Pacientes con EPOC (página 2)

La prevalencia de esta enfermedad en Cuba es del 3
%, pero en mayores de 65 años es del 20 %. Si tenemos en
cuenta que un 14,5 % de nuestra población está compuesta por
ancianos, y que en los años venideros se
incrementará más el envejecimiento de la
población, puede tenerse idea de la magnitud del problema.
Si a esto añadimos el papel demostrado de la
adicción tabáquica en el desarrollo de
la enfermedad y la alta prevalencia de fumadores en Cuba, que se
estima en un 36 %, podemos entender los retos que se avecinan.
(10,11)

En Cuba la tasa de mortalidad es de 27.3 por 100,000
habitantes, y ocupa la 7ma causa entre las 10 primeras de
muerte.
(11)

En nuestra provincia se ha observado también un
incremento de esta enfermedad, conociendo que el año
pasado hubo un total de 1000 casos de algunas de estas enfermedades pues no todas
son recogidas por el departamento de estadística, por lo que podemos inferir que
la cifra este año, sin dudas, será superior. Esto
probablemente se deba a la existencia de pobres conocimientos
sobre las EPOC. (11)

La enfermedad se ha convertido en un verdadero problema
de salud, pues estos
pacientes representan el 8 % de los que acuden a una consulta de
medicina
general y el 35 % de los que son vistos por el neumólogo;
de ellos, es probable que la mitad fallezca en los 10 años
siguientes al diagnóstico. (12)

Alrededor del 90% de los pacientes con EPOC su causa es
el tabaquismo, por
lo que se señala que el tabaco es el
factor de riesgo
fundamental, la prevalencia y la mortalidad por EPOC refleja la
historia del
tabaquismo en la población, además existen otros
factores de riesgo como la edad, sexo, dieta,
polución ambiental y doméstica, exposición
pasiva al humo del cigarro o leña, hiperreactividad
bronquial y atopía, infecciones
respiratorias, alcoholismo,
factores genéticos, entre otros. (13)

Las manifestaciones clínicas de la EPOC son bien
conocidas. El caso típico es el de un paciente fumador con
disnea de esfuerzo progresiva, con tos, y que puede
ocasionalmente presentar episodios de sibilancia audible. No
obstante cabe recordar que si bien el diagnóstico de
bronquitis crónica es clínico, al observar la tos
(tos de tres meses al año de evolución, durante dos años
consecutivos), y la expectoración, para el
diagnóstico de EPOC precisamos de la exploración
funcional respiratoria que demuestre una obstrucción al
flujo aéreo. Tras la sospecha de obstrucción, esta
debe ser confirmada de forma objetiva. (14)

Estos problemas
hacen que resulte interesante disponer de unas pruebas de
evaluación simple que permitan discriminar
de primera instancia qué pacientes tienen mayores
posibilidades de sufrir una EPOC y por tanto, en cuales va hacer
más factible la práctica de una
espirometría(historia de tabaquismo, sonidos respiratorios
disminuidos y flujo pico inferior a 350 L / Minutos).

Teniendo en cuenta estos aspectos nos sentimos motivados
para la realización de esta investigación. 

La Revolución
Cubana creó condiciones esenciales de justicia
social que dejó abiertas las puertas a la
realización de diferentes Programas de
Desarrollo, para satisfacer las necesidades continuamente
renovadas de los diversos grupos
sociales en nuestro país. Una mirada crítica
al programa
cubano de educación, permite
tomar conciencia de sus
logros y deficiencias para definir las nuevas acciones,
ideas y prioridades que debemos desarrollar.

Ante este problema que enfrentamos se hace necesario
elevar el
conocimiento de pacientes con EPOC en la atención primaria de salud, mediante una
valoración epidemiológica, clínica y
espirométrica de los pacientes con EPOC en el
Policlínico Docente Centro de Sancti
Spíritus.

En los últimos años se le ha dado gran
importancia a la EPOC como factor decisivo en la
limitación de la calidad de
vida, y capacidad laboral de los
pacientes que la sufren. Por lo que el conocimiento
preciso de esta entidad es de gran importancia para racionalizar
los modelos
destinados a su tratamiento, pero sobre todo, llamar la
atención en la importancia social y económica de su
prevención, ya que en la mayor parte de los casos se debe
a la adicción tabáquica.

Obtener un adecuado conocimiento sobre esta enfermedad
en la atención primaria de salud para una mayor
racionalización de los recursos
disponibles teniendo en cuenta la situación
económica de Cuba en los momentos actuales, y una mejor
atención médica de estos pacientes, constituye la
alternativa que proponemos en esta investigación objeto de
estudio.

A pesar de los avances significativos en el
diagnóstico, y tratamiento de muchas patologías
asociadas se carece en muchos casos en Cuba de mecanismos
eficaces, y económicamente factibles que aseguren una
rehabilitación exitosa a pacientes con EPOC en las
áreas de la atención primaria de salud.

Por esta situación nos enfrentamos al
Problema Científico siguiente:

¿Qué comportamiento
presenta la EPOC en el área de salud del
Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus en el
período comprendido entre enero del 2006 a septiembre de
2007?

Es incuestionable el valor docente
metodológico que presentará la
investigación objeto de estudio, adquiriendo carácter científico por la cantidad
de elementos, métodos,
herramientas y
técnicas de investigación científica que se
utilizarán para llegar a conclusiones acertadas sobre la
problemática estudiada, de igual forma servirá como
instrumento de reflexión, análisis y revisión
sistemática, y bibliografía de consulta,
al carecer en nuestras instituciones
de salud con bases de datos
disponibles para la realización de valoraciones
epidemiológica, clínica y espirométrica de
los pacientes con EPOC en el Policlínico Docente Centro de
Sancti Spíritus.

La Hipótesis Científica que da
respuesta al problema planteado es:

Si se realiza una caracterización
epidemiológica, clínica y espirométrica de
los pacientes con EPOC, con un enfoque sistémico,
estructural, y con la participación activa de los actores
claves (Médico-Enfermera), entonces se elevaría el
conocimiento sobre el comportamiento que presenta la EPOC en el
área de salud del Policlínico Docente Centro de
Sancti Spíritus en el período comprendido entre
enero del 2006 a septiembre de 2007.

Los resultados esperados desde el punto de vista
científico es lograr una nueva concepción de la
investigación con determinado grado de aplicabilidad, y el
diseño
metodológico de una encuesta que
servirá de instrumento de base para la recopilación
de la información necesaria y que involucre a
todo el personal
médico de salud en el logro de resultados superiores para
el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

A pesar de lo intangible que pudiera resultar la
cuantificación económica de esta
investigación es inobjetable la relación causal que
existe entre una eficiente valoración
epidemiológica, clínica y funcional respiratoria
con el tratamiento a seguir en estos pacientes diagnosticados con
EPOC.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Caracterizar el comportamiento que presenta la EPOC en
un área de salud del Policlínico Docente Centro de
Sancti Spíritus en el período comprendido entre
enero del 2006 a septiembre de 2007, para elevar el conocimiento
sobre pacientes con EPOC, utilizando un enfoque sistémico,
estructural, y con la participación activa de los actores
claves (Médico-Enfermera).

