Capítulo
I
1.
Introducción
2. Necesidad de un
programa para el tratamiento de accidentes y
desastres
3. Prevencion,
planificacion y montaje
4.
5. Organización General del
Sistema
6. Disponibilidades
actuales
7. Aspectos a
desarrollar
8. Atencion inicial
del paciente politraumatizado
9. Energía
cinética
10. Cavitacion
11. Trauma
cerrado
12. Lesiones por
cambio de velocidad (Aceleración, Desaceleración,
Desgarro-Cizallamiento)
13. Lesiones por
compresión
14. Colisiones de
vehículos motorizados
15. Impactos
frontales
16. Impacto
posterior
17. Impactos
laterales o de lado
18- Impactos
rotacionales
19. Vuelcos
20. Cinturones de
seguridad
21. Accidentes de
motocicleta
22. Impactos
frontales
23. Impactos
angulares
24. Impactos por
eyección
25. Lesiones por
derrape
26. Accidentes
peatonales
27. Caídas
28. Lesiones en los
deportes
29. Lesiones por
explosión
30. Lesiones
penetrantes
31. Grados de
lesión y de energía
32. Heridas de
entrada y de salida
33. Lesiones
topográficas especificas
Capitulo
II
Evaluacion inicial y
tratamiento
1. Introducción
2. Establecimiento de prioridades en la
evaluacion y manejo
3. Plan
prioritario – manejo y tratamiento
4. Re-evaluacion del
paciente
5. Historia
6. Desastres
Capitulo
III
Tratamiento de la via
aérea y ventilación
1. Introducción
2. Compromiso de la via aérea y
ventilatorio
3. Manejo
Capitulo
IV
Schok
1. Introducción
2. Shock
hemorrágico en el paciente traumatizado
3. Evaluacion inicial del
paciente
4. Manejo
inicial del shock hemorrágico
5. Evaluacion de la respuesta /
tratamiento continuado
6. Decisiones
terapeuticas
7. Fallas en el diagnostico y
tratamiento del shock
8. Evitar
complicaciones
Trauma
abdominal
1. Introduccion
2. Historia
3. Examen
físico
4. Manejo
inicial
5. Indicaciones para una
intervención Quirúrgica
Inmediata
6. Lesiones del Tracto
Genitourinario
7. Hemorragias Causadas por Fracturas
Pélvicas y Lesiones Asociadas
8. Resumen
Los traumatismos constituyen la primera causa de
incapacidad productiva de la población y solamente por accidentes
automovilísticos el 1,4% de los adolescentes
morirán antes de cumplir los 25 años en los EEUU,
constituyéndose en la primera causa de muerte en la
población adulta jóven.
Por lo tanto, un programa
coherente de preservación de la salud y el bienestar de la
población debe contemplar la prevención y
tratamiento del trauma .
No solamente es necesario reconocer sus causas y
desarrollar campañas fugacez sino también
instrumentar, en todos sus aspectos , un programa
permanente de tratamiento de los desastres, entendidos como tales
aquellas situaciones de destrucción y angustia que
impactan la prevalencia de traumas. En la década del '70
el uso de cinturones de seguridad
disminuyó en un 30% la mortalidad por esta cusa, pero este
beneficio se perdió progresivamente al aumentar las
velocidades medias desarrolladas por lo vehículos modernos
y el número de autos chicos
(las muertes en estos se duplican con respecto a los medianos y
grandes).
2. Necesidad de un
programa para el tratamiento de accidentes y
desastres
Diversos estudios en poblaciones de los EEUU y Europa han
demostrado que el desarrollo de
programas
permanentes de tratamiento de desastres y accidentes que
utilizan
la capacidad instalada con sentido integral y
centralizado aumenta la eficiencia y
mejora la relación costo beneficio.
En el medio provincial existen recursos casi
suficientes para llevar a cabo un programa de este tipo en un
tiempo
razonablemente corto, y es por ello que se pretende
diseñar,, en lo que sigue de este trabajo, las pautas
generales para su desarrollo.
La eficiencia de un
progama de estas características se funda en una
concepción integrada con un organigrama
centralizado de las áreas que impone el tratamiento de los
desastres:
Planificacion de la accion
Montaje del dispositivo permanente
La mayoría de las comunidades se organizan bajo
dos modelos
básicos en ete sentido:
1.- Programas
supeditados , a la Defensa Civil
2.- Programas supeditados a organizaciones
específicas.
Estudios suficientes han demostrado que los dependientes
de la acción de la Defensa Civil no han conseguido la
eficiencia necesaria y la tendencia actual, especialmente en lo
que se refiere a los dipositivos de acción, es
implementarlos a partir de organizaciones
médicas apoyadas.
La Prevención constituye el recurs
primario y ha demostrado, en todos los pro blemas sanitarios, la
mas alta eficiencia e los resultados globales,
Elementos para la planificación de programa de
prevención:
1.- Reconocimiento de la prevalencia de causas de
trauma.
2.- Reconocimiento de un mapa provincial de prevalencia
de traumas.
3- Reconocimiento de las Areas de Riesgo.
4.- Reconocimiento de los recurso de la comunicación
social y de la educación
abierta.
4.- Elaboración de pautas operativo de accion
permanente para la prevención
5.- Elaboración de
legislacióncompetente.
6.- Montaje del DISPOSITIVO de control para el
cumplimiento de la ley
7.- Seguimiento del programa preventivo.
En esta elaboración deberá participar
peritos accidentólogos, educadores, comunicadores sociales
comisiones legislativas y representantes del poder
ejecutivo central (asesores, secretarios,etc.) y personal de
seguridad bajo
las directivas y seguimiento del ente central de operaciones que
coordinará las diversas áreas del
programa..
4. Planificación de la
Acción:
Corresponderá a un área de función
destinada a la planificación para la administración de los recursos y
su autoevaluación permanente. Deberá tener en
cuenta:
I,- Recursos Humanos
2.- Recursos Públicos Instalados
3.- Recursos Privados Instalados
4.- Recursos de Comunicación Instalados
5.- Requerimientos no instalados del Programa
6.- Financiación del Programa y seguimiento de
las relaciones costo-beneficio.
7.- Pautas para la activación progresiva y
coordinada del DISPOSITIVO Permanente.
Este área específicamente médico,
es evacuador e instrumentador del recurso y estará abocado
a la planificación de las operaciones
cuando el DISPOSITIVO es activado, frente al hecho emergente
(accidentes automovilísticos, incendios,
derrumbes, intoxicaciones masivas, inundaciones,
etc.).
Elaborará las pautas de áreas de atención:
1.- Atención en el sitio
2.- asistencia prehospitalaria y traslados, procedimientos,
derivaciones asistencias anexas (cuerpo de bomberos, cuerpos
especiales de seguridad, Equipos de traslados especiales,
etc.)
3.- Categorización de los Centros de
Asistencia Pública y Privada, disponibilidades y
su inseción en el DISPOSITIVO.
4.- Pautas para utilización de los recursos de
Traslado ( terrestres y aéreos)
5.- La Universidad y su
inserción como formadora del recurso humano de postgrado y
su formación continua y permanente.
6.- Mantenimiento
de la instruccion y entrenamiento con
operaciones simuladas.
7.- Administración de los recursos del sistema para
apoyar las operaciones de prevención y asistencia a la
comunidad
cuando el DISPOSITIVO no esté en acción.
DISPOSITIVO Permanente: es el área
permanente de operación que entra en acción bajo
las pautas de planificación del área
correspondiente, y se integra con recursos públicos y
privados de asistencia y los recursos de apoyo en traslados ,
comunicaciones
y colaboración del personal de
seguridad y civil del Estado.
