Propuesta de un programa de
ejercicios físicos terapéuticos en la
rehabilitación de pacientes con ictus
Resumen
Dentro de la Rehabilitación Física el ejercicio
juega un papel importante en la recuperación del paciente
y su incorporación a la sociedad de
una manera activa, acercando al enfermo a los límites
máximos de su capacidad y alejándolo al mismo
tiempo del
límite mínimo de su discapacidad. El
ejercicio físico como pilar central de la
rehabilitación física tiene gran importancia en el
desarrollo del
ser humano, ya que actúa positivamente en todos los
sistemas y
órganos del cuerpo. El programa de ejercicios
físicos terapéuticos para la rehabilitación
de pacientes hemipléjicos que a continuación
proponemos, fue confeccionado con el objetivo de
crear un instrumento útil como material de consulta y
estudio para todos aquellos profesionales que de una forma u otra
tienen que ver con la rehabilitación neurológica.
El mismo, por su concepción, puede ser aplicado en los
diferentes niveles de atención, ya sea a nivel primario,
secundario o terciario.
Desarrollo
Dentro de la Rehabilitación Física el
ejercicio juega un papel muy importante en la recuperación
del paciente y su incorporación a la sociedad de una
manera activa, acercando al enfermo a los límites
máximos de su capacidad y alejándolo al mismo
tiempo del límite mínimo de su discapacidad. El
ejercicio físico como núcleo central de la
rehabilitación física tiene gran importancia en el
desarrollo del ser humano, ya que actúa positivamente en
todos los sistemas y órganos del cuerpo, es por esta
razón que en el caso de los pacientes con hemiplejia juega
un papel imprescindible, ya que por lo general son personas que
llevan mucho tiempo encamadas, que tienen un alto grado de
dependencia, que no realizan la marcha, que presentan problemas
psicológicos a consecuencia de su discapacidad; sin
embargo, cuando comienzan a hacer ejercicios físicos de
manera sistemática, dirigidos por el rehabilitador,
empiezan a ver los resultados a corto plazo y eso es de gran
ayuda para su recuperación futura, pues los estimula a
continuar trabajando para incorporarse lo más pronto
posible a las actividades de la vida diaria, además de que
la actividad física induce en su organismo cambios
importantes en los diferentes sistemas y órganos, lo cual
favorece un mejor estado general
y equilibrio
biológico.
Al área de Rehabilitación Integral del
Policlínico Docente Universitario Cerro acude un
número considerable de pacientes con síndrome
hemipléjico, luego de una enfermedad cerebrovascular, los
cuales presentan un alto índice de dependencia.
La Rehabilitación Física a nuestro modo de
ver es una de las especialidades más importantes para la
pronta recuperación del paciente, ya que a través
de ella el enfermo logra uno de sus objetivos
fundamentales: la realización de la marcha
independiente.
Muchos autores han escrito acerca de cómo llevar
a cabo una rehabilitación efectiva, cada uno de ellos con
teorías
bien documentadas científicamente y con resultados
satisfactorios en la práctica.
En primer lugar tenemos el método
Bobath (9) que es el más usado actualmente. El mismo
plantea que a través del entrenamiento del
neurodesarrollo inhibe patrones anormales musculares como las
reacciones asociadas y las sinergias en masas, utilizando
patrones normales para facilitar los movimientos
automáticos voluntarios.
Berta Bobath observó que podría influir
sobre el tono muscular modificando la posición y el
movimiento de
las articulaciones
proximales del cuerpo. Los tres pilares básicos del
tratamiento serían: 1) disminuir la espasticidad, las
sinergias y los patrones anormales de movimiento utilizando
técnicas de inhibición; 2)
desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante
técnicas de facilitación; 3) incorporar el lado
hemipléjico en todas las actividades terapéuticas,
desde las fases más iniciales, para evitar su olvido,
restablecer la simetría e integrarlo en movimientos
funcionales.
