Hígado

Indice
1.
Introducción
2. Vesícula
Bililiar
3. Estomago
4. Páncreas
5. Bazo
6. Colon Y Recto
7. Hematoma
Retroperitoneal
8. Vías
Urinarias

1.
Introducción

En todos los pacientes con traumatismos penetrantes o
contusos que incluye la parte inferior del tórax y el
abdomen alto, debe sospecharse una lesión hepática.
En traumatismos penetrantes y contusos de abdomen, el
hígado ocupa el segundo lugar. Casi 80% de las lesiones
hepáticas resulta de un traumatismo penetrante por heridas
punzocortantes o armas de fuego;
solo el 15 a 20% de debe a traumatismos contusos. El transporte
más temprano, exploración temprana,
reanimación inmediata, antibióticos y selección
adecuada del tratamiento quirúrgico mejoran la
supervivencia, la mortalidad promedio es de 10%.

Clasificación de las heridas

Grado Descripción de la lesión

I. Hematoma Subcapsular, no expansivo, < 10% del
área de superficie

Laceración Desgarro capsular, sin hemorragia, con
alteración del parénquima a una profundidad < 1
cm

II. Hematoma Subcapsular, no expansivo, hematoma 10 a
50%; no expansivo
intraparenquimatoso < 2 cm de diámetro

Laceración Profundidad en el parénquima
< 3 cm, < 10 cm de largo

III. Hematoma Subcapsular, > 50% de área de
superficie o en expansión;
hematoma subcapsular roto con hemorragia activa; hematoma
intraparenquimatoso > 2 cm.

Laceración Profundidad en el parénquima
> 3 cm

IV, Hematoma Hematoma central roto

Laceración Destrucción del
parénquima que incluye 25 a 75% del lóbulo
hepático

V. Laceración Destrucción del
parénquima > 75% del lóbulo hepático
Vascular Lesiones venosas yuxtahepáticas (cava
retrohepática/venas hepáticas mayores)

VI. Vascular Avulsión hepática

Clínica
Dolor Intenso en hipocondrio derecho que se irradia a fosa
ilíaca derecha o región escapular derecha.
Clínica de hemorragia interna (hipotensión,
taquicardia, taquifignia).
Si existe hematoma se va a encontrar Hepatomegalia.

Diagnóstico
Rayos x simple
de abdomen (Aumento de la sombra hepática y aumento del
hemidiafragma derecho)
Laparotomía Exploradora.
TAC y ECO.

Tratamiento qx:

Las hemorragias se controlan de manera provisional
mediante compresión manual o
taponamiento, goma de fibrina biológica , electrocauterio
y oclusión temporal de los vasos mayores
adecuados.

El resurgimiento de la hemostasia con compresas
perihepáticas ha sido un adelanto en el tratamiento de
traumatismo hepáticos completos.

El tratamiento definitivo:

Drenaje solo: En casi la mitad de los pacientes ha
cesado espontáneamente la hemorragia al momento de la
intervención. No es necesario suturar las heridas
hepáticas sin hemorragia, ya que la pueden provocar y
traumatizar innecesariamente el tejido. El drenaje adecuado del
espacio perihepático reduce de manera importante las
acumulaciones infectadas de bilis, sangre y
líquido tisular en los espacio subfrénicos y
subhepáticos . Se encuentran los drenajes de Penrose y los
drenes por aspiración.

Sutura, técnicas
hemostáticas y drenaje: Ligando directamente el vaso con
hemorragia , la hemostasia definitiva se consigue al suturar el
hígado. Se colocan puntos separados con crómico 2-0
ó 0 unido a una aguja para hígado con punta
roma 5 cm. Si
bien con anterioridad se ligaba una rama mayor de la arteria
hepática, hoy rara vez se aconseja

Resección: se recomienda desbridamiento con
resección o resección en cuña limitada para
controlar hemorragias de lesiones hepáticas desgarradas.
Los bordes del desbridamiento deben extenderse 2 a 3 cms,
más allá del punto de lesión. No es
necesario afrontar los bordes de la resección con puntos
hepáticos si se controla la hemorragia de la superficie
resecada.

Aislamiento vascular: En grupo selecto
de pacientes. Se colocan pinzas vasculares oclusivas a
través de la aorta justo por debajo del diafragma, el
hilio hepático, y en la vena cava inferior arriba y abajo
del hígado. Si la lesión del hilio hepático
abarca sólo la arteria hepática y la
reparación no es fácil , habrá que hacer
ligadura.

Derivación uriculocaval:

2. Vesícula
Bililiar

Rara vez se observan perforaciones por traumatismos
contusos, pero los penetrantes suelen dañar este
órgano.

Las lesiones más frecuentes son: laceraciones,
desgarros, perforaciones y desprendimiento o estallido de la
vesícula biliar.

