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Patologías hematológicas en geriatría (página 2)



Partes: 1, 2

  Anemia Rebelde

 

 

Blastos < 1%

 

Blastos < 5%

 

27

 

50

 

16

 

Anemia Rebelde con Sideroblastos en Anillo

 

 

Blastos < 1%

 

Blastos < 5%

 

20

 

65

 

15

 

Anemia Rebelde con Exceso de Blastos

 

 

Blastos ú
5%

 

Blastos

5-20%

 

26

 

15

 

48

 

Anemia Rebelde con Exceso de Blastos en
Transformación Leucémica

 

 

Blastos > 5%

 

Blastos

20-30%

o Bastones de Auer

 

13

 

9

 

62

 

Leucemia Mielomonocítica
Crónica

 

 

Monocitos ³
1.000.000.000/L

 

Cualquier número

 

14

 

23

 

29

a. La Médula Ósea de la Leucemia
Mieloide Aguda, contiene por definición > 30% de
Blastos.

b. La evolución hacia la Leucemia, alude al
porcentaje de casos que se transforman en Leucemia Mieloide
Aguda.

La Nomenclatura Actual, fue Ideada por el
French-American-British
[FAB]
Coorporative Group
y, dado el Número Creciente
de Síndromes Identificados, No es Totalmente
Satisfactoria:

·                  
La Leucemia Mielomonocítica Crónica,
cursa con una Forma Displásica, pero se comporta como una
Enfermedad Mieloproliferativa.

·                  
Las Anemias Sideroblásticas, probablemente tienen
una Etiología Característica, y

·                  
Los Límites
ente una Anemia Refractaria con Exceso de
Blastos en Transformación Maligna
y la Leucemia
Mieloide
Aguda, son tan arbitrarios que ha sido
Omitida en la clasificación más actualizada de
la
Organización Mundial de la Salud [OMS]

 

Clasificación de la OMS para los SMD:
Principales Características de los Distintos
Subtipos

 

Subtipo

 

Sangre

 

Médula ósea

 

Anemia refractaria [AR]

 

Anemia

Blastos: <1%    

Diseritropoyesis

Blastos: <5%

Sideroblastos en anillo: <15%

 

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
[ARSA]

Anemia

Blastos: 0%

Diseritropoyesis

Blastos: <5%

Sideroblastos en anillo:
³15%

 

Citopenia refractaria con displasia multilineal
[CRDM]

Citopenias [bicitopenia o pancitopenia]

Blastos: <1%

sin bastones de Auer

Monocitos: <1×109/L

Displasia en ³10% de células de dos o más
líneas [series]

Blastos: <5%

sin bastones de Auer

Sideroblastos en anillo: <15%

 

Citopenia refractaria con displasia multilineal y
sideroblastos en anillo [CRDM-SA]

Citopenias (bicitopenia o pancitopenia)

Blastos: <1%

sin bastones de Auer

Monocitos: <1×109/L

Displasia en ³10% de
células de dos o más líneas
[series]

Blastos: <5%

sin bastones de Auer

Sideroblastos en anillo:
³15%

 

Anemia refractaria con exceso de blastos – 1
[AREB-1]

Citopenias

Blastos: <5%

sin bastones de Auer

Monocitos: <1×109/L

Displasia en una o más líneas
[series]

Blastos: 5-9%

sin bastones de Auer

 

Anemia refractaria con exceso de blastos – 2
[AREB-2]

Citopenias

Blastos: <5-19%

con o sin bastones de Auer

Monocitos: <1×109/L

Displasia en una o más líneas
[series]

Blastos: 10-19%

con o sin bastones de Auer

 

Síndrome mielodisplásico
inclasificable [SMD-I]

Citopenias

Blastos: <1%

sin bastones de Auer

 

Displasia en una sola línea [que no sea
serie eritroide]

Blastos: <5%

sin bastones de Auer

 

Síndrome mielodisplásico con 5q-
[como única anomalía]

Anemia

Plaquetas: normales o aumentadas

Blastos: <5%

5q- [única anomalía]

Megacariocitos con núcleo
hipolobulado

Blastos: <5%

sin Bastones de Auer

 

 

 

 

 

v               
Anemia refractaria: las personas con anemia
refractaria sólo tienen anemia.  Sólo las
células prematuras que se originan en los glóbulos
rojos tienen una apariencia anormal (llamada displasia).  El
número de las células muy prematuras (llamadas
blastos) es normal (menos del 5%). Un número de
glóbulos rojos en la médula ósea puede
contener depósitos de hierro
visibles que forman una estructura en
anillo (sideroblastos en anillo), pero esto representa menos del
15%.  Alrededor del 5% al 10% de todos los pacientes de
síndromes mielodisplásicos tienen anemia
refractaria.  Este tipo raras veces se convierte en leucemia
mieloide aguda.

v               
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo: esta
anemia es similar a la anemia refractaria con la excepción
de que el número de sideroblastos en anillo en la
médula ósea es mayor del 15%.  Alrededor del
10% al 15% de todas las personas con síndromes
mielodisplásicos tienen este tipo. Este tipo rara vez
se convierte en leucemia.

v               
Citopenia refractaria con displasia multilinaje:  Los
niveles de por lo menos dos de los tres tipos de células
sanguíneas están bajos.  Dos de los tipos de
células en la médula ósea tienen apariencia
anormal bajo el microscopio
(displasia).  El número de blastos es menor del 5%,
mientras que el número de sideroblastos en anillo en la
médula ósea es menor del 15%.  Alrededor del
25% de las personas con síndromes mielodisplásicos
tienen este tipo, el cual se convierte en leucemia en el 10% de
los pacientes.

