Efectos de un programa de autocontrol con enfoque cognitivo conductual para el tratamiento de la tricotilomanía en una mujer adulta (página 2)

Por lo general inicia entre los 2 y los 6 años de edad
(en una proporción de 7:1 en comparación con los
adultos) (Hamdi, Sharosh, Husni, 2006) y continúa a lo largo
de la vida siendo más frecuente entre mujeres (4:1 en
comparación con los hombres) (Hamdi, Sharosh, Husni,
2006).

3.1. Etiología

La etiología del desorden de Tricotilomanía es
multidimensional y Complejo (Kress, Kelly y McCormick, 2004).

Algunos clínicos (Castle y Phillips, 2006; Lochner,
Seedat, Toit; Niehaus, Sandler, Stein, 2005) lo consideran un
trastorno obsesivo compulsivo dado que los individuos refieren
sentir un impulso incontrolable en muchos casos con una posterior
sensación de decremento de la tensión. Pero
también encontramos la ausencia de pensamientos obsesivos
referida principalmente en individuos con manifestación de
esta conducta en situaciones
caracterizadas por el sedentarismo y la contemplación tales
como la observación de televisión, lectura, montar en carro, etc.
(Castle, y otros, 2006).

El desorden también lo asocian con factores
neurobiológicos. Algunos estudios demuestran la efectividad
de las drogas que elevan los
niveles de serotonina (Clomipramina, Inositol, Anafranil,
Venlafaxina, Risperidone, Fluoxetina) sobre la
Tricotilomanía (Takei, 2000; Gabriel, 2001; Ninan, 2000). ,
pero con un acompañamiento de la terapia conductual
cognitiva sin la cual se reduce la probabilidad de
mejoría.

Por otro lado, en el Howard Hugues Medical Institute (Greer y
Capecchi, 2002) realizaron un estudio con ratones que sugiere una
base genética para el
acicalamiento obsesivo. Señala que cuando se eliminaba la
acción del gen Hoxb8 se
presentaba en los ratones un continuo acicalamiento,
extracción de pelo y mordida hasta producirse lesiones en la
piel.

Por otro lado, los conductistas sugieren que la
Tricotilomanía es una respuesta al estrés y como tal se
refuerza a través del condicionamiento clásico y
operante ((Kress, Kelly y McCormick, 2004).

3.2. Tratamientos Disponibles

Entre los tratamientos disponibles están:
psicoeducativo, terapia conductual cognoscitiva, terapia habit
reversal ( Salaam, Carr, Grewal, Sholevar, Baron, 2005),
terapia grupal, farmacoterapia (Penzel, 2004), hipnosis (Cohen y
otros 1999), biofeedback y cambios en los hábitos
alimenticios (Kress y otros, 2004). Para el caso particular nos
centraremos en la terapia conductual cognoscitiva.

3.2.1. Terapia conductual cognoscitiva.

Desarrollada por los doctores Azrin, Nunn y Frantz para el
tratamiento de tics y hábitos nerviosos (kress y otros,
2004). En una revisión de la literatura sobre el tema desde el año
1973 hasta 1980 se encontraron tan sólo 8 estudios que
intervinieron a 44 individuos. El más serio fue el realizado
estos investigadores mostrando una eficacia de más del 90%.
Consistía en entregar hojas de autosupervisión con el
objeto de ser diligenciadas por los afectados quienes registraban
el número de episodios, duración del mismo, número
de cabellos tirados, fuerza del impulso, actividad
simultánea o paralela y finalmente, estado emocional. Pasadas dos
semanas entrenaban a los sujetos en relajación progresiva y
respiración
diafragmática y se instaba a los participantes a realizarlos
diariamente entre 15 y 20 minutos para posteriormente
desarrollarlo en 60 segundos pero varias veces al día. Luego
procedían a desarrollar respuestas competitivas e
incompatibles con halar el cabello. Apoyaban la intervención
con declaraciones de autoayuda y el uso de elementos en las manos
que impedían arrancar el cabello. Sugieren el
acompañamiento con un programa de prevención de
recaída el cual le ayuda a reconocer sus situaciones de
riesgo; le prepara para
adoptar una acción inmediata y vivir una vida equilibrada
(Kress y otros, 2004).