OBJETIVO ESPECIFICO:

1. Realizar diagnóstico integral de pacientes con
   EPOC perteneciente al Policlínico Docente Centro de
   Sancti Spíritus atendiendo a características
   epidemiológicas, clínicas y
   espirométricas.
2. Describir en los pacientes con EPOC las formas
   clínicas, y tratamientos utilizados.
3. Medir el grado de obstrucción en las
   vías aéreas mediante la técnica de
   espirometría forzada, utilizando como referencia el
   volumen espiratorio forzado en el primer segundo
   (FEV1) y la relación FVC
   /FEV1.

MARCO TEÓRICO

Como bien nos relata el Dr. Sauret en su libro
"EPOC: un viaje a través del tiempo",
cuando nos preguntamos acerca de si nuestros antepasados en la
Antigüedad padecieron bronconeumopatías obstructivas
crónicas similares a las que hoy por hoy afectan a
millones de personas, nos resulta una cuestión muy
difícil de responder. Si tenemos en cuenta los principales
factores causales, el tabaco y la polución, responsables
del aumento de la enfermedad en la segunda mitad de siglo XX,
resulta bastante obvio que dichos factores no existían en
esas épocas remotas. Sin embargo, si nos adentramos en la
historia de la humanidad, encontramos datos de
cómo en los pulmones de momias egipcias se han aislado
partículas de carbón típicas de la
antracosis, atribuidas a la inhalación del humo de las
hogueras de leña en chozas primitivas con precaria
ventilación. Otros individuos presentan lesiones
silicóticas, probablemente secundarias a la
inhalación permanente del polvo de arena durante los
trabajos de construcción de los monumentos
faraónicos, y quizás también por las
frecuentes tormentas del desierto. (15, 16)

En los escritos de Hipócrates aparecen
referencias sobre determinadas enfermedades respiratorias, por
ejemplo, el término enfisema (de emphysao, soplar dentro)
que se empleó inicialmente para designar la presencia de
aire dentro de
los tejidos. Sin
embargo, en la literatura médica no
se utiliza el término "bronquitis" hasta finales del siglo
XVIII. (15, 16)

Al mismo tiempo que haremos un repaso en el tiempo del
concepto de la
EPOC, veremos como se ha ido avanzando en su tratamiento. De
hecho, con Hipócrates se inicia la terapia inhalatoria
mediante fumigaciones, como remedio a las distintas afecciones
respiratorias. Se empleaba una vasija herméticamente
cerrada y tapada en su parte superior por un lienzo, por el que
se hacía pasar un tubo que conducía los vapores
medicinales hasta la boca abierta del enfermo. Las inhalaciones
balsámicas, con un sistema parecido,
se practicaban ya en el antiguo Egipto. (15,
16)

El descubrimiento del Nuevo Mundo influiría sin
duda alguna en el avance de la medicina. No deja de ser
anecdótico hoy en día, observar como en el siglo
XVI, a modo de legado de los indios de las Américas, se
utilizaba el tabaco como fármaco expectorante en forma de
jarabes y emplastos. (15, 16)

No es hasta el siglo XVII y en base a los estudios
derivados de autopsias, cuando se conocen las entidades que
actualmente denominamos con el término EPOC. Sin embargo,
hay que esperar a finales del siglo XVIII, cuando Laénnec,
ilustre médico francés, establece la diferencia
entre bronquitis y enfisema. Se describen también como
síntomas típicos de éstos procesos
pulmonares la tos, la expectoración y la disnea.
Laénnec con todos estos hallazgos, había
establecido las bases de la futura especialidad de
neumología. (15, 16)

En 1789 Antoine L. Lavoisier descubre y da nombre al
oxígeno
y se llevan a cabo sus primeras aplicaciones terapéuticas,
también introduce el término espirometría
(medida del aliento o la respiración).

Posteriormente se desarrolló el método
auscultatorio como base para el estudio y diagnóstico de
estas enfermedades. El estetoscopio antecesor del actual
fonendoscopio, nació fruto del puritarismo de un joven
médico parisino. H. T. Laénnec, y casi por azar.
Cuenta la historia que le llamaron una mañana de 1816 para
atender a una mujer con
problemas respiratorios. La toma del pulso se revelaba
insuficiente para realizar un diagnóstico, y
Laénnec, de familia religiosa
e ideas conservadoras, no se atrevía a auscultar a la
paciente. Sin embargo, recordó haber visto a unos niños
que jugaban poniendo el oído en el
extremo de una viga para escuchar los sonidos que hacía un
alfiler que se frotaba desde el otro extremo. Entonces,
cogió una hoja de papel, la enrolló y la puso sobre
el pecho de la paciente, escuchando claramente los ruidos
respiratorios que le facilitaron el diagnóstico de la
enfermedad. (15, 16)

El invento del espirómetro se atribuye a Jonh
Hutchinson (1811-1861), aunque otros investigadores, antes y
después de él, han contribuido al desarrollo de la
espirometría.

En 1829, Schneider y Waltz desarrollaron y construyeron
el primer aparato pulverizador capaz de generar una "lluvia
menuda" o "niebla" de partículas en suspensión.
(15,16)

Sales-Giron, médico del balneario de Perrefonds
les Bains, construyó en 1856 un pulverizador de
líquidos de tamaño reducido, para la
aplicación en domicilio de inhalaciones de infusiones
balsámicas y antisépticas, una variante es la
cámara de Siegle. (15, 16)

Pocas novedades se aportaron en el conocimiento de la
EPOC en la primera mitad del siglo XX, de hecho el protagonismo
fundamental lo acaparaba en esa época la tuberculosis; es
por ello que los primeros neumólogos se denominaban
tisiólogos (tuberculosis: tisis). Sin embargo, poco a poco
la bronquitis se convertiría en la enfermedad más
frecuente. Sólo unos pocos se percataron de que el tabaco,
al que llamaron la "peste azul", era una causa perjudicial para
el aparato
respiratorio y por tanto, de nefastas consecuencias para la
salud en general. (15, 16)

La oxigenoterapia no se convirtió en medida
terapéutica habitual hasta después de la Primera Guerra
Mundial, tras los conocimientos adquiridos en los
gaseados.