La operación de este complejo reconoce las
siguientes instancias:
1.- Asistencia en el sitio de la catástrofe o
accidente : que involucro la capacidad operativo de la
Defensa Civil, la Seguridad Pública y el Personal
paramédico especialmente adiestrado.
a) La defensa Civil organizará la campaña
de Instrucción
Ciudadana para operaciones de emergencia, procedimientos de
asistencia básica, reanimación, conducta frente
al accidentado, procedimientos para la activación del
DISPOSITIVO permanente y pautas para la colaboración con
el personal adiestrado.
b) La Seguridad Pública: recibirá
instrucción especial para actuar en el sitio del
accidente: prestar la asistencia básica,decidir la
iniciación de traslados de las lesiones leves o la
participacion de los no lesionados en el operativo hasta que el
personal paramédico o de asistencia prehospitalaria
comiéncen las operaciones y actuarán como base de
comunicaciones
en el sitio del accidente.
c) Personal paramédico especialmente adiestrado:
se integraran con personal de enfermería, voluntarios, estudiantes de
medicina y
tendrán un área o jurisdicción de
operaciones, se trasladarán al sitio del accidente y
operaran con algoritmos
definidos y unificados para todos los grupos. Este
personal no deberá cumplir funciones
específicas en centros asistenciales integrantes del
DISPOSITIVO, en el mismo momento, a los efectos de no resentir la
capacidad asistencias de éstos. Su función
será el sostén de las funciones vitales
mínimas y operarán bajo la dirección de un Oficial de Selección
cuya función es fijar las prioridades de asistencia y
derivación de la víctimas.
Utilizará la base de comunicaciones en el sitio
para establecer el destino de las víctimas, su orden y
forma de derivación , unidades de traslado que
deberán movilizarse y alerta a los servicios de
destino a traves de una unidad central de operaciones.
2.- Asistencia Prehospitalaria y traslados:
estará formado por unidades de transportes especialmente
equipadas para asistencia en el sitio y traslado de los
traumatizados. Contarán con:
Equipamiento de asistencia cardiocirculatoria
Equipamiento de monitoreo
Equipamiento de reposición hidrosalina
Equipamiento específico para movilización
de trumatizados
Dotación médica y paramédica
especialmente adiestrada
Pueden consistir en unidades de Transporte
terrestre , aéreo y acuático.
Las unidades básicas serán las terrestres.
No obstante, para los sitos de dificil acceso o alta densidad de
tránsito se dispondrá de unidades de
Helicópteros equipados y eventualmente de unidades ligeras
de transporte
acuático.
3.- Atención en los centros asistenciales
todos los centros asistenciales. públicos y privados
podrán integrar la cadena de tratamieno del Trauma, los
que serán categorizados y acondicionados a este tipo de
acción. El área de comando de los operativos
deberá tener información actualizada de las
disponibilidades y posibilidades asistenciales de cada uno de
ello.
Cada unidad incorporada al DISPOSITIVO se
organizará autonomamente en base a pautas formuladas el
área de planificación, debiendo contar i
requerimientos específicos para operar la categoría
asignada. Asimismo, las dades tendrán, de auerdo a su
,nplejidad, un médico encargado del área
operaciones en Trauma o un comité, que aluará el
funcionamiento de la misma y s planes de desarrollo.
La inclusión de las unidades querirá, como
mínimo, la capacidad de antener las condiciones vitales
dispensabas del traumatizado : cardíaca, .as aéreas
y oxigenoterapia – con quipamiento para reanimación e
hidratación el paciente,funcionarán en base a
algoitmos y como centro seleccionador seundario cuando no fueran
de máxima categoría.
5. Organización General del
Sistema
Todo el sistema de
tratamiento del rrauma deberá operar armónicamente
Coordinados por el área de comando o central que
entenderá en las tres fases: prevención,
planificación y Operaciones de asistencia.
Evaluará el funcionamiento integral del sistema
orientando a las áreas respectivas (Prevención,
planificación y operación)
Este área deberá:
1.- disponer en forma permanente de la información siguiente-.
– unidades de todos los niveles que estan en condiciones
de operar inmediatamente.
a) Grupos
paramédicos adiestrados:distribución y capacidad
operativo
b) Unidades de asistenci Prehospitalaria y traslados:
distribución de las bases de operaciones,
tareas que est realizando las unidades aéreas y terrestres
posición y condiciones operativas.
c) Centros asistenciales – área que cubren –
condiciones capacidad operativo actualizada. (número de
camas disponIbles, recursos
humanos, equipamiento y operatividad de lo
mismos,etc.)
2.-Mapa de areas cubierta por las unidades
móviles y centros de asistencia y plan de
operaciones para cada una de ellas.
3.- Distribución y capacidad operativa
actualizada de los medios de
apoyo (bomberos,policía, Defensa Civil Red de Radioaficcionados,
Bancos de
Sangre,etc.)
II.- Disponer en forma permanente de una cadena de
comunicaciones que cubra todo el territorio
provincial.
III.- Centralizar el comando de la operaciones cuando se
activa e DISPOSITIVO de asistencia.
IV.- Brindar informaciones y otr tipo de
colaboración a las áreas de
Planificación.
V.- Colaborar y supervisar la campañas de
prevención.
La aplicación inmediata puede hacerse a partir de
un estudio de las disponibilidades actuales en las diversas
áreas:
1.-Formación del Recurso
Humano: es uno de los aspectos críticos, especialmente
en el interior de la provincia, donde no existe coinplejidad
necesaria para mantener adiestrado y actualizado al
rnédico en este tipo de operaciones. Se debe recurrir a
las actividades de extensión de la Universidad y la
Facultad de Medicina.
a través de los cursos de
Postgrado que funcionan actualmente, utilizando su estructura
funcional y convocatoria. (se adjunta información
adlccional de este tema al final del trabajo).
2.- Recursos Asistenciales: Utilizando la
capacidad Instalada ( hospitales, centros de salud, Salas
periféricas, Hospitales de alta complejidad,
Móviles públicos y privados, Sanatorios del
Interior y de la capital,
Unidades de terapia Intensiva instaladas en los diversos servicios
nombrados.),
3.- Recusos de Apoyo:
– Seguridad – Policía ordinaria,
cuerpos del PAR, cuerpo de Bomberos de la Capital e
interior de la Provincia.
– Comunicaciones:
-Red del
Comando Radioeléctrico y Policial
–Red de Radloaficcionados de la Provincia.
– Medios de
Información Pública: específicamente para
las actividades de prevención y Educación de la
Población a través de Programas de
"Educación Abierta y Permanente" – Organizaciones de la
Defensa Civil
4.- Transporte: Reestructuración de
la
organización, equipamiento y disponibilidades de los
medios de Transportes dependientes de las undades asistenciales,
a través de un organigrama
imtegrado y ágil de su utilización y mantenimiento.
1.-Reorganización del Sistema de
Transportes:
_ Integrar en un sistema único todas las
unidades Móviles disponibles actualmente.
– Integrar a los Servicios Médicos de Emergencia
Privados al Sistema.
– Adquisición de Helicópteros
aproximadamente tres para la cobertura mínima
distribuídos adecuadamente en el territorio Provincial.)
equipados con medios de asistencia y Traslado.
2.- Formación y Adiestramiento
del Recurso Humano:
a) Resdistribución funcional del Personal
actual.
b) Capacitación a través de los
Organis-mos Universitarios: Facultad de Medicina para la
formación, actualización y habilitación
específica del Personal médico y
paramédico.
c) Cursos de Capacitación Ciudadana y del Personal civil
del estado para la
utilización y colaboración con el
Sistema.
3.- Recursos Asistenciales:
Reestructuración funcional de los
Hospitales del Interior con capacidad instalada o instalable para
integrar el sistema.
Desarrollo de Servicios específicos de
Trauma en los hospitales de alta Complejidad y
estímulo al sector privado para la misma
acción.
