Desarrollo y alteraciones del patrón vascular renal (página 2)

This is the central problem in organogenesis of the kidney.
Its solution will have not only embryological, but also clinical
significance. It was recently discovered that the adult nervous
system and liver contain pluripotent stem cells, and we raise the
possibility that the adult kidney might also harbor its own stem
cells. The lack of sufficient kidneys for transplantation poses
an imperative for renal researchers to grow kidneys in vitro, and
the identification and cloning of stem cells is central to this
endeavor.

However, before one flies away on wings of this dream, it is
important to first crawl toward the identification of the stages
of transformation of seemingly undifferentiated mesanchyme to
more recognizable epithelial, vascular and stromal cells.
Previous studies have shown that the epithelial structures of the
nephron are derived from a stem cell located in the metanephric
mesenchyme. The progeny of each cell is capable of populating the
entire metanephric nephron from the glomerulus to the collecting
tubule, the latter being derived from the ureteric bud. More
recently, Barasch et al have identified a combinatorial
set of factors, composed at least of basic fibroblast growth
factor and LIF (leukemia inhibitory factor) secreted by the
ureteric bud that converts this cell type to an epithelial
structure.

The differentiation potential becomes restricted later such
that the progeny of the daughter cells of the stem cell populate
only one segment of the nephron. These precursor cells express
pax-2 and wnt 4, and it is critical that they be
characterized in greater detail in the future. This means that
their complement of differentiated genes need to be catalogued as
a function of time. While such an endeavor seemed improbable even
a few years ago, the development of large scale genomic
technologies make this a realistic goal in the near future. It is
now possible to implant on glass or silicone chips thousands of
oligonucleotides representing a substantial fraction of the
genome (soon the entire genome), and to hybridize RNA from
different cells to examine by computerized analysis the level of
expression of each of these genes. The development of laser
microdissection of individual cells from tissues followed by
extraction of the RNA from these cells will allow the
identification of stage-specific genes during the development of
one or another lineage. What is needed is now an entry point into
the system whereby specific stages in the development of
epithelial, vascular or stromal cells can be identified. In this
context the studies of Naruse et al reported in this issue
of Kidney International, with their elegant
immunohistochemical analysis of several proteins during human
glomerulogenesis, is a good beginning.

The origin and development of the renal vasculature has
received increasing attention. Sariola et al found that
when mouse
embryonic kidneys are transplanted into quail allantoic
membranes, the glomerular endothelial cells were of quail origin.
This led to the conclusion that the renal vascular network
resulted from invasion (that is, angiogenesis) of exogenous
vascular cells. Similarly, we found that endotheilial cells
accompanied the ureteric bud during its invasion of the
metanephric mesenchyme. However, a discrete population of cells
in the metanephric mesenchyme-expressed Flk-1 (the vascular
endothelial growth factor receptor) suggesting the presence of
endothelial cell precursors in the renal anlage. These authors
also showed the presence of endothelial cell precursors
(angioblasts) in the metanephrogenic mesenchyme before
endothelial cells can be detected, suggesting that renal fascular
development occurs from cells endogenous to the kidney. Perhaps
some components of the renal vasculature arise by angiogenesis,
for instance the renal artery and major branches while glomerular
and peritubular capillaries arise by vasculogenesis.

ANOMALÍAS DEL
PATRÓN VASCULAR RENAL

Lesión vascular renal en diabéticos con
insuficiencia
renal.

Revista de nefrología diálisis y trasplante,
volumen 23,
N° 3 – Setiembre 2005 – pág. 115- 116.

La enfermedad arteriosclerótica es una entidad
altamente prevalente en el diabético especialmente en el
tipo II, las arterias renales están involucradas en ese
proceso muy
frecuentemente (alrededor del 35% de las veces), y esto determina
2 problemas
habitualmente relacionados, como son la producción de isquemia renal y perdida
funcional renal, y asociada o no, la aparición de la
hipertensión arterial o el agravamiento de
la misma. Este constituye un tema relevante por 2 motivos
esenciales: existe un elevado déficit diagnóstico, y por la potencial
reversibilidad, tanto de la hipertensión arterial, como de
la insuficiencia renal. Debemos tener en cuenta que menos del 10%
de estos individuos son diagnosticados, y consecuentemente los
mismos no reciben la estrategia
indicada. En la población diabética es más
frecuente la lesión de ambas arterias renales (43%) y
aparición de insuficiencia renal de origen
isquémico.

Los datos de
prevalencias poblacionales son escasos y difíciles de
evaluar por el sesgo de las poblaciones evaluadas y la dificultad
que implica el alto costo y riesgo para su
estudio. Si nos remitimos estudios retrospectivos como los hechos
en autopsias, en un importante estudio, por su número, se
encontró que el 8,3% de los diabéticos
tenían enfermedad arteriosclerótica de las arterias
renales y esto implicaba casi el doble de prevalencia comparado
con población general cuya prevalencia fue del 4,3%.
Cuando considerábamos los diabéticos con
hipertensión la prevalencia subía al 10,1%.
Asimismo el 73 % de los que tenían estenosis significativa
de la arteria renal eran diabéticos.(1)

Cuando sospechar la enfermedad:

·    Edad de comienzo de la HTA > de
55 años.