También a principios del
siglo XX se avanzaba en el terreno terapéutico y se
recomendaban curas en los balnearios y cambio de
clima para
evitar la aparición de los catarros. Se insistía en
la dieta para evitar la obesidad que
con frecuencia acompañaba a los pacientes que
padecían bronquitis. Los fármacos expectorantes y
balsámicos eran la pieza estrella en el tratamiento. P.
Ehrlich, inició la aplicación del 606 o
salvarsán (arsénico que salva), que fue preconizado
como tratamiento de las agudizaciones infecciosas de las
bronquitis crónicas. También el yodo se usaba como
antimicrobiano. Simultáneamente, por esas fechas,
asistimos al desarrollo de la fisioterapia, y se intentaba la
curación o mejoría mediante la práctica de
ejercicios musculares y masajes.

Concretamente, en 1901, Takamine y Aldrich aislaron la
adrenalina de glándulas adrenales, y se usó por
primera vez en el tratamiento del asma bronquial,
mediante nebulización, en 1929. Con el avance de la
industria,
poco a poco la terapia inhalatoria fue adquiriendo mayor papel en
el tratamiento de la bronconeumopatía crónica. Sin
embargo, no es hasta el año 1956, con la comercialización del primer cartucho
presurizado para la utilización de epinefrina e
isoproterenol, cuando nace y comienza la verdadera
expansión de la terapia inhalatoria. (15, 16)

En 1917, Chevalier Jackson contribuye, con el desarrollo
de la broncografía, a uno de los mayores avances en el
estudio de las enfermedades broncopulmonares. Este método
permitía dibujar con total exactitud el árbol
traqueobronquial. Hasta la aparición de la
Tomografía Axial Computerizada (TAC), en los años
80 ninguna técnica pudo superar las ventajas de la
broncografía. (15, 16)

La primera gran llamada de atención sobre la EPOC
ocurrió en 1952, cuando una niebla de polución
provocó una epidemia de muertes en Londres en el mes de
diciembre. Este acontecimiento paralizó la ciudad y
produjo unas 4.000 muertes en una semana por asfixia y asma
bronquial, sobre todo en personas mayores con bronquitis
crónica y cardiopatías. En esa época, se
llegó a conocer a la bronquitis crónica como la
"enfermedad inglesa". (15, 16)

En 1955, Dornhorst señaló que
podían diferenciarse perfectamente dos entidades dentro de
la misma enfermedad que conducía a la insuficiencia
respiratoria crónica: el enfisema y la bronquitis
crónica. Al paciente con bronquitis crónica lo
denominó "blue bloater" (abotagado azul), y sus
características eran la cianosis, obnubilación,
hematocrito superior al 60%, edemas e hipertrofia cardiaca. Y al
paciente con enfisema, caracterizado por pérdida de peso,
disnea progresiva, hematocrito menor de 55, le llamó "pink
puffer" o soplador rosado. (15, 16)

Es a mediados del siglo XX, cuando el papel del
tabaquismo en el desarrollo de estas enfermedades cobra
progresivamente un mayor protagonismo, y ya la relación
entre tabaco y EPOC se estableció definitivamente en la
década de los sesenta. La primera máquina de
fabricar cigarrillos se construyó en 1965, y la moda del
cigarrillo se expandió en el período entreguerras.
(15, 16)

Laurell y Eriksson, en 1963, describieron que la
ausencia de la banda alfa 1-antitripsina estaba ligada a la
presencia de enfisema.

Los estudios de Fletcher en 1976 fueron básicos
para conocer la historia natural de la EPOC, y contribuyeron a
poner de manifiesto el papel etiológico que tiene la
inhalación de los productos del
humo del tabaco en la génesis de este proceso. (15,
16)

Aunque Barach, en 1919, estableció claramente la
utilidad de
la
administración de oxígeno en situaciones de
hipoxemia; es sólo a finales de los setenta y principios
de los ochenta en que se obtiene la evidencia científica
de los beneficios a largo plazo de la oxigenoterapia
crónica a domicilio. (15, 16)

En los últimos cincuenta años, la
confusión terminológica ha favorecido poco el
conocimiento de la enfermedad y el abordaje práctico de la
misma. En 1958, se reunió una comisión de expertos
británicos en el famoso Symposium CIBA, trascendente por
el impacto de sus conclusiones en cuanto a propuestas de
nomenclaturas. Así, la bronquitis crónica se
definía y diagnosticaba en función de
una serie de criterios clínicos, como un exceso de
secreción de moco, que exigía la presencia de tos
con expectoración tres meses al año durante dos
años consecutivos, en ausencia de otras causas de
hipersecreción. El enfisema, por el contrario, se
definía en función de criterios
anatomopatológicos. El término EPOC supone el
protagonismo de la obstrucción al flujo aéreo por
encima de la entidad responsable, ya sea bronquitis o enfisema.
(15, 16)

Hay que destacar tres hechos claves en la última
década del siglo XX: por una parte, las sociedades
neumológicas de los países desarrollados ofrecen a
los médicos normativas de tratamiento y diagnóstico
de la EPOC para intentar unificar pautas de actuación en
una mejora de la atención a éstos pacientes. En
segundo lugar, trasciende a nivel social la información
sobre los efectos nocivos del tabaco sobre la salud y su directa
relación con las enfermedades pulmonares crónicas,
y por último se incrementan los estudios sobre el impacto
económico y costos sociales
de la EPOC. (15, 16)

Es curioso que, a pesar de que la EPOC es una enfermedad
muy frecuente, sus aspectos históricos están poco
recogidos en los tratados
neumológicos más consultados. Hemos alcanzado un
nuevo milenio, y con él, el concepto de EPOC sigue
evolucionando; hoy por hoy, se considera que es una enfermedad
sistémica con afectación de diferentes
órganos y sistemas del
cuerpo, con alteración del estado
general, con modificaciones en la calidad de vida y
con tremendas repercusiones económicas y sociales.
Harán falta nuevas reuniones de consenso y nuevas
recomendaciones para hacer más asequible y práctica
la definición de EPOC en los próximos años.
La historia de esta enfermedad, en consecuencia, se sigue
escribiendo. (15,16)

El diagnóstico de bronquitis crónica se
hace sobre la base de la historia clínica, y el de
enfisema sobre la base morfológica. Si bien, la
mayoría de los pacientes que tienen EPOC tienen una mezcla
de ambos trastornos, se caracterizan sólo por
anomalías funcionales, y se ha definido como "la
obstrucción permanente y en gran parte irreversible de las
vías aéreas, cuya fisiopatología esta basada
en una respuesta Inflamatoria anómala a partículas
o gases
nocivos". (17)

La limitación crónica al flujo
aéreo característica de la EPOC, está
producida por una mezcla de afectación de la
pequeña vía aérea, bronquiolitis obstructiva
y de destrucción del parénquima pulmonar
(enfisema), que es variable entre los sujetos afectados.
(17)

La inflamación crónica en la vía
aérea de pequeño calibre, produce remodelado y
obstrucción lentamente progresiva y permanente.