Desarrollo de Unidades de Sostén de las
Condiciones Vitales Mínimas en las salas
periféricas, especialmente en las que se encuentran
próximas a las rutas, dotándolas de unidades
ligeras de transporte.
Formación de los Grupos paramédicos
para la atención en el sitio del accidente , por lo
menos uno por localidad, con función permanente.
(redistribución del personal Civil, de enfermedría,
etc.
Creación del Sistema como organismo de Coordinación independiente de los Servicios
Asistenciales públicos, dependiente del Ministerio de
Salud
Pública.
Utilización de los agentes del estado
prescindibles en otras áreas de la administración
pública.
Formación específica de los Cuerpos
Policiales especializados y ordinarios para operar en el
área del desastre.
Reorganización de los espacios de
información pública para ponerlos al servicio de
los Planes de Prevención de accidentes.
Instrucción del Cuerpo de Control de
tránsito, especialmente en lo referente a
circulación de vehículos de dos ruedas.
Formulación del Cuerpo Legal competente
para el accionar de los integrantes del sistema y sus aspectos
éticos.
8. Atencion
inicial del paciente politraumatizado
La historia de un paciente
traumatizado comienza con la fase pre traumática con
atención a las condiciones que indujeron el incidente
traumático. El componente de la historia de un siniestro, y
quizás el más importante, comienza en el punto de
impacto de un objeto móvil contra otro objeto. La dirección en la cual ocurrió el
intercambio de energía, cuánta energía fue
intercambiada y cómo afectaron dichas fuerzas al paciente,
representan consideraciones mayores a ser tomadas en cuenta por
el personal de atención médica.
El primer paso del operador para obtener una historia
clínica es evaluar la escena del accidente y los eventos
ocurridos. En un accidente vehicular se debe poner
atención en los siguientes aspectos: cómo se
presenta la escena?, quién le pegó a qué?, a
qué velocidad?,
cuán largo fue el tiempo de
detención?, usaban las víctimas algún medio
de protección?; estaban las víctimas adecuadamente
ajustadas por los cinturones de seguridad o se soltaron?; si
ocurrió esto último, fueron expulsadas fuera del
vehículo?, etc. Las respuestas a éstas y otras
preguntas deben proporcionar información para predecir el
tipo de daño que el accidentado pueda tener.
Se define como cinemática
al proceso de
analizar un accidente y determinar qué daños
podrían haber resultado de las fuerzas y movimientos
involucrados.
La energía cinética es una función
de la masa de un objeto y su velocidad. En
una persona masa y
peso son esencialmente lo mismo. Por lo tanto, la energía
cinética es afectada en mayor medida por la velocidad que
por la masa en la relación entre esas dos variables,
siendo su fórmula:
M x v2
E.C.= ———-
2
Otro factor que debe tomarse en consideración en
los choques es la distancia de detención. Antes del
impacto, el conductor se está moviendo a la misma
velocidad que el vehículo. Durante las fracciones de
segundo subsecuentes al impacto, el móvil y el conductor
desaceleran hasta la velocidad de cero. Esta gran fuerza de
desaceleración es transmitida al cuerpo del conductor. Si
la distancia de detención aumenta, la fuerza de
desaceleración disminuye y el daño producido es
también proporcionalmente menor.
En el trauma cerrado las lesiones se producen porque los
tejidos son
sujetos a compresión o desaceleración, mientras que
en el trauma penetrante el daño es provocado por
machacamiento o separación de los tejidos a lo
largo del trayecto penetrante. En ambos casos se crea una
cavidad, forzando los tejidos fuera de su posición
normal.
Este intercambio de energía y el tamaño de
la cavidad está directamente relacionada al número
de partículas impactadas por el objeto móvil y por
el diámetro frontal del objeto.
Cuando se presenta sólo una cavidad temporal, al
trauma que la provoca se denomina cerrado.
Un objeto en movimiento
rápido con una proyección frontal pequeña
concentrara toda su energía en un área, la cual
puede exceder la fuerza tensil del tejido y penetrarlo; la
cavidad creada se extenderá mas allá de la
trayectoria del proyectil tanto en dirección frontal como
lateral. Cuando existe una cavidad permanente se denomina trauma
penetrante o abierto.
En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas
involucradas en todos los impactos: cambio de
velocidad (desgarro-cizallamiento) y compresión. Las
lesiones pueden producirse por cualquier tipo de impacto, tales
como los ocurridos en los campos deportivos, caídas,
accidentes de moto, atropellamiento de peatones o choque de
automóviles.
12. Lesiones por cambio de
velocidad (Aceleración, Desaceleración,
Desgarro-Cizallamiento)
Cabeza: En procesos de
desaceleración se pueden producir lesiones por el impacto
del encéfalo contra el cráneo, desgarro de vasos,
hematomas en los lóbulos frontal y/o temporal, hematomas
subdurales y lesiones de la médula o del tallo cerebral en
su punto de fijación.
Tórax: La aorta es el órgano mas
comúnmente lesionado por un desgarro-cizallamiento. El
sitio más frecuente de lesión es a nivel del
ligamento arterioso. Este tipo de lesión provocara la
exanguinación y la muerte en
el 80 – 90% de los casos. El porcentaje de sobrevida en estos
pacientes severamente lesionados podrá mejorarse
sólo si se sospecha este tipo de trauma. Tales lesiones
son provocadas por desaceleraciones frontales o por fuerzas de
aceleraciones laterales.
Abdomen: Las lesiones de los órganos abdominales
ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio. Cuando se
produce la desaceleración, los órganos
continúan su movimiento
hacia adelante, causando desgarros en sus puntos de
fijación. Las vísceras que sufren este tipo de
lesiones son riñones, intestino delgado y grueso y bazo.
En el hígado se producen laceraciones.
Las lesiones por compresión pueden causar
lesiones tanto de las estructuras
externas como de los órganos internos.
Cabeza: Las lesiones por compresión de la cabeza
pueden causar fracturas de cráneo, las que a su vez
provocan sangrado y/o contusiones del encéfalo. La
compresión de éste y fragmentos óseos
impactados dentro del mismo provocan daños
severos.
Tórax: Las compresiones externas pueden producir
fracturas costales con subsecuente tórax inestable. Las
lesiones en órganos internos pueden ser la
contusión cardíaca, pulmonar, arritmias y neumo o
hemotórax.
Abdomen: El diafragma, la más débil de
todas las estructuras y
paredes que circundan la cavidad abdominal, puede ser desgarrado
por un incremento brusco de la presión
intraabdominal. Estos desgarros a su vez pueden ser causa de
hernias diafragmáticas.
Los órganos aprisionados entre el objeto
impactante y la columna pueden sufrir lesiones. Los mas
frecuentemente afectados son: páncreas, bazo,
hígado y, aunque más raramente,
riñones.
Las fracturas de pelvis pueden provocar lesiones de
vejiga, sección de uretra, perforación de vagina y
desgarros o secciones vasculares. Aproximadamente un 10% de los
pacientes con fractura de pelvis tienen lesiones genitourinarias
asociadas.
14. Colisiones de
vehículos motorizados
Para analizar el trauma cerrado mas detalladamente, se
examinara una colisión automovilística a fin de
ilustrar varios tipos de lesiones por compresión y
desgarro-cizallamiento.
Los desgarros-cizallamientos y las compresiones producen
patrones predecibles de lesión en todas las colisiones
automovilísticas.
* Impactos frontales
* Impactos posteriores
* Impactos laterales
* Impactos rotacionales
* Impactos posteriores
En los accidentes vehiculares se produce una triple
colisión: la del vehículo, la del (o los) ocupante
contra estructuras del vehículo y la de las
vísceras contra elementos rígidos del cuerpo de la
victima. Cada una de estas lesiones causa diferentes tipos de
daño, y cada una debe ser considerada por separado a fin
de prevenir muertes por lesiones no identificadas.