3.2.2. Técnicas de
autocontrol

Remitiéndonos a la definición dada por Kazdin
(1996), entendemos por autocontrol: "aquellas conductas que
una persona emprende de manera
deliberada para lograr resultados seleccionados por ella misma.
La persona debe elegir las metas y poner en práctica los
procedimientos para
alcanzarla… se refieren principalmente a técnicas en
las cuales el cliente juega una parte activa y
en ocasiones es la única en la administración del
tratamiento" (páginas 265-266). Entre las
técnicas de autocontrol útiles para el tratamiento de
la tricotilomanía encontramos (kazdin, 1996):

Control de Estímulos. Consiste básicamente en
darse cuenta de los estímulos que controlan la conducta y
realizar cambios estructurales en el ambiente para maximizar la
probabilidad de que la conducta deseada se presente.

Automonitoreo. Esto es, observar la propia conducta de
modo sistemático. Las investigaciones han demostrado su
eficacia en trastornos nerviosos y tics (Kazdin, 1996) aunque
sugieren que debe estar combinada con otras técnicas como el
autorreforzamiento y autocastigo.

Autorreforzamiento y autocastigo. Fundamentalmente
estas técnicas buscan que el cliente se autoadministre
consecuencias de forma contingente a la conducta cuando los
requerimientos de respuesta para una cantidad determinada de
reforzamiento o castigo se cumplan según unos criterios
establecidos previamente.

Entrenamiento de respuesta alternativa. Consiste en
entrenar al sujeto para reemplazar una conducta por otra. Para
los casos de tricotilomanía, la relajación y la
respiración diafragmáticas son posibles
alternativas.

Entre las ventajas de estas técnicas encontramos: el bajo
costo para el cliente, el papel
activo que juega el sujeto y un posible mayor apego como
consecuencia de éste último.

Igualmente, estas técnicas también presentan algunas
desventajas:

• Los clientes suelen no llevar a
  cabo los procedimientos por cuenta propia
• Pueden deteriorarse las contingencias con el tiempo.
• Alto índice de abandono

3.3. Justificación

La prevalencia de la Tricotilomanía está subestimada
dado que los individuos niegan la presencia del desorden, se
aíslan (los acompaña la creencia de ser las únicas
víctimas de este desorden) u ocultan su problema para evitar
que otros lo perciban (e.g. usan gorros, pelucas, pañoletas,
etc.) (Townsley, McCombs, 2000). A pesar del ostensible aumento
en la incidencia de la Tricotilomanía muchos profesionales
no tienen la experiencia requerida para trabajar con este tipo de
población y se requiere
una mayor educación a nivel de evaluación, diagnóstico y tratamiento
(Kress y otros, 2004).

Por todo lo comentado anteriormente, coincidimos con Carles
(2002) en su afirmación de que la evaluación de la
eficacia de las intervenciones terapéuticas es una necesidad
perentoria y en este contexto particular, resulta importante
conocer el potencial de producir cambios psicológicos en la
dirección esperada.

3.4. Objetivo General

Determinar el efecto que tiene un programa de autocontrol
basado en el enfoque conductual cognitivo sobre la conducta de
tricotilomanía de una mujer adulta.

3.5. Objetivos
Específicos

– Diseño e
Implementación de un programa de autocontrol basado en el
enfoque conductual cognitivo para la intervención de la
conducta de tricotilomanía en una mujer adulta.

– Describir el nivel de conducta de tricotilomanía en una
mujer adulta antes y después de una intervención
conductual cognitiva.

– Identificar el efecto que produce un programa de autocontrol
basado en el enfoque conductual cognitivo sobre la conducta de
tricotilomanía en una mujer adulta.

3.6. Problema de Investigación

¿Cuál es el efecto de un programa de autocontrol
basado en el enfoque conductual cognitivo sobre el desorden de
tricotilomania en una mujer adulta?

