Recomendaciones prácticas para el manejo del traumatismo craneoencefálico leve (página 2)

Existe una entidad conocida como síndrome
postraumático o posconmocional que es una
complicación terrible de los traumatismos
craneoencefálicos leves. Gronwall plantea que algunos
pacientes que han sufrido un trauma craneal leve continúan
quejándose de síntomas durante semanas o meses, que
pueden ser suficientemente severos como para causar incapacidad
laboral. Los
síntomas principales son: fatiga, cefalea, mareos,
irritabilidad, trastornos de la memoria y
disminución de la capacidad de concentración. Mucha
de la sintomatología es de naturaleza
psíquica  como ansiedad, depresión
e intolerancia al ruido.

Trauma craneoencefálico
moderado

Se incluyen en este grupo a los
pacientes con TCE que presentan una puntuación en la
escala de Glasgow
entre 9 y 12 puntos, alteración de la conciencia o
amnesia por más de 5 minutos, cefalea progresiva,
intoxicación por alcohol o
drogas,
historia poco
convincente o no realizable, convulsiones postraumáticas,
traumatismo múltiple, traumatismo facial severo con
ausencia de hallazgos de TCE grave. Este grupo de pacientes debe
permanecer en observación hospitalaria al menos 24 horas,
en las cuales se valorará la indicación de TAC,
pudiendo reducirse las horas de estancia si todas las
evaluaciones son normales, y no tuviese lesiones asociadas. En el
caso de que exista sintomatología neurológica
evidente y/o TAC patológico, la conducta
dependerá del cuadro o las lesiones encontradas, pudiendo
variar desde la observación y tratamiento médico
hasta intervención quirúrgica.

Trauma craneoencefálico severo

Se incluyen aquellos pacientes que presentan Glasgow menor o
igual a 8 puntos, descenso en la puntuación de Glasgow de
2 o más puntos, disminución del nivel de conciencia
no debido a alcohol, drogas, trastornos metabólicos o
estado
postictal, signos
neurológicos de focalidad, fractura deprimida o herida
penetrante en cráneo. El manejo inicial comprende
priorizar el ABCDE. Tan pronto como lo permitan las funciones vitales
se realizará una TAC cerebral y estudio radiológico
de columna cervical. La detección de hematoma epidural,
subdural o hemorragia intraparenquimatosa con importante efecto
de masa ocupante de espacio, requieren de cirugía y
descompresión urgente. Si no existen estas lesiones y el
paciente permanece en coma se deben tomar medidas para disminuir
la PIC, y la monitorización de ésta con sensores.

Mecanismos del
trauma

La lesión traumática craneal viene determinada
por el agotamiento brusco de la energía cinética,
bien de un agente externo que choca violentamente contra el
cráneo como sucede cuando este es golpeado o bien del
propio cráneo que choca contra otra estructura
(Fig. 6).  Dependiendo de fuerzas externas de mayor o
menor grado. Como la energía cinética es
proporcional a la masa y al cuadrado de la velocidad
(energía cinética = ½ m.v2), las lesiones
serán proporcionales a estas magnitudes.

En el TCE el impacto mecánico origina la
degeneración neuronal mediante 3 mecanismos
básicos: Mecanismo lesional primario que es el responsable
de las lesiones nerviosas vasculares, mecanismo secundario que es
el responsable de las lesiones cerebrales producidas por
alteraciones sistémicas y mecanismo neuroquímico
que se inicia inmediatamente al trauma.

De los efectos y consecuencias de un traumatismo sobre la
extremidad cefálica, tienen mayor jerarquía e
importancia los que afectan al parénquima del SNC. 
Como anotamos en el primer capitulo el encéfalo se halla
rodeado e inmerso en LCR, sostenido por estructuras
semirígidas como la hoz del cerebro y la
tienda del cerebelo, y protegidos por una capa ósea; esta
complejidad estructural hace que los mecanismos
traumáticos sean variados y complejos y que en la
mayoría de los casos sean invocados varios factores
biomecánicos.

La segunda Ley de Newton plantea
que si una fuerza se
aplica a un cuerpo rígido le transmite
"aceleración", es lo que ocurre en el cráneo, que
al recibir un impacto directo, se acelera en forma lineal,
angular o rotatoria. Cuando esta fuerza de aceleración
cesa, sobre todo en forma brusca, se genera entonces la
"desaceleración" o "contragolpe" que provoca lesiones a
distancia del sitio primitivo en el cual actúo la
primera.

Otro mecanismo importante es el provocado por la
"vibración" que será de distinta frecuencia, debido
a las distintas composiciones y pesos específicos, sobre
los cuales actúa la energía liberada por el trauma:
hueso, duramadre, LCR, sustancia gris, sustancia blanca,
ventrículos, núcleos basales, tallo
encefálico, etc.

