Edema macular (página 2)

La práctica ha demostrado que la evolución a la reabsorción
espontánea no es frecuente e inclusive las complicaciones
con secuelas, agujeros maculares (35) y déficit
visual es mucho mayor que lo reportado por algunos
trabajos.

Típicamente el cuadro suele presentarse 4 a 12
semanas después de una cirugía no complicada,
siendo el máximo de presentación entre las 4 a 6
semanas (36).

En la etiología del edema macular quístico
afáquico se consideran factores mecánicos,
fototóxicos e inflamatorios, siendo la inflamación, la vía final para el
desarrollo
ulterior del edema (37,38). La inflamación
producida por la cirugía libera mediadores inflamatorios
como prostaglandinas (39) y leucotrieno sintetizados a
partir del ácido araquidónico que son los
responsables de la ruptura hematoocular interna y externa
(40-42). El tratamiento principal habitual de esta
entidad está dirigido a inhibir la síntesis
de dichos mediadores inflamatorios, eliminar el exceso de
líquido retinal o eliminar posibles tracciones
mecánicas que alteren la anatomía normal de la
retina.

Existen 4 alternativas para el tratamiento de los
pacientes que presentan esta complicación. En la primera
alternativa se encuentran los antinflamatorios no esteroideos
tópicos como el Diclofenaco sódico, la Indometacina
(43) y el Ketorolaco trometamina (44,45) y
los corticoides locales, siendo el Acetato de Prednisolona el
más utilizado, además de inhibidores de la
anhidrasa carbónica como la Acetazolamina
(46,47).

Las principales críticas a esta triple terapia
son debidas a las recurrencias al suspender o disminuir el
tratamiento (48).

Trabajos de autores como Barraquer (49)
plantean que el uso de colirios antinflamatorios, desde tiempos
antes de la cirugía (semanas) disminuye los riesgos del
edema macular quístico pero no está totalmente
demostrado y son muy costosos los medicamentos
(50-52).

Los corticoides perioculares representan la segunda
alternativa cuando han fallado los tratamientos tópicos
descritos anteriormente, la droga de
elección es la Triamcinolona acetonide en dosis de 40
mg/ml. Una modalidad para el tratamiento del edema macular que no
responde a los ya mencionados es el uso de la Triamcinolona
intraocular en dosis de 2 a 4 mg colocados en la cavidad
vítrea (53-55), constituyendo la tercera variante
terapéutica (56).

Una vez agotadas todas las formas de tratamiento
médico, existe una opción más que es la
vitrectomía (57,58) (cuarta alternativa), que
libera adherencias vítreas de estructuras
del segmento anterior y del lente intraocular, lo cual conlleva a
otra intervención que de hecho desencadena nuevamente la
inflamación en las estructuras oculares.

Como puede apreciarse por lo planteado anteriormente, no
existe un tratamiento que garantice una solución total de
la patología, y en muchas ocasiones es necesario recurrir
a una nueva intervención, es por eso que conociendo los
efectos terapéuticos de la ultra alta frecuencia y su
influencia sobre los estados inflamatorios a nivel celular,
decidimos emplear esta terapéutica.

La terapia con campo
eléctrico de ultra-altafrecuencia (UHF) es un método
curativo mediante el campo eléctrico alterno de frecuencia
muy alta, el cual se crea con ayuda de placas condensadoras
unidas a un generador de oscilaciones electromagnéticas de
UHF (59), equivalente a 40,68 Mega Herz (MHz) con una
longitud de onda de 7,37 metros.

Como fundamento del mecanismo de acción
del campo UHF está la acción primaria sobre las
partículas eléctricamente cargadas (iones,
electrones, átomos, moléculas) de las cuales
están formados los tejidos del
organismo.

La redistribución de los iones de diferentes
valores dentro
del medio intra y extracelular y todos los tipos de
polarización en los tejidos dieléctricos, conforman
en la terapia de ultra alta frecuencia el denominado componente
de acción "no térmico" o
"físico-químico", lo cual ocurre en los tejidos del
área de acción de la energía del campo. En
los mismos varía la temperatura,
la presión
osmótica y oncótica, aumenta la cantidad de
globulinas y disminuye el contenido de albúminas. Se
produce una variación del contenido de aminoácidos,
disminuye el coeficiente K/Ca, se activan los fermentos de los
tejidos y aumenta la cantidad de hormonas
libres. Además ocurre un desplazamiento de la
reacción de los tejidos hacia la acidez y aumenta el
intercambio de sustancias. Estas modificaciones
físico-químicas en los tejidos provocan cambios en
la composición sanguínea.

