Monografias.com > Sin categoría
Descargar Imprimir Comentar Ver trabajos relacionados

Paciente politraumatizado (página 2)




Enviado por marselo



Partes: 1, 2

Capitulo
II

Evaluacion inicial y tratamiento

1.
Introducción

La evaluación
prioritaria y los procedimientos de
manejo vistos en este capítulo están identificados
como pasos secuenciales en orden de importancia con un sentido
didáctico. Sin embargo, estos pasos frecuentemente son
efectuados simultáneamente. Por ej., mientras se
efectúa una evaluación
rápida del estado
respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente,
deben obtenerse la historia y los hechos
relacionados con la lesión.

Aunque cada paso es importante, algunos requieren una
atención inmediata cuando son identificados
como lesión de riesgo de vida
para el paciente.

Por ej.: el paciente responde a la pregunta "Qué
sucedió"? lo que puede proveer información acerca del estado de la
vía aérea, respiratorio y neurológico.
Simultáneamente, el examinador puede evaluar el pulso del
paciente, el color de la
piel y el
tiempo de
relleno capilar. Como resultado de esta evaluación y
manejo se obtiene simultáneamente en los primeros 30
segundos una importante información sobre el estado del
paciente.

El médico debe entender la cinemática
del trauma e integrar estos conocimientos con el episodio
productor del trauma. El personal
prehospitalario es el recurso más importante en la
historia de la
atención del paciente.

2. Establecimiento de
prioridades en la evaluacion y manejo

Las prioridades en la evaluación y tratamiento de los
pacientes están basados en sus lesiones, en la estabilidad
de sus signos vitales y en el mecanismo del incidente
traumático.

Las funciones vitales
del paciente deben ser evaluadas rápida y eficientemente.
El manejo del paciente debe consistir en una rápida
primera evaluación, resucitación de sus funciones
vitales, una segunda evaluación más detallada y,
finalmente, el inicio del tratamiento definitivo.

A.- EVALUACION PRIMARIA: ABCs

Durante la evaluación primaria las condiciones de
riesgo de vida
deben ser identificadas y comenzarse simultáneamente con
el tratamiento.

1. A – Mantenimiento
de la vía aérea

2. B – Respiración y ventilación

3. C – Circulatorio con control de
hemorragia

4. D – Daño neurológico

5. E – Exposición: completamente desvestido

B.- FASE DE RESUCITACION

Se inicia el manejo del shock, se re-evalúa el manejo
de la oxigenación del paciente y se re-evalúa el
control de la
hemorragia. Las condiciones de riesgo de vida identificadas en la
primera evaluación son constantemente re-evaluadas
mientras se continúa el tratamiento. El metabolismo
tisular aeróbico se asegura con una perfusión
tisular de sangre bien
oxigenada. Se inicia el reemplazo del volumen vascular
perdido con soluciones
cristaloides tibias y sangre. Asimismo
una sonda vesical y nasogástrica pueden colocarse en esta
fase, si no existe contraindicación.

C.- EVALUACION SECUNDARIA

La evaluación secundaria no comienza hasta que la
primaria haya sido completada y haya comenzado la fase de
resucitación (manejo de las condiciones de riesgo de
vida).

También en esta fase se pueden efectuar procedimientos
especiales tales como: lavado peritoneal, estudios
radiológicos y de laboratorio.
No se debe obviar la evaluación de ojos, nariz, boca,
recto y pelvis. Este examen puede ser fácilmente descripto
como: "Tubos y dedos en todos los orificios".

D.- FASE DE TRATAMIENTO DEFINITIVO

Esta fase incluye el tratamiento integral,
estabilización de fracturas y cualquier otra
intervención quirúrgica tanto como la
estabilización del paciente para una transferencia
adecuada a un sitio de mayor complejidad de atención.

La omisión de algunos de estos pasos durante la
evaluación o tratamiento de un paciente traumatizado puede
resultar en la discapacidad o
muerte
innecesarias.

E.- PRIORIDADES PEDIÁTRICAS

Son básicamente las mismas que para los adultos. Aunque
las cantidades de sangre y líquidos, el tamaño del
niño, el grado de pérdida de calor y los
patrones de injuria pueden diferir, la evaluación y las
prioridades son las mismas.

F.- TRIAGE

El triage es una distribución de pacientes basada en la
necesidad de tratamiento.

Usualmente se presentan dos situaciones de triage:

1. El número de pacientes y la severidad de sus
injurias no exceden las posibilidades de prestar
atención. En esta situación, los pacientes con
riesgo de vida y aquellos con lesiones multisistémicas son
tratados
primero.

2. El número de pacientes y la severidad de sus
injurias exceden la capacidad. En esta situación,
se tratan primero aquellos pacientes con las mayores
posibilidades de sobrevida, con menor pérdida de tiempo,
equipamiento, insumos y personal.

3. Plan prioritario
– manejo y tratamiento

A. EVALUACION PRIMARIA

1. Vía Aérea y Columna Cervical

La vía aérea debe ser evaluada para asegurar su
permeabilidad. Los intentos iniciales para establecer la
permeabilidad de la vía aérea incluyen depresión
del mentón o desplazamiento hacia adelante de la
mandíbula o remoción de cuerpos extraños.
Especial atención de debe prestar a la posibilidad de
fracturas de la espina cervical. El excesivo movimiento de
la columna cervical puede convertir una fractura sin daño
neurológico en una fractura-luxación con injuria
nerviosa. Por lo tanto, la cabeza y cuello del paciente no debe
ser hiperextendida o hiperflexionada para mantener la vía
aérea.

Recuerde: Asuma que todo paciente politraumatizado,
especialmente con trauma cerrado por encima de las
clavículas, tiene una fractura de columna cervical
. El
examen neurológico aislado no descarta una lesión
de columna cervical. La integridad de los componentes
óseos de la columna cervical pueden ser evaluados
inicialmente por observación radiológica lateral, o
en posición de nadador, que debe incluir las siete
vértebras cervicales, incluyendo el espacio entre C7-D1.
Basado en el juicio clínico, los procedimientos de
inmovilización deben ser mantenidos hasta que se hayan
obtenido las Rx seriadas y la consulta con el neurocirujano o el
ortopedista.

2. Respiración

El tórax del paciente debe ser expuesto para una
adecuada evaluación del intercambio ventilatorio. La
permeabilidad de la vía aérea no asegura una
adecuada ventilación. Hasta que el paciente esté
estabilizado, las respiración debe ser realizada con una
bolsa valvular conectada a una máscara o tubo
endotraqueal. Una adecuada oxigenación y
ventilación del paciente traumatizado debe incluir el
suministro de un adecuado volumen y de
concentraciones de oxígeno
inspirado (ej. FIO2 mayor de 0.85). Existen tres condiciones
traumáticas que son las que más frecuentemente
comprometen la ventilación: neumotórax
hipertensivo, neumotórax abierto y porción
móvil de tórax con contusión pulmonar. Una
respiración mayor de 20/minuto debe hacer sospechar al
examinador sobre la posibilidad de un compromiso
respiratorio.

3. Circulación

a. Volumen Sanguíneo y Débito
Cardíaco

Entre las causas tempranas de muerte
postinjuria que deben ser controladas para un tratamiento
efectivo, la hemorragia es la predominante. La hipotensión
siguiente a la injuria debe ser asumida como causada por
hipovolemia. La evaluación rápida y segura del
estado hemodinámico del paciente traumatizado es, por lo
tanto, esencial. Tres elementos de observación proporcionan la llave en
segundos: estado de conciencia,
color de la
piel y
pulso.

1) Estado de Conciencia

Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o
más, la perfusión cerebral empeora
críticamente y sobreviene la inconciencia. Contrariamente,
un paciente conciente puede hacer presumir que tiene por lo menos
un volumen de sangre suficiente para mantener la perfusión
cerebral.

2) Color de la Piel

Un paciente con piel rosada, especialmente en cara y
extremidades, raramente presenta un estado crítico desde
el punto de vista hemodinámico. Contrariamente, una piel
gris, cenicienta en la cara y blanca en las extremidades son
signos ominosos de hipovolemia. Estos signos tardíos
generalmente indican una pérdida de sangre de al menos
30%.

3) Pulso

Un pulso lento, lleno y regular son buenos signos en el
paciente traumatizado. La ausencia de pulsos centrales en
más de un sitio, sin lesiones locales u otros factores que
impidan asegurar la palpación de pulsos, significa la
inmediata acción de resucitación para restaurar el
volumen de sangre perdido, un débito cardíaco
efectivo, o ambos en segundos o minutos, si se quiere evitar
la muerte.

b. Hemorragia

La hemorragia externa exanguinante debería
identificarse y controlarse en la evaluación primaria. La
rápida pérdida de sangre es tratada por presión
directa sobre la herida. El uso de material de hemostasia consume
mucho tiempo y es peligroso.

Los torniquetes ordinariamente no deberían ser
utilizados,
ya que pueden producir un aumento del metabolismo
anaerobio tanto como un incremento de la pérdida de sangre
si no es bien aplicado. La hemorragia oculta dentro del
tórax o del abdomen, en la masa muscular alrededor de la
fractura o como resultado de una herida penetrante pueden
explicar una mayor pérdida de sangre.

4. Breve Evaluación Neurológica
(Daño)

Se realiza una evaluación rápida al final de la
evaluación primaria. Esta evaluación
neurológica establece el estado de
conciencia del
paciente, el tamaño pupilar y la reacción.

El método
AVPU describe el nivel de conciencia del paciente.

A – Alerta

V – Responde a estímulos Verbales

P –Responde al Dolor (Pain)

U – Unresponsive (No responde)

Una disminución del nivel de conciencia pude indicar
una disminución de la oxigenación y/o
perfusión cerebral.

5. Exposición

El paciente debe estar completamente desvestido para facilitar
el examen y evaluación.

B. RESUCITACION

1. Para todos los pacientes traumatizados se instituye
oxigenoterapia preferentemente con máscara/reservorio con
FIO2 mayor del 0.85.

2. El catéter intravenoso debe ser calibre 16 o mayor.
En la pérdida de sangre con riesgo de vida para el
paciente, si el tipo específico de sangre no está
disponible, podría considerarse la posibilidad de
transfundir con grupo "O".
Cuando esté disponible debe usarse sangre entera. El shock
hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores,
esteroides o bicarbonato de sodio.

3. El mejoramiento de los parámetros
fisiológicos permite una adecuada resucitación del
paciente, por ej. frecuencia ventilatoria, pulso, presión
arterial, presión del pulso, gases en
sangre y débito urinario, más que una
evaluación de lo suministrado en el tratamiento
primario.