Una manera de estimar el patrón de lesiones de
los ocupantes es a través de la evaluación
del vehículo. Los pasajeros sufrirán los mismos
tipos e intensidad de fuerzas que las sufridas por el
vehículo. El intercambio de energía será
similar y en una dirección también
similar.
Son el resultado de una detención brusca cuando
el movimiento se esta efectuando hacia adelante, por lo que el
cuerpo sin sujeción continua el movimiento y este
será en una de las siguientes trayectorias: hacia abajo y
por debajo o hacia arriba y por encima.
Hacia abajo y por debajo: El pasajero continua el
movimiento hacia abajo sobre el asiento y hacia adelante contra
el tablero y el volante. Las rodillas, el punto mas frontal de
este proyectil humano, chocan contra el tablero. Los muslos
absorben la mayoría del impacto, por lo tanto se pueden
presentar luxación-fractura posterior de cadera, fractura
de fémur y/o luxación de rodillas. Dado que la
energía que causo la lesión de rodillas tuvo que
transferirse a otra parte, debe considerarse una lesión en
los tres segmentos con el patrón clásico de
lesión rodilla-fémur-cadera.
Si la parte corporal que impacta es el extremo distal
del fémur, el intercambio de energía
ocurrirá a lo largo de la diáfisis del fémur
o en la articulación acetabular en la interface
fémur – pelvis.
Si la tibia proximal es el punto de impacto, su
movimiento hacia adelante se detendrá pero el fémur
continuara desplazándose hacia adelante,
cabalgándose sobre la tibia y produciendo una luxacion de
rodilla. Esta, habitualmente, se reducirá
espontáneamente, ya sea después del impacto o bien
durante la maniobra de extracción.- A menos que se
observen y reconozcan las marcas de impacto
en el tablero provocada por el choque de las rodillas contra
éste, esta lesión puede pasar
desapercibida.
En las luxaciones de rodilla existe una alta incidencia
de lesiones de la arteria poplítea, con estiramiento y
desgarro de la misma. De no identificar este tipo de lesiones
puede llegar a ser necesaria la amputación del
miembro.
Una vez que las rodillas impactaron, la mitad superior
del cuerpo rota hacia adelanto sobre el parabrisas o el
parabrisas. El patrón de lesiones en esta ultima fase del
mecanismo "hacia abajo y por debajo" es el mismo que en el
mecanismo "hacia arriba y por arriba".
Hacia arriba y por arriba: El movimiento del
cuerpo hacia adelante lo lleva a desplazarse hacia arriba y por
arriba del volante, impactándose el tórax y el
abdomen contra el mismo.
Cabeza: La cabeza es también un punto de impacto.
Cuando la cabeza detiene su movimiento hacia adelante, el torso
del paciente continua si movimiento hacia el frente y la
energía transmitida debe absorberse en algún punto.
Una de las partes mas fácilmente afectadas o lesionadas es
la columna cervical.
Lesiones potenciales de la cabeza incluyen laceraciones
del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, contusiones
cerebrales y hemorragia intracraneal. La bóveda craneana
es altamente resistente y habitualmente absorbe bien el impacto,
sin embargo la columna cervical es mucho mas flexible y no puede
tolerar la presión del impacto sin sufrir una
angulación significativa o sin compresión. La
hiperflexión o hiperextensión del cuello produce
angulación severa, que frecuentemente resulta en fractura
o luxación vertebral. La compresión directa aplasta
los cuerpos vertebrales. Cualquier angulación o
compresión en línea puede resultar en una espina
inestable, con repercusión sobre la médula
espinal.
La flexión o hiperextensión puede
también causar daño significativo en los tejidos
blandos del cuello. Además de la estabilidad de la columna
se debe reconocer el edema vascular y tisular del cuello,
causando un proceso de tal
magnitud que puede llegar a comprometer la vía
aérea.
El cerebro se
encuentra bastante seguro dentro del
cráneo, aunque conserva cierta capacidad de movimiento.
Cuando se produce el impacto del cráneo, el cerebro continua
su movimiento hasta que la parte mas anterior del mismo choca y
se comprime contra la parte interna del cráneo
correspondiente al punto de impacto externo sobre el mismo. Este
órgano comprimido esta sujeto a contusión,
equimosis y edema. El lado opuesto del cerebro también se
ha desplazado hacia adelante y, por lo tanto, puede sufrir
desgarros a nivel de sus fijaciones tisulares y
vasculares.
Cuando se suscita este tipo de lesión un mimo
impacto puede causar ambas lesiones: compresión y desgarro
en el mismo órgano.
Tórax: Mientras el cuerpo continua rotando hacia
adelante y hacia arriba, el tórax se impacta contra el
volante o contra el tablero. Como consecuencia, la victima
tendrá lesiones por compresión de la parte anterior
del tronco que pueden consistir en fracturas costales,
tórax fláccido anterior, contusión pulmonar
y/o miocárdica; si la compresión es en la parte
inferior del tórax se puede producir lesiones de
órganos intraabdominales (hígado y
bazo).
Una vez que la pared anterior se detiene, los
órganos pueden continuar su movimiento hacia adelante en
forma similar a como sucedió con el conductor cuando el
vehículo se detuvo. Como consecuencia de ello puede
producirse lesiones por desgarro de aorta o laceraciones de
hígado.
El corazón y
la aorta están relativamente fijos dentro del
tórax, sin embargo cuando se produce el impacto del
tórax contra el tablero o volante, el corazón y
el segmento inicial de la aorta continúan su movimiento
hacia adelante, pudiéndose producir desgarros de aorta en
el punto donde ella se encuentra fuertemente adherida a la pared
torácica posterior. Un desgarro aórtico puede
producir la sección completa de la misma, o mas
comúnmente, puede producir lesiones parciales del vaso con
la aparición de aneurismas o seudo aneurismas de aorta.
Alrededor de un 2% de pacientes con desgarros de aorta sobreviven
3 semanas en caso de no ser tratados.
Los impactos frontales o laterales comúnmente
provocan un fenómeno que se traduce en neumotórax,
que se denomina "efecto de la bolsa de papel". La
víctima, ante la inminencia de la colisión por
producirse, instintivamente efectúa una inspiración
profunda y conserva el aire en sus
pulmones. Al hacerlo cierra la glotis, impidiendo la salida del
aire de los
pulmones. Cuando el impacto ocurre, los pulmones estallan igual
que una bolsa de papel llena de
aire al ser comprimida.
Abdomen: Si es este el que impacta contra el volante,
pueden ocurrir lesiones por compresión de los
órganos huecos (con el estallido y vuelco del contenido de
los mismos en la cavidad peritoneal), o lesión de
vísceras macizas (hígado, riñón,
bazo, páncreas), e incluso lesión de
vértebras.
Cuando se provoca presión sobre el abdomen en
sentido ántero-posterior, la presión intraabdominal
se incrementa. Si el objeto responsable de la presión es
suficientemente grande (volante), como para mantener la
presión constante sobre la pared abdominal anterior, la
única manera para disipar el incremento de presión
es desplazando esta hacia arriba sobre el diafragma. Si la
presión ejercida es grande puede provocar ruptura del
diafragma y la producción de una hernia
diafragmática, con la consiguiente repercusión
respiratoria en caso de alcanzar cierto volumen.
Los riñones y el hígado son susceptibles
de lesiones por desgarro como consecuencia del mecanismo de
desaceleración brusca que se produce cuando el abdomen se
impacta contra el volante y se detiene en forma abrupta. En el
caso de los riñones, se pueden producir desgarros de los
vasos renales, en la cercanía de su unión a la vena
cava inferior y a la aorta. Estos grandes vasos están
fuertemente adheridos a la pared abdominal posterior y a la
columna vertebral, de tal manera que el movimiento
contínuo hacia adelante de los riñones, pueden
elongar los vasos renales hasta el grado de desgarrarlos en su
punto de unión con la aorta y/o v. cava
inferior.