Gracias a la absorción selectiva de la
energía del campo eléctrico de ultra alta
frecuencia por los tejidos dieléctricos, se pone de
manifiesto una acción antinflamatoria efectiva, que se
forma fundamentalmente durante las acciones no
térmicas y débilmente térmicas del campo
eléctrico de ultra alta frecuencia.

Dentro del número de acciones que componen este
efecto antiinflamatorio, ocurre un aumento de la actividad
vascular y cambios que garantizan el eslabón humoral de la
acción terapéutica.

Una de las peculiaridades que distinguen a este medio
físico de curación del resto, es la capacidad de
provocar una hiperemia profunda, prolongada y persistente. La
dilatación de los vasos ocurre al cabo de varios segundos
después de que el campo de ultra alta frecuencia
actúa. De manera especialmente fuerte se dilatan los
capilares cuya holgura se hace 3-10 veces mayor que la magnitud
inicial, que se mantiene por espacio de 10-14 días en
dependencia de la intensidad de la aplicación
(60).

Simultáneamente con la dilatación de los
vasos, se acelera la corriente de la sangre en las
arterias y el flujo linfático local, mejorando la micro
circulación en el foco de lesión. Es necesario
afirmar que independientemente del aumento de la permeabilidad de
la pared vascular no se observa edema de los tejidos durante la
terapia de ultra alta frecuencia. Lo anterior garantiza la
penetración en el foco patogénico de sustancias
biológicamente activas, como metabolitos, mediadores,
fermentos, hormonas y sustancias medicamentosas introducidas en
el organismo.

Se produce además una activación de
fibroblastos, un aumento en la producción y en la actividad fagocitaria de
los leucocitos, de los macrófagos y de las globulinas que
participan en los procesos de
inmunidad. Se manifiesta la acción hiposensibilizante que
estimula los procesos inmunológicos de defensa, lo que en
gran medida determina la acción bacteriostática del
campo de UHF sobre los microorganismos que se encuentran en los
tejidos (61).

Basados en los efectos terapéuticos
(antiinflamatorio potente) de la ultra-alta frecuencia
(62) que dan respuesta a la fisiopatología de
la entidad que nos ocupa y la etiopatogenia de la misma donde
predomina la inflamación, así como el impacto
social que representa mejorar la visión (63-65)
de los pacientes afectos de esta complicación, decidimos
realizar el siguiente estudio para evaluar la efectividad de la
ultra alta frecuencia sobre los síntomas y signos del
edema macular quístico afáquico, con el fin de
garantizar a estos pacientes una nueva opción
terapéutica.

MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en
50 pacientes portadores de edema macular quístico como
complicación de la cirugía de catarata provenientes
de la consulta de Oftalmología (especialidad de retina)
del Hospital "Dr. Carlos J. Finlay, en el período
comprendido entre septiembre del 2002 a mayo del 2004, donde se
les confirmó el diagnóstico por el examen de fondo de ojo,
refracción (Anexo #2), examen biomicroscópico en
lámpara de hendidura con lente de contacto de 3 espejos
(Goldman) y lente de Rubby, clasificándose en tres
categorías de acuerdo a la agudeza visual (AV) obtenida
por la cartilla de Sneller en:

Ligero: AV 0.8-0.7

Moderado: AV 0.6-0.2

Severo: AV ≤ 0.1.

A todos los pacientes se les confeccionó en la
consulta de Fisioterapia, la planilla de datos generales
(anexo #3), así como la planilla de consentimiento
informado (anexo #4).

Para la selección
de la muestra se
siguieron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 40 años.

Operados de catarata.

Paciente con déficit visual después de la
intervención quirúrgica.

Que esté confirmado el diagnóstico de
Edema Macular Quístico.

Que el paciente no sea portador de otras enfermedades
oftalmológicas.

Criterios de exclusión:

Pacientes menores de 40 años.