Gross, en 1958, describió el mecanismo denominado
"cavitación", al ser desplazado el tejido nervioso por la
fuerza de la aceleración y desaceleración, se
generan zonas o espacios de presión
negativa, por lo general a distancia, con destrucción
neuronal y extravasación sanguínea. (5).

Dada la consistencia blanda-gelatinosa del SNC y la presencia
de estructuras semirrígidas (hoz del cerebro, tienda del
cerebelo) y rígidas como las anfractuosidades de la base
del cráneo, especialmente el ala del esfenoides, el SNC,
sufre el mecanismo de "cizallamiento" al chocar sobre esas
estructuras. Por lo general son lesiones muy graves,
laceraciones, contusiones hemorrágicas, etc; este
mecanismo explica la preferencia lesional de la punta del
lóbulo temporal y la base del lóbulo frontal.

En resumen, cualquiera sea el mecanismo en juego, las
resultantes lesiones son:

• Lesiones por impacto directo: Especialmente en la
  zona primitiva del trauma.
• Lesiones por contragolpe: Sobre todo en zonas
  diametralmente opuestas al sitio originario de
  aplicación de la fuerza cinética.
• Lesiones por vibración: Todo el
  encéfalo.
• Lesiones por cavitación: Fuerzas de
  presión negativa a distancia.
• Lesiones vasculares: Tracción, estiramiento,
  roturas (basales o corticales).
• Lesiones por cizallamiento: Especialmente en la base
  de cráneo.

El tipo de lesión que se presenta está
relacionado también con el tipo de colisión que se
produzca:

• Impactos frontales
• Impactos posteriores
• Impactos laterales
• Impactos rotacionales
• Impactos por volcamiento

Cuando el impacto es frontal, como ocurre cuando dos
vehículos chocan se puede presentar un movimiento
hacia arriba y por arriba o hacia abajo y por debajo. En el
primer caso las lesiones mas frecuentes son la luxación de
rodilla, fractura de fémur, luxación del
acetábulo. En el segundo caso hay mayor riesgo de impacto
del tórax y abdomen, compresión de órganos
sólidos y desgarro de vísceras huecas, ruptura del
diafragma, desgarro de vasos sanguíneos y ruptura de
ligamentos que sustentan órganos (ligamento de Teres,
sujeta al hígado), fracturas costales, contusión
toráxica, pulmonar, miocárdica, aneurisma
traumático de aorta, neumotórax, fractura de
vértebras cervicales.

En el impacto posterior las lesiones más significativas
se refieren a las causadas por la hiperextensión de la
columna cervical, en especial cuando los apoya cabeza han sido
removidos o están en posición baja respecto a la
cabeza. También pueden aparecer lesiones de tejidos blandos
del cuello.

Si el vehículo es impactado en forma lateral se
desplaza en sentido contrario al punto de impacto, las lesiones
pueden ser menores que si el vehículo queda en el mismo
lugar. Este tipo de impacto es causante de fracturas de
clavícula, fracturas costales, neumotórax, ruptura
hepática o esplénica, fractura de pelvis anterior y
posterior, impactación del fémur a través
del acetábulo, flexión lateral o rotación de
la columna cervical, las fracturas son más comunes en este
tipo de impactos que en los posteriores, pueden ocurrir lesiones
medulares con déficit neurológico.

Los impactos rotacionales comúnmente se denominados
trompos, ocurren cuando una esquina del vehículo que se
desplaza mas lentamente en dirección opuesta. El vehículo rota
alrededor del punto de impacto. Pueden ocurrir lesiones
combinadas frontales y laterales.

Durante el volcamiento, el vehículo puede impactar por
diferentes puntos, lo cual sucede también con los
órganos internos de los ocupantes. Aquí es
impredecible el tipo de lesiones que pueden ocurrir.

Con respecto a las cubiertas sin duda que juegan un papel
importante como protectores del SNC, hoy se afirma que el
cuero
cabelludo absorbe el 30% de la energía generada por el
trauma, sobre todo si la superficie de aplicación es
amplia, y que el hueso es capaz de absorber un 40% sobre todo en
personas jóvenes. De esto resulta que las cubiertas son
eficientes, es posible encontrar grandes fracturas y amplias
heridas del cuero cabelludo, sin que exista un compromiso
equivalente del parénquima del SNC.

En el servicio de
Urgencias realizar:

• Evaluación general: vía aérea,
  ventilación,
• Evaluación hemodinámica (ABC del ATLS)
• Evaluación neurológica:
• Escala de Glasgow
• Radiografías de columna cervical AP, LAT y
  Odontoides, hasta la septima vertebra cervical.
• No tomar radiografías simples de cráneo
• TAC cerebral

Pacientes con traumatismo
craneoencefálico leve

Son aquellos que según la Escala de Trauma de Glasgow
estén calificados entre 13 y 15.