4. Debe efectuarse un monitoreo cuidadoso en todo paciente
traumatizado. Las disritmias, incluyendo taquicardia
inexplicable, fibrilación atrial, contracciones prematuras
ventriculares y cambios en el segmento ST pueden estar indicando
una contusión cardíaca. La disociación
electromecánica puede indicar taponamiento
cardíaco, neumotórax hipertensivo y/o grave
hipovolemia. Cuando aparecen bradicardia, conducción
aberrante o latidos prematuros, debe sospecharse de inmediato la
posibilidad de hipoxia e hipoperfusión. Estas disritmias
también pueden ser producidas por la hipotermia.

5. En este momento debe considerarse la colocación de
sondas urinaria y gástrica. La sección uretral y la
fractura de la placa cribiforme contraindican, respectivamente,
su colocación.

En las mujeres con trauma cerrado con sospecha de
lesión uretral, la sonda vesical no debe ser colocada
antes de un examen rectal y ginecológico.

La colocación de una sonda vesical sin un urograma
previo está contraindicada si hay: 1) sangre en el meato;
2) sangre en el escroto y 3) la próstata no puede ser
palpada o se encuentra alta.

Si la placa cribiforme está fracturada, la S.N.G. pude
ser colocada involuntariamente en la cavidad craneal. Por lo
tanto, en traumas cerrados de cráneo y la ausencia de
coágulos en nariz, oídos o boca debe ser confirmada
usando la prueba del "halo" o "doble anillo" antes de la
colocación de la sonda.

C. EVALUACION SECUNDARIA

1. Cabeza

La evaluación secundaria comienza con la cabeza y la
identificación de todas las lesiones significativas
mencionadas. Se deben re-evaluar los ojos para el tamaño
pupilar, hemorragias en el fondo de ojos, luxaciones del
cristalino, hemorragias conjuntivales y lesiones penetrantes.
Además se deben extraer las lentes de contacto antes de la
aparición del edema.

2. Trauma máxilo-facial

El trauma máxilo facial no asociado con dificultad
respiratoria debe ser tratado sólo después que el
paciente esté completamente estabilizado. Los pacientes
con fractura de la línea media pueden tener fractura de la
placa cribiforme.

3. Cuello y Columna Cervical

Debe asumirse que todos los pacientes con trauma
máxilo facial producidos por traumatismo cerrado tienen
fractura de columna cervical, y el cuello debe ser protegido
hasta que la lesión haya sido descartada
. El examen
del cuello incluye la observación y la palpación.
La ausencia de déficit neurológico o dolor no
permite descartar la lesión de la columna cervical y debe
presumirse que existe hasta que un adecuado estudio
radiológico permita descartarla.

A los pacientes que se hallaban usando casco deportivo se les
debe mantener la cabeza en posición neutra mientras se lo
retira. Esta maniobra debe ser efectuada entre dos personas.

En los traumatismos penetrantes, las heridas que se producen a
través del músculo cutáneo del cuello
no deben ser exploradas manualmente.

4. Tórax

La evaluación del tórax, anterior y posterior,
permitirá identificar lesiones aspirativas y segmentos
volantes. Una evaluación completa incluye la
palpación completa de la caja torácica e
individualmente de cada costilla y ambas clavículas. La
presencia de contusiones o hematomas en la pared torácica
deben alertar al examinador sobre la posibilidad de lesiones
ocultas.

La evaluación de estructuras
internas debe hacerse con estetoscopio y Rx de tórax. Los
ruidos respiratorios son mejor auscultados en la parte anterior
en los neumotórax y en bases posteriores en los
hemotórax. Los ruidos cardíacos apagados y las
venas del cuello ingurgitadas pueden indicar un taponamiento
cardíaco. Sin embargo las venos pueden no estar dilatadas
por hipovolemia. De los cinco signos mayores, la
disminución de los ruidos respiratorios puede ser el
único indicio de un neumotórax hipertensivo.

5. Abdomen

Cualquier lesión abdominal es potencialmente peligrosa
y debe ser diagnosticada y tratada agresivamente. El diagnóstico específico no es tan
importante como el hecho que existe una injuria abdominal.

En los pacientes con lesión neurológica y
empeoramiento del sensorio secundario a alcohol o
drogas, o
hallazgos abdominales dudosos, debe considerarse la posibilidad
del lavado peritoneal.

6. Recto

El examen rectal es esencial en la evaluación
secundaria. Debe examinarse la presencia de sangre en la luz,
próstata alta, fracturas de pelvis, la integridad de la
pared rectal y el tono del esfínter.

7. Fracturas

Las extremidades se evalúan por observación de
contusiones o deformidades. La palpación puede hallar
aumento de la sensibilidad, crepitación o movimientos
anormales a lo largo del eje del miembro. La compresión
ántero – posterior con el talón de ambas manos
sobre las espinas ilíacas superiores y la sínfisis
del pubis pueden identificar fracturas de pelvis. Deben evaluarse
todos los pulsos periféricos.

Las fracturas de columna dorso lumbar deben ser consideradas
en función
de los hallazgos y del mecanismo del trauma.

8. Neurológico.

Un examen neurológico completo incluye no sólo
la evaluación sensorial y motora de las extremidades, sino
también la re-evaluación del nivel de conciencia y
pupilas. El Score de Glasgow facilita la detección de
cambios tempranos.

Cualquier evidencia de paresia o parálisis una
lesión mayor de la médula o del sistema nervioso
periférico. En primer lugar, debe determinarse la
inmovilización completa de todo el paciente.

D. CUIDADO DEFINITIVO

Los criterios de triage interhospitalario ayudan a determinar
el nivel, ritmo, e intensidad del manejo inicial del paciente
politraumatizado. Esto toma en cuenta el estado sicológico
del paciente, las injurias anatómicas, el mecanismo de la
injuria, enfermedades
concurrentes y factores que pueden alterar el pronóstico
del paciente.

4. Re-evaluacion del
paciente

El paciente traumatizado debe ser re-evaluado continuamente,
ya que pueden aparecer nuevos signos y síntomas que no
pueden ser ignorados.

El monitoreo constante de signos vitales y débito
urinario es esencial. Es deseable en el paciente adulto el
mantenimiento
del débito urinario en 50 ml/hora. En el paciente
pediátrico mayor de 1 año es adecuado un
débito urinario de 1 ml/kg/hora. El monitoreo
cardíaco y la determinación de gases en
sangre debe ser realizado en todo paciente crítico.

5. Historia

a. Paciente

Deben evaluarse los antecedentes del paciente:

A – Alergias

M – Medicamentos habituales

E – Enfermedades

C – Comidas ingeridas

E – Eventos ambientales en relación con la
injuria

B. Mecanismo de la Injuria

Los tipos de injuria pueden ser clasificados según la
dirección y la cantidad de energía.
La onda energética se extiende más allá del
punto de impacto en los traumas cerrados, y lateralmente a la
trayectoria del proyectil en los traumas penetrantes.-

1. Traumatismo Cerrado

La severidad de la injuria varía según la
cantidad de energía transferida desde el objeto al cuerpo
del paciente.

La dirección del impacto determina los
patrones de lesión. El personal prehospitalario
debería describir el estado del vehículo y los
daños sufridos en el habitáculo. Los ocupantes
habitualmente son injuriados en la misma proporción del
vehículo. La deformación del auto puede ser usada
como medida del daño del paciente. Las lesiones
endocavitarias son producidas por compresión y
desaceleración.

Con esta información, el médico puede enjuiciar
qué porción del cuerpo absorbió la mayor
cantidad de energía.

a. Impacto frontal, con deformación del volante,
impactación de rodillas sobre el tablero, y ruptura en ojo
de buey en el parabrisas debe alertar sobre lesiones cervicales,
tórax inestable central, contusión
miocárdica, neumotórax, ruptura de bazo o
hígado y fractura-luxación posterior de cadera.

b. Impacto lateral puede causar distensión
contralateral de cuello o fractura cervical, tórax
inestable lateral, neumotórax, lesiones de aorta, lesiones
de hígado o bazo (dependiendo del sitio de impacto) y
fractura de pelvis a acetábulo.

c. Impacto posterior, puede resultar en lesiones
cervicales por hiperextensión.

d Eyeccción del Vehículo puede resultar
en múltiples injurias, incluyendo fractura de columna
cervical, dependiendo de qué parte del cuerpo haya
impactado primero. El riesgo de injurias aumenta un 300% cuando
el ocupante es eyectado del vehículo.

2. Trauma Penetrante

Dos factores determinan el tipo de injuria:

a. La región, que determina la injuria potencial
de órganos específicos.

b. La transferencia de energía, que determina la
injuria en sí misma. La velocidad del
proyectil y su masa determinan la cantidad de energía
disipada.

La cantidad de energía se determina por la siguiente
fórmula:

E= M.v2/2

3. Quemaduras

Las quemaduras son significativas por la injuria
térmica de la piel tanto como por la inhalación del
humo y quemadura de pulmones, la inhalación de
monóxido de carbono y los
efectos de los productos
químicos.

Hipotermia y Lesiones por Frío

La reducción aguda o crónica de la temperatura
sin una adecuada protección contra la pérdida de
calor, produce
lesiones hipotérmicas, tanto localizadas como
generalizadas.

6. Desastres

Los desastres frecuentemente sobrepasan los recursos locales
y regionales. Los planes para el manejo de tales situaciones
deben ser evaluados frecuentemente para facilitar mejores
condiciones de salvamento de los pacientes injuriados.

Capitulo III

Tratamiento de la via aérea y
ventilación

1.
Introducción

La vía aérea superior e inferior son de interés en
todo paciente con trauma múltiple, porque la
injuria tanto de la vía aérea superior como
inferior pueden comprometer la ventilación. Por lo tanto,
ambas áreas requieren atención. A todo paciente
traumatizado debe sumistrarse oxígeno suplementario con
máscara
.

Las muertes tempranas prevenibles por problemas de
la vía aérea luego de un trauma habitualmente se
deben a:

1. Los múltiples signos y síntomas pueden
ocultar al médico sus alteraciones y retardar el manejo de
la vía aérea.

2. Falla en reconocer indicadores
obvios o no muy evidentes en pacientes con compromiso de
vía aérea y ventilatorio.

3. Error en la elección de la maniobra correcta sobre
la vía aérea.

4. Experiencia limitada en el manejo de las alternativas.

2. Compromiso de la via
aérea y ventilatorio

A. Precauciones

El compromiso de la vía aérea puede ser
agudo, insidioso, progresivo y recurrente. La alteración
de la conciencia representa la indicación más
frecuente de asegurar la permeabilidad de la vía
aérea con intubación endotraqueal. El paciente
inconsciente, con traumatismo de cráneo, el paciente
obnubilado por alcohol o
drogas y el
paciente con traumatismo de tórax puede tener compromiso
ventilatorio. En estos pacientes la intubación
endotraqueal se intenta para: 1) proveer una vía
aérea; 2) proporcionar oxígeno suplementario y 3)
asegurar la ventilación. La prevención de la
hipercarbia es esencial en el paciente traumatizado,
especialmente si el paciente ha sufrido un traumatismo de
cráneo.