Tratamiento:

Las lesiones penetrantes o por arrancamiento son
tratadas mejor por colecistectomía, pero en pacientes
inestables con otras lesiones graves debe realizarse una
colecistostomía con sonda, colocando drenes alrededor de
la vesícula biliar y el espacio
subhepático.

En líneas generales no se recomienda la sutura
simple de la perforación por la probabilidad de
un escape de bilis.

Después de cuatro semanas si el paciente en el
que se realizó la colecistostomía con sonda
evoluciona bien, se practica un colangiograma a través de
esta última y si es normal ( con flujo libre de material
de contraste hacia el duodeno) se extrae la sonda.

Arbol Biliar Extrahepático

Entre los métodos
diagnósticos se encuentran la ecografía y la
laparotomía exploradora.

Lesiones penetrantes:

Cuando están afectadas la arteria hepática
y la vena porta, la mortalidad es muy alta por la hemorragia
masiva casi imposible de controlar antes de que ocurra
daño hipóxico cerebral irreversible.

Tratamiento:

La hemorragia se controla colocando los dedos en el
hiato de Winslow y comprimiendo el ligamento hepatoduodenal
(Maniobra de Pringle).

El factor más importante para determinar el
tratamiento es si la lesión es completa o incompleta. La
transección total casi siempre termina en estrechez si se
efectúa una reparación primaria terminoterminal del
conducto, pero el resultado es favorable cuando si se practica
una cierto tipo de anastomosis con el intestino. También
se pude reparar con un parche (injerto venoso o de
vesícula biliar).

Si el conducto no se perforó en su totalidad se
pude practicar con éxito
una reparación primaria. Si el estado del
paciente no lo permite, los defectos del mismo se puede reparar
haciendo un puente con sonde T y la reparación secundaria
se realiza tan pronto como sea posible.

Traumatismo Contuso:

Relativamente raros y difíciles de
diagnosticar.

Cuando el traumatismo es lo suficientemente grave para
originar el flujo de bilis hacia la cavidad abdominal , ocurre el
cuadro característico de una peritonitis
biliar

Historia usual es un traumatismo con lesión por
aplastamiento que origina dolor intenso y choque. La peritonitis
química se
puede transformar en una bacteriana.

Signos bastante constante ictericia al tercer
día. Desde el segundo al quinto día puede notarse
eliminación de heces color arcilla y
la presencia de bilis en la orina.

Incremento gradual del diámetro abdominal con
signos progresivos de pérdida de volumen
extracelular y pruebas de
infección.

Tratamiento:

El drenaje simple no es adecuado por la alta mortalidad
y frecuencia alta de estrecheces que acompañan a este
tratamiento

Se aconseja una coledocoduodenostomía cuando el
conducto distal no es adecuado para una reparación
primaria o no existe.

El tratamiento postoperatorio, siendo una
complicación importante la peritonitis biliar, debe
incluir la restitución adecuada de los déficit de
volumen de
líquido extracelular.

3.
Estomago

Los traumatismos contusos son raros, quizá por la
relativa falta de fijación del órgano y su
posición protegida; no ocurre lo mismo con las penetrantes
por heridas por arma de fuego.

Generalmente se puede encontrar: estallidos,
laceraciones , contusiones (hematomas y equimosis) y
perforación.

Clínica:

Si hay perforación encontraremos clínica
de peritonitis; dolor abdominal difuso, hipersensibilidad,
fiebre, deshidratación, taquicardia, aleteo nasal,
distensión abdominal, ruidos hidroaereos ausentes o
disminuidos, angustia,

Diagnóstico:

Trayecto del objeto penetrante,

Presencia de líquido sanguinolento en el aspirado
con sonda de Levin.

Laparotomía: en todos los casos de lesión
gástrica comprobada o posible es importante abrir la
transcavidad de los epiplones a través del epiplón
gastrocólico por la posibilidad de pasar por alto heridas
en la pared gástrica posterior.

Tratamiento:

Sutura hemostática ( en punto de ojal con
material 2-0) a través de todas las capas de la pared, es
importante para controlas hemorragias extensas. Una vez cerrada
esta capa interna se hace una hilera externa de inversión con puntos de colchoneros
separados con material no absorbible. No se drenan al exterior ya
que no hay posibilidad de escapes. Es muy importante irrigar la
cavidad peritoneal, con especial atención de los espacios
subhepáticos y subfrénicos y transcavidad de los
epiplones. Después de intervenida se conserva
aspiración con sonda nasogástrica durante varios
días hasta que se reanude el peristalmismo activo y pase
el peligro de dilatación gástrica
posoperatoria.

Complicaciones:

Se puede presentar hemorragia o escape por la
línea de sutura y abscesos subhepáticos,
subfrénicos o en la transcavidad de los epiplones,
secundarios al escape del contenido gástrico
contaminado.

Duodeno

Casi tres cuartas partes de las lesiones duodenales se
deben a traumatismos penetrantes y una cuarta parte son el
resultado de lesiones contusas. Se sospechan en cualquier
paciente que recibe un golpe contuso en abdomen alto o
tórax bajo.