v               
Citopenia refractaria con displasia multilinaje y
sideroblastos en anillo:
los niveles de por lo menos dos de
los tres tipos de células sanguíneas están
bajos. Dos de los tipos de células en la médula
ósea tienen apariencia anormal bajo el microscopio
(displasia).  El número de blastos es menor de 5%,
mientras que el número de sideroblastos en anillo en la
médula ósea es mayor de 15%.  Este tipo ocurre
en alrededor del 15% del tiempo en los
pacientes con síndromes mielodisplásicos.  La
probabilidad
de contraer leucemia es de aproximadamente 10%.

v               
Anemia refractaria con exceso de blastos (tipo 1 y
2):
  los niveles de uno de los tres tipos de
células sanguíneas están bajos y lucen
anormales.  El número de blastos es anormal, ya que
es mayor de 5%, pero menos de 10% en el tipo 1 y varía de
10% a 20% en el tipo 2. Este tipo representa el 40% de todos los
pacientes con síndromes mielodisplásicos.  La
probabilidad de que se convierta en leucemia mieloide aguda es de
25% con el tipo 1 y 33% con el tipo 2.

v               
Síndrome mielodisplásico sin clasificar
(MDS-U):
los niveles de uno de los tres tipos de
células sanguíneas puede estar bajo y los
glóbulos blancos o las series de megacariocitos lucen
anormales.  El número de blastos es menor de
5%.  Este grupo no
pertenece a una de las otras categorías.  Este tipo
es poco común, y la probabilidad de que se convierta en
leucemia es muy baja.

v               
Síndrome mielodisplásico asociado con delecion5q
aislada:
  estas personas sólo tienen
anemia.  La característica más distintiva
consiste en que esa parte del cromosoma número 5
está ausente (eliminada). Por razones desconocidas, esto
significa que estas personas tienen un pronóstico muy
favorable y es raro que contraigan leucemia.

Recientemente, la clasificación del FAB, se ha
Complementado con el International Prognostic Scoring
System
[IPSS]: Sistema Internacional de
Puntuación del Pronóstico
.

 

Tabla. Sistema
Internacional de Puntuación del Pronóstico.

                                                            
Puntuación

                                  
    ———————————————————————-

 

Variables del Pronóstico

 

 

0

 

0.5

 

1.0

 

1.5

 

2.0

 

Blastos en Médula Ósea [%]

 

 

< 5%

 

5-10%

 

 

11-20%

 

21-30%

 

Cariotipo [a]

 

 

Bueno

 

Intermedio

 

Malo

 

 

 

Citopenia [b]

[líneas afectadas]

 

 

0 ó 1

 

2 ó 3

 

 

 

Puntuación según los Grupos
de Riesgo.

              
Bajo

 

Intermedio 1

Intermedio 2

Alto

 

 

Puntuación:

0

0.5-1.0

1.5-2.0

³ 2.5

 

 

 

 

a. Bueno = Normal. – Y, del [5q], del [20q]; Intermedio
= Todas las demás Alteraciones; Malo = Complejo [³ 3
alteraciones] ó 7 Anomalías
Cromosómicas.

b. Citopenias definidas por: Hb < 10 g/dL; Recuento
Plaquetario < 100.000/mL; Cifra Absoluta de Neutrófilos
< 1.500 mL.

 

Epidemiología

La MDS Idiopática, es una Enfermedad propia de
Personas de Edad Avanzada; comienza, por término medio, a
los 68 años.

Predomina, algo más, en los Varones.

La MDS, es una forma bastante frecuente de Insuficiencia de
la Médula Ósea
, con una incidencia de 35 a 100
casos por millón de Personas en la población general y de 120 a más de
500 casos por millón en Ancianos.

La MDS Secundaria a un Tratamiento, aparece a Cualquier
Edad y pueden padecerla hasta un 15% de los Pacientes durante el
Decenio Siguiente a algún Protocolo
Intensivo de Tratamiento Combinado contra el
Cáncer.

Las Tasas de MDS se han Incrementado, con el paso del tiempo,
gracias a que los médicos conocen mejor este
Síndrome, así como al Aumento del Envejecimiento de
la Población.

Etiología y
Fisiopatología

Los Síndromes Mielodisplásicos
[MDS] se han Vinculado de forma convincente a ciertas
Exposiciones Ambientales, como la Radiación
y el Benceno; también se han descrito Otros Factores de
Riesgo más discutibles.

La MDS Secundaria parece tratarse de un Efecto
Tóxico estereotipado y tardío de los Tratamientos
Antineoplásicos en los que, habitualmente, se emplea, a la
vez la Radioterapia y los Alquilantes
Radiomiméticos
, como el Busulfán, las
Nitrosoureas o la Procarbazina [con una Latencia de 5 a 7
años], o los Inhibidores de la Topoisomerasa del ADN [2
años].

Tanto la Anemia Aplásica Adquirida, que
aparece después de un tratamiento inmunodepresor, como la
Anemia de Fanconi, pueden Evolucionar hacia una
MDS
.

La MDS es un Trastorno Clonal de la Célula
Madre Hematopoyética, que provoca una Alteración de
la Proliferación y Diferenciación Celulares.

Existen Alteraciones Citogenéticas aproximadamente en
la Mitad de los Pacientes y también se encuentran algunas
de las Lesiones que son Específicas de las Leucemias
Manifiestas; las Delecciones son más frecuentes que las
Traslocaciones.

Tanto las Manifestaciones Hematológicas Iniciales, como
las que Aparecen Durante la Evolución, se Deben a la
Acumulación de muchas Lesiones Genéticas, a la
Pérdida de los Genes de Supresión Tumoral, a
Mutaciones que Activan los Oncogenes o a Otras Alteraciones
Nocivas.

Las Alteraciones Citogenéticas Mo son Aleatorias
[Pérdida de una Parte o de Todo el Cromosoma 5, 7 y 20,
Trisomía del 8] y pueden estar Relacionados con la
Etiología [11q23 después de usar Inhibidores de la
Topoisomerasa II]; la Leucemia Mielomonocítica
Crónica suele Asociarse a una t [5;12], que forma un gen
quimérico: tel-PDGFb.