El trauma de la cara y/o el cuello con compromiso de la
luz de la
vía aérea es otra indicación de
intervención sobre la misma. Los traumas sobre la
línea media pueden producir fracturas con desplazamiento y
compromiso de la naso y orofaringe. Las fracturas de
mandíbula pueden ocasionar la pérdida del soporte
de la musculatura normal de la masticación y consecuente
obstrucción de la hipofaringe por la lengua. Las
fracturas faciales pueden estar asociadas con hemorragias y
aumento de las secreciones, causando un compromiso adicional de
la vía aérea. Las injurias del cuellos pueden
afectar la vía aérea como resultado de un trauma
directo sobre la laringe, el soporte de estructuras de
la vía aérea (mandíbula) o hemorragia con
compresión secundaria.

B. Reconocimiento

La pregunta más importante que se puede hacer al
paciente traumatizado es: Cómo está usted.
Fallas en responder implica una alteración en el nivel de
conciencia. Una respuesta verbal apropiada indica
permeabilidad de la vía aérea, ventilación
intacta y perfusión cerebral adecuada. Una respuesta
inadecuada puede sugerir compromiso de vía
aérea/ventilatorio.

1. Mire si el paciente está agitado u
obnubilado. La agitación indica hipoxia y la
obnubilación indica hipercarbia. La cianosis indica
hipoxemia debida a ventilación inadecuada.
Recuerde, los pacientes que rechazan permanecer
tranquilos, pueden estar intentando eliminar secreciones
incorporándose.

2. Escuche ruidos anormales. Los ronquidos, gargarismos
o gorgoteos pueden estar asociados con oclusión parcial de
faringe. La disfonía implica obstrucción
laríngea.

3.Sienta la salida de aire con los
movimientos respiratorios y determine rápidamente si la
tráquea está en la línea media.

3. Manejo

Los objetivos del
compromiso de la vía aérea incluyen: 1) asegurar
una vía aérea intacta; 2) proteger de riesgos a la
vía aérea y 3) proveer una vía
aérea.

A. Soporte Básico de Vida

En los pacientes con alteración del sensorio, la
lengua
prolapsa hacia atrás y obstruye la hipofaringe. Esta
obstrucción puede rápidamente corregirse con la
depresión del mentón o la
propulsión de la mandíbula.

1. Depresión del mentón

Es el método de
elección para la víctima del trauma ya que no hay
riesgo de comprometer una posible fractura de vértebras
cervicales o convertir una fractura sin lesión medular en
una con lesión de médula. Para esta maniobra no es
necesario hiperextender el cuello.

2. Propulsión de mandíbula

Esta maniobra se efectúa empujando ambos ángulos
de la mandíbula hacia adelante.

3. Aspiración

La sangre y secreciones deben ser aspiradas. Los pacientes con
lesiones faciales pueden estar asociadas con fractura de la placa
cribiforme, y el uso de rutina de sonda nasogástrica o
catéteres blandos de aspiración introducidos a
través de la nariz pueden complicarse con el pasaje de los
tubos a la fosa cerebral.

4. Vía Aérea Orofaríngea

El tubo orotraqueal es colocado en la boca por detrás
de la lengua. La técnica se facilita deprimiendo la lengua
y luego insertando el tubo.

5. Vía Aérea Nasofaríngea

Se coloca un catéter a través de uno de los
orificios nasales pasando a la hipofaringe.

B. INTERVENCIÓN AVANZADA SOBRE LA VIA AÉREA

La urgencia de la situación y las circunstancias
alrededor de las necesidades para la intervención sobre la
vía aérea y frecuentemente dictan el camino
especifico y lo métodos a
ser usados. Los métodos
mas frecuentemente utilizados son la intubación oro y
nasotraqueal.

1. Intubación Endotraqueal

Para un paciente inconsciente que ha sufrido un trauma cerrado
y necesita una vía aérea permeable, primero
determinar la urgencia de esa vía aérea. Si no es
de necesidad inmediata, debería obtenerse una Rx de
columna cervical. Una Rx lateral normal permite una
intubación orotraqueal segura con inmovilización en
la línea media de la cabeza y el cuello. Sin embargo, una
Rx lateral normal de columna cervical no permite descartar una
lesión. La inmovilización espinal debe ser
mantenida hasta que sea retirada por el neurocirujano o el
ortopedista. Si no se comprueba fractura de columna cervical se
puede hacer una intubación orotraqueal. Si se observa o se
sospecha una fractura, se puede efectuar una intubación
nasotraqueal.

Si la necesidad de una vía aérea es inmediata y
debe preceder a la evaluación radiológica de la
columna cervical, y el paciente esta respirando, se puede
intentar la intubación nasotraqueal. Si el paciente esta
apneico, se debe intentar la intubación orotraqueal con
inmovilización manual cervical
en la línea media.

En todo paciente que arriba al hospital, siempre debe
sospecharse que el tubo esta mal colocado. El tubo puede hallarse
en un bronquio fuente o haberse dislocado durante el transporte.

C. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SOBRE LA VIA
AÉREA

La única indicación para una vía
quirúrgica es la imposibilidad de intubar la
tráquea.

La cricotiroideotomía quirúrgica debe ser
realizada para permitir el pasaje de aire cuando el
edema de glotis, una fractura de laringe o una severa hemorragia
orofaríngea obstruye la vía aérea. La
inserción de una aguja a través de la membrana
cricotiroidea o en la tráquea es también una
alternativa aceptable. Una traqueostomía en condiciones de
emergencia es difícil de hacer, está habitualmente
asociada con sangrado abundante y su realización puede
requerir mucho tiempo.

1. Insuflación Jet de la Vía Aérea

La punción cricotiroidea es una alternativa aceptable y
es preferible en una situación de emergencia para niños
menores de 12 años.

El uso de la insuflación jet permite un tiempo extra de
45 minutos, haciendo que la intubación sea una urgencia
mas que una emergencia.

La cánula debe ser de calibre 12 ó 14 y se
emplaza por debajo de la obstrucción traqueal. La
cánula se conecta al oxígeno a 15 litros/minuto con
un conector en Y con un orificio lateral. Se realiza una
ventilación intermitente con una relación 1:4. El
paciente puede ser ventilado adecuadamente solo 30 a 45 minutos,
ya que al tener una espiración inadecuada, se puede
producir una acumulación de CO2.

2. Cricotiroideotomía Quirúrgica

La cricotiroideotomía quirúrgica es
fácilmente realizable, haciendo una incisión en la
piel que se extiende a través de la membrana
cricotiroidea. Se inserta una pinza hemostática curva para
dilatar la apertura y se inserta un tubo endotraqueal
pequeño (preferentemente de 5 a 7 mm). Debe tenerse
cuidado, especialmente en los niños, para evitar
dañar el cartílago cricoides, el cual es el
único soporte circunferencial de la porción
superior de la traquea. Por lo tanto, la cricotiroideotomia
quirúrgica no se recomienda en menores de 12
años.

D. Oxigenación y Ventilación

El primer objetivo de la
ventilación es realizar la máxima
oxigenación celular proveyendo al paciente traumatizado
aire rico en oxígeno (usando alto flujo de oxígeno
a 10 – 12 litros/minuto y una máscara bien ajustada) y
permitiendo el intercambio gaseoso a través de la membrana
alvéolo – capilar a través del mejoramiento de los
movimientos respiratorios.

1. Oxigenación

Un alto flujo de oxígeno provisto por una cánula
nasal o por una mascarilla plástica provee una
FIO2 menor de 0.85, por lo que no debe ser usada en un
paciente traumatizado. Sin embargo, una máscara facial
bien ajustada, con reservorio con alto flujo de oxígeno
puede proveer una FIO2 al 0.85.

2. Ventilación

El paciente hipóxico y/o apneico debe ser ventilado y
oxigenado antes de intentar la intubación.

La ventilación puede ser "boca – máscara facial"
o "máscara facial con bolsa valvular". Frecuentemente
sólo una persona
está presente para proporcionar la ventilación. En
estas circunstancias, el método preferido es boca –
máscara facial. Los estudios sugieren que las técnicas
de ventilación realizadas por una persona usando
máscara con bolsa valvular son menos efectivas que las
técnicas entre 2 personas, en la cual ambas manos pueden
ser usadas para asegurar una buena hermeticidad.

La intubación en el paciente hipoventilado y/o apneico
puede no ser exitosa inicialmente y requerir varios intentos.
Deben evitarse los intentos prolongados de intubación sin
una ventilación intermitente. El médico
debería practicar haciendo una inspiración forzada
en el primer intento de intubación. Cuando el operador
deba respirar, debe interrumpirse el intento de intubación
y ventilar al paciente.

Capitulo IV

Shock

I. Introducción

El paso inicial en le manejo del shock en el paciente
lesionado es reconocer su presencia. Ningún test inmediato de
laboratorio
diagnostica el shock. El diagnóstico inicial está basado en
la apreciación clínica de la presencia de una
inadecuada perfusión orgánica. Así, la
definición de shock como una anormalidad del sistema
circulatorio que resulta en una inadecuada
perfusión orgánica
, también sirve como
un instrumento operativo para el diagnóstico y
tratamiento.

El segundo paso en el manejo inicial del shock es
identificar la probable causa del estado de shock. En el
paciente traumatizado este proceso de
identificación está directamente relacionado con el
mecanismo de la injuria. Cualquier tipo de shock puede estar
presente en el paciente traumatizado. La mayoría de los
pacientes traumatizados y en shock están
hipovolémicos, pero el shock cardiogénico puede ser
la causa y debe ser considerado en las injurias
específicas por encima del diafragma. El shock
neurogénico puede resultar de lesiones extensas del
sistema nervioso
central o de la médula espinal. Con sentido
práctico, el shock no resulta del traumatismo craneano
aislado
.

El resultado final de un tratamiento inadecuado de la
hipoperfusión es la falla orgánica, dando lugar a
la inmediata o tardía defunción del paciente. Por
esta razón, el tratamiento del shock está
directamente dirigido a restaurar la perfusión
orgánica y celular con sangre adecuadamente oxigenada
,
más que solamente restaurar la tensión arterial del
paciente y su frecuencia de pulso. En consecuencia, los
vasopresores están contraindicados en el tratamiento del
shock hipovolémico.

Un porcentaje significativo de pacientes traumatizados que
están en shock hipovolémico requieren una
intervención quirúrgica, y muchos de ellos
requieren una intervención temprana. Por lo tanto, la
presencia de shock en un paciente traumatizado demanda la
inmediata presencia de una cirujano entrenado.

2. Shock hemorrágico en el
paciente traumatizado

La respuesta del paciente traumatizado a la pérdida de
sangre se presta a los más complejos cambios en los
líquidos del cuerpo (particularmente el líquido
extracelular), que impactan sobre el volumen circulante y la
función celular. La clásica respuesta a la
pérdida de sangre debe ser considerada en el contexto de
los cambios de los líquidos asociados con las lesiones de
tejidos
blandos y los cambios que se asocian con el shock severo y
prolongado.