La destrucción parenquimatosa, también
como consecuencia de la inflamación, hace perder
alvéolos accesorios de la pequeña vía
aérea y su anclaje y, que disminuya el retroceso
elástico pulmonar. Estos cambios hacen que la vía
aérea pierda la capacidad para permanecer abierta durante
la espiración (limitación al flujo aéreo),
que puede ser medida por espirometría. (17)

La historia natural de la EPOC es variable, y no todos
los individuos siguen un mismo curso. Sin embargo, se trata de
una entidad generalmente progresiva, a pesar de que el sujeto no
continúe con la exposición a los agentes nocivos,
pero también el cese puede producir cierta mejoría
funcional, aunque ya esté establecida la
obstrucción al flujo aéreo y enlentecer su
progresión.

El principal factor de riesgo es la exposición al
humo del tabaco. Los fumadores presentan tasas considerablemente
más elevadas de mortalidad por EPOC que los no

fumadores, mayor prevalencia de anormalidades en la
función pulmonar y de síntomas respiratorios.
El VEF1 de los no fumadores sin patología respiratoria
declina entre 20 y 30 mI por año a partir aproximadamente
de los 25 años. La pendiente de declinación del VEF
1 en los fumadores susceptibles es más acentuada, siendo
proporcional a la intensidad del hábito tabáquico.
Una pérdida de más de 50 mi/año en el VEF 1
sugiere deterioro acelerado, Por motivos no del todo claros
(genéticos, ambientales) sólo aproximadamente un
15% de los fumadores desarrolla una EPOC. Los sujetos que dejan
de fumar pueden experimentar una leve mejoría de su
función pulmonar, tras lo cual la curva de
declinación de la misma es semejante a la de sujetos no
fumadores de su misma edad (Figura 1). (18, 19, 20)

Figura 1. Representación esquemática de la
declinación del VEF1 en el tiempo en el individuo no
fumador (…..), en el fumador susceptible (—) y en el que
deja de fumar definitivamente (.-,-.-). Este gráfico
representa una combinación de los hallazgos de G. Fletcher
y R. Peto (8rit Med J 1977; 1: 1645-8) y del Lung Health Study
(JAMA 1994; 272: 1497-505).

Tabaquismo pasivo

Los niños expuestos al humo de tabaco de sus
padres presentan una mayor morbimortalidad respiratoria que los
hijos de padres no fumadores. No se ha demostrado aún la
relación entre estos hallazgos y el posterior desarrollo
de EPOC en la vida adulta. (20)

Déficit de alfa-1-antitripsina

El déficit de esta antiproteasa en homocigotos
constituye otro factor de riesgo. Los pacientes con deficiencia
de alfa-1-antitripsina desarrollan enfisema a edades más
tempranas que los fumadores y presentan un deterioro del VEF 1
aún más acelerado si fuman. Se estima que menos del
1 % de los casos de EPOC se deben a este factor. (20)

Contaminación ambiental

La contaminación
atmosférica provoca o agrava síntomas en
pacientes con EPOC, pero su rol como factor etiológico no
se ha demostrado. La
contaminación intradomiciliaria parece jugar un rol en
la génesis de la EPOC, especialmente en sujetos expuestos
a humo de leña en el interior de las viviendas.

La exposición a inhalantes ocupacionales
también puede desencadenar síntomas en los
pacientes con EPOC. Entre los riesgos
ocupacionales, hay evidencias que
la exposición a cadmio y sílice puede provocar
obstrucción bronquial. La interacción entre inhalantes ocupacionales
y cigarrillos favorecen el desarrollo de la enfermedad, pero la
importancia del cigarrillo excede con creces la del riesgo
ocupacional. (20)

Otros factores

La enfermedad es más frecuente en hombres que en
mujeres, lo que podría guardar relación con
diferencias a la adición tabáquica. (20)

La morbilidad y mortalidad por EPOC son inversamente
proporcionales al nivel socioeconómico, probablemente en
relación a condiciones de vivienda, hacinamiento,
exposiciones laborales, etc.

Hay una predisposición familiar a desarrollar
EPOC, lo que podría traducir diferencias en la
susceptibilidad al tabaco.

Los síntomas más característicos de
los pacientes con EPOC son tos, expectoración y disnea
además que existen otras manifestaciones extrapulmonales
por las cuales en la actualidad se considera una enfermedad
sistémica.

Tos. Es el primer síntoma en aparecer en
el 75% de los pacientes con EPOC, y sólo aproximadamente
en un 22% ha sido precedida por la disnea.

En sus inicios puede ser intermitente y con cierta
preferencia nocturna, para posteriormente ser casi continua en el
transcurso del día. La tos crónica suele ser
minimizada por el paciente, y justificada por la adicción
tabáquica. Aunque habitualmente es productiva, puede ser
seca y su ausencia no debería excluir el
diagnóstico de EPOC, ya que se puede desarrollar
obstrucción crónica al flujo aéreo sin estar
presente este síntoma. No suele guardar relación
con la gravedad o situación funcional de los
pacientes.

Expectoración. La mayoría de los
enfermos que refieren tos y expectoración, tienen un
esputo mucoide y ocasionalmente mucopurulento, que puede
coincidir con algún proceso infeccioso. La producción de esputo puede ser
difícil de evaluar, ya que algunos enfermos por
hábito cultural o género
degluten la expectoración. La definición
epidemiológica de bronquitis crónica adoptada por
el Medical Research Council7: "tos y/o
expectoración regular durante tres o más meses
durante dos años consecutivos", es arbitraria y no refleja
la producción de esputo, en cuanto a cantidad
y características de esta.

Disnea. La disnea en la EPOC tiene un
carácter progresivo y persistente. Es el síntoma de
alarma y el que normalmente demanda
atención médica. La descripción para referir su grado
varía con el hábito y nivel cultural, y puede ser
evitada con cambios de conducta en la
realización de determinadas actividades con las que se
desencadena.

Suele aparecer en el paciente fumador de más de
50-55 años, y a pesar de la obstrucción al flujo
aéreo, no existe una relación estrecha entre la
magnitud de esta y la intensidad de la disnea, que se percibe de
forma desigual por los pacientes. Es aconsejable cuantificarla
mediante escalas de categorías o analógicas
graduadas. La escala de Borg
modificada es de las más ampliamente utilizadas para su
cuantificación (20).

La postura puede influir en el grado de disnea (mayor
disnea de pie o sentado en posición erecta que en
decúbito dorsal o sentado inclinado hacia delante,
referida por los pacientes, principalmente en los más
evolucionados, lo que podría explicarse por mejores
condiciones mecánicas del diafragma y los músculos intercostales.