La Clase y el
Número de Alteraciones Citogenéticas guarda mucha
Relación con las Probabilidades de la
Transformación Leucémica y la Supervivencia.

En algunos Pacientes, se han descrito Mutaciones del
N-ras [un oncogén], del p53 y del
IRF-1 [genes de supresión tumoral], del
Bcl-2 [un gen antiapoptótico] y de otros genes,
pero a lo largo del proceso, que
acaba en la Transformación Leucémica, su
aparición puede ser bastante tardía.

En la MDS hay un Aumento de la Apoptosis [Muerte Celular
Programada] de las Células de la Médula
Ósea, Debido probablemente a esas Alteraciones
Genéticas Adquiridas, o quizá a una Respuesta
Inmunitaria Sobreañadida.

La Anemia Sideroblástica puede estar Relacionada con
Mutaciones de los Genes Mitocondriales.

Las Consecuencias Fisiopatológicas de las Alteraciones
Genéticas son la Eritropoyesis Ineficaz y las Alteraciones
del Metabolismo
del Hierro.

Manifestaciones
Clínicas

En las Primeras Fases Predomina la Anemia.

La Mayoría de los Pacientes, se queja de Cansancio,
Debilidad, Disnea y Palidez de Aparición Gradual.

Pero hay Pacientes que No Presentan Síntomas y la MDS
se Descubre, de modo Casual, en un Análisis Sistemático de Sangre.

Es importante el Antecedente de una Exposición
a la Radiación o a la Quimioterapia
Antineoplásica.

Sí hay Fiebre y
Pérdida de Peso, debe Sospecharse un Proceso
Mieloproliferativo más que Mielodisplásico.

Los Niños
con Síndrome de Down están expuestos al MDS, y si
hay Antecedentes Familiares, se debe pensar en una Forma
Hereditaria de la Anemia Sideroblástica o en la Anemia de
Fanconi.

En la Exploración Física Destacan los
Signos de
Anemia. En cerca del 20% de los casos hay Esplenomegalia.

La MDS se ha Asociado a algunas Lesiones Cutáneas poco
frecuentes, incluido el Síndrome de Sweet [Dermatosis
Neutrófila Febril].

Datos de Laboratorio

Sangre periférica:

En la mayoría de los casos hay Anemia Sola o
Formando Parte de una Bicitopenia [Afectación de
Dos Series Celulares Sanguíneas] o Pancitopenia
[Afectación de Tres Series Celulares Sanguíneas];
son Más Raras la Trombocitopenia y la Neutropenia
Aisladas.

A menudo, hay Macrocitosis, y el Frotis puede mostrar
dos Poblaciones de Hematíes [RDWCV ³
16%, en el Citométro Flujo: Anisocitosis],
una de ellas muy característica, por el Gran Tamaño
de los Eritrocitos [Megaloblastosis Medular: VCM ³ 110
fL].

Las Plaquetas son Grandes y Carecen de Granulaciones. En los
Estudios Funcionales, las Plaquetas muestran muchas Alteraciones
y los Pacientes pueden tener Fenómenos
Hemorrágicos, aunque aparentemente la Cifra de Plaquetas
sea suficiente para que no se produzcan.

Los Neutrófilos contienen Pocas Granulaciones, poseen
Cuerpos de Dohle y Núcleos en Anillo con Segmentación Escasa o Normal, y su Función es
Deficiente.

Hay Mieloblastos Circulantes cuyo número es paralelo al
de los Blastos que se encuentran en la Médula Ósea,
y es importante hacer un Recuento de ellos para establecer el
Pronóstico.

El Recuento de Leucocitario suele ser Normal o Bajo, salvo en
la Leucemia Mielomonocítica Crónica. La MDS se
puede asociar, igual que la Anemia Aplásica, a una
Población Clonal de Células de la HPN.

Médula Ósea

La Celularidad de la Médula Ósea suele ser
Normal o Abundante, pero en un 20% de los Casos es lo bastante
Hipocelular para Confundirla con la de una Aplasia.

No existe Ningún Dato Morfológico de los
Elementos Medulares que sea Característico y Sirva para
Distinguir la MDS, pero es Frecuente Observar los Siguientes
Rasgos:

·                  
Cambios Diseritropoyéticos [especialmente, Núcleos
Anormales] y Sideroblastos en Anillo en la Línea
Eritroide.

·                  
Granulaciones Escasas e Hiposegmentación de los
Precursores Granulocíticos, junto con un Aumento de los
Mieloblastos, y

·                  
Unos Megacariocitos con Escaso Número de Núcleos
Desorganizados.

El Pronóstico guarda mucha Relación con el
Porcentaje de Blastos que se encuentran en la Médula
Ósea.

También es importante el Análisis
Citogenético. Un método
mucho más sensible para Descubrir las Aberraciones
Cromosómicas poco frecuentes, es la Hibridación
Fluorescente in situ; la Ampliación de los Genes
mediante la Reacción en Cadena de la Polimerasa [PCR]
puede Detectar las Traslocaciones Cromosómicas
Conocidas.

Diagnóstico
Diferencial

Las Carencias de Vitamina B12 o de Folato deben Sospecharse
por la Historia y hay
que Excluirlas usando las Pruebas
Sanguíneas Adecuadas.

A veces, se observa Displasia de la Médula Ósea
en las Infecciones Víricas Agudas, en las Reacciones a
Fármacos o en las Intoxicaciones
por Productos
Químicos.

Más Difícil [y arbitrario] es Distinguir entre
la MDS con Médula Hipocelular y la Aplasia Medular, o
entre una Anemia Rebelde con Exceso de Blastos en
Transformación Maligna y una Leucemia Aguda en Fase
Inicial.

Pronóstico

La Mediana de la Supervivencia Varía
Mucho
Según el Tipo de Clasificación de la FAB
[1982], y de Acuerdo con los Cálculos del IPSS Oscila
entre unos Años, en los Pacientes con Anemia del
Síndrome 5q-
o con Anemia
Sideroblástica
, y unos pocos Meses para los
casos de Anemia Rebelde con Exceso de Blastos o de
Pancitopenia Grave Asociada a la Monosomía 7.

