Traumatismo de cráneo en pediatría (página 2)

PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE UN TEC EN
NIÑOS

Casi la mitad de las muertes por TEC ocurren a los pocos
minutos de producida la lesión primaria, por lo que
el mejor abordaje es prevenirla mediante educación a niños y
padres. Por el contrario, la prevención de las lesiones
secundarias, es el objetivo
principal del tratamiento de un TEC. Un manejo satisfactorio de
un niño que ha sufrido un TEC supone una evaluación
clínica adecuada de la lesión primaria, una
estimación del riesgo potencial
de lesiones secundarias, y anticiparse y tratar activamente el
desarrollo de
hipertensión intracraneal.
(1)

Por lo antes dicho, la conducta a seguir
del médico es comenzar con una completa anamnesis, examen
físico minucioso desde los signos
vitales, la escala de
Glasgow, hasta el examen neurológico del niño. La
realización de TAC o Radiografía de cráneo
son los métodos
complementarios mas usados y tienen su utilidad y sus
indicaciones específicas. De esta manera podrá
decidirse la mejor conducta: reposo en domicilio con control en
consultorio externo, u hospitalización.

Anamnesis.

Es sumamente importante hacer un detallado
interrogatorio al niño (si tiene la suficiente edad y el
óptimo estado de
conciencia para
responder) y al acompañante, sobre las
características del traumatismo. Es importante indagar:
hora y lugar del accidente, mecanismo de producción, si hubo o no pérdida
inicial de conciencia (3), si hubieron crisis
convulsivas, o alteraciones en la marcha
(1).

También es muy importante saber sobre la
presencia de enfermedades previas,
congénitas o adquiridas luego del nacimiento, y la
administración de fármacos. Esto es muy
importante para conocer la posible presencia de antecedentes que
pudieran estar agravando el cuadro actual. También es muy
importante conocer todo lo relacionado con los primeros momentos
después del accidente: evolución inmediata del niño (para
saber si hubo deterioro progresivo, situación
estacionaria, o mejoría del estado general
(1)), forma de traslado, cualquier medida
terapéutica realizada (2).

Examen físico.

2. A, B, C del examen físico. Antes de
   realizar cualquier exploración física se
   deberá constatar la permeabilidad de la vía
   aérea (A), siempre con el mas alto control de la columna
   cervical, debiendo presuponer que existe lesión cervical
   hasta que no se demuestre lo contrario, el control de la
   ventilación (B) requiere el control de los movimientos
   toracoabdominales (simetría, tirajes) así como la
   realización de auscultación de ambos campos
   pulmonares. El control de la circulación (C) debe
   abarcar el ritmo y la frecuencia, así como el estado de
   prefución y regulación de la temperatura
   corporal. (1)
3. estado de conciencia. Para evaluar el estado
   neurológico del niño con TEC se utiliza
   comúnmente la Escala de Coma de Glasgow aceptando en
   general como (3):

• Grave scores de 3 a 8 o cuando la respuesta
  motora es de 4 o menor.
• Moderado si el score es de 9 a 12 o si el
  paciente requiere internación de mas de 48
  horas.
• Leve si el score es de 13 a 15.

Tabla 1: Escala de coma de Glasgow (modificada
para niños y lactantes)(3)

2. Existencia de déficit focal. Valorar
   tamaño, simetría y respuesta a la luz de las
   pupilas, así como los movimientos oculares, la midriasis
   unilateral traduce posible herniación uncal, la
   desviación unilateral fija hace sospechar posible
   lesión frontal u occipital (ipsilateral a la
   lesión), o daño
   en tronco cerebral (contralateral a la lesión). Por
   último evaluar postura, flaccidez o rigidez de las
   extremidades. La exploración del fondo de ojo nos
   permite descartar la presencia de edema de papila o hemorragia
   de retina. Hay que destacar que un fondo de ojo normal no
   descarta un aumento de la PIC de inicio reciente, ya que en
   algunos pacientes la instalación del papiledema puede
   demorar 24-48 hs (3). Otros signos sugestivos de
   hipertensión intra craneal son: fontanela llena,
   vómitos
   persistentes, disminución de dos o más puntos en
   la escala de Glasgow, alteración del tamaño o
   reactividad pupilar (1).
3. otros signos y síntomas. con frecuencia
   hay tensión arterial normal y taquicardia. Ante signos
   como hipotensión arterial e hipovolemia es importante
   descartar hemorragia extracraneal, ya que el TEC no suele
   causar hipotensión por si solo salvo en niños
   menores de 1 año con grandes fracturas lineales con
   hematoma. (1)

Exámenes complementarios.