3.7. Hipótesis

Hnula= El programa de autocontrol con enfoque conductual
cognitivo no produce ningún efecto sobre la conducta de
tricotilomanía en una mujer adulta

Halterna= El programa de autocontrol con enfoque conductual
cognitivo tiene un efecto significativo sobre la conducta de
tricotilomanía en una mujer adulta.

Definición de variables

Variable Independiente. Programa de autocontrol con
enfoque conductual cognitivo. Énfasis en control de estímulos,
respuesta alternativa, relajación y visualización,
autoreforzamiento y autocastigo y automonitoreo.

Variable Dependiente. No de cabellos tirados . Definido
como la conducta de halar el cabello desde la raíz con las
manos.

Escala de Medición: Ordinal

4. Método

4.1. Sujeto

Una mujer, casada, profesional, 32 años. Actualmente
cursa estudios de postgrado y su selección se debe a aspectos
prácticos y personales.

Actualmente convive con su pareja y busca ayuda por primera
vez después de aproximadamente 24 años. Realiza
actividad física aproximadamente
durante 30 minutos diarios y ejercicios de visualización 4
veces a la semana con una duración de 40 minutos.

La conducta de tricotilomanía se presenta generalmente en
situaciones contemplativas (ver televisión) y lectura
comprensiva de documentos. Ha intentado
controlar su conducta pero no se ha comprometido con ningún
procedimiento
terapéutico. Refiere que la conducta en sí es
"distractora" y "placentera" y reduce la tensión por muy
breve tiempo. Se concentra principalmente en la coronilla, al
lado de las orejas y en la zona posterior inferior de la cabeza
con consecuentes pérdidas significativas de cabello y
"frizz".

No presenta ninguna enfermedad médica que pudiera
relacionarse con la problemática y entre sus familiares
ninguno manifiesta una conducta similar. El primer recuerdo al
respecto surge a la edad de 8 años cuando su padre se
sorprendió porque presentaba calvicie en la coronilla pero
posteriormente fue muy vergonzoso para ella cuando él
advirtió que se arrancaba pelo de esta zona de la cabeza. A
raíz de esto, empezó a peinarse con cola de caballo
para disimular las ausencias de cabello. No lo había
considerado un problema psicológico hasta que lo mencionaron
por televisión. Aplicó la práctica de conductas
incompatibles y las restricciones físicas con recaídas
continuas logrando "controlar" su problemática pero no
eliminándola.

Actualmente intenta superarlo ya que su intensidad ha
aumentado concomitante con el hecho del ingreso a actividades
académicas, la ausencia de un trabajo estable y la
realización de tareas domésticas.

Estímulos antecedentes

Es más frecuente e intenso en las tardes y noches cuando
ve televisión, lee en computador. Menos cuando lee
documentos en físico (aún más controlado cuando se
realiza en lugares públicos como bibliotecas ) y en reuniones
sociales.

Estímulos del organismo

No ha presentado problemas médicos
significativos.

Estímulos consecuentes

Se ha rapado el cabello para evitar seguir arrancando el
cabello, ha utilizado guantes, realizar bordados cuando observa
programas de televisión,
intentar leer en lugares públicos, realizar respiración
diafragmática, ocupar sus manos con lapiceros mientras lee
son algunas de las herramientas que ha empleado
para ayudarse a superar la problemática con recaídas
constantes.

4.2. Instrumentos

Autorregistro: En este se consigna el día, la hora
de inicio y finalización, el número de cabellos
tirados, la actividad realizada en el momento y el estado emocional que
experimentaba la mujer. Se realizan muestreos
aleatorios de tiempo con una duración de la
auto-observación de 30 minutos (Pérez, 2004) (ver
apéndice A).

4.3. Procedimiento

4.3.1. Primera etapa de ejecución: Línea de
Base

Autorregistro

Se llevó a cabo una línea de base que ayudara a
establecer y delimitar el problema. La variable dependiente fue
el número de pelos. Se establecieron de manera más
específica las situaciones y lugares  donde aumentaba o
disminuía la conducta problema (ver Apéndice A)

En la figura se observa un mayor número de cabellos
tirados en las horas de la tarde con un aumento considerable el
fin de semana cuando se observa televisión.