Casi todos los Pacientes Fallecen como Consecuencia de las
Complicaciones de la Pancitopenia, y No por la
Transformación Leucémica.

Posiblemente, un Tercio de los Pacientes Muera Debido a Otras
Enfermedades
Ajenas a la MDS.

El Empeoramiento Brusco de la Pancitopenia, la
Aparición de Nuevas Alteraciones Cromosómicas
mientras se realizan los Análisis Citogenéticos
Seriados y el Aumento del Número de Blastos, son todos
ellos, Signos de Mal Pronóstico.

En la MDS Secundaria a un Tratamiento Quimioterápico,
el Pronóstico es Muy Desfavorable, Independientemente del
Tipo de FAB, y la Mayoría de los Pacientes Evoluciona, en
pocos meses, a una Leucemia Mieloide Aguda Resistente.

Tratamiento

En general, el Tratamiento de la MDS No es Satisfactorio.
Sólo el Trasplante de Células
Madre, Permite la Curación. Se han Descrito Cifras de
Supervivencia del 40%, pero los Pacientes de Más Edad
están especialmente predispuestos a Sufrir la Mortalidad y
Morbilidad Inherentes al Tratamiento.

Los Casos con Datos Pronósticos más favorables y con una
evolución natural más benigna, tienen un
Pronóstico mucho Mejor que los Pacientes Portadores de las
Variedades Más Malignas.

Sorprendentemente, se obtienen resultados equivalentes con el
Trasplante de un Donante Compatible No Emparentado, aunque la
mayoría de las Series incluye a Pacientes más
Jóvenes y mucho más concretos.

Se ha considerado que la MDS, es especialmente Resistente a
las Pautas de la Quimioterapia Citotóxica, pero su
Resistencia al
Tratamiento, probablemente, no es mayor que la de la Leucemia
Mieloide Aguda de los Ancianos, en quienes los Efectos
Tóxicos de los Fármacos suelen ser Mortales, y las
Remisiones, si se consiguen, son Breves.

Se han Administrado Dosis Bajas de Fármacos
Citotóxicos basándose en su Poder de
"Diferenciación". Las Respuestas al Arabinósido de
Citosina No se Traducen en una Supervivencia Más
Prolongada. Ahora se está estudiando elEtopósido y
la 5-Azacitidina.

La Amifostina, un Tiofosfonato Orgánico que Inhibe la
Apoptosis, puede Elevar los Recuentos Sanguíneos, pero sus
Efectos Tóxicos son Importantes.

El Empleo de
Inmunodepresores, como la GAT [Globulina Antitimocítica] y
la Ciclosporina, que son Eficaces en la Anemia Aplásica,
pueden Inducir Remisiones Prolongadas en un Elevado Porcentaje de
Pacientes con Anemia Rebelde, sobre todo si tienen la
Médula con Escasa Celularidad o Sin Alteraciones
Citogenéticas.

Los Factores del Crecimiento Hematopoyético pueden
Aumentar los Recuentos Sanguíneos, pero, como ocurre en la
mayoría de los estados de Insuficiencia Medular, han sido
más eficaces en los Pacientes que tenían
Pancitopenia de Intensidad Mínima.

El Tratamiento Exclusivo con G-CSF no ha logrado Prolongar la
Supervivencia en un ensayo
comparativo.

El Empleo Simultáneo de G-CSF y Eritropoyetina, ha
Elevado los Recuentos Sanguíneos en un tercio a la mitad
de los Pacientes, pero No está Probado que Mejore la
Supervivencia.

Los Mismos Principios sobre
Cuidados de Sostén, que se han Descrito para la Anemia
Aplásica, se pueden Aplicar a la MDS.

Como muchos Pacientes seguirán con Anemia durante
muchos años, las Transfusiones de Hematíes deben ir
Acompañadas del uso de Quelantes del Hierro para Evitar la
Hemocromatosis Secundaria.

 

LEUCEMIA LINFOCÍTICA
CRÓNICA

DEFINICIÓN:

La leucemia linfocítica crónica (CLL por sus
siglas en inglés)
resulta de una lesión adquirida (no presente al nacer) en
el ADN de una sola célula de
la médula ósea, la que está destinada a
convertirse en un linfocito. Los científicos aún no
comprenden la causa de este cambio en el
ADN. Una vez que la célula de la médula ósea
sufre el cambio leucémico, se multiplica en muchas
células. Estas células leucémicas crecen y
sobreviven mejor que las células normales; con el tiempo,
superan en cantidad a las células normales. El resultado
es el crecimiento descontrolado de células
linfocíticas en la médula ósea, lo cual
lleva a un aumento de la cantidad de linfocitos en la sangre. Las
células leucémicas que se acumulan en la
médula ósea en casos de CLL no impiden la producción de células
sanguíneas normales en forma tan amplia como en el caso de
la leucemia linfocítica aguda. Esta distinción
importante es el motivo del desarrollo
temprano menos grave de la CLL.

Causas y factores de riesgo

La leucemia linfocítica crónica no se ha
asociado con ningún factor causal medioambiental ni
externo, como dosis altas de radiación o exposición
al benceno. Los familiares en primer grado de los pacientes que
padecen la enfermedad tienen aproximadamente el triple de
probabilidades de padecer la enfermedad que la población
en general. Sin embargo, esto debe mirarse desde cierta
perspectiva. Por ejemplo, un hermano o un hijo de 60 años
de un paciente con CLL tendrá tres posibilidades en 10,000
de padecer la enfermedad, en comparación con una
posibilidad en 10,000 de una persona de 60
años sin antecedentes familiares de la enfermedad.