Mientras el cuerpo continua rotando hacia adelante y
hacia arriba, el tórax impacta contra el volante o el
tablero. Como consecuencia la victima tendrá lesiones en
la parte anterior del tórax, las que pueden consistir en
fracturas costales, tórax inestable anterior,
contusión pulmonar o miocárdica o bien, si la
compresión es en la porción inferior del
tórax, lesión de las vísceras macizas
abdominales altas (hígado y bazo).
Una vez que la pared anterior se detiene, los
órganos pueden continuar sus movimientos hacia adelante de
manera similar a lo sucedido con el conductor al detenerse el
vehículo. Como consecuencia de ello pueden ocurrir
lesiones por desgarro de aorta o laceraciones de
hígado.
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un
objeto estacionado o con movimiento lento es golpeado desde
atrás. En estos casos la energía es transferida
como un movimiento de aceleración. Cuanto mayor es la
diferencia de velocidad de desplazamiento de los dos
vehículos, mayor es la fuerza del impacto
inicial.
En las colisiones frontales, la magnitud del
daño corresponde a la resultante de la suma de la
velocidad de los dos vehículos que chocan, en tanto que en
las colisiones posteriores el danzo es producido por la
resultante de la diferencia entre las velocidades de los dos
vehículos.
Si la cabecera del asiento no se encuentra posicionada
para prevenir la hiperextensión del cuello, a menudo se
produce el desgarro de los ligamentos y de las estructuras
anteriores de sostén del cuello.
Si la cabecera del asiento está bien posicionada,
la cabeza se desplaza conjuntamente con el asiento y
probablemente el ocupante no sufrirá lesiones. Sin
embargo, si el vehículo choca contra otro objeto, o si se
presiona el freno bruscamente, los ocupantes son entonces
arrojados hacia adelante sufriendo las lesiones características de un choque frontal. El
accidente en estos casos comprende dos impactos: posterior y
frontal. Este doble impacto aumenta las posibilidades de
lesión.
17. Impactos laterales o
de lado
Existen dos escenarios distintos, dependiendo si el
vehículo permanece en el mismo lugar pero es dañado
y deformado por la fuerza del impacto, o si el vehículo se
desplaza en sentido contrario al punto del impacto.
Cuando un vehículo golpeado permanece en el mismo
lugar, la energía del impacto se transforma en daño
al vehículo más que provocar desplazamiento del
mismo. Esto condiciona una mayor probabilidad de
daño al vehículo, al punto tal que el
armazón se deforma e invade el compartimiento de los
pasajeros, lo que a su vez puede producir un trauma a los
ocupantes con aplastamiento de tronco, pelvis y extremidades. En
este tipo de circunstancias, el uso de cinturones de seguridad,
los cuales fijan firmemente las caderas y la pelvis pueden
condicionar el sufrimiento de un daño mayor. Sin en el
cinturón, el cuerpo del paciente estaría en
posibilidad de desplazarse conjuntamente y fuera del trayecto de
las partes de la carrocería capaces de
lesionarlo.
Pueden ocurrir lesiones de cabeza o cuero cabelludo
cuando la puerta, ventanilla o poste de la puerta golpean la
parte lateral del cráneo. Estas lesiones pueden variar
desde simple laceraciones faciales hasta contusiones cerebrales y
hemorragias.
La cabeza esta sostenida por la columna, por lo que el
centro de gravedad está hacia adelante y arriba respecto
del punto de soporte. Cuando el tronco es empujado lateralmente
por el impacto, la tendencia de la cabeza a permanecer en
posición original hasta que es traccionada por el cuello,
producirá tanto una flexión lateral como una
rotación de la columna cervical. La combinación de
tales fuerzas produce lesiones cervicales mas frecuentes y
severas que cualquiera de las dos por si mismas. Se
producirán desgarros o esguinces de los ligamentos y
estructuras de soporte del cuello. Las fracturas de columna son
mas frecuentes con las colisiones laterales que con las
posteriores. Las lesiones de médula espinal en este tipo
de impacto pueden resultar en déficit
neurológico.
La cabeza también es susceptible de sufrir
lesión al golpear contra la cabeza u hombro de otro
pasajero.
Cuando el tórax recibe el impacto, se producen
lesiones por compresión lateral, fracturándose las
costillas en el lado del impacto. Esto puede producir un
tórax inestable lateral, contusión pulmonar y/o
ruptura hepática o esplénica.
Si el brazo de la víctima queda atrapado entre el
tórax y la puerta, absorbería el impacto y
transferirá la fuerza tanto a la clavícula como a
la pared torácica. La clavícula usualmente se
fractura a lo largo de la curvatura del tercio medio.
La pelvis y el fémur también son
generalmente golpeados por la puerta. Esto empuja la cabeza del
fémur medialmente hacia el acetábulo en la pelvis.
El ala del ilíaco puede ser comprimida,
fracturándose la pelvis anterior y
posteriormente.
La presencia de cualquier lesión sobre el lado
del paciente contrario al sitio impactado por el otro
vehículo, debe alertar a revisar al ocupante adyacente
buscando lesiones asociadas resultante de la colisión
entre ambos individuos.
Los impactos rotacionales ocurren cuando, en una
esquina, un automóvil golpea contra un objeto
inmóvil o contra otro que se desplaza mas lentamente en
dirección opuesta, por lo que el vehículo rotara
alrededor del punto de impacto. Los impactos rotacionales
producen lesiones que son una combinación de las vistas en
impactos frontales y laterales: la víctima continua su
movimiento hacia adelante, después el golpeada por el lado
del vehículo (como en la colisión lateral) en el
momento que el carro rota alrededor del punto de
impacto.
Durante un vuelco, el vehículo puede impactar
muchas veces en muy diferentes ángulos, lo cual sucede
también con las vísceras de los ocupantes. Se
producirán lesiones y daños como consecuencia de
cada uno de esos impactos. Es prácticamente imposible
predecir las lesiones que esas victimas puedan sufrir. Por otra
parte, los ocupantes recibirán golpes en las áreas
corporales correspondientes a las golpeadas en el
automóvil.
Una de cada 13 víctimas que son expulsadas del
vehículo sufren fractura de columna. Después de la
expulsión de la victima, el cuerpo sufre un segundo
impacto cuando choca contra el piso (o contra otro objeto) fuera
del automóvil. El segundo impacto puede provocar lesiones
aun más severas que las sufridas en el impacto inicial. De
hecho, las víctimas expulsadas del vehículo tienen
6 veces mas probabilidades de morir que las que no fueron
expulsadas del mismo. La victima expulsada debe ser
cuidadosamente evaluada y recordar que la distancia entre la
víctima y el automóvil es indicativa de la
velocidad y, por lo tanto, de la cantidad de energía
absorbida por el paciente.
Qué ocurre cuando las víctimas se
encuentran sujetas por en cinturón? Si éste se
encuentra apropiadamente colocado, la presión del impacto
será absorbida por la pelvis en el tórax,
provocándose pocas lesiones y/o de baja gravedad. El uso
apropiado del cinturón transfiere los efectos de la fuerza
del impacto del cuerpo del paciente al cinturón y al
sistema de sujeción.
Si los cinturones no se colocan de manera apropiada con
el componente transverso por encima de la pelvis, la
presión es absorbida por los tejidos blandos de la cavidad
abdominal y por el retroperitoneo, con la potencial posibilidad
de lesiones. No obstante que en este caso las lesiones pueden ser
significativas, serán de menor magnitud que se no se
utilizara el cinturón.