Clasificación de las lesiones
duodenales

Clínica

Cuadro de perforación de víscera hueca,
mínimos o no se presentan debido a que con frecuencia la
lesión consecutiva a un traumatismo contuso es
retroperitoneal y el contenido duodenal escapa hacia esa
área y no a la cavidad libre abdominal.

No hay signos tempranos de peritonitis bacteriana debido
que la contaminación por líquido duodenal y
de intestino delgado puede ser mínima quizá no
origine signos tempranos de peritonitis bacteriana, no sucediendo
así con en las lesiones del duodeno intraperitoneal en las
que el líquido duodenal fluye libremente hacia la cavidad
abdominal.

Dolor abdominal – localizado en región lumbar e
irradiado a las fosas ilíacas.

La presencia de dolor testicular debe hacer pensar en
una rotura duodenal retroperitoneal.

Diagnóstico

Radiografía simple de Abdomen, hay presencia de
aire
intraperitoneal libre. El diagnóstico puede basarse en la presencia
de una gran acumulación de aire arriba del
riñón derecho o a lo largo de los bordes del
músculo psoas.

Debe cuantificarse la amilasa sérica ya que una
elevación persistente de esta última o un aumento
en la amilasa sérica indican lesión
pancreática o duodenal.

TAC con intensificación con medio de contraste
oral o intravenoso.

Laparotomía Exploradora, es importante observar
la totalidad de este órgano durante la exploración.
Esto en especial si se observa un hematoma retroperitoneal cerca
del duodeno o una crepitación o líquido
teñido de bilis a lo largo de los bordes laterales del
duodeno retroperitonealmente. Si el duodeno tiene una
contusión , se mueve ampliamente mediante la maniobra de
Kocher, cortando el peritoneo a lo largo de su borde externo para
permitir su liberación completa junto con la cabeza del
páncreas

A menudo las heridas retroperitoneales se pasan por alto
en la exploración inicial, varios días
después drena líquido teñido con bilis por
la herida abdominal de un paciente que ha evolucionado mal en el
postoperatorio.

Tratamiento

Depende más de su tamaño que de cualquier
otro factor aislado. En general se intenta cerrar si es posible y
sin disminuir la luz del
órgano, desbridando los bordes de la herida y con una
sutura simple.

Si la perforación es tan grande que el cierre
simple originaría estrechez debe considerarse: cortarlo
por completo y hacer una anastomosis terminoterminal o
seccionarlo, cerrar ambos extremos y practicar una
gastroenterostomía.

Las lesiones graves del duodeno o las combinadas con
páncreas pueden tratarse con el procedimiento de
diverticulización duodenal de Berne lugar de una
resección pancreatoduodenal, a menos que la
destrucción y desvitalización de ambos sean muy
extensas.

El procedimiento
más eficaz y menos mórbido para las lesiones
mayores es la exclusión pilorica.

Prevención de fistulización duodenal
después de un traumatismo de duodeno:

Mediante la descompresión prolongada del duodeno
después de cerrar la herida, este procedimiento puede
estar indicado en especial en las lesiones más graves del
duodeno. Se efectúa con sonda de gastrotomía y
sondas de yeyunestomía gemelas. Cuando no existe
lesión pancreática, el cierre seguro no
requiere drenaje.

Cuidados Postoperatorios

La descompresión suele continuar hasta que se
recupera la función
intestinal. Si la fístula se forma se continua por
tiempo
prolongado y se inicia un drenaje por gravedad para
aspiración activa. El apoyo nutricional que puede
instuirse utilizando sondas de yeyunostomía

Hematoma duodenal

En general no requiere intervención
quirúrgica.

Se diagnostica mediante TAC, intensificada con
contraste, o mediante una serie gastroduodenal. Después
del examen inicial con Gastrografín, se llevan a cabo
estudios con bario para detectar el signo del resorte o moneda
apilada.

Es necesario descartar lesiones concomitantes y prestar
atención a lesiones pancreáticas.

Tratamiento: succión gástrica continua e
iniciar nutrición
parenteral total. Se revalora al paciente mediante serie
gastroduodenal a intervalos de cinco a siete
días.

Después de dos semanas de tratamiento
conservador, se considerará la exploración
quirúrgica y la evacuación del hematoma.

4.
Páncreas

No es muy frecuente y no llega a constituir el 10% de
todas las lesiones abdominales.

Casi 70% de lesiones pancreáticas resulta de
heridas penetrantes y 30% de heridas contusas. La mortalidad
total es casi 20%. Tiene una alta morbilidad por una hemorragia
concurrente o una lesión grave de la cabeza, en tanto que
la ocurre 48 horas después suele ser secundaria a sepsis a
menudo con una lesión de colon.

Lesiones de Páncreas:

Clínica

Lesiones Leve: síntomas luego de varios
días, dolor en hipogastrio irradiado al abdomen
bajo.