Figura 2. Número de
cabellos tirados por mujer adulta según el día y
jornada del día

4.3.2. Segunda Etapa de la
Ejecución: Programa de autocontrol basado en el
enfoque cognitivo conductual

4.3.2.1. Concientizarse del hábito- Control
de Estímulos

Para lograrlo, se grabó en períodos de 30
minutos durante las actividades encontrando un ritual que se
resume de la siguiente forma:

Dentro del entrenamiento, se identificaron
los precursores precoces de respuesta y los hábitos
secundarios (Pérez, 2004).

Entre los precursores precoces de respuesta
encontramos:

• Jala el cabello del lado derecho, izquierdo y
  superior de la cabeza y en ocasiones occipital.
• Se acaricia y peina el cabello (entre 30 y 50
  segundos generalmente).
• Separa un cabello del resto y lo acaricia
• Lo enreda en los dedos, lo arranca y lo mete a la
  boca y allí juguetea con él.
• Lo bota. En ocasiones recoge cabellos que
  arrancó previamente y los mete a la boca.

Como se puede observar hay una intensa
estimulación digital táctil (Rapp, Dozier, Carr,
Patel y Enloe, 2000) frente a la cual el sujeto irá
identificando el riesgo de manipulación del cabello previa
al tironeo.

Hábitos secundarios

• Muerde los labios.
• Se frota la uña del dedo índice con el
  pulgar.
• Apoya manos en la frente y busca un apoyo para el
  codo del brazo izquierdo (con el que generalmente se arranca el
  cabello).
• Se rasca la cabeza.
• Manos en la boca o apoyo en la
  mandíbula.

Las situaciones y lugares de riesgo más frecuentes
fueron: mirar televisión, leer y estudiar en casa.
Igualmente estos serán discriminatorios a la presencia de la
conducta problema.

Tabla 1.

Situaciones y lugares de riesgo más frecuente
para la conducta de tricotilomanía

Razones para desear eliminar la
conducta:

• "Temor a volver a tener zonas alopécicas
  extensas".
• "Dejar de sentirme avergonzada cuando alguien
  descubre mi hábito".
• "No volver a cepillarme intentando ocultar las zonas
  alopécicas y eliminar el frizz".
• "Tengo miedo a que esta conducta se vuelva más
  grave con el tiempo y no pueda controlarla".
• "Evitar tener que mentir cuando extraños
  (principalmente peluqueros) me preguntan al
  respecto".

4.3.2.2. Respuesta Alternativa

Esta respuesta debe oponerse al hábito nervioso,
ser consciente, lograr mantenerse durante 3 minutos y no ser
incompatible con la vida cotidiana (Pérez, 2004). Observe la
tabla que aparece a continuación.

Tabla 2.

Propuesta de respuestas incompatibles para las
situaciones que más relación tienen con la conducta de
tricotilomanía.

4.3.2.3. Relajación y
visualización

Realizará una relajación diferencial de los
músculos específicos
que intervienen en los hábitos secundarios mínimo dos
veces al día cuando sienta el impulso. Se complementará
con relajación diafragmática varias veces al
día.

La visualización se llevará a cabo dos veces
al día y a diferencia de la desarrollada anteriormente por
el sujeto, se reforzará con autoinstrucciones tales como "es
sólo intentar no llevarse la mano a la cabeza"; "puedo
hacerlo si soy constante".

4.3.2.4. Autorreforzamiento y
castigo

Como autorreforzamiento y autocastigo, la sujeto
determinó los siguientes parámetros para la
consecución de reforzadores (Ver Apéndice
B).

Primera semana (Abril 7 a 13/2008):
Reducción a la mitad del número de cabellos tirados en
los días correspondientes al automonitoreo en
comparación con el autoregistro de línea
base.