La CLL es en general una enfermedad de adultos mayores
(véase la Figura 2). La incidencia de la enfermedad
aumenta de menos de uno por cada 100,000 en personas de unos 35
años de edad, a más de 30 por cada 100,000 en
personas de 85 años en adelante.

Síntomas y
signos

Al comienzo de la enfermedad, la leucemia linfocítica
crónica casi no produce efectos sobre el bienestar de una
persona. La enfermedad puede descubrirse luego de encontrar un
conteo sanguíneo anormal durante un examen médico
de rutina o mientras el paciente recibe atención por una afección no
relacionada. El informe de un
conteo elevado de glóbulos blancos (linfocitos) es el
hallazgo más común que lleva a un médico a
considerar un diagnóstico de CLL.

Los síntomas de CLL por lo general se presentan en
forma gradual. Como resultado de la anemia (bajo conteo de
glóbulos rojos), puede que las personas con CLL se cansen
más fácilmente y tal vez sientan que les falta el
aliento cuando realizan actividades físicas. Es posible
que bajen de peso. Los ganglios linfáticos y el bazo
pueden aumentar de tamaño como resultado de la
acumulación de linfocitos leucémicos. Es probable
que los pacientes padezcan infecciones recurrentes en la piel, los
pulmones, los riñones u otros sitios.

Desarrollo de la enfermedad

Algunos pacientes con leucemia linfocítica
crónica presentan cambios mínimos en sus conteos de
células sanguíneas: un leve aumento de los
linfocitos en la sangre y poca o ninguna disminución en
los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas
normales. La CLL puede permanecer estable durante períodos
relativamente prolongados (años). Los pacientes con
mínimos cambios en su sangre tendrán menos problemas
relacionados, como por ejemplo infecciones. Estos pacientes se
someten a exámenes médicos periódicos, pero
generalmente no reciben tratamiento. Los pacientes que se enteran
de que tienen leucemia pero no recibirán tratamiento
quizás se preocupen. No obstante, una decisión de
retrasar el tratamiento, según una minuciosa evaluación
médica, no debe causar preocupación. Los pacientes
que no necesitan tratamiento en el momento del diagnóstico
deberían recibir seguimiento en intervalos, de modo que se
pueda detectar cualquier evolución de la enfermedad y
comenzar la terapia. También se recomienda que el paciente
consulte al médico si tiene fiebre u otros signos de
infección o enfermedad.

El desarrollo de la CLL puede tomar varias formas. La
acumulación de linfocitos leucémicos en la
médula ósea y en la sangre puede llevar a una
disminución progresiva de la hemoglobina y del conteo de
plaquetas. El aumento progresivo del tamaño de los
ganglios linfáticos, en especial en el abdomen, puede
provocar la compresión de partes vecinas del cuerpo como
el tracto digestivo o las vías urinarias. La deficiencia
grave de inmunoglobulina, acompañada a veces a un bajo
conteo de neutrófilos, puede llevar al padecimiento de
infecciones recurrentes.

Diagnóstico

El diagnóstico de leucemia linfocítica
crónica es generalmente evidente en los conteos de
células sanguíneas y en un examen de las
células en la sangre. El conteo de linfocitos en la sangre
aumenta. Puede que se encuentren bajos conteos de plaquetas y de
glóbulos rojos (anemia); estos conteos están, por
lo general, apenas levemente disminuidos en el primer estadio de
la enfermedad.

Se realiza un examen de médula ósea para
confirmar el diagnóstico, para hacer otras pruebas como un
"análisis citogenético" y para determinar una
referencia a fin de hacer un seguimiento de los efectos de la
terapia. Un examen de médula ósea también
mostrará un aumento de la proporción de linfocitos,
a menudo acompañado por cierta disminución en las
células normales de la médula ósea.

Es importante determinar el tipo celular de los linfocitos en
la sangre o en la médula ósea.

Esto se logra con un procedimiento de
diagnóstico denominado "inmunofenotipificación".
Identifica si los linfocitos leucémicos provienen de una
transformación en el proceso evolutivo de las
células B o de las células T. La mayoría de
los pacientes padecen de CLL de células B (véase
"Leucemias linfocíticas relacionadas" en la página
16 para obtener información sobre la leucemia
linfocítica crónica de células T).

La inmunofenotipificación también proporciona
información sobre si los linfocitos son monoclonales
(derivados de una única célula maligna). Esto es
importante porque distingue la leucemia de otras causas no
malignas, muy poco frecuentes, del aumento de linfocitos en la
sangre de adultos. Esta prueba es especialmente importante si los
linfocitos en la sangre están apenas elevados.

Otra prueba importante es la medición de la concentración de
gammaglobulinas (inmunoglobulinas) en la sangre. Las
inmunoglobulinas son proteínas
llamadas

"anticuerpos", producidas por las células B de personas
sanas para proteger el cuerpo contra las infecciones. Los
linfocitos B leucémicos no producen anticuerpos
protectores en forma eficaz. Al mismo tiempo, la leucemia
interfiere con la capacidad del resto de los linfocitos normales
de producir anticuerpos en forma eficaz. Como resultado, las
inmunoglobulinas de los pacientes con CLL son a menudo
deficientes, y los hacen susceptibles a las infecciones.

Algunos factores que
influyen en
la decisión de tratar pacientes con
CLL

Aumento relativamente rápido de los conteos de
linfocitos en la sangre

Aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos

Aumento del tamaño del bazo

Empeoramiento de la anemia

Conteo de plaquetas en caída

*A menudo pueden ocurrir varios factores a la vez.

Algunos pacientes con CLL producen un tipo de anticuerpo que
combate sus propias células. Estos "autoanticuerpos" por
lo general están dirigidos contra los propios
glóbulos rojos del paciente o, con menor frecuencia, las
propias plaquetas, y hacen que estos sean rápidamente
eliminados de la sangre. Este efecto puede hacer que la anemia
empeore (denominada "anemia hemolítica autoinmune") o que
disminuyan mucho los niveles de plaquetas. Para la
identificación de los autoanticuerpos se emplea un examen
denominado "prueba de antiglobulina" o

"prueba de Coombs". La prednisona es un fármaco que a
veces se usa para tratar la anemia hemolítica autoinmune y
para mejorar un bajo conteo de plaquetas (lo cual puede ser el
resultado de una afección denominada "trombocitopenia
inmunitaria").