Lesiones del parénquima: Clínica de
hemorragia interna (náuseas, vómitos,
palidez, ruidos hidroaereos disminuidos, distensión
abdominal, taquicardia, hipotensión).

Contusión duodenal: cuadro de
peritonitis

Hematoma pancreático: dolor intenso en
hipogastrio irradiado en banda (hemoglobina y baja).

Método Diagnóstico

Se basa en una historia clínica
completa, incluyendo el mecanismo de lesión, un examen
físico amplio, el valor
sérico de la amilasa y, más importante la observación adecuada del páncreas en
la exploración quirúrgica.

No se define la función de la TC. En un paciente
estable con TC positiva pueden practicarse colangiopancreatograma
retrógrado endoscópico (CPRP) para comprobar una
lesión ductal.

Amilasa Sérica: hay un aumento preoperatorio.
Estos enfermos se vigilan muy de cerca para pruebas de
peritonitis o hasta que se normalice el valor. Se
relaciona con mayor frecuencia con lesión de intestino que
pancreática. Solo en un 50 – 65 % de los pacientes la
amilasa se eleva en el preoperatorio después de un
traumatismo contuso, incluso cuando hay una transección
completa del páncreas.

Exploración Quirúrgica: Un hematoma
peripancreático capsular se considera como una prueba
presuntiva de lesión pancreática y debe explorarse.
Mas del 60% de los pacientes que sufren un traumatismo penetrante
en páncreas tienen una lesión retroperitoneal
retroperitoneal concurrente. Es importante identificar cualquier
lesión del conducto pancreático a fin de tratarla
de la manera correcta. El principal origen de morbilidad que se
relaciona con una lesión pancreática es una
lesión del conducto pancreático no
tratado.

Lesiones Concurrentes: Luego de un traumatismo
penetrante, las lesiones concurrentes más comunes son de
hígado, estómago y colon, en tanto que las del
hígado y bazo se relacionan con mayor frecuencia con una
traumatismo pancreático contuso.

Tratamiento:

Casi 75% los pacientes que sufren una lesión
pancreática se trata con drenaje externo. Se instituye
drenaje de abscesos intraabdominales . Los drenes se dejan por 10
días La falta de drenaje puede originar complicaciones
como seudoquistes y abscesos pancreático

Pancreatectomía distal: El método
más eficaz para tratar a una lesión
pancreática con alteración obvia del conducto
pancreático. Se practica para evitar una hemorragia. Si el
paciente esta inestable, puede ser preferible cortar y ligar con
rapidez los vasos esplénicos y hacer una
esplenectomía que intentar salvar el bazo. Incluso cuando
se sospecha una lesión ductal , el drenaje siempre es
buena forma de tratamiento. La tendencia actual es el tratamiento
conservador cuando no existe una lesión comprobada del
conducto.

Pancreatoyeyunostomia de Roux en Y. Se practicó
para intentar insuficiencia pancreática, diabetes sacarina
y una fístula pancreática. Solo se utilizó
en pacientes que requieren una resección de 80% o
más del páncreas.

Tratamiento de las lesiones
pancreatoduodenales

La mortalidad por traumatismo pancreatoduodenal
combinado es de 20% y se debe a lesiones concurrentes. Estas
lesiones suelen tratarse mediante suturas del duodeno y drenaje
del páncreas

Exclusión Pilórica: Consiste en reparar o
resecar y reanastomosar el duodeno, una gastrotomía con
sobresutura del píloro seguida de una de una
gastroenterostomía.

Diverticulización: Resección
gástrica, vagotomía, gastroentererostomía,
duodenostomía, coledocostomía y drenaje por
aspiración

Pancreatoduodenectomía: las indicaciones incluyen
lesiones pancreatoduodenales combinadas en las que no es posible
reparar el duodeno o no es viable o hay hemorragia
incontrolable.

Complicaciones

Fístula: la frecuencia varia con la
definición de la duración de la fístula y el
volumen de drenaje, casi siempre cierran solas. Sin embargo
pueden contribuir a la sepsis y a la muerte. La
nutrición
parenteral más somatostatina disminuye el número de
días de drenaje.

Seudoquiste: es un quiste falso cuya pared está
constituida por tejido fibroso inflamatorio que no contiene
epitelio y formado por estructuras
que rodean al páncreas en el retroperitoneo. Se
diagnostica por sonografía o TC. El método
terapéutico de preferencia es el drenaje interno mediante
gastrotomía del quiste o yeyunostomía del quiste
con Roux en Y

Pancreatitis Hemorrágica: Es indicación
para explorar y controlar el vaso que la causa.

Insuficiencia pancreática y diabetes: cuando
se reseca más del 80% del páncreas

Sepsis: Constituye la segunda causa más
común de muerte. EN 25%
de los pacientes se forma un absceso que con frecuencia se
acompaña de una lesión de colon. Se relaciona con
un choque hemorrágico. Algunos abscesos pueden drenarse
percutáneamente, en tanto que para otros se
requerirá drenaje abierto

Mortalidad: Es de 20% en lesiones penetrantes y 15% en
traumatismos contusos. La clave para disminuir la morbimortalidad
en estos traumatismos es identificar la lesión durante la
exploración quirúrgica inicial.