Segunda semana (Abril 14 a 20/2008):
Reducción a un 80% del número de cabellos tirados en
los días correspondientes al automonitoreo en
comparación con el autorregistro de línea
base.

Tercera semana (Abril 21 a 27/2008):
Reducción al 90% del número de cabellos tirados en los
días correspondientes al automonitoreo.

Cuarta semana: (Abril 28 a Mayo 3/2008):
Reducción al 100% del número de cabellos tirados en los
días correspondientes al automonitoreo.

Como reforzadores se establecieron: felicitación
por escrito en un lugar visible, llamada a la familia, darse un gusto con
comida o mirar película con el esposo.

Como castigos se establecieron: No privilegios en
comida, amarrarse las manos por media hora en la
noche.

4.3.2.5. Automonitoreo

El individuo se hará
automonitoreo de forma semanal en los mismos tiempos de la
muestra aleatoria de la
línea base, la cual registrará en el autorregistro, no
solamente con el objeto de comparar los resultados sino como
herramienta de la intervención.

5.
Resultados

Se observa en la línea de base un promedio de 15
cabellos tirados (aunque la media no representa bien algunas
puntuaciones obtenidas como las de los registros 1 y 9). Las medias para
la primera y cuarta semana fueron similares con 0.33; la de la
segunda se incrementó levemente en 0.44 y en la tercera se
incrementó a 0.56 (Ver Apéndice D). Sin embargo, en
comparación con los resultados obtenidos en el autoregistro
de la línea de base se observa un cambio de nivel el cual se
mantiene a lo largo del proceso de tratamiento (ver
figura 3). Se emplea la prueba t de student (por cuestiones
prácticas ya que Excel no permite aplicar el
Wilcoxon que para este caso hubiera sido el más
pertinente).

Tabla 3.

No de cabellos tirados durante la línea de base
y posterior al tratamiento desde la primera hasta la cuarta
semana.

Figura 3. Media del
número de cabellos tirados durante la línea de base y
posterior al tratamiento desde la primera hasta la cuarta
semana

Tabla 4.

Significancia encontrada para los pares de datos (comparación
línea de base con resultados de las 4
semanas).

El nivel de significancia comparando los pares (ver
tabla 4) se mantiene en un 0,02 (α=0.05)
con lo cual se acepta la hipótesis alterna
demostrando que las diferencias en los resultados se deben a
efectos del tratamiento y no al azar.

Tabla 5.

Estado emocional reportado por la mujer adulta
durante los intervalos de autorregistro para las cinco semanas
correspondientes a la línea de base y las semanas de
tratamiento y número promedio de cabellos
tirados.

El estado emocional reportado por el sujeto experimental
se mantuvo en promedio estable con relación a la línea
de base (ver tabla 5). Habíamos mencionado anteriormente que
hubo un leve incremento en el promedio de cabellos tirados en la
tercera semana lo cual coincide con un reporte de ansiedad y
tensión permanente durante los intervalos de autoregistro.
Esta observación no es concluyente dado que si bien, en la
primera y cuarta semana los niveles de ansiedad son semejantes,
el número de cabellos tirados aumenta un poco en la segunda
semana, volviendo a reducirse en la cuarta semana a pesar de un
reporte semejante de ansiedad y relajación que durante la
línea de base.

Tabla 6.

Actividad reportada por la mujer adulta durante los
intervalos de autorregistro para las cinco semanas
correspondientes a la línea de base y las semanas de
tratamiento.

En la tabla 6 podemos observar las actividades
reportadas por el sujeto experimental (Ver Apéndice C).
Recordemos que la mujer podía estar realizando dos o
más actividades durante el intervalo de 30 minutos
razón por la cual la sumatoria no da exactamente 9 para
todas las semanas. Con referencia a lo observado, tenemos que el
estudio en el hogar, el trabajo en computador, la
asistencia a clases o conferencias, estudiar en la universidad y ver televisión
son las actividades más constantes realizadas por el sujeto,
las cuales en su mayoría le generan estados emocionales de
ansiedad.

Figura 4. Comparación
frecuencia de actividades realizadas por el sujeto experimental
durante los autoregistros para la línea de base y las
semanas de tratamiento.