Pacientes con antecedentes de trauma ocular.

Embarazada.

Pacientes que no cooperen.

Criterios Éticos:

Se les explicó a los pacientes el procedimiento a
emplear y se realizó la firma del acuerdo de su
inclusión.

A todos los pacientes se les indicó
ultra-altafrecuencia (40,68 MHz) con el equipo UVCH-66 de
fabricación rusa, aplicándolo con electrodo
único (conductor con circuito sintonizado), sobre el ojo
afecto con el paciente sentado (anexo #5), a una potencia de 20
watt (atérmica) por espacio de 10 minutos de tratamiento
de lunes a viernes, para un total de 10 sesiones iniciales y
hasta 20 sesiones acorde al examen oftalmológico,
después de la décima sesión.

Para la evaluación
de los resultados finales del estudio los pacientes se
clasificaron en:

Mejorado: agudeza visual mejora 2 o más
líneas en la cartilla de Sneller.

Igual: agudeza visual sin cambios o que mejora menos
de 2 líneas en la cartilla de Sneller.

Empeorado: agudeza visual peor que al comienzo del
tratamiento.

Los datos se procesaron por computadora
utilizando el Sistema Microsoft
Office con el
Programa
EXCEL. Se
utilizaron las pruebas
estadísticas de Chi-cuadrado, ANOVA, Prueba
t y Correlación y Regresión
lineal simple con un nivel de significación del 5%. La
prueba del Chi-cuadrado se utilizó para precisar
relación entre variables; la
prueba ANOVA (Análisis de Varianza) se utilizó
para comparar más de dos medias aritméticas; la
Prueba t se utilizó para comparar dos medias
aritméticas y la correlación y regresión
lineal simple para determinar la existencia o no de esa
relación entre la agudeza visual antes y después
del tratamiento. Los resultados se presentaron en tablas
estadísticas.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

En nuestro universo de
estudio el 58 % de los pacientes pertenecían al sexo
masculino. La edad predominante fue la comprendida entre 61 y
más años (74 %), siguiéndole con un 18 % el
grupo de 51 a
60 años (Tabla #1). De acuerdo a la literatura revisada, esta
patología afecta por igual a ambos sexos, y la edad para
la fecha de la extracción de la catarata, no constituye un
factor a tener en cuenta. (65,66)

TABLA # 1: Pacientes con Edema Macular Quístico
Afáquico según edad y sexo.

Nota: * Porcentaje calculado del total de la fila. El
resto de los porcentajes calculados del total de la
columna.

En ambos sexos se observa una distribución similar por grupos de edades.
Las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas (x2=0.989; p>0.05), por lo que la muestra
estudiada fue homogénea en edad y sexo.

En nuestro estudio (Tabla #2), las dos quintas partes de
los pacientes no presentaron enfermedades de base asociadas, del
58% que presentaba enfermedad de base, la más frecuente
fue la hipertensión arterial (36%), seguida de la
diabetes mellitus
con un 22%.

TABLA #2: Pacientes con Edema Macular Quístico
Afáquico según Enfermedad de Base.

Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr.
Carlos J. Finlay".

La literatura consultada reporta un mayor número
de pacientes con Diabetes Mellitus asociados a esta
complicación postoperatoria (67,68), sin
embargo, la muestra estudiada fue insuficiente para establecer
diferencias estadísticamente significativas entre estas
categorías (X2 = 2.208; p >
0.05).

Al analizar la tabla #3 vemos que la
sintomatología predominante en los pacientes estudiados
fue la disminución de la agudeza visual (100%), el
lagrimeo (82%) y la fotofobia (70%), presentándose
además en el 58% de los pacientes, sensación de
peso ocular.

En cuanto a la sintomatología, en la literatura
consultada encontramos que la disminución de la agudeza
visual a menudo se acompañaba de irritación del ojo
y fotofobia (69,70), no reportándose el
lagrimeo ni la sensación de peso ocular encontrada en
nuestro universo de estudio.

TABLA #3: Pacientes con Edema Macular Quístico
Afáquico según síntomas al inicio del
tratamiento.

Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr.
Carlos J. Finlay".

Nota: Porcentaje calculado del total de pacientes
(50).