5. Bazo

Es el órgano abdominal que se lesiona con mayor
frecuencia en traumatismos contusos y constituye casi la cuarta
parte de todas las lesiones contusas de las vísceras
abdominales. También suele afectarse por un traumatismo
penetrante del abdomen y relacionarse con lesiones
toracoabdominales contusas y penetrantes.

Clínica:

Son los signos y síntomas sistémicos de
hemorragias y pruebas locales de irritación peritoneal en
la región esplénica.

Alrededor del 40% de estas pacientes tienen una presión
arterial sistólica menor de 100 mmHg, pero es posible que
muchos con traumatismos esplénicos sufran
hipotensión y taquicardia cuando se sientan.

Mediante un antecedente de lesión en apariencia
ligera seguida de dolor abdominal, con predominio del cuadrante
superior derecho, dolor en el hombro del mismo lado y
síncope, son muy significativos.

Diagnóstico:

Suele ser útil el Signo de Ballance , que
consiste en la matidez fija a la percusión en el flanco
izquierdo y matidez en el flanco derecho que desaparece al
cambiar de posición el paciente (indica gran cantidad de
coágulos en la cavidad periesplénica y aire libe en
el resto de la cavidad abdominal.

Hematocrito disminuido o decreciente, leucocitosis mayor
de 15.000.

Alteraciones radiológicas como fracturas de
costillas inferiores izquierdas, desplazamiento gástrico,
pérdida del contorno gástrico, aumento progresivo
de la sombra esplénica, irregularidad de la curvatura
mayor del estómago, pérdida del contorno externo y
fijación o elevación del diafragma
izquierdo.

La paracentesis abdominal y el lavado peritoneal, aunque
rara vez se utilice , tienen mucha utilidad en el
establecimiento del diagnóstico.

El procedimiento de elección es la TAC
(Tomografía Axial Computarizada).

Tratamiento:

La mayor parte de las lesiones de grado I y II pueden
tratarse sin intervención quirúrgica o mediante
procedimientos
de salvación del bazo. También es posible salvarlo
en lesiones seleccionadas tipo III.

Una conducta
más adecuada para el problema es la conservación
del bazo en pacientes seleccionados cuidadosamente durante la
operación. Los procedimientos
incluyen: ningún tratamiento de desgarros capsulares sin
hemorragias, aplicación de colágena microfibrilar u
otros agentes hemostáticos en laceraciones menores con
hemorragias mínimas, reparación con sutura de
lesiones más extensas y esplenectomía parcial en
lesiones esplénicas que no afectan el hilio. Las
contraindicaciones para los procedimientos de salvamento del bazo
recomendados por Traub y Perry comprenden; la inestabilidad del
paciente secundaria a lesiones concurrentes mayores,
avulsión esplénica o fragmentación extensa,
lesión vascular hiliar extensa y imposibilidad de lograr
la hemostasia esplénica. Las contraindicaciones relativas
son contaminación peritoneal importante por una
lesión concomitante del intestino y rotura de un bazo
enfermo.

La sepsis posesplenectomía en ciertos trastornos
hematológicos es muy frecuente, existe una
alteración de la capacidad para depurar partículas
sanguíneas, una depresión
en la actividad fagocitaria de los macrófagos alveolares,
disminución en la respuesta de anticuerpo a
antígenos específicos, menores concentraciones de
opsoninas en la circulación y alteraciones en las
concentraciones de inmunoglobulinas así como
disminución en los valores de
inmunoglobulinas M. No está bien definida su frecuencia.
El inicio es súbito con náusea , vómito cefalea y
confusión , que dan lugar a come; el microorganismo
infectante el es Pneumococcus en más de la mitad de los
pacientes. La mayoría de los cirujanos
traumatólogos recomienda que los pacientes sujetos reciban
la vacuna neumocócica polivalente más actual poco
después de la esplenectomía. Aún no se ha
resuelto si se deben emplear antibióticos
profilácticos en los pacientes asplénicos ni en
qué momento.

Intestino Delgado

Son más comunes que las de duodeno o colon. El
80% ocurre entre la unión duodenoyeyunal y el íleon
terminal, con 10% tanto en duodeno como en intestino
grueso.

Mecanismos de la lesión:
Traumatismo contuso (es su aplastamiento en contra la columna
vertebral).
Fuerzas de desgarro en la unión entre un segmento
móvil y otro fijo de intestino.
Elevación súbita de la presión intrabdominal
intestinal con estallamiento debido a dicha presión.
Traumatismos penetrantes del intestino delgado por herida con
arma de fuego o punzopenetrante es común.