1. Tabla 2: indicaciones de TAC en el TEC

   Glasgow menor a 15 Pérdida de conciencia persistente o amnesia postraumática Focalidad motora Anisocoria Afectación de pares craneales Depresión de huesos del cráneo o signos de hipertensión intracraneal

    

2. TAC craneal. Es el método complementario de
   elección ante un TEC (1, 2), pero
   actualmente existen criterios específicos de
   indicación de una TAC en un TEC. Éstos son
   tabla 2: (6, 1, 2)

   Tabla 3: indicaciones de Radiografía de cráneo en el TEC

   Edad < 1 año Sospecha de malos tratos Pérdida de conciencia superior a 5 minutos Crepitación o hundimiento Traumatismo facial grave

    

3. Radiografía de cráneo. Es
   el método diagnóstico más utilizado, y mas
   simple, aunque actualmente a perdido su valor con el
   advenimiento de la TAC (2), no obstante en ausencia
   de TAC podría ser orientador para el tratamiento en el
   caso de fracturas con hundimiento (1). Sus
   indicaciones actuales son Tabla 3:
4. Ecografía cerebral. Puede considerarse
   en los lactantes con fontanela abierta (1), ya que
   debido a la facilidad en su realización, simplicidad y
   rapidez parece ser un método por lo demás
   útil en el diagnóstico de los hematomas
   intracraneales(1)
5. Punción lumbar. Es un estudio
   peligroso, y en principio está contraindicado en TEC, ya
   que en el caso de existir hipertensión intracraneal, el
   riesgo de herniación sobrepasa los posibles efectos
   beneficiosos. (1)

CONDUCTA ANTE UN TEC.

A pesar de existir numerosos estudios acerca del
abordaje del TEC, no existe un criterio unificado acerca de la
estrategia mas
adecuada. En general una vez establecida la severidad del TEC
será el criterio del clínico el que habrá de
decidir entre el temor a dejar pasar desapercibida una
lesión intracraneal severa, las implicancias
medicolegales, la presión de
los padres, y por otro lado someter al niño a estudios e
internación innecesarias. (1)

1. TEC leve: Recordemos que se define un TEC leve
como aquel que tiene un score de Glasgow de 13 a 15, y estas
características (1):

-sin alteración del estado de
conciencia,

-sin amnesia postraumática,

-sin déficit neurológico,

-sin convulsiones,

-sin signos físicos de fractura de
cráneo.

En estos pacientes el riesgo de injuria intracraneana es
mínimo, se considera que menos de 1 de cada 5.000
pacientes con TEC sin pérdida de conocimiento
presentaran injuria craneana que requiera tratamiento
neuroquirúrgico (6), pero mas allá de
ésta cifra, es importante que ante la consulta de un
niño con TEC leve se lo someta a observación de 4 a 6 hs en el servicio de
urgencia desde el momento del golpe, y si no aparecen signos de
alarma durante ese período pueden ser dados de alta con
indicación de reposo, observación en domicilio y
control en su consultorio cercano.

Los signos de alarma son: deterioro progresivo de
la conciencia (pérdida de 1 punto en a escala de Glasgow),
signos de focalidad neurológica, cefalea holocraneana (no
dolor de cuero
cabelludo), aparición de vómitos (basta 1
episodio), agitación psicomotora o cambio
conductual, cualquier compromiso de conducta cualitativo o
cuantitativo, convulsiones, sospecha de hematoma subgaleal, o
subperióstico. Ante la aparición de alguno de
éstos signos después de la 4-6 hs de
evaluación, deben ser hospitalizados y sometidos a TAC y
evaluación neuroquirúrgica.
(5)

2. TEC moderado con un score de Glasgow de 9 a
12:

• con pérdida de la conciencia de
  menos de 5 minutos de duración, una crisis
  convulsiva o un episodio de vómito,
  cefalea holocraneana u obnubilación. Si la
  exploración inicial es normal la observación es
  la base del tratamiento. La prevalencia de lesión
  intracraneal en este grupo es del
  2 al 5%. Por eso se debe indicar una TAC, que en caso de ser
  normal, se continuara con la observación a domicilio,
  con indicaciones precisas de reevaluación hospitalaria
  en caso de aparecer signos de foco neurológico o
  disminución del nivel de conciencia. Siempre considerar
  la capacidad de vigilancia de los padres y el tiempo que
  tardaran en llegar al hospital (1).
• TEC moderado con pérdida de conciencia de
  mas de 5 minutos de duración, letargia o cefalea
  progresiva, vómitos persistentes, amnesia o convulsiones
  postraumatismo, politraumatismo o traumatismo facial. Realizar
  TAC de entrada, ya que en base al resultado de ésta
  puede decidirse la hospitalización o el alta. Los
  criterios de hospitalización son los enumerados en la
  Tabla 4 (1):

Debe registrarse periódicamente la
puntuación de la escala de Glasgow, constantes vitales y
tensión arterial. Valorar también cambios en el
hematocrito, hemoglobina, glucemia, iones y gasometría. Se
iniciará rehidratación con suero en caso de
vómitos, 2/3 de las necesidades basales, evitar soluciones
hiposmolares, administrar dieta blanda. Si se decide indicar
analgésicos, preferir aquellos que no modifiquen el
sensorio. En caso de empeoramiento o inestabilidad
hemodinámica, considerar el traslado a la UTI
(1).