A. FISIOPATOLOGIA

Las respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de
sangre son compensatorias, ej., la vasoconstricción
progresiva de la circulación cutánea, visceral y
muscular para preservar el flujo de sangre en riñones,
corazón
y cerebro. La
taquicardia es el signo más temprano
mensurable.

A nivel celular, la perfusión celular
inicialmente compensada en dirección del metabolismo
anaeróbico
, el cual resulta en la formación de
ácido láctico y en el desarrollo de
acidosis metabólica. Si el shock es prolongado
ocurre tumefacción celular, provocando el daño y
la muerte,
provocando el edema tisular. La administración de soluciones
salinas isotónicas ayudan a combatir este proceso. Por
lo tanto, el manejo está directamente dirigido a revertir
este fenómeno cíclico con oxigenación
adecuada, ventilación y resucitación líquida
apropiada.

B. DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA

La hemorragia es definida como una pérdida aguda de
sangre circulante
. Normalmente el volumen de sangre es el 7 %
del peso corporal. El volumen de sangre de un adulto obeso es
calculado basado en su peso ideal. En los niños, el
volumen de sangre es calculado entre un 8 y 9 % del peso
corporal.

C. EFECTO DIRECTO DE LA HEMORRAGIA

Las diferentes clases de hemorragia, basadas en el
porcentaje del volumen de pérdida aguda de sangre, se
definen individualmente con el objeto de enseñar y
comprender las manifestaciones clínicas y mentales del
shock hemorrágico. El tipo I
es ejemplificado con el
donante no profesional de sangre. El tipo II es el shock
no complicado, pero que necesita la reposición
líquida. El tipo III es un estado complicado el
cual requiere por lo menos soluciones cristaloides y
quizás sangre. El tipo IV es una situación
pre terminal y si no se toman medidas muy agresivas el paciente
morirá en minutos.

Todo el personal comprometido debe rápidamente
reconocer los importantes factores que pueden aumentar a
disminuir la respuesta mental del paciente. Los importantes
factores que pueden alterar profundamente la dinámica vascular clásica, incluyen:
1) edad; 2) severidad de la injuria, particularmente según
el tipo y localización anatómica; 3) lapso de
tiempo entre la ocurrencia del trauma y el inicio del tratamiento
y 4) la terapia con soluciones prehospitalaria.

Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado
encaje en una clasificación fisiológica de shock
antes de iniciar un tratamiento agresivo. La
administración agresiva de líquidos debe
iniciarse cuando los signos y síntomas tempranos de
pérdida de sangre son aparentes o tempranos, no cuando la
tensión arterial esta muy disminuida o ausente

1. Pérdida hasta 15 % – Hemorragia Clase I

Los síntomas clínicos por este volumen de
pérdida son mínimos. En situaciones sin
complicación ocurre una mínima taquicardia. No hay
cambios mensurables en la tensión arterial, presión
de pulso, frecuencia respiratoria o relleno capilar.

2. Pérdida de Sangre del 15 – 30 % – Hemorragia Clase
II

En un hombre de 70
Kg esta pérdida representa 800 a 1500 cc de sangre. Los
síntomas clínicos incluyen taquicardia (menor de
100 en el adulto), taquipnea y disminución de la
presión de pulso (la diferencia entre las presiones
diastólicas y sistólicas). Por cuanto la
presión sistólica cambia minimamente en el shock
hemorrágico temprano, es más importante determinar
la presión de pulso más que la presión
sistólica. Otros hallazgos clínicos pertinentes en
relación a la cantidad de sangre perdida incluyen cambios
mínimos en el sistema nervioso
central (ansiedad, la que puede expresarse como miedo u
hostilidad). El débito urinario se afecta levemente (20 a
30 ml/hora).

La mayoría de estos pacientes pueden, eventualmente,
requerir transfusión de sangre, pero pueden ser
inicialmente estabilizados con otras soluciones.

3. Pérdida de Sangre del 30 – 40 % – Hemorragia Clase
III

Esta cantidad de pérdida sanguínea (aprox. 2000
cc) puede ser catastrófica. Los pacientes siempre
presentan los signos clínicos de perfusión
inadecuada, incluyendo taquicardia marcada y taquipnea, cambios
significativos en el estado mental y una caída mensurable
en la presión sistólica. Aunque los pacientes con
este grado de pérdida de sangre siempre requieren
transfusión, recuerde que estos síntomas pueden
resultar de menores grados de pérdida de sangre combinada
con la pérdida de otros líquidos, por lo que la
decisión de transfundir está basada en la respuesta
del paciente.

4. Pérdida Mayor del 40 % – Hemorragia Clase IV

Este grado de exanguinación pone de inmediato a riesgo
la vida del paciente. Los síntomas comprenden una marcada
taquicardia, una disminución significativa de la
presión arterial sistólica y un estrechamiento en
la presión de pulso. Existe oligoanuria y una marcada
depresión del sensorio. La piel es fría y
pálida. Estos pacientes frecuentemente requieren una
rápida transfusión y una inmediata
intervención quirúrgica. Estas decisiones
están basadas en las respuestas del paciente a las
técnicas del manejo inicial descriptas aquí. Una
perdida del volumen sanguíneo por encima del 50 % da como
resultado una pérdida de conciencia, del pulso y de la
presión arterial.

D. CAMBIOS DE LOS LÍQUIDOS SECUNDARIO A LA
LESIÓN DE PARTES BLANDAS

Las injurias mayores de partes blandas y las fracturas afectan
el estado circulatorio en dos formas. Primero, la sangre es
perdida dentro del sitio de la lesión, particularmente en
el caso de fracturas mayores. Por ej., una fractura de tibia o
húmero pueden estar asociadas tanto con una pérdida
de una unidad y media de sangre (755 ml). El doble de esa
cantidad (más de 1500 cc) se asocia comúnmente con
fracturas de fémur.

El segundo factor a ser considerado es el edema obligatorio
que ocurre en los tejidos blandos
lesionados. Esta condición está relacionada con la
magnitud de la lesión de partes blandas y consiste en
líquido extracelular. Como el plasma forma parte del
líquido extracelular, estos cambios tienen un impacto
significativo en el volumen circulante. por ej. los 2 litros de
edema pueden estar asociados con una fractura masiva de
fémur y podría representar 1500 cc de liquido
intersticial y 500 ml de plasma. En general, una
translocación brusca del 25 % de líquidos se
evidenciarán por una disminución del volumen
plasmático.

3. Evaluacion inicial del
paciente

A. RECONOCIMIENTO DEL SHOCK

Después de evaluar el estado de la vía
aérea y respiratorio, una evaluación cuidadosa del
estado circulatorio del paciente es importante para identificar
estados tempranos de shock. *Recuerde, los mecanismos
compensatorios pueden hacer pasar desapercibida la caída
en la presión sistólica hasta que la perdida sea
mayor del 30 % del volumen circulante. Una estrecha
presión de pulso indica una pérdida significativa y
un compromiso de los mecanismos compensatorios. Los signos
más tempranos de shock son la taquicardia y la
vasoconstricción cutánea. En efecto, todo
paciente traumatizado que este frío y taquicárdico
esta en shock hasta demostrar lo contrario
. La frecuencia
cardíaca varia con la edad. La taquicardia esta presente
cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 160 en el infante; 140
en el pre escolar; 120 desde la edad escolar hasta la pubertad y
100 en el adulto. El anciano puede no tener taquicardia por una
respuesta limitada al estímulo de la catecolamina o por
ciertos medicamentos como el propanolol.

El uso del hematócrito (o la concentración de
hemoglobina) es inapropiado para estimar una pérdida aguda
de sangre o diagnosticar el shock.

B. DIFERENCIACION CLINICA DE LA ETIOLOGIA

La hemorragia es la causa mas común de shock luego de
un trauma y, virtualmente todo paciente politraumatizado esta en
hipovolemia. Es importante identificar el pequeño numero
de pacientes cuyo shock tiene otra etiología, y el
importante grupo de
pacientes en los que un factor secundario complica su shock
hipovolémico. El mayor factor de diferencia en la
identificación de la causa del shock en un paciente
traumatizado es si es hipovolémico o cardiogénico,
especialmente con lesiones por encima del diafragma. Un alto
índice de sospecha y una observación cuidadosa de
las respuestas del paciente a tratamiento podría permitir
al médico reconocer y tratar todas las formas de shock. La
determinación inicial de la etiología depende de
una historia apropiada, un cuidadoso examen físico y
pruebas
adicionales seleccionadas.

1. Shock Cardiogénico

La disfunción miocárdica puede ocurrir como
consecuencia del neumotórax a tensión,
contusión miocárdica, taponamiento cardíaco,
embolia gaseosa, o raramente un infarto de miocardio asociado con
un paciente traumatizado. La contusión miocárdica
puede ser una indicación de monitoreo temprano de la
presión venosa central con control de la administración de soluciones.

El taponamiento cardíaco es más común en
el trauma torácico penetrante.; puede ocurrir raramente en
el trauma cerrado de tórax.

La taquicardia, ruidos cardíacos apagados y la
ingurgitación de las venas del cuello con
hipotensión resistente a la administración de
soluciones debe hacer pensar en el taponamiento cardíaco.
El único cuadro que simula al taponamiento cardíaco
es el neumotórax hipertensivo. La colocación
apropiada de una aguja en forma temporaria ayuda en estas dos
situaciones de riesgo de vida para el paciente.

2. Shock Neurogénico

El traumatismo de cráneo aislado no causa shock.
La presencia de shock en un paciente con traumatismo de
cráneo obliga a investigar otra causa de shock. El trauma
de la médula espinal puede producir hipotensión
debido a la pérdida del tono simpático.
Recuerde, la pérdida del tono simpático se
combina con los efectos fisiológicos de la hipovolemia, y
la hipovolemia se combina con los efectos fisiológicos de
la denervación simpática
. El cuadro
clásico del shock neurogénico es la
hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción
cutánea. Los pacientes con shock neurogénico
conocido o sospechado debería ser tratado inicialmente por
hipovolemia. Las drogas
vasoactivas no deberían administrarse hasta la
restauración del volumen. El monitoreo de la
presión venosa es de extrema ayuda en el manejo de este
complejo problema.

3. Shock Séptico

El shock debido a la infección inmediata posterior al
trauma es poco frecuente. Sin embargo, este cuadro puede ocurrir
si el paciente llega con algunas horas de demora. El shock
séptico particularmente puede ocurrir en aquellos
pacientes con herida penetrante de abdomen y contaminación de la cavidad peritoneal con
contenido intestinal. Los pacientes sépticos que
están hipovolémicos son difíciles de
distinguir clinicamente de aquellos con shock
hipovolémico. Los pacientes sépticos con volumen
circulatorio normal pueden tener una leve taquicardia, piel
rosada y caliente, presión sistólica cercana a la
normal y pulso amplio.

