión alveolar permitiendo unas
presiones meseta máximas de 30-35 cmH2O, y conseguir una
SatO2 entre 88%-95%, mediante la utilización

de un nivel de presión
positiva expiratoria final

(PEEP) suficiente como para impedir un reclutamiento
y desreclutamiento continuos.

Decúbito prono

Es el tratamiento postural más adecuado a emplear
en aquellos sujetos en los que, a pesar del uso de VMI, persiste
hipoxemia severa. Se debe instaurar de forma precoz, y mantener
mientras el paciente requiera PEEP > 10 cmH2O y FiO2 >
50%.

Estabilización hemodinámica
precoz

La normalización de la volemia mediante
la
administración de líquidos hasta conseguir una
presión venosa central (PVC) de 12-15 cmH2O, y la mejora
de la utilización periférica de oxígeno
(mantenimiento
de una saturación venosa mixta de O2 > 65%-70%)
añadiendo, si es preciso, aminas vasoactivas (dobutamina,
dopamina, noradrenalina) en fases tempranas (primeras 6 h) de la
reanimación ha conseguido mejorar el pronóstico de
estos pacientes.

Posibilidad de insuficiencia
suprarrenal

Si, una vez normalizada la volemia, se sigue precisando
soporte de aminas vasoactivas para mantener la tensión
arterial, estaría indicado la administración de hidrocortisona (200-300
mg/día, divididos en tres o cuatro dosis) durante 7
días, o hasta que se resuelva el shock.

Modulación de la respuesta
inflamatoria

La utilización de corticoides no está
indicada en el manejo inicial de la NAC grave, salvo en los
pacientes infectados por el VIH con neumonía por
Pneumocystis carinii.

Se acepta el empleo de la proteína C activada en
aquellos pacientes adultos que tienen una sepsis grave (fallo de
dos o más órganos) y un alto riesgo de muerte
(APACHE II > 25), siempre valorando las potenciales
complicaciones hemorrágicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. IdentificadaGuidelines for Managemen of Adults wiht
Community-acquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med. Vol 163
pp. 1730-1754, 2001.

2. Sociedad
Española de Neumología y Cirugía
Torácica. Arch Bronconeumol 1997;33:240-6.

3. Update to the Latin American Thoracic Association
(ALAT) recommendations on community acquired pneumonia. Arch
Bronconeumol 2004; 40: 364-74.

4. RABAGLIATI R, BENITEZ R, FERNÁNDEZ A, GAETE P,
GUZMÁN AM, GARCÍA P, et al. Reconocimiento de
influenza-A como etiología de síndrome febril e
insuficiencia respiratoria en adultos hospitalizados durante
brote en la comunidad. Rev
Méd Chile 2004; 132: 317-24.

5. RAFAEL ACERO COLMENARES,
neumonía adquirida en la comunidad, manual de manejo
de urgencias 2003.

Fundación Hospital Universitario
Metropolitano

Rioluris Bermúdez Manga

Medico Interno