El terapeuta se basa en el contacto manual a
través de los denominados puntos clave de control para
mejorar la calidad del
movimiento. En el tratamiento, Bobath no incluye ejercicios
específicos dirigidos a fortalecer la musculatura;
creía que la aparente debilidad del enfermo era debida a
la oposición que ejercen los antagonistas
espásticos, al disminuir la espasticidad los
músculos que parecían débiles se
podrían contraer eficazmente.
Así mismo rechaza los ejercicios contra resistencia
argumentando lo siguiente:
"El problema del paciente no es la falta de potencia
muscular, sino su incapacidad para orientar los impulsos
nerviosos hacia sus músculos de las múltiples
maneras y en las distintas combinaciones de modalidades
funcionales que emplea la persona que tiene
el sistema nervioso
central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades
de acción
muscular. Jamás empleamos músculos aislados para
ejecutar cualquier movimiento y nuestras modalidades posturales
son tan múltiples como nuestras modalidades de
movimiento.
La mira del tratamiento tiene que consistir en modificar
las modalidades anormales de movimiento, por esta razón,
no se deben reforzar ni perpetuar con el esfuerzo que requiere el
fortalecimiento de los músculos. Es imposible superponer
modalidades normales sobre las anormales. Por lo tanto, tenemos
que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las
normales. Los movimientos que el paciente realiza con o sin la
ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un esfuerzo indebido.
El esfuerzo acrecienta a la espasticidad y produce reacciones
anormales asociadas de orden general". (9)
El ejercicio frente a grandes resistencias,
la radioterapia (Knott) (33) y el empleo de
reacciones asociadas (Brunnstrom) (12) podrán ser
útiles para fortalecer músculos débiles que
no responden, pero se deben evitar en el caso de pacientes con
lesiones de la neurona motora
superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos
tónicos están desinhibidos y predominan, con
exclusión total o casi total de todas las demás
modalidades de coordinación de la postura y los
movimientos. La influencia de los "reflejos" tónicos
está presente en las personas normales y produce cambios
de tonos leves y transitorios, en medio del conglomerado de
muchas otras modalidades posturales y de movimiento. Sin embargo,
si en los estados espásticos se pierde la
inhibición, recurriendo al esfuerzo, a la radioterapia, a
las modalidades de movimiento masivas, y especialmente a los
reflejos tónicos, con la finalidad de fortalecer los
músculos, sólo se reforzarán los escasos
reflejos tónicos anormales ya existentes y, con ello, se
acrecentará la espasticidad.
La espasticidad (ES) constituye una secuela motora
importante y está presente en la mayor parte de los
pacientes que han sufrido algún tipo de ictus y se han
recuperado. Se presenta en otras entidades del sistema nervioso
central como: la esclerosis múltiple, parálisis
cerebral infantil, lesiones medulares, etc.
(47).
Resulta imprescindible su conocimiento
para el personal que
trata y rehabilita a pacientes con secuelas
neurológicas.
Otro método muy usado es el
Brunnstrom, una fisioterapeuta sueca afincada en Nueva
York, la cual desarrolló su método de tratamiento
en los años 50(12). Su método está
basado fundamentalmente en una detallada observación de los principales problemas de
los pacientes hemipléjicos. Brunnstrom propuso la
estimulación del control sinérgico del movimiento
mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y
estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario.
Planteó que las sinergias, en el paciente
hemipléjico, siempre precedían a la
recuperación del movimiento normal, por ello este debe ser
alentado y ayudado para obtener el control de las sinergias
básicas de los miembros. (11)
El creador del método de Facilitación
Neuromuscular Propioceptiva(FNP) fue el doctor Kabat,
médico y neurofisiólogo. Cuando en 1940
comenzó a interesarse por el tratamiento de pacientes con
Poliomielitis, intentó aplicar en ellos los principios
neurofisiológicos descriptos por Sherrington, más
tarde se unieron a él Margaret Knott y Dorothy Voss los
cuales contribuyeron a desarrollar las técnicas y
escribieron el primer libro en 1956.