4. Manejo inicial del shock
hemorrágico

Como en cualquier emergencia, el diagnóstico y el
tratamiento debe ser realizado en rápida
sucesión.

A. EXAMEN FÍSICO

El examen físico está directamente dirigido al
diagnóstico inmediato de las lesiones que ponen en riesgo
la vida del paciente e incluyen la evaluación del ABC.

1. Vía aérea y Respiración

Se evalúa una ventilación adecuada. Establecer
la permeabilidad de la vía aérea con un intercambio
ventilatorio adecuado es prioritario.

2. Control del sangrado hemorrágico

El sangrado externo por heridas habitualmente puede ser
controlado por presión directa en el sitio de sangrado,
ej. scalp. cuello, y extremidades superiores e inferiores.
Ninguna maniobra debe interferir con un rápido
restablecimiento del volumen intravascular por vía
intravenosa.

3. Dilatación gástrica –
Descompresión

La dilatación gástrica frecuentemente ocurre a
pesar de la sonda nasogástrica. Esta condición
hace difícil de trata el shock y el paciente inconciente
siempre esta a riesgo de broncoaspiración, una
complicación potencialmente fatal.
La responsabilidad del médico no termina con
la colocación de la S.N.G. El tubo debe estar
correctamente colocado, fijado apropiadamente y funcionando.

B. LÍNEAS DE ACCESOS VASCULARES

El acceso al sistema vascular
debe ser obtenido rápidamente. Es mejor colocar un
catéter calibre 16 o mayor antes que una vía
central. Los lugares más deseables para accesos
intravenosos periféricos (en orden de prioridades) son:
1) accesos vasculares periféricos del antebrazo o venas
antecubitales, y 2) venas safena o del brazo.

C. TRATAMIENTO INICIAL CON SOLUCIONES

La resucitación inicial se efectúa con
soluciones electrolíticas isotónicas. La
solución de Ringer es la de elección inicial. La
solución salina normal es de segunda elección.
Aunque la solución salina normal es un reemplazo
satisfactorio en la reposición líquida en los
pacientes traumatizados, es una causa potencial de acidosis
hiperclorémica. Esta potencialidad se incrementa si la
función renal está disminuida.

Se administra un bolo inicial tan rápido como sea
posible. La dosis usual es uno a dos litros en un adulto y 20
ml/kg para un paciente pediátrico
.

Es difícil predecir en la evaluación inicial la
cantidad de líquido o sangre que el paciente
requerirá. Si durante la resucitación las
cantidades administradas se apartan ampliamente de las
estimaciones, es necesaria una reevaluación cuidadosa de
la situación e investigar lesiones no reconocidas u otras
causas de shock.

5. Evaluacion de la
respuesta / tratamiento continuado

A. GENERAL

Los mismos signos y síntomas de perfusión
inadecuada que se utilizan para diagnosticar el shock determinan
la respuesta del paciente. Sin embargo, estas observaciones no
informan sobre la perfusión de órganos. La
mejoría del estado del sistema nervioso
central y circulación cutánea son una evidencia
importante del incremento de la perfusión, pero son
difíciles de cuantificar. El débito urinario puede
ser cuantificado y la respuesta renal a la restauración de
la perfusión es razonablemente sensible (si no está
modificada por diuréticos). Por este motivo, el
débito urinario es uno de los primeros indicadores de
la respuesta del paciente. El catéter de Swan – Ganz
está raramente indicado en el manejo del paciente
traumatizado en la Sala de Emergencia.

B. DEBITO URINARIO

Dentro de ciertos límites,
el débito urinario puede ser utilizado como indicador del
flujo sanguíneo renal. Un aporte de volumen adecuado
debería producir un débito de aprox. 50 ml/hora en
el adulto. En el paciente pediátrico un débito
adecuado es de 1ml/kg/hora.
En niños menores de 1
año se debe mantener en 2ml/kg/hora. La imposibilidad de
mantener un débito en estos niveles sugiere una inadecuada
reposición.

C. BALANCE ACIDO / BASE

Los pacientes en shock hipovolémico temprano tienen
alcalosis respiratoria debido a la taquipnea. La alcalosis
respiratoria conduce a una acidosis metabólica leve que no
requiere tratamiento. La acidosis metabólica se debe al
metabolismo anaerobio resultante de una inadecuada
perfusión tisular, y generalmente persiste debido a un
inadecuado aporte líquido. La acidosis persistente en el
paciente con shock y con temperatura
corporal normal debe ser tratado incrementando el aporte de
líquido, y no con bicarbonato de sodio, por lo menos hasta
que el pH sea menor a
7.2.

6. Decisiones
terapeuticas

Habiendo establecido un plan preliminar
basado en la evaluación inicial del paciente, el
médico puede modificar ahora el tratamiento, dependiendo
de la respuesta del paciente a la administración inicial
de líquidos. Este enfoque identifica a aquellos pacientes
en los que la pérdida de sangre fue mayor que la estimada
y aquellos que continúan sangrando. Por otra parte, esto
limita la probabilidad de
una transfusión excesiva o innecesaria en aquellos
pacientes en los que el estado inicial fue desproporcionado en
relación a la cantidad de sangre perdida. Los patrones
potenciales de respuesta serán discutidos en tres grupos.

A. RESPUESTA RÁPIDA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL
DE SOLUCIONES

Un pequeño grupo de pacientes responderán
rápidamente a la administración en bolo, y
permanecerán estables cuando la administración
inicial haya sido completada. Estos pacientes generalmente han
perdido menos del 20 % de su volumen sanguíneo. La
consulta quirúrgica es necesaria durante la consulta
inicial y el tratamiento
.

B. RESPUESTA TRANSITORIA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE
SOLUCIONES

La mayoría de los pacientes responderán al bolo
inicial. Sin embargo, cuando el aporte inicial se enlentezca, los
índices de la perfusión circulatoria pueden
comenzar a mostrar deterioro en estos pacientes (la
mayoría de los cuales habrán perdido del 20 al 40 %
de su volumen de sangre o aún continúan sangrando).
Están indicados el suministro continuado de soluciones y
comenzar con la administración de sangre. La respuesta a
esta administración de sangre permitiría
identificar a aquellos pacientes que continúan sangrando y
requieren una rápida intervención
quirúrgica
.

C. RESPUESTA MÍNIMA O AUSENTE A LA
ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES

Esta respuesta se ve en un pequeño pero significativo
número de pacientes traumatizados. Para la mayoría
de estos pacientes, la falta de respuesta a una
administración adecuada de cristaloides y sangre en la
sala de emergencia indica la necesidad de una intervención
quirúrgica inmediata para el control de la hemorragia
exanguinante. En muy raras ocasiones la falta de respuesta puede
deberse a una falla de bomba como resultado de una
contusión miocárdica o de un taponamiento
cardíaco. El control de la presión venosa central
puede ayudar a diferenciar entre estos dos grupos de
pacientes.

7. Fallas en el
diagnostico y tratamiento del shock

A. EDAD

Los ancianos tienen dificultad en tolerar la
hipotensión producida por la hemorragia de un trauma. La
terapia agresiva con soluciones y la cirugía temprana
frecuentemente permiten salvar al paciente y previenen
complicaciones severas, como infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular.

B. ATLETAS

El entrenamiento
riguroso de rutina modifica la dinámica cardiovascular en este grupo de
pacientes. El volumen sanguíneo puede incrementarse un 15
a 20 %, el débito cardíaco puede aumentar seis
veces, el volumen expulsivo puede aumentar el 50 % y la
frecuencia de pulso en reposo es de 50 por minuto. En este grupo
la posibilidad de compensar la pérdida de sangre es
verdaderamente remarcable.

C. MEDICAMENTOS

Los bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos y
los antagonistas del calcio pueden alterar significativamente la
respuesta hemodinámica del paciente a la hemorragia.

D. HIPOTERMIA

La temperatura corporal es uno de los signos vitales de mayor
importancia en la fase de evaluación inicial. Una
víctima traumatizada bajo los efectos del alcohol y
expuesta a bajas temperaturas puede sufrir hipotermia. Los
pacientes que sufren hipotermia y shock hemorrágico son
resistentes a la administración apropiada de soluciones y
sangre y al tratamiento quirúrgico. La única
indicación verdadera para drogas vasopresoras en el shock
hipovolémico es el paciente traumatizado

hipotérmico que sufre un paro cardíaco. El
rápido calentamiento con mantas, soluciones tibias y
sangre generalmente corrigen la hipotensión y la
hipotermia del paciente.

8. Evitar
complicaciones

El reemplazo inadecuado de líquido con el subsiguiente
fallo orgánico es la complicación más
común en el shock hemorrágico. La terapia
apropiada, inmediata y agresiva restaura la perfusión de
los órganos. Tres aspectos específicos se detallan
en los párrafos siguientes.

A. HEMORRAGIA CONTINUADA

La hemorragia oscura es la causa más común de
una pobre respuesta del paciente al tratamiento con soluciones.
Bajo esta circunstancia, se debe considerar la inmediata
intervención quirúrgica
.

B. SOBRECARGA LIQUIDA Y CONTROL DE P.V.C.

Después que se han completado la evaluación y el
manejo inicial del paciente, el riesgo de una sobrecarga
está minimizado por el control cuidadoso del paciente.
Recuerde, el objetivo de la
terapéutica es restablecer la perfusión
orgánica
, expresada por un débito urinario
apropiado, la función del sistema nervioso
central, el color de la piel y la normalización de la frecuencia de pulso y
de la tensión arterial.

El control de la presión venosa central es un procedimiento
relativamente simple y es usado como una guía
estándar para evaluar la capacidad del corazón
derecho para aceptar la carga líquida. Adecuadamente
interpretada, la respuesta de la presión venosa central a
la administración de soluciones ayuda a evaluar el volumen
aportado. Algunos puntos que deben ser recordados son:

1. La medición precisa de la función
cardíaca es la relación entre el volumen
ventricular de fin de diástole y el volumen expulsado. La
P.V.C. es una medida indirecta y poco sensible de esta
relación. La P.V.C. es válida para una
valoración grosera de una situación clínica.
Recordar esto es importante para evitar una dependencia excesiva
en el control de la P.V.C.

2. El nivel de P.V.C. y el volumen de sangre no están
necesariamente relacionados. La P.V.C. inicial es algunas veces
elevada, tal como en una déficit significativo de volumen,
especialmente con vasoconstricción generalizada y un
rápido aporte líquido. La P.V.C. puede estar
inicialmente elevada en forma secundaria al uso inapropiado de
vasopresores.

3. Un mínimo aumento de la P.V.C. con la terapia con
soluciones indica la necesidad de un mayor volumen de
expansión líquida.