Cuando los cinturones están flojamente colocados,
o por encima de las crestas ilíacas, se pueden producir
lesiones por compresión de los órganos
intraabdominales. Las lesiones de hígado, bazo y
páncreas se producen por la compresión entre el
cinturón y la pared abdominal posterior. El incremento en
la presión intraabdominal puede producir ruptura y hernia
diafragmática. También se puede producir fracturas
anteriores por compresión a nivel de la columna lumbar,
como consecuencia de la rotación de las partes superior e
inferior del tronco sobre las vértebras D 12, L1-2, que se
encuentran fijas por el cinturón.
Aun cuando se lo coloque adecuadamente, no debe usarse
sólo el componente transversal del cinturón. Al
faltar el componente diagonal sobre el hombro y tórax, la
parte superior del tronco queda sin sujeción y pueden
ocurrir lesiones severas de cara, cráneo y cuello, al
impactarse estas áreas contra el tablero o el
volante.
Tampoco debe usarse el componente diagonal por si solo,
a menos que el vehículo tenga una barra de
protección de rodillas que impida el desplazamiento hacia
adelante de la parte inferior del cuerpo. Se ha comprobado que
cuando se usa solo la banda diagonal, se producen severas de
cuello o, incluso, decapitaciones.
Las bolsas de aire están diseñadas para
amortiguar el desplazamiento del ocupante hacia adelante
exclusivamente. Ellas absorben le energía lentamente al
incrementar la distancia de detención del cuerpo . Son muy
efectivas en la primera colisión en impactos frontales,
pero debido a que las bolsas se desinflan inmediatamente
después del impacto, no son efectivas en colisiones con
impactos múltiples. Tampoco son efectivas en colisiones
con impactos laterales o posteriores.
En este tipo de situaciones el mecanismo varia del
correspondiente a colisiones de automóviles. Esta
variación en los mecanismos de lesión resulta de
los siguientes tipos de impacto: frontal, angular, de
eyección o por derrape.
Un impacto frontal contra un objeto solido detiene el
movimiento hacia adelante de la motocicleta. Dado que el centro
de gravedad de la moto es arriba y atrás del eje frontal,
el cual es el punto de pivote en la colisión, la moto
girara sobre su parte frontal hacia adelante y el conductor
será arrojado contra los manubrios.
Las lesiones que se producen pueden afectar cabeza,
tórax o abdomen, dependiendo de la parte anatómica
que impacte. Si los pies del conductor permanecen sobre la barra
de apoyo de la moto y los muslos golpean contra los manubrios, el
desplazamiento hacia adelante será absorbido por la
diáfisis del fémur, lo cual provoca fracturas
femorales bilaterales.
En este tipo de impactos la moto golpea en ángulo
contra un objeto, provocando la caída del conductor y de
la moto, cayendo éste sobre su pierna,
aplastándola. Esto puede causar fracturas de tibia,
peroné y luxaciones del tobillo. Estas lesiones
frecuentemente son expuestas.
El conductor es arrojado fuera de la moto como si se
tratara de un proyectil continuara su vuelo hasta que alguna
parte de su cuerpo choque contra otro objeto. Ocurrirán
lesiones en el punto de impacto y serán reflejadas al
resto del cuerpo según se absorba la
energía.
Al efectuar la maniobra de derrape, el conductor acuesta
la moto de lado y apoya la pierna sobre el piso. Con ello se
consigue disminuir la velocidad del cuerpo más que la de
la moto, logrando que ésta se desplace por encima de la
pierna hacia adelante. El conductor continuara más
lentamente desplazándose sobre el piso, pero no
será atrapado entre la moto y el objeto contra la que
ésta choca. Generalmente se producen abrasiones
dérmicas y fracturas menores, evitando las lesiones
severas que se asocian con los otros tipos de impacto.
Con frecuencia se observan dos tipos de patrones,
estando se diferencia en relación con el grupo de edad
a la que pertenece la víctima. Cuando la víctima es
un adulto, adopta mecanismos de defensa rotando sobre si mismo,
por lo que las lesiones son debidas a impactos laterales o
posteriores. Por su parte los niños
no actúan e igual forma y enfrentan al vehículo de
frente y sin moverse.
Debido a la diferente estatura del niño y de un
adulto en relación al paragolpes y volumen de un
automóvil, los patrones de impacto son también
diferentes.
Adultos:
Los adultos suelen ser golpeados en primera instancia
por la defensa del vehículo en las piernas, sufriendo
fracturas de tibia y peroné; el desplazamiento brusco de
las piernas hacia afuera del eje del cuerpo provoca
pérdida de apoyo de la pelvis y el tronco sobre las
mismas.
La víctima cae hacia adelante doblándose
sobre la pelvis y, simultáneamente, es golpeada a nivel de
la parte superior de los muslos por parte del vehículo,
sufriendo a continuación el impacto sobre el abdomen y
tórax al golpear sobre la parte superior del cofre del
móvil. Este sustancial segundo impacto puede provocar
fracturas de fémur, pelvis, costillas y columna, y
provocar serias lesiones intraabdominales o
intratorácicas. Si es la cabeza la que golpea contra la
carrocería o el parabrisas, se pueden producir lesiones de
cráneo, cara y columna.
Finalmente se produce un tercer impacto cuando la
víctima cae sobre el pavimento. Ya sea como consecuencia
del primer impacto contra el piso, o como consecuencia del
rebote, sufrirá una importante contusión en un lado
del cuerpo, cadera, hombro y cabeza.
Dado que los tres impactos producen movimientos
rápidos y violentos del tronco, cuello y cabeza,
deberá considerarse siempre la posible presencia de una
lesión inestable de columna.
La evaluación
del mecanismo de lesión debe incluir la posibilidad que la
víctima haya sido adicionalmente golpeada también
por un segundo vehículo.
Niños:
Los niños, debido a su tamaño, son
inicialmente golpeados en la porción superior del cuerpo.
El primer impacto generalmente ocurre cuando la defensa golpea
los muslos, por encima de las rodillas, o la pelvis, produciendo
lesiones en el fémur o anillo pelviano.
El segundo impacto ocurre casi inmediatamente
después: el frente del vehículo continua su
movimiento hacia adelante y golpea el tórax con gran
fuerza. Simultáneamente al desplazamiento posterior del
tórax la cabeza se desplaza hacia adelante en
hiperflexión y la cara golpea contra el frente del
vehículo.
El tercer impacto es frecuentemente complejo y poco
claro. Debido a su pequeña estatura y peso, raramente el
niño es arrojado igual que un adulto. En lugar de ello, el
niño generalmente es arrojado al suelo y
después arrastrado por el automóvil, mientras yace
parcialmente bajo la parte delantera del mismo.
Si el niño cae a un lado, puede suceder que las
piernas sean atropelladas por la rueda delantera.
Si el niño cae hacia atrás, terminara
totalmente bajo el automóvil, siendo posible que ocurra
cualquier tipo de daño al ser arrastrado, golpeado por
partes del fuselaje o aplastado por una rueda.
Al igual que los adultos, el niño raramente no
presenta lesiones en la cabeza. Debido a las fuerzas bruscas y
violentas que actúan sobre la cabeza, el cuello y el
tronco, se debe asumir la existencia de una columna
inestable.
Adicionalmente, la fuerza del impacto (generalmente
mediotorácica), debe hacer sospechar una muy probable
lesión intratorácica, aun en niños que
inicialmente se encuentran asintomáticos.
Todo niño golpeado por un automóvil debe
ser considerado como víctima de trauma
multisistémico, requiriendo rápido transporte al
hospital, en donde se podrá descartar o confirmar esta
posibilidad.
Las víctimas de caídas pueden sufrir
lesiones por impactos múltiples.
Para poder evaluar
apropiadamente a una víctima que ha sufrido una
caída, se debe analizar la altura desde donde se produjo
la misma, la superficie sobre la que cae y la parte del cuerpo
que impacta inicialmente.