Transformación de la enfermedad Una pequeña
proporción de pacientes con CLL presenta cambios en la
enfermedad que hacen que se comporte como un linfoma de
progresión más rápida. A este patrón
se lo ha denominado "transformación de

Richter" en honor al médico que por primera vez
llamó la atención de la comunidad
médica al respecto. El aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos puede ser más evidente, la
fiebre y la pérdida de peso pueden ser más
prominentes, y pueden desarrollarse tumores de linfocitos en
otros lugares, fuera de los ganglios linfáticos.

De hecho, la CLL se torna en un linfoma agresivo. Por lo
general no es una segunda enfermedad, sino un cambio en las
características de las células de la CLL.

En otra pequeña proporción de pacientes, el
cambio en su enfermedad podría ser más parecido a
la leucemia prolinfocítica. Las células en la
sangre pueden cambiar, pasando a estar predominantemente
compuestas de otro tipo de glóbulos blancos, llamados
"prolinfocitos" (véase el Panel D de la Figura 4, en la
pág. 17). Puede que el bazo aumente aún más
de tamaño y la respuesta del paciente al tratamiento sea
menor. Muy excepcionalmente, el patrón de la CLL puede
llegar a imitar al de la leucemia linfocítica aguda (ALL
por sus siglas en inglés).

 

Estadificación y
subtipos de
la  Enfermedad

Existen varios factores de pronóstico que pueden ayudar
a los médicos a predecir la agresividad de una leucemia
linfocítica crónica en el momento del
diagnóstico, así como también a determinar
la probabilidad de que el tratamiento posibilite mantener una
remisión prolongada. Se están realizando investigaciones
actuales a fin de mejorar los métodos
para evaluar cuáles pacientes con CLL se
beneficiarán de un tratamiento temprano, en
comparación con cuáles permanecerán estables
durante meses o años antes de necesitar un
tratamiento.

Los pacientes con CLL son evaluados según el estadio de
la enfermedad para juzgar su evolución y la necesidad de
tratamiento. Se han propuesto varias clasificaciones de
estadificación. Los sistemas de
estadificación Rai o Binet son los que se
usangeneralmente. Estos sistemas toman en cuenta:

• El aumento del conteo de linfocitos en la sangre y en
la médula ósea

• El tamaño y la distribución de los ganglios
linfáticos

• El tamaño del bazo

• El grado de anemia y de disminución del conteo
de plaquetas.

Los estudios sugieren que la CLL de células B se puede
dividir en subtipos, dependiendo de la presencia o ausencia de
mutaciones genéticas. Los marcadores genéticos
pueden ayudar a distinguir entre las formas de la enfermedad,
separando las que progresarán más
rápidamente, que tendrán un peor resultado
clínico y que podrían beneficiarse de un
tratamiento temprano, de los tipos de la enfermedad que tienen
una evolución no progresiva y que posiblemente no
necesiten tratamiento por años. Puede que los marcadores
genéticos y otras mediciones puedan ayudar a los
médicos a determinar cuándo administrar un
tratamiento y qué tipo de tratamiento deberían
administrar:

• La expresión de CD38, cuando se encuentra como
marcador en las células de la CLL, está asociada
con una enfermedad más progresiva.

• El nivel de elevación de la beta
2-microglobulina sérica, una proteína producida por
las células de la CLL, está asociado con una mayor
extensión de la enfermedad.

• Las anomalías cromosómicas en las
células de la CLL (en especial la presencia de tres en vez
de dos cromosomas 12, lo
que se llama "trisomía 12") y otras anomalías
cromosómicas están asociadas con un tipo más
progresivo de la enfermedad.

• La no mutación del gen de la región
variable de la cadena pesada de inmunoglobulina(IgHv por sus
siglas en inglés) sugiere la probabilidad de una
enfermedad progresiva.

• La ZAP-70 (proteína de 70 que se asocia con la
cadena Z), al aumentar, tal vez esté asociada con una
enfermedad de evolución más rápida.

Los pacientes y sus médicos pueden conversar sobre
estos marcadores bioquímicos y genéticos y lo que
significan, para determinar cuándo y cómo tratar la
enfermedad. No hay ninguna característica sola que puede
predecir con precisión la evolución en un paciente
individual. Por lo tanto, para evaluar la necesidad de
tratamiento, el médico considera todos los hallazgos (en
especial una disminución del nivel de hemoglobina en la
sangre, un aumento del conteo de linfocitos y un aumento de
tamaño de los ganglios linfáticos o del bazo),
así como los marcadores bioquímicos y
genéticos mencionados anteriormente.

Tratamiento

Un paciente que recibe el diagnóstico de leucemia
linfocítica crónica por lo general es tratado por
un hematólogo/oncólogo.

Los tratamientos tempranos para los pacientes sin
síntomas y sin evolución de la enfermedad no han
demostrado producir un beneficio a largo plazo. Por este motivo,
es posible que los médicos observen a determinados
pacientes, en intervalos, para ver si la enfermedad permanece
estable o evoluciona, antes de tomar una decisión sobre el
tratamiento.

Esos pacientes que tienen una enfermedad más progresiva
(números más altos en el sistema de
estadificación) por lo general reciben tratamientos de
quimioterapia y/o anticuerpos monoclonales.

Quimioterapia En la Tabla 2 se muestran los fármacos
que se utilizan más comúnmente para tratar la CLL
progresiva. A veces se emplean combinaciones de fármacos,
dependiendo del estado de
salud del paciente, su edad y la aparente rapidez evolutiva de la
enfermedad.