En la figura 4 podemos observar que en la segunda y
tercera semana de tratamiento, la mujer objeto de tratamiento,
presenta un incremento en dos conductas (estudiar en casa y
hablar) superior a 3 veces por semana durante los intervalos de
autoregistro. Recordemos que durante estas dos semanas se produjo
un leve incremento en el número de cabellos
tirados.

6.
Discusión

Aún resta mucho que decir respecto a la
tricotilomanía. A pesar del incremento en el número de
investigaciones sobre el tema, su etiología, naturaleza,
clasificación, respuesta al tratamiento (en especial a largo
plazo), comorbilidad, entre otras, aún no es
concluyente.

Este estudio muestra que un programa de autocontrol con
enfoque congnitivo conductual aplicado a una mujer adulta con
tricotilomanía fue efectivo mostrando acuerdo con otros
estudios que presentan resultados similares en diversos pacientes
(Pérez, 2004 ; Diefenbach y otros, 2000). Sugiere una
posible covariación positiva entre reporte de ansiedad y
número de cabellos tirados relacionado claro, también
con el tipo de actividad realizada. Se observa en la mujer, un
pobre balance con actividades recreativas lo cual podría ser
un elemento que incremente su tensión.

Sería importante, sin embargo, en un próximo
estudio determinar la presencia de un desorden de ansiedad,
depresión,
obsesión-compulsión (La consultante reportó que
durante los registros no presentó pensamientos obsesivos,
sólo una urgencia de acariciar y posteriormente arrancar el
cabello siendo en la mayoría de las ocasiones
automático), etc; lo cual podría ayudar en la
orientación y selección del tratamiento más
integral para la problemática de
tricotilomanía.

Se sugiere para próximos estudios incluir en el
autoregistro: grado de éxito de la técnica
empleada y grado de ansiedad experimentado (ambos en una escala de 1 a 10).

7. Conclusiones y
recomendaciones

Este estudio no incluyó fase de seguimiento (dado
que no se consideró pertinente hacer retiro del tratamiento
en forma tan temprana), sin embargo, la mujer informa que una vez
retiró los autoregistros su conducta de tricotilomanía
ha vuelto a presentarse, sin determinarse si volvió al mismo
nivel que durante la línea de base. Influye también la
falta de adherencia al tratamiento del sujeto experimental. Para
prevenir este efecto en próximos tratamientos se sugiere:
aumentar el número de registros diarios para generar mayor
autoconsciencia de la conducta, el número de semanas de
tratamiento (por lo menos a quince debido a que esta conducta es
"recidivante y resistente al tratamiento", Pérez, 2004) e
intentar mantener un horario fijo para el autoregistro durante
toda la semana para observar con mayor claridad cambios más
puntuales y considerar la variable "menstruación" dado que
los síntomas se pueden exacerbar durante la semana anterior
a su presentación. (Keuthen citado por Diefenbach y otros,
2000).

Otro de los aspectos mencionados por la consultante
durante el tratamiento fue la presencia de conductas
onicofágicas, posiblemente como compensación a la
tricotilomanía dado que ambas forman parte del espectro de
los hábitos nerviosos (kress y otros, 2004).

Finalmente, cabe anotar que establecer una meta del 100%
en la reducción del hábito nervioso de
tricotilomanía para un período de tratamiento tan corto
como el planteado para este estudio no es lo más adecuado
dada la complejidad del mismo y su mantenimiento a través de
secuencias automatizadas y movimientos asociados relacionados con
desórdenes previos (como la ansiedad por ejemplo) los cuales
deben ser evaluados con el fin de priorizar estrategias
terapéuticas.

8.
Referencias

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9.
Apéndices

APÉNDICE A.

Autorregistro de observación para
la conducta de tricotilomanía en una mujer adulta
(Línea de base)

APÉNDICE B.

Meta esperable de cabellos tirados
para el tratamiento semana por semana comparado con el
número de cabellos tirados durante la línea de base y
el tratamiento.