Clínica:

Clínica de perforación intestinal:
sensibilidad a la palpación, náuseas,
vómitos,
palidez, dolor, shock, timpanismo, borramiento de la matidez
hepática.
Cuadro de hemorragia interna.
Cuadro tardio : contusión – isquemia, perforación
.

Diagnóstico:
Clínica.
Rx simple de abdomen (aire libre subdiafragmático).
Lavado Peritoneal.
Laparotomía Exploradora.

Tratamiento:

Perforaciones aisladas y pequeñas: se cierran en
su solo plano con puntos de colchonero separados (no se requieren
puntos hemostáticos).
Dos perforaciones pequeñas muy cercanas: se convierten en
una y se cierra el defecto resulta como una herida lineal
simple.
Las laceraciones: lineales largas de la luz del intestino
se deberán cerrar con una hilera de puntos.
Proyectiles de alta velocidad:
causan contusiones graves del tejido que rodea la
perforación en sí. Debe desbridarse hasta encontrar
intestino viable. Si la herida es muy grande o muy larga y
longitunidal , se resecará el segmento
dañado.

Si hay múltiples heridas cercanas, es mucho
más seguro resecar el
segmento lesionado.

Las perforaciones o desgarros del borde
mesentérico son difíciles de reparar, se
acompañan de deterioro vascular.

Lesiones del mesenterio: se reseca todo el intestino
necrótico o potencialmente necrótico y el
mesenterio lesionado y se hace una anastomosis terminoterminal de
intestino no lesionado unido a mesenterio sano.

Las contusiones de intestino delgado son más
peligrosas de los que parecen, debido a que pueden originar
necrosis y perforación subsecuentes. Las contusiones hasta
1 cm de diámetro pueden girarse hacia adentro con una
hilera de puntos de colchonero con material fino. Las contusiones
grandes deben resecarse.

Es posible controlar temporalmente con rapidez un escape
intestinal engrapando la perforación o ambos extremos de
una transección en tanto se tratan problemas
más importantes.

El cuidado postoperatorio incluye conservar la
aspiración nasogástrica y una ingestión baja
hasta que se recupere la actividad intestinal
adecuada.

6. Colon Y
Recto

La morbimortalidad por lesiones agudas de colon y recto
ha disminuido de manera importante.

Causas:
Se pueden dividir en heridas penetrantes y las que resultan de
traumatismos contusos.
Los actos de violencia son
también fuente importante de lesiones de colon y ocasionan
heridas penetrantes, o traumatismo
contuso.
Cuerpos extraños que pasan por el tubo digestivo hacia el
colon.
Caídas sobre objetos puntiagudos.
Accidentes
automovilísticos y otras formas de traumatismos.
Sigmoidoscopia, administración de enemas o conducta
sexual.

Clasificación de heridas de colon:

Grado I: lesiones aisladas de colon con mínima
contaminación fecal, sin choque y retraso mínimo
(son muy adecuadas para la reparación
primaria).

Grado II: perforaciones completas, laceraciones,
contaminación moderada y lesiones concurrentes.

Grado III: pérdida tisular grave,
desvascularización del colon, contaminación
intensa, hipotensión prolongada o retraso importante del
tratamiento (esta heridas deben tratarse sistemáticamente
por exteriorización como colostomía,
reparación primaria y colostomía proximal,
resección y colostomía con fístula mucosa o
cierre de Hartmann del segmento distal del colon).

Ubicación:

Colon Ascendente
Colon descendente
Colon transverso
Colon sigmoide

Clínica:

Peritonitis o perforación intestinal; dolor,
hipersensibilidad abdominal , rigidez abdominal difusa.
Hemorragia interna.
Evacuación sanguinolenta, signo característico de la perforación de
colon.

Diagnóstico

Clínico: en físico, tacto rectal.
Rx de abdomen: escape de aire hacia la cavidad abdominal
libre,
Raras vez se emplean estudios de contraste de colon, deben
efectuarse con gran cautela.
Rectosigmoidoscopio, TAC, laparotomía exploradora, lavado
peritoneal.

Tratamiento

Es importante reducir el tiempo desde la
lesión hasta la intervención
quirúrgica.

Heridas primarias pequeñas en el borde
antemesentérico que se ven temprano , la
destrucción tisular es mínima, no hay despulimiento
peritoneal o es muy leve , incluyendo las de colon izquierdo, sin
lesiones concurrentes de otras vísceras abdominales, se
pueden tratar con un cierre primario en dos planos.

En lesiones agudas de colon intraperitoneal por
proyectiles de alta velocidad que
se acompañan de destrucción extensa de tejidos o son
grandes, desgarradas y están cerca del borde
mesentérico, o lo incluyen, no debe hacerse un cierre
primario. Si se encuentran en colon ascendente, transverso o
descendente, se exteriorizan con una colostomía, de igual
manera si el tiempo que transcurre desde que se produce le herida
hasta el cuidado definitivo es relativamente prolongado (mayor de
6 horas) y permite la siembra de un gran número de
bacterias en
la cavidad abdominal.

