Introducción
Tras el legado hipocrático de que la ciencia es
conocimiento
derivado de los hechos, el empirismo
griego en la clínica quedó sumergido en
frías tinieblas de escasos aportes semióticos
durante la Edad Media, y
no es hasta finales del siglo XVIII que, vueltos los ojos
detenidamente sobre el hombre
enfermo, Leopold Auenbrugger publica su descubrimiento del
método de
la percusión en la clínica. Años más
tarde, en 1819, Laennec publica en dos voluminosos tomos su
invención del estetoscopio y de la auscultación
instrumental (1). De tal manera, a la cabecera del enfermo,
virtuosos semiólogos del siglo XIX asumen de manera
entusiasta el compromiso de arrancar a cada enfermedad sus
más disímiles manifestaciones, mediante el
perfeccionamiento de las técnicas
de interrogatorio y exploración física.
Este método observacional se transformaría
progresivamente en el "método
científico" basado en la
comunicación, la exploración y el razonamiento,
que daría a fines del siglo XIX la consolidación
del "método clínico" (2). El estudio de los
enfermos permitió hacer generalizaciones de carácter teórico que nutrieron y
nutren el cuerpo de conocimientos de la semiología, la
patología, la clínica, la terapéutica y
otras disciplinas afines (3). Durante la primera mitad del
siglo XX los médicos recibieron este legado con un
ejercicio comprometido a la cabecera del enfermo; eran los
tiempos en que se dedicaban largas horas a estudiar a los
pacientes con procedimientos
semiológicos de gran exquisitez, sin la premura y el tacto
escurridizo de los momentos actuales.
El avance de las ciencias
médicas en la segunda mitad del siglo XX, que han sido los
progresos de la terapéutica, de las ciencias
básicas y de la tecnología aplicada
al diagnóstico, parecen haber arrojado
hacia el borde del camino los atributos seculares del
médico y los principios que
guiaron el ejercicio de la práctica individual: el
interrogatorio, el examen físico, y el razonamiento (4).
La huida del método clínico de los principales
escenarios educativos, que son a fin de cuentas el
paciente mismo, repercute no sólo en la pobre
adquisición y deterioro de habilidades clínicas por
parte de los estudiantes de medicina, sino
también en la pérdida de una visión
totalizadora al abordar al paciente por parte de los nuevos
profesionales en formación. Este artículo pretende
rescatar esa visión desde la teoría
del vínculo de Enrique Pichon Riviére.
Desarrollo
El método clínico se concibe como el
método científico aplicado a la práctica
médica, dirigido a resolver los problemas de
salud del
hombre
enfermo. Tal denominación ha perdido vigencia, pues casi
no se le menciona en la literatura médica
actual (2) (denominación limitada al ámbito
científico de nuestra geografía), y se
sustituye frecuentemente por el de "método
diagnóstico". Sin embargo, ambas denominaciones son
equivalentes, pues la práctica médica ha tenido y
tendrá siempre su método científico.
El método clínico se apropia del método
científico mediante una rigurosa aplicación, en un
orden lógico y de obligado cumplimiento, de su metodología puesta en función
del enfermo. Aplicarlo implica, por tanto, sistematicidad y
disciplina
de un sistema de
pensamiento.
Este algoritmo
metodológico parte del problema de salud que motiva al
enfermo a solicitar la atención, replanteado al paciente en forma
de preguntas que logren identificar el verdadero motivo de
consulta (he aquí el primer diagnóstico). Una vez
identificado el problema a investigar, se procede a la
recolección de la mayor información posible (confección de
la historia
clínica mediante la anamnesis y el examen físico)
relacionada con el caso. Basado en esta información, se
realiza el planteamiento de la hipótesis o diagnóstico inicial, que
será posteriormente contrastado mediante el seguimiento
evolutivo de la enfermedad o la realización de
exámenes complementarios que aseguren un correcto
diagnóstico, para luego imponer el tratamiento más
adecuado. Evaluando la respuesta ulterior al tratamiento,
podremos confirmar nuestro diagnóstico o
replanteárnoslo en dependencia de nuestros resultados
(5).
De este ir y venir de lo concreto a lo
abstracto, del conocimiento extraído de la
práctica, llevado al plano de la abstracción y
luego a su utilización en la práctica, así
es como se va aplicando el
conocimiento científico (4). La necesaria
aplicación de esta metodología, nos permite abordar
la temática con mayor economía de recursos.
Sin embargo, en las últimas décadas, el
método clínico ha venido sufriendo un importante
proceso de
deterioro en el mundo entero y también en nuestro
país. Numerosas publicaciones han enunciado diversos
factores: la pérdida de la relación
médico-paciente, el menosprecio del valor del
interrogatorio y el examen físico, y la utilización
cada vez más irracional y excesiva de la tecnología
médica aplicada al diagnóstico (6).
La presencia de estos factores influyen negativamente al
obtener el diagnóstico de la afección del paciente,
pues no se practica el método de la indagación y el
razonamiento, sino sencillamente se indican una serie de pruebas y
exámenes para tratar de acertar con éste. En marzo
del 2001, la revista
Hospi-Médica publicó que en Estados Unidos
aparecen entre 48000 y 98000 fallecidos por errores
médicos al año, según diversas fuentes. En
abril del 2002, el Ministerio de Salud
Pública de Japón
examinó los 82 principales hospitales del país y
halló que en los dos últimos años se
produjeron 15003 accidentes
médicos, 39% de los cuales fueron severos y llevaron a
la muerte en
distintos casos (7).
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