(33) La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva se basa
en utilizar estímulos periféricos de origen superficial como el
tacto, o profundo como la posición articular,
estiramientos de músculos y tendones para estimular el
sistema nervioso,
con el fin de aumentar la fuerza y la
coordinación muscular. Esta teoría
parte del concepto de que
los músculos no trabajan aisladamente sino en estrecha y
mutua colaboración para realizar cualquier acto motor. El
rehabilitador no solicita al músculo o músculos
débiles de forma aislada o analítica, sino
integrándolos dentro del conjunto muscular en el que
están acostumbrados a trabajar. Se utilizan patrones de
movimientos en diagonal y en espiral, en cuya ejecución el
músculo o músculos débiles son ayudados por
agonista o sinérgistas más fuertes, y siempre que
sea posible, se solicita el esfuerzo voluntario del paciente. La
voz y las manos del terapeuta modulan y dirigen el
movimiento.
Se describen diferentes tipos de ejercicios según
el objetivo a lograr: potenciación muscular (contracciones
repetidas, inversiones
lentas…), equilibrio (estabilizaciones rítmicas),
coordinación (iniciación rítmica) y
relajación (tensión-relajación,
contracción-relajación). A diferencia de
Brunnstrom, no utilizan los reflejos primitivos para iniciar el
movimiento y rechazan la idea de Bobath de impedir
artificialmente la acción de ciertos grupos musculares
bajo el pretexto de evitar compensaciones. Su objetivo
fundamental es la debilidad muscular y tratar de reforzar las
respuestas motoras, no dedican una atención especial al
control de la espasticidad.
Es necesario señalar que los métodos
explicados anteriormente, mediante técnicas diferentes,
logran avances importantes en el proceso de
rehabilitación del paciente hemipléjico, por lo que
es muy importante para el rehabilitador tener conocimiento de
cada uno de ellos; pues técnicas
terapéuticas combinadas, empleando una mayor intensidad de
tratamiento, traerá consigo una mayor eficiencia, es
decir, alcanzar el mejor resultado funcional, la mayor ganancia
en el menor tiempo posible y, por tanto, al mínimo
costo. La
eficiencia en el tratamiento de rehabilitación del
accidente vascular cerebral agudo (AVC), por las implicaciones
económicas que tiene un ingreso prolongado y un mal
resultado, tiene una importancia aún mayor y
dependerá, no sólo de las características
propias del Accidente Vascular Cerebral, sino del proceso de
rehabilitación que se emplee y de las estructuras de
que se dispongan. (49)
Por otro lado la rehabilitación física ha
sido abordada por varios autores, tal es el caso de A. Lapierre
quien en su libro: "La Reeducación Física" describe
algunos ejercicios para la hemiplejia. (34)
También Rafael González Mas, en su libro:
"Rehabilitación Médica", en el capítulo
Fisioterapia en la Hemiplejia, (24) propone un tratamiento a
seguir, en el cual describe una serie de actividades
físicas. Ambos autores nos hablan de manera muy general de
las actividades físicas a realizar, el primero nos
describe algunos ejercicios de marcha y el segundo cómo
trabajar el tratamiento postural y algunos elementos de marcha y
equilibrio, pero en sí no se describe un programa de
ejercicios físicos terapéuticos para la
rehabilitación de pacientes
hemipléjicos.
El programa de ejercicios físicos
terapéuticos para la rehabilitación de pacientes
hemipléjicos que a continuación proponemos, fue
confeccionado con el objetivo de crear un instrumento útil
para los profesionales vinculados a la neurorehabilitacion. Por
su concepción, puede ser aplicado en los diferentes
niveles de atención, ya sea a nivel primario, secundario o
terciario.
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