La tos, y la producción de esputo no se
correlacionan con el grado de afectación funcional
pulmonar, pero tampoco el grado de disnea tiene una buena
correlación con la alteración de los gases
sanguíneos, disociación que destaca la
clásica separación entre los dos clásicos
fenotipos de la EPOC, sopladores rosados y los azules abotagados,
que no traducen nada más que el mayor o menor componente
de enfisema, y que transcriben la existencia de un espectro de
presentaciones clínicas a determinadas respuestas
fisiológicas.

Los principales efectos sistémicos
(extrapulmonares) de la EPOC son:

I.              
Inflamación sistémica: Estrés
oxidativo, Niveles plasmáticos elevados de citocinas y
reactantes de fase aguda, Células
inflamatorias activadas
(neutrófilos/linfocitos).

II.             
Alteraciones nutricionales y pérdida de peso:
Aumento del gasto energético basal, Alteraciones en la
composición corporal, Alteraciones en el metabolismo
aminoácido.

III.           
Disfunción muscular esquelética:
Pérdida de masa muscular, alteraciones en la estructura y
función muscular, Limitación al ejercicio de
origen periférico.

IV.         
Otros efectos sistémicos potenciales:
Alteraciones cardiovasculares, Alteraciones del sistema nervioso
central y periférico, Efectos metabolismo
óseo, y anemia.

La expectoración hemoptoica o hemoptisis franca
puede producirse en el seno de una infección respiratoria
concomitante, pero obliga a investigar otras causas como
tuberculosis o neoplasia pulmonar.

Los signos
exploratorios, al igual que los síntomas, suelen ser
inespecíficos y comunes a muchas enfermedades
respiratorias. Estos pueden ser escasos en fases iniciales de la
enfermedad y ser más llamativos y persistentes cuando el
deterioro de la función pulmonar es manifiesto.

Inspección. En la inspección
podemos encontrar: horizontalización de las costillas,
tórax en tonel, que traducen hiperinsuflación
pulmonar; o utilización de los músculos
respiratorios accesorios, que indica esfuerzo respiratorio. Es
posible apreciar movimientos paradójicos entre la
musculatura torácica y la abdominal como signo de fatiga
muscular, pero sólo en pacientes graves, e indica mal
pronóstico. Se ha descrito una disminución en la
longitud traqueal que es palpable por encima del manubrio
esternal, que se atribuye al descenso diafragmático y a la
hiperinsuflacion. Hallazgos como taquipnea, respiración
superficial y jadeante, respiración con labios fruncidos,
cianosis y cierto componente de tiraje intercostal y
supraclavicular por fluctuaciones de la presión
intrapleural son otros signos que se pueden apreciar a la
inspección y que dependerán del grado de
evolución de la enfermedad y la situación
clínica del momento.

Auscultación pulmonar. La
auscultación suele ser patológica en los casos
avanzados y en las fases de exacerbación,
apreciándose una disminución del murmullo vesicular
por hipofonesis o ruidos patológicos como roncos,
sibilantes o crepitantes.

Otros hallazgos. Si la afectación y
deterioro funcional son graves y duraderos, podremos encontrar
signos de corpulmonale como cianosis, ingurgitación
yugular, hepatomegalia, edemas distales o ritmo de
galope.

La combinación de un síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS) puede ocurrir en pacientes
con EPOC, y la combinación de hipoxemia nocturna y SAOS es
conocida como "síndrome overlap". Esta
asociación, aunque poco frecuente, debe ser conocida y
valorada, ya que estos pacientes presentan un mayor deterioro
gasométrico, una evolución hacia la insuficiencia
respiratoria y hacia la hipertensión pulmonar y corpulmonale
más rápida y grave. Se debe de sospechar la
existencia de SAOS asociado, en presencia de síntomas de
SAOS, deterioro gasométrico desproporcionado en
comparación con el grado de obstrucción bronquial,
presencia de corpulmonale o poliglobulia en ausencia de
insuficiencia respiratoria diurna, o ante cefalea matutina en
EPOC con oxigenoterapia nocturna y existencia de hipercapnia con
FEV1 superior al 50% del teórico.

Las principales complicaciones de la EPOC son las
infecciones respiratorias, la insuficiencia respiratoria aguda y
el corpulmonar crónico, la poliglobulia, alteraciones del
estado nutricional, la hipoxia y los estados secundarios
producidos por la corticoterapia. Por lo que los estudios
indicados por el médico a los pacientes con EPOC
están dirigidos también a determinar estas
complicaciones y así aplicar las medidas
terapéuticas correspondientes.

El diagnóstico de EPOC, está fundamentado
en una historia con factores de riesgo y la presencia de una
limitación al flujo aéreo que no es completamente
reversible, con o sin síntomas acompañantes. A
pacientes con tos y expectoración crónica con
factores de riesgo se les debería realizar una
espirometría, para descartar obstrucción al flujo
aéreo sin reversibilidad, aunque no manifiesten
disnea.

El gold estándar diagnóstico lo constituye
la demostración espirométrica de un FEV1 menor del
80% del valor predicho tras la administración de un broncodilatador
combinado con una relación FEV1/FVC menor del 70% del
valor teórico. (figura2)(24, 25, 20 )

En la figura 2 se muestra la tabla
siguiente:

CLASIFICACIÓN
ESPIROMÉTRICA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA GOLD 2003, ATS y ERS 2004

Otros parámetros de flujo espiratorio, como el
denominado flujo espiratorio máximo, o flujo pico (PEF),
han sido utilizados como medida de limitación al flujo
aéreo, pero en la EPOC la correlación entre PEF y
FEV1 es pobre, y el PEF puede ser normal, mientras el deterioro
del FEV1 puede ser manifiesto.

Si la espirometría no es viable de un modo
inmediato, la prolongación de la espiración forzada
por encima de 6 segundos, cronometrado por el examinador mientras
se ausculta con el estetoscopio sobre la tráquea en el
curso de una maniobra espiratoria forzada, es una medida cruda,
pero útil que expresa una relación FEV1/FVC menor
del 50%.

El uso de los factores de riesgo, síntomas
clínicos y examen físico ha sido analizado frente a
la obstrucción al flujo aéreo. Los diferentes
estudios resumen, que la historia clínica y el examen
físico son capaces de estratificar EPOC leve y moderada,
pero no dicotomizan para diferenciar entre normal o
patológico con diferentes grados de sensibilidad y
especificidad, dependiendo del grado de afectación
funcional (rango de sensibilidad de 28-75; rango de especificidad
de 94-65).

