MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
Y PAUTAS MEDICAS DE ATENCIÓN
Resumen
El traumatismo de cráneo (TEC) es un motivo de
consulta muy frecuente en servicios de
emergencia hospitalarios y prehospitalarios. La evaluación
del paciente pediátrico con traumatismo de cráneo
varía de acuerdo con las prácticas locales, el
lugar donde es evaluado el paciente, el tipo de cobertura
asistencial, disponibilidad de tecnología
(tomografía, radiología) y el nivel de
formación del médico actuante.
(7)
El TEC en niños
puede ser causa de retraso mental, epilepsia, discapacidad
física,
también es la principal causa de mortalidad en
niños por encima del año de edad en los
países desarrollados. La disminución del nivel de
conciencia es el
síntoma guía que va a determinar el
pronóstico. (1)
Al haber una incidencia tan elevada de TEC en la
población pediátrica (3% en el
Hospital Garrahan) (6) y teniendo en cuenta que la
mayor parte de los casos se dan en la vía pública y
mas frecuente aun en el hogar (4), es importante la
unificación de criterios en cuanto al discernimiento de la
gravedad del trauma y las medidas terapéuticas que se
tomarán.
La correcta evaluación y tratamiento de las
complicaciones del Sistema Nervioso
Central (SNC) durante la reanimación cardiopulmonar y
cerebral son fundamentales para mantener la indemnidad cerebral y
prevenir complicaciones futuras. (4)
Ante un TEC lo primero que debe hacer el médico
es evaluar la severidad del mismo mediante la realización
del score de Glasgow que permite clasificarla en leve, moderado y
grave. De acuerdo a esto, se decidirá la conducta a
seguir: realización o no de TAC, o si no se dispone de la
misma, realizar Radiografía de cráneo. Con la
clínica, y la TAC se decide a su vez la
hospitalización o el envió al domicilio con
indicaciones explícitas de control por
consultorio externo.
En la presente monografía, he querido centrarme en las
medidas terapéuticas que se realizan apenas el niño
ingresa en una guardia, haciendo una breve reseña de su
etiología más frecuente, las manifestaciones
clínicas y métodos
diagnósticos utilizados.
Etiología
Los accidentes de
tránsito ocupan el primer lugar en casi todas las estadísticas. Las precipitaciones o
caídas accidentales son causa del 50-70% de los TEC en
niños pequeños, cifra que asciende a mas del 90% en
los lactantes pequeños, excluyendo los accidentes
obstétricos, causa mas frecuente en los recién
nacidos. Los TEC por accidentes automovilísticos, siendo
pasajero, peatón o ciclista, ocurren en un importante
número de casos, independientemente de la edad. Los
accidentes deportivos se presentan en niños mayores y
lamentablemente un número cada vez mayor de niños
golpeados intencionalmente se presentan.
(3,4)
Formas clínicas
Existen 3 tipos de lesiones:
1. lesión cerebral primaria: producida por
impacto directo, golpe, contragolpe (cizallamiento), o
rotación (1). Se producen en el mismo momento
del choque del cráneo contra el objeto lesionante. Pueden
ser focales o difusas:
Focales: En el cuero
cabelludo o en el hueso. En el cuero cabelludo encontramos
contusión, herida, excoriación, hematoma. En el
hueso encontramos predominantemente fracturas, que pueden
ser lineales o deprimidas, cuando uno de los fragmentos se
desplazan hacia arriba o hacia abajo comprimiendo los tejidos
subyacentes. En la duramadre podemos observar la presencia
o no de hematomas epidurales o yuxtadurales y subdurales sobre
todo en TEC graves.
Difusas: cuando el impacto es de tal
magnitud que lesiona en mayor o menor grado el encéfalo se
producen lesiones difusas: conmoción, contusión,
laceración, y hematomas intracerebrales
(2)
2. lesiones secundarias: el factor más
importante es la reducción de la prefución
cerebral, con redistribución del flujo sanguíneo,
edema e isquemia. Esto puede darse por disminución de la
presión
arterial media, o por aumento de la presión intracerebral.
En cuanto al edema, según el mecanismo
fisiopatológico que lo ocasionó puede ser:
citotóxico, intracelular, producido por hipoxia o
isquemia; vasogénico, extracelular, producido por
aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica; hidrostático, posterior a
la evacuación de un hematoma y la consecuente
reperfusión; intersticial, por aumento de la
presión intraventricular y paso de LCR al tejido cerebral
(4).
3. lesiones terciarias: muerte neuronal derivada
de las cascadas bioquímicas que tienen como punto de
partida la liberación de neurotransmisores como el
glutamato o el ácido aspártico.
(1)
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