En general, la caída cuya altura triplica la
estatura de la víctima provocan lesiones
graves.
La parte del cuerpo que impacta primero es un factor
importante a ser considerado, dado que sirve de guía para
determinar el patrón de lesión.
Si se cae de pie se producen fracturas bilaterales de
calcáneo. Luego que los pies golpean contra el piso y se
detiene el movimiento en este punto, el cuerpo es forzado a
flexión como consecuencia del peso de la cabeza, tronco y
pelvis, que continúan su movimiento. Esto puede causar
fracturas por compresión de la columna en las áreas
torácica y lumbar. La hiperflexión ocurre en cada
una de las curvaturas de la columna en forma de "S", produciendo
lesiones por flexión.
Si luego la víctima cae hacia adelante, sobre las
palmas de sus manos, se puede producir la fractura de Colles
bilateral. Son también comunes las luxaciones y las
fracturas de caderas.
Si la víctima no cae sobre sus pies, la parte del
cuerpo que impacta primero debe ser evaluada, y después
evaluarse el trayecto de diseminación de energía
determinado por el patrón de lesión.
Si la víctima cae sobre su cabeza, con el cuerpo
casi en línea, tal como comúnmente sucede en
clavados en aguas poco profundas, entonces el peso completo y la
fuerza de cuerpo en movimiento, pelvis y piernas es descargado
sobre la cabeza y columna cervical.
Muchos deportes o actividades recreativas
tales como el esquí, clavados, béisbol, etc. son
capaces de producir lesiones severas. Esas lesiones pueden ser
causadas por fuerzas de desaceleración brusca, o por
compresión excesiva, torsiones, hiperextensión o
hiperflexión. Las lesiones en los deportes no sólo ocurren en
atletas entrenados o altamente condicionados, sino también
en participantes que no tienen el entrenamiento y
la condición requerida.
Los mecanismos potenciales comúnmente asociados
con cada deporte son muy
numerosos para ser enlistados en detalle. Los principios
generales, sin embargo, son los mismos.
* Qué fuerzas actuaron sobre la víctima y
cómo?
* Qué lesiones son evidentes?
* A dónde fue trasmitida la
energía?
* Qué otras lesiones pudieron ser producidas por
esta transferencia de energía?
* Qué parte fue comprimida? (órganos
afectados por la cavitación o por la "segunda
colisión"?).
* cuan brusca fue la aceleración/
desaceleración?
* Qué movimientos productores de lesión su
suscitaron? (hiperflexión, hiperextensión,
lateroflexión excesiva, etc.).
Cuando los mecanismos de lesión involucran una
colisión a alta velocidad entre dos participantes,
frecuentemente es difícil reconstruir la secuencia exacta
de eventos a
través de la información obtenida por los
testigos.
En tales casos las lesiones que un deportista presenta
son, a menudo, una guía para buscarlas al examinar al
otro.
Que parte golpeó a qué, y cuál es
la lesión resultante de la transferencia de
energía? Si la cabeza del segundo deportista golpeó
contra la cadera del primero, se debe sospechar una lesión
craneoencefálica potencialmente grave y lesión
inestable de columna cervical.
Un indicador muy importante de lesión
también puede ser la presencia de daño del equipo
deportivo, y debe ser incluido en la evaluación del
mecanismo de lesión. Un casco deportivo roto testifica la
violencia con
la cual fue golpeado.
Las lesiones causadas por estas fuerzas deben ser
tomadas seriamente y la víctima debe ser evaluada
concienzudamente previamente a su movilización desde el
escenario del accidente.
Uno de los problemas que
entorpece la evaluación en muchos deportes es la frecuente
ocurrencia de contacto violento, caídas a alta velocidad y
caídas de alturas sin lesiones serias.
La cinemática
puede ser una herramienta esencial para detectar las posibles
lesiones subyacentes y a los pacientes que requieren tratamiento
y evaluación posterior en un hospital.
Durante las explosiones ocurren tres tipos de
lesión:
Lesión Primaria:
Las lesiones primarias son causadas por la onda de
presión de la explosión. Generalmente ocurren en
los órganos que contienen gas, tales como
los pulmones y el aparato
digestivo. Las lesiones primarias pueden ser: sangrado
pulmonar, neumotórax, embolismo aéreo o
perforación de vísceras huecas. Las ondas de
presión pueden causar desgarros y ruptura de
pequeños vasos de los órganos que contienen
gases y
también pueden provocar lesiones del sistema nervioso
central. Estas ondas pueden
causar daño severo o muerte sin
ningún tipo de signo externo.
Las quemaduras por las ondas de calor son
también un componente mayor de las lesiones primarias. Las
quemaduras ocurren en áreas desprotegidas que enfrentan la
fuente de explosión.
Lesión secundaria:
Este tipo de lesiones ocurren cuando la victima es
golpeada por vidrios voladores u objetos expulsados por la
explosión. Estas lesiones son obvias y comprenden
laceraciones, cortes, fracturas y quemaduras.
Lesión Terciaria:
Las lesiones terciarias ocurren cuando la víctima
se convierte en un misil y es arrojado contra algún
objeto. La lesión ocurrirá en el punto de impacto y
será transferida a otros órganos conforme se
absorbe la energía del impacto. Las lesiones de la fase
terciaria son similares a las presentadas en eyecciones de
automóviles o en caídas de altura
importante.
Las lesiones secundarias y terciarias son las mas obvias
y generalmente las mas agresivamente tratadas. Las lesiones
primarias suelen ser las mas severas, pero a menudo pasan
desapercibidas o posiblemente nunca son sospechadas. Es vital la
evaluación de los diferentes tipos de lesión para
administrar el tratamiento adecuado. Las lesiones por
explosión causa complicaciones severas que pueden llevar a
la muerte si
esas lesiones pasan desapercibidas.
En relación a este tipo de lesiones es importante
recordar los principios de la
física que
se detalla a continuación:
2
Energía Cinética = E.C. = M/2 x
V
Cuanto mayor sea el área frontal del misil en
movimiento, mayor es el numero de partículas que impacta y
mayor también el intercambio de energía que ocurre
y mayor la cavidad que se crea. Son tres los factores que afectan
el tamaño del área frontal: perfil, rodamiento y
fragmentación.
Perfil:
El perfil del área frontal de un arma blanca es
mucho mas pequeño que el de un bate de béisbol, el
cual a su vez es mucho mas pequeño que el de un
automóvil. Un proyectil puntiagudo, si es aplastado y
deformado como resultado del impacto contra el cuerpo,
tendrá un area frontal mucho más grande que antes
que su forma fuera modificada. Un bala con punta ahuecada se
aplana y ensancha al momento del impacto. Esto agranda el
área frontal, impactando más partículas de
tejido y produciendo un mayor intercambio de energía.
Esto, a su vez, provoca una mayor cavitación y
daño.
Rodamiento
El centro de gravedad de una bala en forma de
cuña está localizado mas cerca de su base que de la
punta. Cuando ésta golpea contra alguna parte, la
velocidad disminuye rápidamente. El movimiento
continúa llevando la base hacia adelante, por lo que el
centro de gravedad se encuentra en el punto frontal de la bala.
Este movimiento causa un vuelco de atrás hacia adelante, o
rodamiento. En tanto la bala continua su rodamiento, las partes
normalmente horizontales de la bala serán de tiempo en
tiempo los puntos frontales de la misma y, por lo tanto,
impactarán muchas más partículas que cuando
la punta es el área frontal del proyectil. Esto produce
mayor intercambio de energía y, por lo tanto, un
daño tisular mucho mayor.
Fragmentación:
Balas con puntas romas, o ahuecadas o con cortes
verticales en la punta (denominadas dum dum), incrementan el
daño corporal al fragmentarse con el impacto.
La masa de los fragmentos producidos representa un
área frontal más grande que la bala como objeto
único sólido, y la energía es dispersada muy
rápidamente entre el tejido.