Los mejores datos para un diagnóstico de EPOC
son: historia de fumador, disminución de los ruidos
respiratorios en la auscultación pulmonar y un prolongado
tiempo espiratorio. Los signos físicos, tomados de una
manera individual son insuficientes para realizar un
diagnóstico. El alcance clínico del conjunto sin
realizar espirometría es muy limitado, y se
reduciría a poder excluir
EPOC en sujetos sin adicción tabáquica, que tienen
una exploración física normal, una
edad inferior a 45 años y un PEF mayor de 350 l/m; y
podría diagnosticarse EPOC en presencia de
múltiples signos (disminución de los sonidos
respiratorios, tiempo prolongado espiratorio) y posiblemente
disminución de la longitud traqueal medida sobre el
manubrio esternal.

Después de establecido el diagnóstico por
las características clínicas y los valores
espirométricos, la mayoría de los pacientes se
benefician de una valoración posterior con estudios de
función pulmonar más complejos (mecánica ventilatoria, difusión),
estudios radiológicos y determinaciones analíticas,
que realizadas en situación estable ayudan a contestar
preguntas sobre presente y futuro de la enfermedad.

La Sociedad
Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR) establece en esta línea un
mínimo de pruebas funcionales con alta relevancia
clínica, en función a la información
proporcionada, que deberían realizarse en todos los casos
con sospecha de EPOC, frente a otra serie de pruebas funcionales
con una aplicación más docente e investigadora, que
deben reservarse para su realización en ámbitos
más especializados.

La gravedad de la EPOC está determinada por el
nivel de síntomas, los valores
espirométricos y la presencia de insuficiencia
respiratoria e insuficiencia cardiaca derecha. Los diferentes
puntos de corte espirométricos utilizados para definir los
estadios de la EPOC no han sido clínicamente validados,
pero el disponer de una gradación tiene implicaciones
sobre la estimación pronóstica y el seguimiento.
Los cuestionarios validados para medir calidad de vida
relacionada con la salud en la EPOC (Cuestionario
de Enfermedad Respiratoria Crónica de Guyatt o el de Saint
George, han demostrado su utilidad en estudios clínicos, y
pueden dar una información más amplia, aunque
correlacionan pobremente con la función pulmonar, y
sería discutible su uso individualizado. Sin embargo,
estos cuestionarios ofrecen un tipo diferente de
información que puede complementar y a veces superar a la
aportada por parámetros más habituales. Los
componentes psicosociales, de ansiedad y autocuidados son bien
analizados y se benefician de programas integrados de
rehabilitación. Se ha podido observar una relación
entre peor o mejor percepción
de la calidad de vida con un mayor o menor número de
ingresos
hospitalarios y consumo de
recursos sanitarios.

Estudios de función pulmonar. El
estudio de la mecánica ventilatoria o la difusión
pulmonar estarían justificados en el entorno de
atención especializada y para obtener información
adicional sobre el trabajo
respiratorio o ante una disnea no justificada por el grado de
obstrucción al flujo aéreo. Sin embargo, sobre la
base de este valor predictivo se podría hacer extensa su
indicación a EPOC de grado moderado y severo.

La respuesta broncodilatadora de la vía
aérea, tras la administración de un agonista beta- 2 de
acción
rápida, está justificada por las siguientes
razones: ayuda a descartar asma si los valores del FEV1 se
sitúan en un rango normal después de la
realización de la prueba; tiene un valor como marcador
pronóstico; y en general los enfermos con una prueba
positiva tienen una respuesta terapéutica mejor, tanto a
broncodilatadores como a corticoides, si bien enfermos con una
respuesta inmediata escasa o nula, pueden beneficiarse de la
terapéutica en períodos más
prolongados.

Gasometría arterial. La
determinación de gases en sangre
está indicada en EPOC severa (FEV1 menor del 50% del
predicho), o con signos clínicos de insuficiencia
respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha.

Exámenes radiográficos.
Existe el consenso de que una radiografía de tórax
debería realizarse en la primera valoración de un
enfermo con EPOC, para efectuar un diagnóstico diferencial
con otras entidades, descartar de un modo grosero la presencia de
enfisema e hipertensión pulmonar y principalmente para
excluir patología con comorbilidad asociada que pueda ser
de interés
en el seguimiento. Los signos radiológicos de atrapamiento
aéreo o los cambios vasculares que sugieren
destrucción parenquimatosa son: aplanamiento y descenso
diafragmático, aumento del espacio aéreo
retroesternal y disminución de la densidad y
tamaño de los vasos periféricos, lo que proporciona un aspecto
traslúcido al parénquima pulmonar, que puede
incluir la presencia de bullas. Siempre deberá incluir dos
proyecciones, posteroanterior y lateral para un correcto estudio.
La confirmación de estos hallazgos por técnicas de
imagen,
tomografía axial computarizada (TAC) convencional o TAC de
alta resolución (TACAR) o por exploración
funcional, es recomendable. También resulta necesaria en
el estudio de las agudizaciones para determinar las posibles
complicaciones que puedan surgir como neumonías o
neumotórax. La patología con comorbilidad asociada
va desde insuficiencia cardiaca, bronquiectasias, bullas,
neumotórax a carcinoma pulmonar.

Determinación de alfa-1 antitripsina.
Debería realizarse esta determinación en sangre a
todo paciente diagnosticado de EPOC, pero de modo preferencial en
pacientes jóvenes (menores de 45 años) con
enfisema. La posible detección de unos valores bajos de
esta enzima tiene importancia por su valor pronóstico, la
necesidad de realizar un estudio genético familiar y ante
la posible necesidad de establecer un tratamiento
sustitutivo.

Electrocardiograma. Nos proporcionara datos de
las alteraciones cardiacas presentes en estadios avanzados de la
EPOC. En ocasiones resulta poco sensible para diagnosticar la
presencia de hipertrofia ventricular derecha por la existencia de
hiperinsuflación pulmonar. Los hallazgos más
valorables son la presencia de una onda P pulmonar, signos
eléctricos de crecimiento del ventrículo derecho o
imagen de bloqueo de rama derecha.

Hemograma. De utilidad para detectar la
existencia de poliglobulia. La entidad con un mayor componente de
dificultad diagnóstica se corresponde con la enfermedad
asmática evolucionada, donde una clara distinción
entre EPOC y asma es difícil de establecer, tanto desde el
punto de vista clínico como radiológico o
funcional.

Otras enfermedades con las que hay que establecer un
diagnóstico diferencial son: insuficiencia cardiaca
congestiva, bronquiectasias, tuberculosis
pulmonar, bronquiolitis obliterante y panbronquiolitis
difusa.

En la búsqueda de un sistema multivariable, que
caracterice mejor a los pacientes con EPOC, recientemente se ha
descrito el índice BODE, en el que cada letra representa a
una de sus cuatro variables:
Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity.
Se seleccionaron: el FEV1 (función pulmonar), la disnea
(síntomas; usando la escala modificada de la MRC), el IMC
(estado nutricional) y la prueba de marcha de seis minutos
(capacidad de ejercicio). A cada una de estas variables se le
asignó un valor en puntos que, de menor a mayor, expresaba
un incremento del grado de afectación de la enfermedad, y
sus márgenes se establecieron de forma empírica,
intentando mantener una homogeneidad con la literatura
médica existente.