·    Comienzo abrupto de la HTA.

·    Aceleración de la
hipertensión previamente bien controlada.

·    HTA refractaria a un tratamiento
apropiado. Régimen de 3 ó 4 drogas.

·    Soplo abdominal
sisto-diastólico.

·    Evidencia de arterioesclerosis
generalizada.

·        
Pérdida rápida de la función
renal, especialmente si ocurre durante una contracción del
volumen (uso de diuréticos), o durante el bloqueo del
sistema renina
angiotensina con IECA o ARA II

Ante la sospecha clínica debemos hacer test
diagnósticos para su confirmación: ecografía
renal buscando asimetría de tamaño, radiorrenograma
con test del captopril para asimetría de tamaño y
función, ecodoppler para localización de
lesión, arteriografía renal como diagnóstico
de certeza de lesión. En este caso la diabetes agrega
factor de riesgo adicional de nefrotoxicidad por sustancia
iodada, al ya existente por la presencia de daño
vascular e insuficiencia renal, por lo que se sugiere suma
precaución y uso de menor dosis o medios de
contraste no iodados, junto a un adecuado aporte hidrosalino y el
suplemento de N-acetilcisteina previo al estudio (2).

Especial mención debemos hacer sobre el uso de
diuréticos, IECA o bloqueantes del receptor AT1 de la
angiotensina, en los pacientes diabéticos, porque a pesar
que especialmente los 2 últimos son la estrategia de
elección para el tratamiento de la hipertensión
arterial y/o proteinuria del paciente diabético, la
caída de la función renal más de un 15
ó 20% de la función basal, especialmente si ocurre
al comienzo del uso de estas drogas si es persistente y
progresiva, indica no solo que debe interrumpirse la
medicación, sino constituye un criterio sólido para
sospechar estenosis de la arteria renal en esos individuos, si
el estado
clínico del paciente lo justifica, considerar los estudios
diagnósticos correspondientes, con la posterior idea de
intervenir sobre la lesión si así lo estuviera
indicado (angioplastía en general con stent, o
cirugía). El otro inconveniente que puede producir el
bloqueo de la angiotensina es el aumento del potasio en pacientes
que suelen tener un potasio elevado por hipoaldosteronismo
hiporreninemico. El agregado de diuréticos
tiazídicos o furosemida, junto con una restricción
moderada del aporte de potasio por la ingesta, suele alcanzar
para evitar la situación crítica
de potasios superiores a 5,8 mEq/L. Estas medidas, en general, no
hacen necesario suspender el tratamiento que por otro lado es muy
efectivo como nefro y cardioprotector.(3)

Importante recomendación: cuando comienza con el
uso de estas drogas se debe monitorear la función renal,
con creatinina sérica, entre los 3 días y una
semana de iniciado el tratamiento, y si hay un aumento mayor al
15% del valor basal,
debe repetirlo de inmediato para confirmar y ver la evolución. Si la variación no existe
repetir creatinina al mes. Se debe seguir también la
evolución del el potasio sérico con frecuencia
similar al de la creatinina.

Versión en inglés:

Renal vascular lesion in
diabetetic patients with chronic renal failure.

Atherosclerotic disease is highly prevalent mainly in Type 2
diabetes mellitus patients. The presence of atherosclerotic
lesion in renal arteries in diabetic patients is double than
non-diabetics. Around 10% of autopsies in diabetics-hypertensives
showed atherosclerotic lesions in kidneys, and 73 % of the
significant stenotic renal arteries were present in diabetic
patients.

There are a significant sub diagnosis of this lesions, less
than 10% of this patients receive adequate treatment, which is
very important because off the partial potential reversion of
both hypertension and renal insufficiency.

The confirmative angiography produce additional high risk of
radiocontrast nephropathy and is mandatory to apply preventive
actions.

The first line antihypertensive and renal protective treatment
in diabetic patients, Angiotensin converting enzyme inhibitors
and Angiotensin II receptor antagonist associated with diuretic
treatment produce initial reduction in glomerular filtration
rate. This effects as common as transient, but if it is
progressive and the rise of the serum creatinine is higher than
20%, the treatment must be interrupted. A significant bilateral
stenosis in renal arteries should be suspected, and diagnostic
studies with interventionist purpose are indicated. Furthermore,
potassium level may increase with angiotensin blockers, but the
addition of diuretics treatment and reduction in the potassium
intake, frequently resolve this problem and the interruption of
the treatment is not
necessary.        

Recommendation: during the treatment with this drugs is
mandatory to follow the renal function (serum creatinine) and
serum potassium concentration, specially during the first weeks.
 

Autor:

Carlos Montes

12 de Julio de  2008