Las heridas de colon derecho y ciego que no causan
destrucción extensa de intestino grueso y no se
acompañan de contaminación masiva o lesiones
importantes de otras vísceras con frecuencia se tratan con
cierre primario y apendicostomía

Las perforaciones extraperitoneales

Si se atienden pronto desgarros limpios con escape
mínimo, puede estar indicada una reparación
intestinal primaria si la herida es accesible. Las lesiones
perineales concurrentes se desbridan y, si están
contaminadas se dejan abiertas.

En todas las lesiones de recto es esencial derivar por
completo la corriente fecal, lo cual se puede realizar llevando a
cabo una colostomía de doble luz

7. Hematoma
Retroperitoneal

La causa más común de hemorragia
retroperitoneal es una fractura pélvica, (60% de todos los
hematomas retroperitoneales traumáticos). El
diagnóstico muy difícil después de
traumatismo contuso, no penetrante, del abdomen y debe
sospecharse en todo paciente que presenta signos y
síntomas de choque hemorrágico postraumatismo sin
una fuente obvia de hemorragia. Las hemorragias en el espacio
retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de

2000 ml de sangre.

Clasificación del Hematoma
Retroperitoneal

Clínica

Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el
abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza
sobre el hematoma.
Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40%
ocurre choque.
En ocasiones es posible palpar una masa sensible a través
del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una
exploración rectal revelará una masa pastosa
adelante o atrás del recto.
Matidez a la percusión en los flancos o el abdomen que no
varía cuando se cambia de posición al paciente.
En otros casos, después de algunas horas se observa
coloración en los flancos por hemorragia retroperitoneal
(signo de Grey
Tumer).
La disminución progresiva de la hemoglobina y el
hematocrito es una alteración constante y en 80% de los
pacientes hay hematuria.

Si se sospecha un hematoma pélvico grande, debe
tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavajo, a fin de
que no se penetre en él accidentalmente ya que
podría causar una hemorragia importante y difícil
de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto
supraumbilical.

Diagnóstico.

Las radiografías pueden ser útiles. Casi
dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido
fracturas de la pelvis.

Otros datos
radiológicos : oscurecimiento de la sombra del psoas, masa
abdominal e íleo paralítico se observa
también desplazamiento de sombras de gas intestinal y
vértebras fracturadas.

La TC y, en ocasiones, la arteriografia pueden ayudar a
establecer el diagnóstico de lesión
retroperitoneal.

Sin embargo, en pacientes cuyo estado se
deteriora, la exploración debe realizarse de inmediato sin
obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez
una hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por
fracturas pélvicas se taponarán si mismos en un
tiempo corto y el paciente permanecerá estable. La
vestimenta neumática antichoque, los fijadores
externos y, ocasionalmente, una arteriografia con
embolización controlarán una hemorragia
pélvica o permitirán ganar tiempo tanto se
proporciona el cuidado definitivo.

Tratamiento

La decisión de abrir un hematoma depende de la
localización , mecanismo de la lesión y
valoración intraoperatoria de su tamaño.

Lesiones vasculares retroperitoneales.
Aórticas suprarrenales; se abordan por un lado.
Las infrarrenales se abordan mejor a través de la
raíz del mesenterio.
Las lesiones de la arteria ilíaca y de la vena cava se
exponen y controlan abordándolas desde el lado
derecho.
Las lesiones de los flancos suelen individualizarse, las
más comunes son las del pedículo renovascular y de
colon posterior .
Los grandes hematomas que se encuentran en la pelvis y se
acompañan de fracturas pélvicas no deben
explorarse

Dependiendo de la clínica del paciente se puede
emplear una conducta expectante, controlando hemoglobina y
hematocrito) y si en 24 horas no hay elevación de los
mismos, se practica laparotomía exploradora,
drenándose y evacuando el hematoma, así como
también corregir la causa del hematoma.

No le molesta si la persona es del
sexo
opuesto.

Las fracturas de recto, la mayoría de las veces,
se acompaña de fractura de pelvis, por eso es bien
importante descartar la presencia de esta
última.

8. Vías
Urinarias

Salvo que el individuo tenga hematuria evidente, pocas
veces se sospecha inicialmente de una lesión de
vías urinarias. Es particularmente probable cuando ha
habido aplastamiento de la mitad superior del abdomen o de la
pelvis, o si el paciente sufrió daño grave por
aceleración o desacereleración, como la
caída de una altura considerable

Clínica: Entre los signos específicos de
lesión se incluyen fractura de fémur y la pelvis,
lesión por aplastamiento del tórax, equimosis
intensas del abdomen y traumatismos craneoencefálicos
grave.