Con todo esto, se construyó el índice
BODE, cuya puntuación oscila entre 0 (mejor valor) y 10
(peor valor, mayor gravedad de la EPOC). ( Figura No 3
)

A continuación se muestra la Figura No
3

VARIABLES Y PUNTUACIÓN ASIGNADA
A SUS DIFERENTES MÁRGENES DE VALORES PARA EL
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE BODE

Existe un tratamiento efectivo de la EPOC capaz de
reducir o eliminar los síntomas, mejorar la capacidad de
ejercicio, reducir el número y severidad de las
exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y probablemente, como
consecuencia de todo lo anterior, aumentar la supervivencia de
los pacientes. En general debe elegirse la vía inhalatoria
de administración de fármacos para obviar los
efectos sistémicos y se debe elegir los dispositivos
más apropiados para cada paciente tras la
evaluación cuidadosa de su uso por el enfermo por parte
del médico. La cumplimentación del tratamiento y su
eficacia
dependen mucho de este aspecto. En general, los pacientes con
EPOC siguen el tratamiento cuando se ha vigilado este aspecto. La
evaluación de la respuesta al tratamiento no debe
realizarse basándose en los cambios espirométricos,
ya que muchos de los fármacos utilizados en el manejo de
la EPOC mejoran otros instrumentos de medida clínica
diferentes a la espirometría.

El tratamiento farmacológico de un paciente con
EPOC debe plantearse de acuerdo con la severidad de la enfermedad
y de la ausencia de efectos secundarios, aspecto particularmente
relevante dado que la mayoría de pacientes son
añosos y por tanto más sensibles a efectos
secundarios. La decisión de iniciar tratamiento
farmacológico viene dada por la presencia de
síntomas antes que por el grado de obstrucción en
pacientes asintomáticos.

Existen varios grupos
farmacológicos en los cuales se basa la terapéutica
actual en cuanto a medicamentos, dentro de estos grupos
farmacológicos los Beta-agonistas tanto de corta
(salbutamol) como de larga duración ( Salmeterol y
formoterol, así como la terbutalina), los cuales
constituyen la piedra angular del tratamiento en la
obstrucción del flujo aéreo, siendo útiles
también los anticolinérgicos, en este grupo contamos
con el bromuro de Ipratropio(corta duración), y el
tiotropio(de larga duración), sobre todo para pacientes
con enfermedades
cardiovasculares asociadas a la EPOC. Los Antinflamatorios
del grupo de los esteroides sobre todo por vía inhalatoria
están incluidos también dentro de la
terapéutica escalonada, así como los medicamentos
del grupo de las xantinas como la teofilina , aminofilina y
teofilina retard.

A medida que la enfermedad avance hacia la insuficiencia
respiratoria crónica tenemos como opción de
tratamiento la oxigenoterapia domiciliaria y en el grado
máximo contamos con la cirugía y la
ventilación mecánica.

A continuación le mostramos el tratamiento
escalonado de La EPOC, basado en las actuales guías
internacionales. ( Figura No 4 )

Figura No 4 Tratamiento escalonado de la EPOC basado en
las actuales guías internacionales.

La SEPAR (Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica) la considera un problema de
salud por su prevalencia, morbilidad, mortalidad y su
repercusión económica y social, y de impacto
creciente por el aumento del tabaquismo, el envejecimiento de la
población, el costo de la
enfermedad y frecuencia de agudización.
La relación causal con el consumo de tabaco, de forma
directa, es indudable, por eso se espera que su frecuencia
aumente aún más en la próxima década
si tenemos en cuenta que la OMS ha estimado en 1000'000,000 el
número de fumadores en el mundo y que ascenderá a
1600'000,000 en el 2025, aumentando en forma alarmante en los
países en vías de desarrollo.

Con relación a la magnitud de la adicción
tabáquica, hábito de fumar y su repercusión
se señala un incremento en el hábito de fumar entre
las mujeres en los últimos 20 años, que ha
traído como resultado un aumento en la tasa de mortalidad
por EPOC en los EE.UU. de 20.1 por 100 000 mujeres a 73 por cada
100 000 mujeres.

Respecto al infradiagnóstico en esta
afección, los expertos han señalado que se debe a
la subutilización de la espirometría en la
atención primaria, unido a la disparidad que ha existido
sobre definiciones de la EPOC, a la falta de síntomas
graves en la fase inicial de la enfermedad y a la falsa
percepción de que el tratamiento es poco útil. El
pesimismo que ha reinado en torno a la
eficacia de las opciones terapéuticas disponibles ha
contribuido a la pasividad habitual de la comunidad
científica hacia la EPOC, representada por una clara
actitud
nihilista o de negación de su existencia.

La tasa elevada de infradiagnóstico es
común en muchos países desarrollados y se ha
planteado como indicativo del carácter crónico de
la enfermedad, con la adaptación del paciente a su
progresiva limitación al ejercicio atribuyendo sus
síntomas al tabaco, con lo cual adopta una actitud de
culpa.

Para aumentar la tasa de diagnóstico sobre todo
en etapas precoces de la enfermedad, se han ensayado diversos
programas en distintas regiones que han obtenido resultados
diversos. En los Países Bajos, el proyecto Dimca,
de base poblacional, estudió a 1.155 individuos entre 25 y
70 años de edad y observó que un 7,7 % presentaba
una reducción en su función pulmonar o un aumento
de la hiperrespuesta bronquial inespecífica y que un 12,5
% adicional mostraba una caída rápida en su FEV1
(> 80 ml/año)(24). En el Lung Health Study se
observó que más de un 20 % de las personas
fumadoras entre 35 y 59 años tenía alteraciones
espirométricas.

De forma similar, en España, en
el proyecto Padoc de cribado de la EPOC en atención
primaria se incluyó a un total de 3.209 individuos
fumadores o ex fumadores de más de 35 años y se
identificó a un 22,5 % de casos con alteraciones
espirométricas.

Todo lo expuesto hasta aquí da una idea de la
magnitud del problema, que representa un verdadero desafío
para todos los que tengamos que asumir el diagnóstico y
seguimiento de esta afección.

Es importante tener en cuenta que a medida que aumenta
la expectativa de vida de la población aumenta
también la prevalencia de la EPOC, ya que es una
enfermedad que aparece en edades avanzadas tras la
exposición prolongada a los agentes causales,
fundamentalmente el humo del tabaco. La EPOC aparece debido a la
presencia y actuación de diversos factores de riesgo. A
pesar de que se han identificado varios de estos factores, el
consumo de cigarrillos es el principal factor de riesgo de la
enfermedad.