4. Una P.V.C. declinante indica la continuación de la
pérdida de líquido y necesitan un aporte adicional
de soluciones o sangre.

5. Una elevación abrupta o persistente de la P.V.C.
indica que el aporte líquido ha sido adecuado, muy
rápido o está comprometida la función
cardíaca.

6. Recuerde, un catéter que mida la
presión venosa central no es la primera vía de
resucitación con soluciones. Debe ser colocada en
pacientes electivos más que en situaciones de
emergencia.

7. La elevación pronunciada de la P.V.C. puede estar
causada por una mala posición del catéter,
hipervolemia como resultado de una transfusión excesiva,
una disfunción cardíaca o un taponamiento
cardíaco. El aumento de la presión
intratorácica por un neumotórax también
puede provocar un aumento de la P.V.C.

C. RECONOCIMIENTO DE OTROS PROBLEMAS

Cuando el paciente no responde a la terapia, se deben
considerar los problemas
respiratorios, pérdidas de sangre no identificadas,
distensión aguda gástrica, taponamiento
cardíaco, infarto de miocardio, acidosis diabética,
hipoadrenalismo y shock neurogénico. Una constante
re-evaluación
, especialmente cuando el paciente se
desvía de los patrones esperados, es la llave para
reconocer esos problemas tan rápido como sea posible.

ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE SANGRE Y
SOLUCIONES

(Basada en la presentación inicial del paciente)

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Pérdida

Sangre (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Pérdida

Sangre (%) < 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%

Frec. Pulso < 100 > 100 > 120 140 ó +

T.A. Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión de Normal o

Pulso (mm Hg) Aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

Relleno

Capilar Normal + + +

Frecuencia

Respiratoria 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Débito

Urinario (ml/h) 30 ó + 20 – 30 5 – 15 < 15

Estado de Ansiedad Ansiedad Ansioso; Confuso

Conciencia Leve Moderada Confuso Letárg.

Aporte Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristal.
Soluciones Sangre Sangre

(Regla 3:1)

La guía de la tabla anterior está basada en la
regla "3 x 1". Esta regla deriva de la observación
empírica, en que la mayoría de los pacientes con
shock hemorrágico requerirán tanto como 300 ml de
solución electrolítica por cada 100 ml de sangre
perdidos.

Capitulo V

Trauma abdominal

1. Introduccion

A.Alto Indice de Sospecha.

La lesión abdominal no reconocida sigue siendo una
causa excesivamente alta de muerte prevenible después de
un traumatismo.

A menudo, los signos peritoneales son sutiles y se ven
eclipsados por el dolor de un traumatismo extraabdominal asociado
o son enmascarados por un trauma craneoencefálico o por
sustancias tóxicas. Hasta un 20% de los pacientes con
hemoperitoneo agudo presentan un examen abdominal normal al ser
valorados por primera vez en la sala de urgencias. Más
aún, la cavidad peritoneal puede ser el reservorio de una
gran pérdida sanguínea oculta. Cualquier paciente
que haya sufrido una lesión grave por
desaceleración o una herida penetrante en el torso debe
considerarse como víctima potencial de una herida visceral
abdominal.

El factor principal en la evaluación y el manejo del
trauma abdominal no es de llegar al diagnóstico exacto de
un tipo específico de lesión, sino determinar que
existe una lesión intraabdominal y que se requiere una
intervención quirúrgica.

B.Trauma Cerrado vs. Penetrante.

El patrón de lesión abdominal causada por un
trauma cerrado es muy diferente al de las heridas penetrantes. El
trauma vehicular cerrado se produce por cambios rápidos de
velocidad en
los cuales puede haber ruptura de las vísceras por un
golpe directo, por la fuerzas de cizallamiento o por el
fenómeno de asa cerrada. El hígado, el bazo, y el
riñón son los órganos que más se ven
afectados como consecuencia de un trauma cerrado, aunque la
incidencia relativa de perforaciones de vísceras huecas y
de lesiones en la columna lumbar aumenta con el uso incorrecto
del cinturón de seguridad.

Las lesiones producidas por heridas penetrantes pueden incluir
efectos indirectos, como explosión o cavitación, o
lesiones causadas como resultado de la trayectoria
anatómica seguida por el arma u objeto con que se
causó la herida. El patrón de la lesión se
correlaciona con el tamaño relativo de las vísceras
abdominales y su proximidad al sitio de entrada. Como es de
esperarse, el hígado, el intestino delgado, el colon, y el
estómago se ven afectados más frecuentemente. Las
lesiones con armas
cortopunzante atraviesan las estructuras adyacentes, mientras que
las heridas por armas de fuego
pueden tener una trayectoria circular, lesionando muchos
órganos no contiguos.

C.Regiones del Abdomen.

El abdomen consta de tres compartimientos anatómicos
que pueden considerarse separados: el peritoneo, el
retroperitoneo y la pelvis.

La cavidad peritoneal puede dividirse en dos segmentos: el
intratorácico y el abdominal. El abdomen
intratorácico es la parte que esta cubierta por el
tórax óseo, e incluye el diafragma, el bazo, el
estómago y el colon transverso. El diafragma puede subir
hasta el cuarto espacio intercostal durante una espiración
profunda, por lo que en un trauma inferior, especialmente por
heridas penetrantes, hay gran riesgo de lesión visceral
abdominal.

La presencia de fractura de costillas inferiores aumenta la
sospecha de lesión hepática y/o
esplénica.

El retroperitoneo contiene la aorta, la vena cava, el
páncreas, los riñones, y los uréteres,
así como segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en
las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de
reconocer porque el área es de difícil acceso al
examen físico y tampoco puede valorarse mediante el lavado
peritoneal.

Dentro de la pelvis se encuentran el recto; la vejiga; los
vasos linfáticos; y en las mujeres, los genitales
internos. El diagnóstico temprano de un trauma en estas
estructuras también se dificulta debido a su
localización anatómica.

2. Historia

A.Trauma Cerrado.

Los detalles del accidente son de especial utilidad en la
evaluación inicial del trauma cerrado múltiple.
Esta importante información debe obtenerse directamente
del personal pre-hospitalario que atendió al paciente
antes de llegar al hospital. Este procedimiento
debe efectuarse antes que dicho personal salga del departamento
de urgencia. Entre las preguntas más importantes
están: hora del accidente, mecanismo y velocidad estimada
del impacto, daños a los vehículos accidentados,
uso y tipo de cinturones de seguridad, y
condición de las demás víctimas del
accidente.

B. Heridas Penetrantes.

Algunos de los datos más
valiosos en la evaluación de las lesiones penetrantes son:
la hora, el tipo de armas ( ejemplo: longitud del cuchillo), el
calibre del arma de fuego (ej. proyectiles de alta complejidad),
distancia del agresor ( en especial para heridas de armas de
fuego), el número de puñaladas o disparos recibidos
y la cantidad de sangre en el lugar de los hechos. El paciente,
si está consciente, es el más indicado para
suministrar la mayoría de estos datos, pero la
policía también puede haberlo obtenido durante la
investigación preliminar.

3. Examen físico

Un examen físico positivo es el signo clínico
más confiable de trauma intraabdominal importante. Sin
embargo, un examen físico negativo no excluye una
lesión intraabdominal significativa. La presencia de
claros signos de irritación peritoneal, defensa muscular
involuntaria, sensibilidad difusa o presencia de rebote,
justifican practicar con prontitud una laparotomía sin
efectuar pruebas o
exámenes confirmatorio adicionales.

El examen del abdomen debe practicarse en forma meticulosa y
sistemática en la secuencia convencional; es decir,
inspección, percusión y palpación. Los
hallazgos ya sean positivos o negativos, deben documentarse
cuidadosamente en los registros
médicos. En numerosos pacientes la valoración
abdominal inicial es inadecuada debido a que existen factores que
pueden confundir el diagnóstico, y los signos
clínicos clave de lesión visceral pueden aparecer
únicamente en un examen de control.

A.Inspección.

El paciente debe ser desvestido completamente. Se debe
inspeccionar el abdomen anterior y posterior así como el
tórax inferior en busca de abrasiones, laceraciones y
heridas penetrantes. Debe rotarse al paciente para practicar un
examen completo; con frecuencia se pasa por alto la
exploración de la espalda y el perineo.

B.Auscultación.

El abdomen debe auscultarse para determinar la presencia o
ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre
intraperitoneal o de contenido entérico puede producir
íleo, lo que resulta en pérdida de los ruidos
intestinales. No obstante, también puede haber íleo
por lesiones extraabdominales; v.g., fractura de la costillas, la
columna y la pelvis. Un soplo que aparece luego de una herida
penetrante sugiere una fístula arteriovenosa
importante.

C.Percusión.

La percusión abdominal después de un trauma
tiene como fin primordial producir dolor de rebote. Esta maniobra
genera un leve movimiento del
peritoneo y produce una respuesta similar a la que resulta cuando
se le pide al paciente que tosa.

D.Palpación.

La palpación del abdomen ofrece información
tanto subjetiva como objetiva. Entre los hallazgos subjetivos
están la valoración que hace el paciente de la
localización del dolor y de su magnitud. El dolor precoz
es, por lo general, de origen visceral, y por lo tanto, esta mal
localizado. La contractura voluntaria de la musculatura abdominal
es causada por el temor al dolor y puede no representar una
lesión significativa. Por otra parte, defensa involuntaria
de los músculos es un signo confiable de irritación
peritoneal. En forma similar, el signo claro de rebote indica la
presencia de una peritonitis establecida.

E.Examen rectal.

El examen digital del recto es un componente importante de la
evaluación abdominal. Los objetivos
principales del examen, en caso de heridas penetrantes, son:
buscar la presencia de sangre que indica una perforación
intestinal, y determinar el tono del esfínter para evaluar
la integridad de la médula espinal. Después de un
trauma cerrado, se palpan las paredes del recto para determinar
la presencia de elementos óseo fracturados y la
posición de la próstata en relación con una
ruptura uretral.

F.Examen Vaginal.

Puede producirse una laceración de la vagina como
consecuencia de heridas penetrantes o fragmentos óseos
provenientes de una fractura pélvica.

4. Manejo inicial

Las prioridades en la resucitación y manejo del
paciente con trauma abdominal severo siguen las secuencia
detallada en el Capítulo 2.

A. Mantenimiento de la vía aérea con control de
la columna cervical.

B. Respiración y ventilación.

C. Circulación con control de la hemorragia.

El tratamiento específico de las lesiones abdominales
no debe sustituirse estas medidas críticas destinadas a
optimizar la distribución del oxígeno y la
perfusión tisular.

A.Muestras de Sangre.