La fludarabina y la cladribina son generalmente los primeros
fármacos utilizados, porque los ensayos
clínicos han determinado que son más eficaces que
otras opciones.

 Algunos fármacos y anticuerpos monoclonales
utilizados en el tratamiento de la leucemia linfocítica
crónica

alemtuzumab (Campath®)

clorambucil (Leukeran®)

cladribina (Leustatin®)

ciclofosfamida (Cytoxan®)

doxorrubicina (Adriamycin®)

fludarabina (Fludara®)

prednisona

rituximab (Rituxan®)

vincristina (Oncovin®)

Puede que se combinen dos o tres de los fármacos
mencionados en la Tabla 2 para la terapia de pacientes
adecuadamente seleccionados. El uso de fludarabina,
ciclofosfamida y rituximab es un ejemplo. En ensayos
clínicos se examinan continuamente las combinaciones de
fármacos para mejorar la tasa y la duración de la
remisión.

Terapia con anticuerpos monoclonales Ciertos anticuerpos
monoclonales que destruyen los linfocitos malignos pueden
resultar útiles en el tratamiento de la CLL. Estos
anticuerpos se producen mediante métodos
biotecnológicos y se dirigen a una proteína en la
superficie celular del linfocito, provocando la muerte de
la célula luego de que el anticuerpo se acopla a la
misma.

Se usan dos anticuerpos monoclonales para tratar pacientes con
CLL, rituximab

(Rituxan®) y alemtuzumab (Campath®) (véase la
Tabla 2). En el caso de rituximab, el objetivo es la
proteína CD20, y en el caso del alemtuzumab, el objetivo
es la proteína CD52. El rituximab se usa en
combinación con quimioterapia. El alemtuzumab se usa
generalmente en pacientes que no respondieron a otras
farmacoterapias. Estos agentes tienen un efecto muy bueno en una
proporción de pacientes. El rituximab, el alemtuzumab y
otros anticuerpos monoclonales, combinados con quimioterapia, se
están estudiando continuamente en comparación con
otros tratamientos, tanto en forma de tratamiento inicial como en
forma de tratamiento de la CLL resistente al tratamiento o de
recaída.

La mayoría de los agentes quimioterapéuticos
afectan tanto a las células de los tejidos normales
como a las células de la CLL. En promedio, el empleo de
anticuerpos monoclonales tiene como resultado menos efectos
secundarios. Los anticuerpos monoclonales pueden afectar algunos
linfocitos normales pero evitan la mayoría de los
demás tejidos, limitando sus efectos no deseados. La
infusión de anticuerpos monoclonales en una vena puede
causar fiebre, escalofríos o baja presión
arterial transitorios.

Alotrasplante de células madre ésta es una
opción de tratamiento para pacientes jóvenes
cuidadosamente seleccionados que pueden ser emparejados con un
donante de médula ósea. Un transplante no
mieloablativo de células madre es una forma de
alotrasplante de células madre que puede resultar
útil en pacientes mayores. Usa dosis más bajas de
radioterapia y/o quimioterapia previamente al tratamiento para
preparar al paciente para recibir la médula ósea
del donante. No destruye ni elimina la función de
producción de sangre en la médula ósea,
evitando así disminuciones graves de los conteos de
células sanguíneas. Los efectos beneficiosos se
presentan gradualmente en el correr de los meses, y se piensa que
son el resultado de un ataque inmunitario a las células de
la leucemia crónica por parte de los linfocitos del
donante. Finalmente, la médula ósea del donante y
las células inmunitarias pasan a dominar. Este
tratamiento, también denominado un "minitrasplante", se
está estudiando con pacientes en ensayos
clínicos.

Atención de seguimiento Es importante que todos los
pacientes reciban seguimiento médico periódico.
El seguimiento posterior al tratamiento es importante para
evaluar la posible evolución de la enfermedad y el efecto
completo de la terapia, así como para identificar
cualquier regreso de la enfermedad activa que pueda requerir una
terapia adicional.

Algunos pacientes tienen un nivel bajo de células de
CLL restantes luego del tratamiento que no pueden detectarse
mediante las pruebas clínicas normales, como los
exámenes de sangre y de médula ósea. El
término empleado para esto es "enfermedad residual
mínima" (MRD por sus siglas en inglés). Puede que
se realicen pruebas más sensibles para detectar la
presencia de células anormales. Los métodos
generalmente utilizados para detectar la MRD en pacientes con CLL
son un tipo de análisis de flujo celular muy sensible y la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en
inglés). Estas técnicas
pueden permitir al médico reconocer una recaída de
la enfermedad y recomenzar el tratamiento en sus fases más
tempranas.

La PCR es mucho más sensible que el análisis del
flujo celular. Sin embargo, el beneficio de la PCR depende de la
capacidad de la prueba para reconocer una mutación
genética en la célula de CLL. No
todos los pacientes con CLL tienen esta mutación. Por lo
tanto, la PCR sólo resulta útil en pacientes que
tienen una mutación detectable del gen de inmunoglobulina
en sus células de CLL. La mutación genética
sirve como un marcador que puede ser identificado y medido
mediante la PCR. La mutación genética se identifica
en el momento del diagnóstico, cuando se realiza la prueba
citogenética. La hibridación in situ con
fluorescencia (FISH por sus siglas en inglés) examina los
genes en los cromosomas, y puede usarse para medir la
concentración de células leucémicas
residuales en determinados pacientes, aquellos con una
anomalía cromosómica conocida que se
identificó mediante métodos citogenéticos y
para la cual existe una sonda específica.

Tratamientos complementarios La radioterapia se puede emplear,
ocasionalmente, para encoger grandes masas de ganglios
linfáticos o masas de ganglios linfáticos en
lugares donde interfieren con la función de una parte
vecina del cuerpo, como por ejemplo el riñón, el
tracto digestivo o la faringe.