3. TEC grave, (Glasgow 8 o menor). También
debe considerarse TEC grave ante la presencia de anisocoria,
déficit motor
lateralizado, deterioro neurológico progresivo, fractura
abierta de cráneo o fractura deprimida. Requiere la
hospitalización en UTI. Para un transporte
adecuado es importante la estabilización
cardiorrespiratoria y controlar la aparición de
hipertensión intracraneal. Se requieren las siguientes
medidas: inmovilización de la columna cervical,
monitorización de signos vitales: frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, gasometría.

En el niño con traumatismo de cráneo
grave, los primeros cuidados deben dirigirse a los sistemas
respiratorio y cardiovascular. Una adecuada oxigenación es
indispensable para prevenir un daño tisular mayor
(4). Se administra oxígeno
suplementario a alta concentración. El objetivo es
mantener una saturación de oxígeno (Sa
O2) >95% y la presión arterial de
dióxido de carbono (Pa
CO2) entre 30 y 40. Ventilación con bolsa o
intubación ante las siguientes indicaciones (Tabla
5) (5):

Reconocer signos precoces de Shock, ya que la
hipotensión suele ser tardía en pediatría.
Se debe sospechar shock ante las siguientes situaciones
clínicas:

– Llenado capilar mayor a 2 segundos

– taquicardia

– pulsos centrales débiles

En el manejo hemodinámica del paciente
pediátrico con TEC debe optimizarse la presión
arterial media (PAM). Como regla general, una PAM de 70 para
lactantes y de 90 para preescolares, escolares y adolescentes.

Mantener la euvolemia asegurando vía venosa
(preferiblemente 2), recordar que no se debe utilizar soluciones
hiposmolares ni hiperglucemiantes. Continuar la
reanimación con volumen hasta
obtener cifras aceptables de presión arterial.

En caso de hipertensión intracraneal restringir
el aporte de líquidos a 2/3 de las necesidades basales,
hiperventilación (PCO2 30 mmHg) y Manitol (como
se explicará mas adelante). Una de las principales
complicaciones de los traumatismos craneales, y la causa mas
frecuente de muerte en los
primeros días es el edema
cerebral(4). El tratamiento del edema
cerebral y de la hipertensión intracraneal concomitante
comprende una buena oxigenación, elevación de la
cabecera de la cama a 30 grados y el uso racional de
líquidos intravenosos isotónicos. La
utilización de soluciones hiperosmolares como el Manitol
pueden ser eficaces para controlar el edema cerebral. El Manitol
se administra por vía IV en una solución al 20% y a
una dosis de 1-1.5 g/kg. Posteriores emboladas de manitol, en
dosis de 0.2-0.5 g/kg estarían indicadas según sea
la situación clínica. La osmolaridad sérica
no debe superar los 320 mOsm/L.

La monitorización de la presión
intracraneal es un buen método para comprobar la eficacia del
tratamiento. El papel de la monitorización de la
presión intracraneal es triple (4):

1. tiene un valor pronóstico importante ya que
   valores
   superiores a 30 mmHg raramente tienen pronóstico
   favorable.
2. Se utiliza como guía terapéutica ya que
   indica cuando se deben usar medidas para disminuir la
   presión intracraneal,
3. Es también un indicador del aumento brusco de
   la presión, razón suficiente para repetir la TAC
   y poder
   evaluar una posible hemorragia.

Controlar hemorragias visibles y realizar hemostasia de
las mismas: compresión dirigida y activa y sutura de las
heridas sangrantes en cuero cabelludo. Inmovilizar
fracturas.

Bibliografía.

2. de las Cuevas Terán, R.M; Artega
   Manjón, Cabeza. Neuropediatría. Traumatismo
   craneoencefálico en el niño. 2000.
   40:109-114.
3. Fernández García, Ary; Fernández
   Malbán, Mauricio. Revista
   Electrónica de Biomedicina, Traumatismo
   craneoencefálico en el niño. 2003. 1
   (1):12-24.
4. Picco Pedro H. PRONAP, Programa
   Nacional de Actualización Pediátrica. Traumatismo
   Encéfalo Craneano. 1998. Módulo N°2.
   1:13-31
5. Haslam, Robert H. A. Pediatría de Nelson.
   Traumatismos craneales. 1997. Volumen 2.
   551:2137-2142.
6. MINISTERIO DE SALUD. Guía
   Clínica Atención de Urgencia del traumatismo
   craneoencefálico. Santiago: MINSAL 2007.
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7. Rowensztein, Hernán. Rodríguez, Josefa.
   Medicina
   Infantil. Traumatismo de cráneo en pediatría.
   2003. Vol. X. 4:250-253
8. Petit Priego, Javier. Guía de Asistencia.
   Guía de atención del paciente con traumatismo
   encéfalocraneano leve. 2001. 72(S): S63-S67.

Ana Tripolote

País: Argentina

Estudios realizados: Carrera de Medicina en la Universidad
Católica de cuyo

Fecha de realizado el trabajo: 7
de octubre de 2007