Deba tomarse sangre de uno de los catéteres venosos
iniciales para ser enviada al laboratorio donde se debe analizar
de inmediato. Las pruebas de laboratorio indicadas en la
evaluación del trauma abdominal incluyen:
hematócrito, recuento total y diferencial de leucocitos, y
determinación de la amilasa sérica. Estas pruebas
iniciales son importantes, ya que los cambios subsiguientes
pueden constituir el primer signo de lesión oculta, en
especial en el retroperitoneo. En el paciente con lesiones
severas, se deben practicar hemoclasificación y pruebas
cruzadas para una posible transfusión.

B. Sonda Nasogástrica.

La intubación nasogástrica se realiza tanto con
fines terapéuticos como diagnóstico. El objetivo
principal es remover el contenido del estómago, reduciendo
el volumen gástrico y la presión y, por ende, el
riesgo de aspiración. La presencia de sangre en el
contenido gástrico sugiere una ruptura en el tracto
gastrointestinal superior.

Precaución:En el caso de fractura maxilofacial
severa, la sonda gástrica debe introducirse por la boca.Si
existe una fractura de la lámina cribiforme, la sonda
nasogástrica puede desviarse accidentalmente al
cráneo.

C.Sonda Vesical.

La sonda vesical permanente cumple dos propósitos. Su
función principal consiste en descomprimir la vejiga y
permitir que el monitoreo del gasto urinario sirva de
índice de la perfusión circulatoria. La otra es
detectar la presencia de hematuria que es un signo potencial
importante de trauma genitourinario; las implicaciones de este
hallazgo se analizan más adelante en este
capítulo.

Precaución:Si hay sospecha de fractura
pélvica, el examen rectal debe practicarse antes de
insertar la sonda vesical.Las contraindicaciones para colocar una
sonda permanente son: una próstata alta, sangre en el
meato uretral, o hematoma escrotal. En esta situación, y
si es posible palpar la vejiga, se debe considerar la posibilidad
de efectuar una cistostomía suprapúbica
percutánea. El procedimiento debe ser realizado por el
cirujano.

D.Radiografías Diagnósticas.

Los estudios radiográficos deben planearse de acuerdo
con el estado general del paciente y con el mecanismo de la
lesión.En el trauma cerrado múltiple, las
radiografías más importantes en orden prioritario
son lateral de columna cervical, tórax, y pelvis. La
presencia de aire libre por debajo del diafragma o de aire
extraluminal en el retroperitoneo indica la ruptura de una
víscera hueca, y exige una laparotomía de
urgencia.-

5. Indicaciones para una
intervención Quirúrgica Inmediata

La evidencia física de trauma
abdominal en el paciente hemodinamicamente inestable exige una
laparotomía inmediata. Tal como se dijo antes, la
presencia de signos claros de irritación peritoneal
justifica una exploración abdominal temprana.
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes que
requieren cirugía de urgencia por una lesión
visceral no manifiestan estas indicaciones obvias cuando son
examinados por primera vez en el departamento de
urgencias.Más aún, el examen abdominal puede
parecer significativo debido a una lesión local en la
pared abdominal o a un dolor referido o a un espasmo muscular
secundario a una fractura de costilla, la columna vertebral o la
pelvis.Se debe administrar un antibiótico de amplio
espectro en el departamento de urgencias, una vez que se haya
tomado la decisión de practicar la laparatomía.

A.Trauma Cerrado.

1.Lavado peritoneal diagnóstico.

Con frecuencia, es difícil establecer la necesidad de
una laparotomía de urgencia en el paciente
politraumatizado con historia de trauma abdominal cerrado;por
consiguiente, es necesario determinar el momento más
apropiado de la cirugía en la secuencia prioritaria de los
diversos procedimientos que tienen por objeto salvar la vida del
paciente.Por estas razones, el lavado peritoneal
diagnóstico (LPD) constituye un recurso clave en la
evaluación de trauma cerrado de abdomen. En los
niños, a menudo se utiliza la topografía computarizada en lugar del
lavado peritoneal diagnóstico. La única
contraindicación absoluta para realizar el lavado
peritoneal diagnóstico es la existencia de
indicación categórica de laparotomía. Entre
las contraindicaciones relativas están las siguientes:
cirugía abdominal previa, obesidad
mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía
preexistente establecida, y embarazo
avanzado.

Precaución: El lavado peritoneal es un
procedimiento quirúrgico que altera en forma significativa
los exámenes clínicos subsiguientes del
paciente.Por lo tanto, el procedimiento, debe ser realizado por
el cirujano que está a cargo del paciente. Si el lavado
peritoneal diagnóstico positivo conduce al traslado del
paciente, el procedimiento debe ser practicado por el
médico remitente. Cualquier líquido que se obtenga
del lavado debe ser enviado con el paciente. El lavado peritoneal
diagnóstico tiene una incidencia pequeña, pero
real, de complicaciones técnicas y debe ser practicado
únicamente por personal experimentado.

a. El lavado peritoneal debe ser practicado en el paciente
politraumatizado cuando el examen clínico abdominal
es:

1) Equívoco (las fracturas de las costillas inferiores,
y las fracturas de la pelvis y de la columna lumbar pueden
enmascara los hallazgos).

2) Poco confiable debido a la asociación de trauma
craneoencefálico, la ingestión de sustancias
tóxicas, o paraplejía.

3) Imposible de realizar debido a que el paciente es sometido
a estudios radiológicos prolongados ( angiografía)
etc., o a anestesia general para el tratamiento de lesiones
extraabdominales.

b. También se indica el lavado peritoneal si hay
hipotensión o pérdida de sangre (disminución
del hematócrito) inexplicable.

c. Los criterios del aspirado y el lavado peritoneal que
indica la necesidad de una laparotomía de urgencia
son:

1)Aspiración de la cavidad peritoneal.

a) >5ml. de sangre macroscópica.

b)Presencia de contenido intestinal.

Precauciones:La aspiración de la cavidad peritoneal
normal no lesionada puede producir hasta 5ml de líquido
seroso claro.

2) El líquido del lavado peritoneal sale a
través de:

a)El tubo pleural: significa lesión
diafragmática (si no se recupera el líquido del
LPD, existe la posibilidad de que haya entrado al tórax a
través de un desgarro en el diafragma).

b) La sonda vesical(perforación vesical).

3)Análisis de laboratorio del líquido
de lavado peritoneal.

a) >100.000 eritrocitos/mm3.

b) >500 leucocitos/mm3.-

c) Amilasa >175 unidades internacionales.(Esta prueba es
bastante controvertida en la actualidad. Existen muchas dudas
sobre su costo y
beneficio.).

d) Raras veces la presencia de bacterias,
fibras vegetales, o una amilasa superior a los niveles
séricos constituyen el único criterio para realizar
laparotomía.No obstante, cuando ocurren, indican la
presencia de una lesión intraabdominal.

En los hallazgos del lavado peritoneal aparecen falsos
negativos en el 2 % de los casos; es decir los hallazgos no
indican evidencia de lesión intraabdominal importante,
según los criterios normales, en uno de cada 50 a 100
paciente. Los resultados falsos negativos se deben, por lo
general, a lesiones aisladas del: 1)páncreas, 2) duodeno,
3)diafragma, 4)intestino delgado, ó 5) vejiga. El
páncreas y el duodeno son estructuras retroperitoneales y,
por lo tanto, no se pueden evaluar adecuadamente por medio del
lavado peritoneal diagnóstico;las lesiones en los otros
tres órganos pueden pasar desapercibidas debido a que no
sangren lo suficiente como para producir 100.000
eritrocitos/mm3.

2.Exámenes adicionales.

Los exámenes adicionales tales como la
tomografía computarizada del abdomen y los estudios con
contraste de las vías urinarias y el tubo digestivo,
sirven para identificar lesiones que no son detectadas por el
lavado peritoneal diagnóstico.

Precaución:Se ha sugerido el uso de la
tomografía computarizada del abdomen como sustituto del
lavado peritoneal diagnóstico para la evaluación
del trauma abdominal aislado en el paciente estable. Se ha
criticado el lavado peritoneal diagnóstico por ser
demasiado sensible en esta situación, requiriendo la
práctica de una laparotomía debido al recuento de
los eritrocitos en pacientes con trauma hepático menor.
Aunque el manejo no operatorio de esta clase de lesiones puede
estar justificado en un centro experimentado de trauma de Nivel
1, no se recomienda en general reemplazar el lavado peritoneal
diagnóstico por el peligro de retrasar la
laparotomía. Más aún, varios estudios
clínicos han demostrado que la tomografía
computarizada con doble contraste puede pasar por alto lesiones
intraabdominales potencialmente fatales.

a.Diafragma.

Puede ocurrir desgarros secundarios a trauma cerrado en
cualquier parte del diafragma, incluso a través del
pericardio. La lesión más común es de 5 a 10
cm de longitud, afectando el hemidiafragma posterolateral
izquierdo.Las anormalidades en la radiografía de
tórax inicial son por lo general inespecíficas. La
posición anormal de la sonda nasogástrica puede
identificar un desgarro de la porción izquierda, que de
otra manera podría pasar desapercibido. Un tubo enrollado
por encima del diafragma es patognomónico.

b.Duodeno.

La ruptura del duodeno constituye la lesión
clásica en la persona que conduce en estado de embriaguez
y no lleva el cinturón de seguridad al sufrir un accidente
frontal del automóvil. El médico debe sospecharlo
al encontrar un aspirado nasogástrico con sangre.Lo
indicado en estos casos es hacer estudios de " asa en C" del
duodeno o tomografía computarizada con doble contraste
para pacientes de alto riesgo, luego de terminar la
evaluación secundaria.

c.Páncreas.

Con frecuencia la fractura del páncreas se debe a un
golpe directo en el epigastrio que comprime el órgano
contra la columna vertebral.Una amilasa sérica normal no
excluye un trauma pancreático importante; sin embargo, la
amilasa también puede estar elevada por causas no
traumáticas. (Las isoenzimas no ayudan en la
diferenciación). La tomografía computarizada con
doble contraste puede ser capaz de identificar una lesión
pancreática severa en el período
postraumático inmediato.

B.Trauma Penetrante.

La toma de
decisiones en el manejo de las lesiones abdominales
penetrantes es relativamente simple en comparación con la
del trauma cerrado.Los signos franco de irritación
peritoneal o una pérdida aguda de sangre siguen
constituyendo indicaciones indiscutibles para una
laparotomía inmediata. Sin embargo, el examen
físico inicial es a menudo engañoso, con resultados
falsos positivos entre el 10 y el 15% y falsos negativos entre el
20 y el 35% de los casos. Se justifica una actitud
agresiva de exploración abdominal debido a la incidencia
relativamente alta de lesión de las vísceras huecas
así como de compromiso de los vasos mayores.

1.Herida por proyectil por arma de fuego

Las heridas abdominales por proyectil de arma de fuego exigen
una laparotomía si el proyectil ha penetrado el
peritoneo;el 95% de dichas exploraciones revelan lesiones
viscerales importantes. Si no hay evidencia de orificio de
salida, es imperativo realizar estudios radiográficos
simples para tratarse determinar la trayectoria del proyectil. Se
deben administrar antibióticos de amplio espectro en forma
rutinaria a los pacientes con heridas abdominales por proyectil
de arma de fuego.