Entre los signos específicos de lesión de
la parte alta de las vías urinarias son hematuria
macroscópica o microscópica, fractura de la
porción inferior de la caja costal o fractura de una
apófisis lumbar. Los signos más positivos de una
lesión de la porción baja de las vías
urinarias son la presencia de sangre en el meato urinario, una
próstata alta o desplazada que no puede palparse en el
examen rectal , y retención urinaria, distensión de
vejiga y tenesmo.

Se necesitará el sondeo, particularmente en casos
graves. Nunca se debe sondear a un paciente con sangramiento en
el meato uretral antes de hacer una uretrografía. La
imposibilidad de introducir con facilidad la sonda de Foley apoya
la posibilidad de desgarro posterior de uretra. Si se requiere
una operación de urgencia , se realiza una
urografía excretora limitada de una placa.

Diagnóstico: Las lesiones por aplastamiento de la
pelvis o la sangre en el meato urinario señalan la
posibilidad de obtener una cistouretrografía
retrógrada.

La urografía excretora y la Tomografía
Axial Computarizada con medio de contraste intravenoso son
métodos
eficaces para evaluar las vías urinarias.

Riñones: las lesiones penetrantes se deben a una
herida de bala, una herida penetrante o impacción. La
arteriografía preoperatoria es útil para definir
rotura vascular y puede ser terapéutica cuando se realiza
embolización.

Casi todos los pacientes con traumatismos renales se
exploran debido a la alta frecuencia de lesiones intrabdominales
asociadas, aunque muchos pacientes con traumatismos renales
contusos suelen tratarse por medios no
quirúrgicos.

Tratamiento:

Las lesiones por arma de fuego requieren
nefrectomías parciales por la imposibilidad de controlar
la hemorragia y definir con exactitud el alcance de la
lesión.

Una maniobra quirúrgica decisiva es el control proximal
del pedículo renal, antes de abrir la fascia de Gerota. Si
la lesión afecta al hilio renal, se intentará la
reparación de una lesión renal única, es
mínima la función renal que se puede conservar.
Toda lesión del sistema colector
debe ser sujeta desbridamiento y a sutura
hermética.

Ureteres: las lesiones suelen deberse a traumatismos
penetrantes. Las fístulas y la formación de
estenosis son las secuelas inevitables de las lesiones no
detectadas.

Tratamiento: Los principios de la
reparación son: desbridamiento adecuado, reparación
sin tensión anastomosis en espátula, cierre
hermético, ferulización del uréter y vejiga.
Las lesiones del tercio superior y medio se tratan mediante
ureteroureterostomía primaria. Las del tercio distal del
uréter se tratan con
ureteroneocistostomía.

Vejiga: Órgano que con mayor frecuencia sufre
daño en caso de fractura de pelvis. Sufre
contusión, penetración o rotura en planos
intraperitoneales o extraperitoneales. Los cistogramas con TAC
son útiles para valorar lesiones sutiles.

Tratamiento:

Perforaciones aisladas de la vejiga extraperitoneal se
tratan mediante sonda de Foley durante 10 días si no se
planea intervención quirúrgica. Si la rotura es
extraperitoneal y se desbrida y se cierra en dos planos. La
rotura en plano intraperitoneal ocurre en pared posterior de
vejiga , se reparan creando los bordes de las heridas, de modo
que se despegue el peritoneo del desgarro y sea posible el cierre
por planos.

El sondeo de los orificios ureterales protege al
uréter durante el cierre de la vejiga
Vasos Abdominales Mayores
La Mortalidad es del orden del 30 al 60%.
Casi todas las muertes ocurren por desangramiento.
1/3 de los pacientes entran a la emergencia en estado de
shock.
El control
rápido de la lesión es el objetivo
primario del tratamiento.
Cuando el diagnóstico no es seguro, el lavado peritoneal
revela hemorragia y presenta indicaciones claras para la
exploración.
Como alternativa diagnóstica , la TAC, en el paciente
estable hemodinámicamente revelará un hematoma
mesentérico o
retroperitoneal.
La arteriografía confirmará el diagnóstico,
sin embargo los estudios diagnóstico nunca deben retardar
la exploración quirúrgica de un paciente con
shock.

El tratamiento quirúrgico es distinto del
correspondiente al sujeto estable que tiene una lesión
penetrante o no del abdomen.

Algunos cirujanos recomiendan abrir el tórax en
el séptimo espacio intercostal y controlar la aorta antes
de explorar el abdomen. Este enfoque se recomienda en pacientes
con pacientes hipotensos en los que se sospecha lesiones
aórticas suprarrenales.

Por lo general se aplican compresas a las lesiones de
órganos sólidos sangrantes y técnicas
estándar de controlar la hemorragia

En cualquier lesión de una arteria abdominal
mayor suele requerirse compresión directa con los dedos o
gasa, así como para heridas de venas.

Reparación de heridas tangenciales con
polipropileno 4-0 , 5-0.

Los procedimientos específicos que se aplican en
vasos intrabdominales individuales dependen de la
ubicación del hematoma contiguo.

Autor:

Yenisey Carolina Ubieda Wasylkowski