La cantidad de sesiones que fue necesario aplicar para
alcanzar la mejoría de los síntomas y signos de la
enfermedad (Tabla #4), en el 62% de los pacientes se logró
con 10 o menos sesiones, teniendo que aplicar entre 11 a 20
sesiones al 38% de ellos para alcanzar resultados positivos.
Subjetivamente los pacientes plantearon mejoría en
diferentes momentos del tratamiento, 3 de ellos entre la 1ra y
5ta sesión, 28 entre la 6ta y la 10ma
sesión.

TABLA #4: Pacientes con Edema Macular Quístico
Afáquico según Sesiones de tratamiento con
ultra-altafrecuencia.

Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr.
Carlos J. Finlay".

Cuando analizamos la relación entre la cantidad
de sesiones que fue necesario aplicar para lograr una
mejoría de la agudeza visual según la enfermedad de
base(Tabla #5), podemos observar que el 95% de los pacientes con
edema macular quístico afáquico sin enfermedad de
base, requirieron entre 1 y 10 sesiones de tratamiento, mientras
que los que presentaban Hipertensión arterial y Diabetes
Mellitus requirieron entre 11 y 20 sesiones de tratamiento (61% y
64% respectivamente), para alcanzar la mejoría.

TABLA # 5: Pacientes con Edema Macular Quístico
Afáquico según

Enfermedad de Base y Sesiones de tratamiento con ultra
altafrecuencia.

Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr.
Carlos J. Finlay".

Las diferencias observadas son estadísticamente
significativas (X2 = 19.849;

p < 0.01), existiendo una relación entre la
cantidad de sesiones de tratamiento y la enfermedad de base. Los
pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico sin
enfermedad de base requirieron significativamente menor
número de sesiones de ultra-altafrecuencia que aquellos
que la padecen, lo cual puede explicarse por los cambios
sistémicos crónicos, sobre todo a nivel ocular y
vascular, que producen tanto la Hipertensión arterial como
la Diabetes Mellitus. (71-73)

No fue encontrada en nuestro estudio relación
entre la edad y la cantidad de sesiones de tratamiento, como
puede apreciarse en la tabla #6, en la que en todos los grupos
etéreos la mayoría de los pacientes requirieron
entre 6 y 15 sesiones de tratamiento.

TABLA #6: Pacientes con Edema Macular Quístico
Afáquico según

Grupos de edad y Sesiones de tratamiento con ultra
altafrecuencia.

Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr.
Carlos J. Finlay".

Las diferencias observadas entre los grupos de edades no
son estadísticamente significativas (X2 =
5.374; p > 0.05), lo que confirma lo expresado
anteriormente.

Al igual que con la edad, no existió
relación significativa entre el sexo y la cantidad de
sesiones de tratamiento, lo que se expone en la tabla #7. Para
ambos sexos la mayoría de los pacientes requirieron entre
6 y 10 sesiones de tratamiento (x2=5.769; p>0.05), lo que
coincide con la bibliografía consultada, donde se plantea
que esta complicación se presenta y evoluciona, con
independencia
de la edad y el sexo.

TABLA # 7: Pacientes con Edema Macular Quístico
Afáquico según Sexo

y Sesiones de tratamiento con
ultra-altafrecuencia.

Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr.
Carlos J. Finlay".

La agudeza visual, síntoma principal y más
discapacitante del edema macular quístico afáquico,
antes del tratamiento (Tabla #8), en el 38% de los pacientes era
igual o menor que 0,1 (severo), un 56% se consideraba moderado
por encontrarse de 0,6 a 0,2(de ellos 78,5% agudeza visual ≤
0.3), y solo el 6% tenía la categoría de leve en la
cartilla de Sneller. Después del tratamiento el 32% de los
pacientes clasificaron como leves, el 64% pasó a ser
moderados(de ellos un 31% con agudeza visual de 0.4 y un 69% con
agudeza visual ≥ 0.5) y solo el 4% quedó en la
categoría de severos, lo que demuestra la efectividad del
tratamiento impuesto en la
recuperación de la agudeza visual, tanto en cantidad como
en calidad de la
misma, lo que fue corroborado al realizar la prueba de Chi-
cuadrado en la que se constató que las diferencias
observadas son estadísticamente significativas (x2=22.923;
p<0.001).