2.Heridas por arma cortopunzante.

Las heridas abdominales por arma cortopunzante tienen un
riesgo menor de lesión visceral grave en
comparación con las heridas por armas de fuego, pero son
igualmente difíciles de evaluar mediante el examen
físico.La mayoría de los centros de trauma Nivel I
siguen una conducta
selectiva para realizar la laparotomía, ya que menos del
50% de estos pacientes requieren una operación de
urgencia. Por lo general, la selectividad se basa en una
secuencia, comenzando por la exploración local de las
heridas y continuando con el lavado peritoneal. Pero a menos que
el médico tenga una experiencia considerable en este tipo
de paciente, el abordaje más seguro es una
laparotomía exploradora en todos los casos de heridas que
se sospecha son penetrantes. Un paciente con una herida
supuestamente superficial puede ser mantenido en
observación si la exploración local de la herida,
realizada por un cirujano, confirma que la fascia subyacente
está intacta.

3.Heridas del tórax Inferior.

Se define al tórax inferior como el área
comprendida entre el cuarto espacio intercostal en la parte
anterior (línea del pezón), el séptimo
espacio intercostal en la parte anterior (punta escapular), y los
márgenes costales. Debido a que el diafragma sube hasta el
cuarto espacio intercostal durante una espiración
profunda, las heridas penetrantes en esta región pueden
afectar las vísceras abdominales subyacentes. La
incidencia de lesión orgánica severa cuando
ésta es el sitio de entrada es del 15 al 25% luego de una
herida con arma cortopunzante y del 45 al 60%, luego de una
herida por arma de fuego. La conducta
más segura consiste en realizar una laparotomía
rutinaria para las heridas por proyectil de arma de fuego en el
tórax inferior, mientras que las heridas por armas
cortopunzante pueden manejarse tal vez más selectiva.

4.Heridas en los flancos y en la espalda.

Las lesiones penetrantes del retroperitoneo son especialmente
difíciles de evaluar debido a la profundidad de su
localización anatómica.Una perforación
colónica no detectada puede ser fatal.

El riesgo de una lesión visceral importante es del 5 al
15% cuando la herida penetrante se localiza en la espalda y del
20 al 30% cuando la herida ocurre en el flanco.

No obstante, la laparotomía rutinaria es la conducta
más segura, ya que no existen pruebas confiables para
valorar el retroperitoneo.

6. Lesiones del Tracto
Genitourinario

Debe considerarse la posibilidad de un trauma genitourinario
en todos los pacientes con: 1) trauma cerrado causado por
mecanismo de desaceleración, ó 2) heridas
abdominales penetrantes al retroperitoneo o a la pelvis. Puede
haber lesiones genitourinaria sin hematuria; la presencia de
sangre en la orina después de un trauma exige una investigación urológica.

Precaución: si el paciente va ha ser trasladado a otro
centro hospitalario, no se deben realizar estudio
urológico que consuma tiempo.

A.Trauma Cerrado.

Los golpes directo en la espalda o en el flanco que producen
contusiones, hematomas, o equimosis deben despertar la sospecha
de una posible lesión renal subyacente. La fractura de las
costillas inferiores y posteriores o delas apófisis
transversas aumenta esta probabilidad. De
manera similar, los hematomas perineales y las fracturas
pélvicas anteriores sugieren la presencia de trauma
vesical o uretral. La presencia de sangre en el meato uretral o
la incapacidad para orinar son signos evidentes de lesiones en
las vías urinarias bajas. Las rupturas uretrales se
dividen en aquellas que se encuentran por encima del diafragma
urogenital (posterior) o por debajo (anterior). El trauma uretral
posterior ocurre por lo general en pacientes con lesiones
multisistémica y fractura(s) pélvica(s). La
lesión uretral anterior se debe a un impacto en el
periné (en silla de montar) y constituye en general, una
lesión aislada. La trombosis de la arteria renal por
trauma cerrado es poco frecuente y la ruptura del pedículo
renal es rara; estas dos lesiones pueden no producir
hematuria.

B.Trauma Penetrante.

Las heridas penetrantes, en particular aquellas causadas por
proyectil de arma de fuego en la espalda, el flanco o la pelvis
pude producir lesiones urológicas ocultas. Algunas
perforaciones del uréter y de la vejiga no presenta
hematuria.

C.Estudios radiológicos

1.Urografía excretora

El pielograma intravenoso sigue siendo un estudio valioso en
la evaluación renal inicial. La ausencia de función
renal unilateral sugiere la ruptura masiva del parénquima
o la interrupción del pedículo vascular, aunque
también puede deberse a la ausencia de un
riñón. Es posible que se requiera
radiografía retardada completada con estudios
tomográficos para hacer la evaluación ulterior del
parénquima renal y de los uréteres.

2.Cistografía.

La presencia de ruptura de la vejiga se establece mediante un
cistograma de flujo por gravedad. Se conecta una jeringa de bulbo
a la sonda uretral y se sostiene a 15cm. por encima del

paciente, dejando que 250 ml. del medio de contraste
hidrosoluble fluyan por gravedad hacia la vejiga. Se requieren
proyecciones anteroposteriores, oblicuas y postevacuación
para excluir una lesión en forma definitiva. La
elección entre el pielograma y el cistograma depende del
grado de sospecha de una lesión alta o baja del tracto
urinario.

3.Tomografía computarizada.

Las lesiones complejas pueden requerir estudios adicionales
tomográficos con contraste.

D.Uretrografía.

Antes la sospecha de un desgarro uretral, siempre debe
practicarse una uretrografía antes de insertar una sonda
vesical. El uretrograma puede realizarse con una sonda vesical
Nº12 colocada en la fosa posterior al meato inflando el
balón hasta 3 mm. se instila la sustancia de contraste sin
diluir ejerciendo una suave presión.-

7. Hemorragias Causadas por
Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas

La hemorragia grave producida por fracturas pélvicas
constituyen un problema de manejo extremadamente difícil.
Los grandes huesos que
conforman la pelvis tienen un riego sanguíneo generoso y
el hueso expuesto sangra profusamente. Los grupos musculares
mayores que rodean estos huesos
están muy vascularizados. Numerosas venas de grueso
calibre se encuentran en la pelvis y corren un gran riesgo de
romperse.La lesión de una arteria mayor debida a un trauma
pélvico puede ocasionar una hemorragia exanguinante.

Las tasas de mortalidad debido a fracturas pélvicas
abiertas superan el 50 %. La mayoría de las lesiones
pélvicas severas se producen en peatones
atropellados,accidentes de
motocicletas, o por caídas de gran altura.

El examen físico debe incluir la inspección
cuidadosa del periné en busca de equimosis o heridas, y se
debe efectuar la compresión sistemática de la
pelvis ósea. Debe sospecharse la presencia de lesiones
rectales y/o genitourinarias en todos los pacientes con lesiones
pélvicas. La hemorragia grave se asocia con fractura
pélvica severa.

Las prioridades iniciales de manejo en las hemorragias por
fractura pélvica incluyen las siguientes medidas: remplazo
adecuado del volumen circulatorio, monitoreo hemodinámico
y evaluación completa del paciente para excluir hemorragia
extrapélvica. El lavado peritoneal debe realizarse en o
por encima de la cicatriz umbilical para evitar el hematoma que
se extiende desde la pelvis hacia la zona abdominal anterior
baja. El lavado peritoneal negativo excluye la hemorragia
intraperitoneal. El positivo basado en el recuento de eritrocitos
debe interpretarse con precaución. Cerca del 15% de estos
presentan falso positivo debido al hematoma de retroperitoneo que
filtra hacia cavidad peritoneal.

Si existe inestabilidad hemodinámica, deben colocarse
los pantalones neumáticos antishock. Este dispositivo
comprime los elementos óseos y tapona la hemorragia venosa
asociada.Los pacientes que son estabilizados hemodinamicamente
con este método deben ser evaluados posteriormente para la
realización de una fijación esquelética
externa. El paciente que sigue sangrando requiere una
decisión crítica. En el paciente inestable con un
aspirado peritoneal positivo,es obligatorio practicar una
laparotomía para controlar una hemorragia intraperitoneal
potencialmente fatal. Si el paciente tiene un lavado peritoneal
positivo basado en el recuento de eritrocitos se estabiliza, debe
considerarse la posibilidad de realizar una arteriografía.
La mayoría de la hemorragias pélvicas persistentes
tienen su origen en ramas de pequeño calibre de la arteria
ilíaca interna, las cuales pueden someterse a una
embolización percutánea. La arteriografía
identifica la fuente de la hemorragia pélvica así
como también excluye otros sitios posibles de hemorragia
intraabdominal.

8. Resumen

Ocurren dos tipos principales de trauma abdominal: penetrante
y cerrado. En ambos casos, es indispensable la evaluación
temprana por parte del cirujano.

A. Trauma Penetrante

Todas las lesiones penetrantes del abdomen deben ser evaluadas
por un cirujano. Un trauma penetrante localizado en los flancos,
regiones glúteas, o tórax inferior también
puede producir lesiones intraabdominales y debe mantenerse un
alto índice de sospecha en pacientes con este tipo de
lesiones.

B. Trauma Cerrado

Siempre que ocurra un trauma cerrado de abdomen debe
sospecharse una lesión visceral intraabdominal, debido a
que las primeras son a menudo sutiles y engañosas. El
diagnóstico de dichas lesiones es con frecuencia
difícil, y es mandatario seguir un criterio de manejo
agresivo. Las lesiones múltiples son frecuentes, y los
signos y síntomas comunes son los que llevan al
diagnóstico. Si estos están ausentes o son tapados
por otras lesiones, será necesario emplear técnicas
especiales de diagnóstico. El lavado peritoneal,
practicado correctamente, es una herramienta valiosa en estos
pacientes. No es necesario hacer el diagnóstico de una
lesión específica; sólo se requiere saber
que es una lesión abdominal aguda.

C. Manejo

El manejo del paciente con trauma abdominal penetrante o
cerrado incluye lo siguiente:

1. Restauración de las funciones vitales y
optimización de la oxigenación y de la
perfusión tisular.

2. Determinación del mecanismo de la lesión.

3. Mantenimiento de un alto índice de sospecha en
relación con lesiones vasculares y retroperitoneales
ocultas.

4. Examen físico repetitivo y meticuloso, y
evaluación de los cambios.

  1. Selección de maniobras diagnósticas
    adicionales según sea necesario, realizarlas con una
    pérdida mínima de tiempo.

 

 

Autor:

Aldo Fabio Marcelo Calderon
marselo[arroba]ciudad.com.ar

Partes: 1, 2
 Página anterior Volver al principio del trabajoPágina siguiente 

Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.

Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.

Categorias
Newsletter