Se recomienda:

A. Tomografía Cerebral computadorizada (TAC)

1. En trauma leve con pérdida de conciencia (Glasgow
   13-15); entre estos pacientes 18% presentan anormalidades en el
   TAC y 5% presentan lesiones que requieren cirugía.
2. Aunque no haya pérdida de la conciencia, si hay
   traumatismo craneofacial severo, con o sin lesión de
   vía aérea y en traumatismo severo de
   cráneo.
3. En trauma leve, sin pérdida de la conciencia, si
   tienen evidencia o sospecha de fractura de base de
   cráneo (otorragia, signo de Batle, signo del Mapache,
   etc.).
4. En trauma leve sin pérdida de la conciencia, con
   sospecha o evidencia de fractura deprimida del cráneo,
   especialmente si es abierta.
5. En trauma leve sin pérdida de la conciencia y
   politraumatismo severo, especialmente en pacientes que por su
   condición requieran cirugía inmediata,
   sedación o tratamiento en unidad de cuidado
   intensivo.
6. En trauma leve sin pérdida de la conciencia pero con
   evidencia de ingesta de alcohol.
7. En trauma leve sin pérdida de la conciencia pero con
   deterioro del estado neurológico.

B. Interconsulta neurocirugía para:

1. En todos los pacientes con trauma leve que requieran TAC, y
   si ésta es anormal.
2. En todos los pacientes con trauma leve, con Glasgow 13 y
   14.
3. A todos los pacientes con trauma leve y trauma
   cervical.
4. A todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 que el
   médico de urgencias crea necesario.
5. En todos los niños
   con trauma leve y Glasgow 15, cuyos padres lo soliciten.
6. En todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 con
   sospecha de fractura de base de cráneo, lesión en
   el TAC o sospecha de lesión neurológica,
   fístula de líquido cefalorraquídeo o de
   fractura deprimida o abierta del cráneo.
7. Pacientes bajo ingesta alcohólica no deben ser
   enviados a casa.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que
tienen TAC normal, es observación por 24 horas, que se
efectuará en el hospital o en la casa según el
paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas
(heridas faciales, etc.). Si la TAC es anormal, el tratamiento
debe ser el específico dela lesión encontrada.

Los pacientes con traumatismos leves, que no presenten
alteraciones en la escanografía, pueden ser observados en
su casa, si no sufren lesiones asociadas y tienen como ser
controlados; la familia
debe ser clara y completamente informada y entender que la TAC
cerebral normal no les asegura que más tarde no se pueda
presentar una lesión que requiera tratamiento.

Los pacientes con lesiones asociadas, deben ser controlados en
el hospital. Igualmente deben ser hospitalizados aquellos
pacientes que por su condición socioeconómica o
familiar no tengan la garantía de ser observados
apropiadamente en su hogar.

CONCLUSIONES

El trauma
craneoencefálico es la principal causa de muerte y
discapacidad en
personas jóvenes previamen­te sanas. Las repercusiones
del mismo afectan no sólo el ámbito físico,
sino además el aspecto cognitivo, social y
económico del individuo con
el consecuente impacto en la sociedad.

Si bien la mortalidad del TEC grave reportada por el Traumatic
Coma Data Bank (TCDB) alcanza el 33%, algunas series describen
cifras de hasta el 60%.(6). Los médicos generales y todo
personal que
atiende pacientes neurotraumatizados deben poseer conocimientos
que permitan un manejo inicial adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Thomas LM. Outpatient care of simple head injuries. En:
Youmans J, ed. Neurological surgery. Philadelphia:
Saunders;1973:953-5.

2. Rowland LP. Head injury. Merritt´s Textbook of
Neurology. 9 ed. Baltimore: Williams &
Wilkins;1995:417-39.

3. Briggs, M., Clarke, P., Crokard, A.: British Neurosurgeons
Group. Guidelines for initial management after head injuries in
adults. Br Med J 1984; 288: 983-985.

4. Grupo de estudio del traumatismo craneoencefálico de
la sociedad italiana de neurocirugía. Guías de
práctica clínica sobre el tratamiento del
traumatismo craneoencefálico leve en adultos . Journal of
Neurosurgical Sciences 40:11-15, 1996.

5. Sabogal R, Moscote LR. Neurotrauma. Fundamentos para un
manejo Integral. Cartagena 2007 pag 36

6. Marshall L, Gautille T, Klauber M, Jane J, Luersen T et al.
The outcome of severe head close injury. J Neurosurg 1991; 75:
28-36.

Autor:

Luís Rafael Moscote Salazar

Residente de Neurocirugía

Universidad de Cartagena.

Rubén Sabogal Barrios

Docente de Neurocirugía

Universidad de Cartagena

Kalil Kafury

Neurocirujano

Universidad de Cartagena

Carolina Polo

Estudiante X Semestre de Medicina

Universidad de Cartagena

Cartagena de Indias, Septiembre de 2008.