Recientemente la American Thoracic Society y la European
Respiratory Society definieron la EPOC como una enfermedad
prevenible y tratable caracterizada por una limitación del
flujo respiratorio que no es completamente reversible y que
aparece como consecuencia de una respuesta inflamatoria anormal
del pulmón a determinadas partículas tóxicas
y gases inhalados, relacionados fundamentalmente con el humo del
tabaco. La vía aérea y el parénquima
pulmonar sufren remodelaciones anómalas y deviene en
pérdida de función pulmonar progresiva mucho antes
que lo detecte la espirometría. Existen reportes que
centran su atención en la inflamación
sistémica o su diagnóstico temprano en fumadores, y
se advierte sobre la importancia de detectar inflamación
subyacente en fases tempranas de la enfermedad antes de la
aparición de alteraciones espirométricas en la que
denomina" fase silenciosa "de la espirometría.

El conocimiento de la inflamación en la EPOC
traería consecuencias prácticas de indudable
interés para el manejo futuro de la enfermedad y
así sería posible identificar tempranamente a
subgrupos en riesgo susceptibles a tratamiento antinflamatorio y
justificar de paso el consejo efectivo y razonado que abandonen
la adicción al tabaquismo.

Jiménez Ruiz plantea que a pesar de la
prevalencia de la EPOC este término" no acaba de calar en
la opinión
pública" e incluso cuando se diagnostica muchos
enfermos no saben en qué consiste y cuál es su
gravedad. En este sentido señala que aunque es prevenible
y tratable hay que alertar a la población de la invalidez
y la mala calidad de vida que conlleva.

Detener la evolución de la enfermedad es
importante y para ello hay que evitar la adicción
tabáquica diagnosticando el tabaquismo y realizando
intervenciones sobre el fumador aunque no presente EPOC, y se
conseguirán tasas de abstinencias mayores que
tendrían impacto sobre la población
general.

En Cuba, y específicamente en la provincia de
Sancti Spíritus la patología crónica
mantiene una alta prevalencia en nuestra comunidad y
constituye un motivo frecuente de consulta. Incluye distintos
procesos cada uno de los cuales muestran una amplia variabilidad
de presentación y tiene diferentes consecuencias negativas
en la salud y la calidad de vida, con restricciones frecuentes en
las actividades de la vida diaria, enormes costos personales,
familiares y sociales.

MATERIALES Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio observacional descriptivo
longitudinal de los pacientes portadores de EPOC dispensarizados
en los Consultorios Médicos de la Familia #
28, 30, 32, 33 y 47, pertenecientes al Policlínico Docente
Centro de Sancti Spíritus, entre enero del 2006 a
septiembre del 2007.

El universo de
estudio estuvo compuesto por los pacientes mayores de 15
años de ambos sexos pertenecientes a estos Consultorios,
representado por 3293 personas.

La muestra se corresponde con la población objeto
de estudio (168 pacientes) que representan el 5.1 % de la
población general, elemento de alta consideración
si tenemos en cuenta que el porciento obtenido supera la media
nacional (3.0%). Por lo que la muestra probabilística
intencional es lo suficientemente representativa para validar la
información y llegar a conclusiones acertadas sobre la
problemática.

A los pacientes afectados se les aplicará una
encuesta (Anexo 1) en la que se recogen la edad, sexo, raza,
residencia, tipo de cocina, estado civil, escolaridad, centro de
trabajo,
antecedentes patológicos familiares y personales,
tabaquismo, alcoholismo, datos clínicos predominantes,
datos de examen físico, ingresos hospitalarios,
clasificación de la EPOC y tratamiento.

Las pruebas funcionales ventilatorias, se realizaron a
los pacientes portadores de EPOC en el Departamento de
Neumología del Hospital de Sancti Spíritus en el
horario de la mañana.

Los parámetros obtenidos se analizan para valorar
las alteraciones obstructivas de las vías aéreas de
los individuos objetos de estudio, teniendo en cuenta los
criterios establecidos internacionalmente.

Con la información obtenida, se
diseñó una base de datos
para todas las variables objeto de estudio, determinándose
para las variables cuantitativas las medidas de tendencia central
y porcentajes, y para las cualitativas las distribuciones de
frecuencia correspondientes. Con la base de datos y definiendo la
variable caso (paciente con EPOC) como dependiente, realizamos el
proceso de regresión logística para determinar el comportamiento
de la adicción al tabaco en la génesis de esta
enfermedad.

Se utilizó un nivel de confianza del 95% y un
grado de error del 0.05 %, niveles acertados para lograr los
objetivos
propuestos. 

CRITERIOS DE
INCLUSIÓN:

1.                
Estar dispuesto a participar en la
investigación.

2.                
Pacientes portadores de EPOC dispensariados en los Consultorios
Médicos de la Familia # 28, 30, 32, 33 y 47 pertenecientes
al Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus y
tener más de 15 años.

CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN:

1.                
No cumplir con los criterios de inclusión.

2.                
Pacientes portadores de EPOC con retraso mental, que tengan
contraindicaciones de espirometría, u otras enfermedades
neuro psiquiátricas que puedan falsear la
información y obstruir el éxito
del trabajo investigativo.

3.                
Pacientes portadores de EPOC con dirección de las áreas
dispensarizadas que en el momento de la investigación no
se encuentren en área.

ASPECTOS ÉTICOS

Se llevó a cabo un proceso de negociación con los pacientes
diagnosticados con EPOC en las áreas de salud objeto de
estudio, explicándoles detalladamente en qué
consistirá el estudio, y así obtener el
consentimiento de participación, demostrándole en
cada momento la gran importancia de su colaboración y
veracidad al llenar la encuesta y aportar cualquier elemento que
resultara provechoso para corroborar los resultados.

Como variable independiente, se
consideró el conocimiento obtenido sobre pacientes con
EPOC, con un enfoque sistémico, estructural, y con la
participación activa de los actores claves
(Médico-Enfermera en el área de salud del
Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus en el
periodo comprendido entre enero del 2006 a septiembre del 2007,
valorado como el aporte más significativo de la
investigación objeto de estudio.

Como variable dependiente se consideró la
caracterización epidemiológica, clínica y
espirométrica de los pacientes con EPOC de la muestra
objeto de estudio teniendo en cuenta que es precisamente la
variable que sufre transformación durante el proceso
investigativo, y para medir con mayor exactitud se determinaron
los indicadores de
medidas más notables de esta variable, los cuales se
operacionalizan a continuación:

          
Epidemiológicos: Edad, sexo, hábitos
tóxicos.

          
Clínicos: Síntomas descritos por los pacientes,
signos presentes en el examen físico.

          
Funcional respiratorio: Espirometría forzada y sus
rangos de valores.