Los proyectiles múltiples del disparo de una
escopeta producen resultados similares. Las heridas de escopeta
son un ejemplo excelente del tipo de fragmentación y
patrón de lesión.
31. Grados de
lesión y de energía
El daño causado en una lesión penetrante
puede ser estimado mediante la clasificación de los
objetos penetrantes en tres categorías: de baja, mediana y
alta energía.
Baja Energía:
Estos elementos producen daño solamente por su
borde cortante. Dado que son lesiones de baja velocidad,
generalmente producen menos trauma secundario asociado. Las
lesiones en estas víctimas pueden ser predichas por la
estimación de la trayectoria del arma dentro del cuerpo.
Si ésta es extraída, siempre que sea posible hay
que tratar de identificar el arma utilizada y el sexo del
atacante. Los hombres tienden a apuñalar de abajo hacia
arriba, mientras que las mujeres lo hacen en sentido
inverso.
Cuando se evalúe a un paciente con herida de arma
blanca, es importante buscar mas de una herida.
El atacante puede apuñalar a su víctima y
a continuación mover el arma en circulo dentro del cuerpo.
Por lo tanto, un orificio simple de entrada puede dar una falsa
sensación de seguridad. La herida de entrada puede ser
pequeña pero el daño interno extenso. El alcance
potencial del movimiento de la punta insertada es un indicador
importante del potencial del daño.
Es necesario efectuar siempre una evaluación con
búsqueda de lesiones asociadas. Una puñalada
profunda en los cuadrantes superiores del abdomen frecuentemente
provoca una laceración del diafragma y daño a los
órganos del tórax. Paralelamente, las lesiones en
el tórax por debajo de los pezones frecuentemente
compromete el abdomen.
Energía Media (armas de
fuego):
Estas armas, en
general, dañan no sólo el tejido directamente en
relación a la trayectoria del proyectil, daño
también el tejido cercano a la periferia a la trayectoria
del mismo. Las variables de
rodamiento, fragmentación y cambio de perfil influencian
la extensión y dirección de la lesión. El
cono de presión de las partículas tisulares, las
cuales son rechazadas a la periferia de la trayectoria de la
bala, comprime y elonga el tejido circundante. Hay
definitivamente una cavidad temporal asociada con armas
clasificadas como de mediana energía. Esta cavidad es,
usualmente, de tres a seis veces es área de superficie
frontal del proyectil.
Alta Energía:
Estos proyectiles no solo provocan una trayectoria
permanente sino que producen una cavidad temporal mucho mayor que
los proyectiles de menor velocidad. Esta cavidad temporal se
extiende más allá de los límites de
la trayectoria real de la bala. El mecanismo de aspiración
creado por esta cavidad atrae ropa, bacterias y
otros detritus del área adyacente hacia dentro de la
herida.
Rango de alcance:
El rango o distancia desde la cual el arma es disparada
es también importante para evaluar la severidad del
daño a la víctima. La resistencia del
aire disminuye significativamente la velocidad de la bala. Por lo
tanto, al incrementarse la distancia disminuye la velocidad en el
momento del impacto y, por lo tanto, la lesión resultante
es menor. La mayoría de los disparos con pistolas son
efectuados en un rango de cercanía, por lo que las
probabilidades de lesión son altas.
32. Heridas de entrada y
de salida
La evaluación de los sitios de las heridas puede
proporcionar una información muy valiosa. Los dos
orificios fueron causados por el mismo proyectil? El proyectil
cruzo la línea media (lesiones generalmente mas severas) o
permanece en el mismo lado? En qué dirección se
desplaza el proyectil? Qué órganos pudieron ser
afectados por la trayectoria del proyectil?
En la herida de entrada, el proyectil empuja los tejidos
superficiales hacia dentro, contra los tejidos subyacentes. En
cuanto a éstos la herida de salida no tiene soporte. La
primera es redonda u oval; la segunda es una herida de salida
estrellada.
Cuando el proyectil atraviesa la piel se halla
girando. Hay un área pequeña de abrasión (1
– 2 mm), la cual habitualmente es negra, no observándose
ésto en la herida de salida. Si la boca del canon del arma
se encuentra contra la piel en el
momento del disparo, los gases en
expansión penetran el tejido y producen crepitación
a la palpación. Si el disparo se hace a una distancia de 5
a 7 cm, los gases queman la piel. A una distancia de 5 a 15 cm el
humo se adhiere a la piel, y a una distancia menor de 25 cm, las
partículas de cordita en ignición tatúan la
piel con pequeñas áreas quemadas (1 – 2
mm).
33. Lesiones
topográficas especificas
Los fenómenos anteriores provocan lesiones
características en la cabeza, tórax, abdomen y
extremidades.
Cabeza:
Una vez que el proyectil penetra en el cráneo, su
energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. La
energía del proyectil produce un desplazamiento
centrífugo de partículas aceleradas y forzadas
contra el cráneo rígido. Si las fuerzas son lo
suficientemente severas, el cráneo puede
explotar.
Un proyectil puede seguir la curvatura del interior del
cráneo, si el entrar en forma angulada no tiene la
suficiente fuerza para salir del mismo. Esto puede producir
daño significativo y es característico de
proyectiles de mediana energía, tales como las pistolas
calibre 22.
Tórax:
Dentro de la cavidad torácica se deben considerar
tres grupos de estructuras mayores: pulmonares, vasculares y
aparato
digestivo.
Pulmonares: Debido a que el tejido pulmonar es menos
denso, un objeto penetrante provoca menos daño a los
pulmones que cualquier otro tejido encontrado en el tórax.
A causa que mucha del área atravesada es aire, hay menos
partículas para ser impactadas, menor transferencia de
partículas y, por lo tanto, menos daño.
Vasculares: Los pequeños vasos que no
están adheridos a la pared torácica pueden ser
rechazados sin daño significativo. Sin embargo los vasos
mayores, como la aorta y la vena cava, no son fácilmente
desplazables y son más susceptibles de lesión ante
el impacto.
El miocardio se elonga en el momento en que el proyectil
lo atraviesa y a continuación se contrae, dejando un
orificio más pequeño. El grosor del músculo
puede controlar una penetración de baja energía,
como puede ser un cuchillo o una bala calibre 22, previniendo la
exanguinación inmediata y dando tiempo a que la victima
pueda ser trasladada al hospital.
Aparato Digestivo: La parte del tracto gastrointestinal
que se encuentra en la cavidad torácica (esófago)
puede ser penetrado y vaciarse su contenido dentro de la cavidad
torácica. Los signos y síntomas de esta
lesión pueden hacerse aparentes hasta varias horas o
días después.
Abdomen:
El abdomen contiene estructuras de tres tipos: huecas,
sólidas y óseas. La penetración por un
proyectil de baja energía puede no causar un daño
significativo. Una lesión de energía media produce
mas daño (70 – 80%) requieren reparación
quirúrgica.
Estas lesiones de energía media pueden no
producir exanguinación inmediata. Frecuentemente la
hemorragia puede ser temporariamente controlada con la
utilización del pantalón neumático y
soluciones
I.V., y dar tiempo a que el paciente pueda ser llevado al
hospital para una intervención quirúrgica
inmediata.
Extremidades:
Las lesiones penetrantes pueden lesionar
músculos, vasos y huesos.
Huesos: Cuando éstos son impactados, los
fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios,
lacerando el tejido adyacente.
Músculos: A menudo se elongan alejándose
de la trayectoria del proyectil. Esta elongación causa
ruptura y hemorragia.
Vasos: Pueden ser penetrados por los proyectiles, pero
aun lesiones cercanas pueden provocar lesión de la
íntima de los mismos, provocando coagulación y
obstrucción de la luz en un
período que puede oscilar entre minutos u
horas.
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