Los linfocitos leucémicos pueden acumularse en el bazo
y causar problemas a los pacientes. En algunos pacientes con CLL,
la extirpación quirúrgica de un bazo muy agrandado
(esplenectomía) puede mejorar los conteos de
células sanguíneas. Este enfoque se utiliza en
forma selectiva, debido al riesgo que implica una cirugía
en pacientes con CLL progresiva.

Los tratamientos complementarios incluyen factores de
crecimiento de glóbulos rojos (citocinas), los que pueden
ayudar a mejorar el bajo conteo de glóbulos rojos o de
glóbulos blancos. El empleo de dichos agentes
podría también permitir la
administración de mayores cantidades de
quimioterapia.

Complicaciones y su tratamiento Las infecciones recurrentes
son una complicación frecuente para los pacientes con CLL.
Existe mayor riesgo de infecciones cuando la quimioterapia
deprime la actividad en la sangre de determinados glóbulos
blancos que combaten las infecciones, específicamente los
fagocitos (glóbulos blancos que ingieren microbios). Por
lo general es necesario utilizar una terapia con
antibióticos para tratar las infecciones bacterianas o
fúngicas durante el transcurso de la enfermedad. Los
conteos muy bajos de neutrófilos y monocitos (tipos de
fagocitos) y la incapacidad de los linfocitos leucémicos
del paciente para producir anticuerpos (inmunoglobulinas) se
combinan para aumentar en gran forma el riesgo de infecciones.
Los pacientes con infecciones recurrentes también pueden
recibir inyecciones de gammaglobulina en forma regular, para
corregir la deficiencia inmunitaria del paciente.

Leucemia
Mieloide crónica

I N T R O D U C C I O N

En esta revisión bibliográfica evaluamos el
diagnostico y tratamiento de LMC, partiendo de la base de que
esta enfermedad se produce, en la minoría de los casos por
causas ambientales es decir por radiaciones ionizantes,
compuestos químicos como el benceno, e incluso la
presencia de ciertos virus
oncogénicos; lo cual se ha comprobado en animales pero aun
no lo a demostrado en el hombre. Y
en la mayoría de los casos es una alteración
adquirida por una translocación entre los cromosomas 9 y
22 formandose un cromosoma PHILADELFIA.

Además en un tercio de los casos se encontraron
alteraciones cromosómicas adicionales. Es importante
mencionar que la LMC es un proceso mieloproliferativo clonal de
la célula madre pluripotente que se encuentra en medula
ósea.

La LMC se manifiesta en todas las razas con ligero predominio
en los varones, y la edad promedio de los pacientes LMC en el
momento del diagnostico es de 49 años, pero en gral. Se
puede decir que el mayor número de los casos se da en
pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 60
años

La LMC típica en su evolución pasa por 4 fases
muy importantes desde el punto de vista clínico, cada uno
de las cuales tiene un pronostico y respuesta terapeutica
diferentes. La fases de LMC son: CRONICA, CONTROLADA, DE
METAMORFOSIS y BROTE BLASTICO, las cuales serán descriptas
en el contenido de la revisión.

Luego de asesorarnos con hematólogos y después
de analizar los articulos originales referidos al tema de la
revisión, constatamos que actualmente el diagnostico
utilizado para la LMC el clínico y citogenetico mientras
que el tratamiento aplicado es en base a : QUIMIOTERAPIA,
INMUNOMODULADORES o INF. AUTOTRANSPLANTES y TRANSPLANTES
ALOGENICOS DE MEDULA OSEA.

Cabe destacar, no solo la importancia del tratamiento adecuado
y la realizacion de controles hematologicos frecuentes durante
los períodos de tratamiento, con un soporte
hemoterápico con concentrado de hematies y plaquetas
según el requerimiento del enfermo si no también es
importante hacer un diagnóstico diferencial previo al
tratamiento, y acá ya entra en juego el nivel
de conocimiento
del médico y su capacidad de utilización adecuada
de la historia clínica junto con la exploración
cuidadosa de los casos analizados.

Entonces, en la revisión queremos remarcar la
importancia del diagnóstico y del tratamiento de LMC y
junto con ello la importancia del médico que es el que
debe interesarse por inspeccionar minuciosa y cuidadosamente al
enfermo, mas allá de cualquier interes personal o
afectivo.

Concepto

La LMC es el síndrome mieloproliferativo caracterizado
por la producción exagerada de granulocitos de medula
ósea con la elevación en sangre periférica
de los elementos celulares de la serie mieloide en distintos
estadios de maduración y con aparente normalidad
morfológica.

Incidencia

La LMC es una enfermedad que se da en todas las razas con
ligero predominio en los varones. Representando el 15 al 20 % de
todas las leucemias. Puede presentarse a cualquier edad, y no se
da con frecuencia en niños. El mayor numero de casos
aparece en pacientes de 40 a 60 años. Según uno de
los artículos originales, que trataba de las causas de
muerte de la LMC la edad media del
paciente con LMC en el momento del diagnostico era de 49
años, lo que coincide con lo mencionado anteriormente.

Fisiopatología

Se cree que el producto de
fusión
del gen resultante de la t(9;22) desencadena un papel importante
para que empiece a desarrollarse LMC, el gen quimérico se
tr4ascribe en un ARNm hibrido BCR-ABL donde el exon 1 del ABL es
sustituido por un numero variable de exones 5` BCR. Se elaboran
proteínas p210 BCR- ABL derivadas de la
fusión Bcr-Abl, que contienen los dominios NH2-Terminal
del BCR y los dominios COOH- Terminal del ABL, se ha verificado
un potencial oncogénico que poseen estas proteínas
de fusión Bcr-Abl para provocar transformación
maligna por parte de las células madres hematopoyeticas
in Vitro.

No se conoce el mecanismo por el cual la p210 Bcr-Abl favorece
al paso de el estado
benigno al maligno, sin embargo la unión de secuencias del
BCR al ABL da lugar a tres cambios funcionalmente importante

1) la proteína de ABL pasa a funcionar constantemente
como una cinasa de tiroxina.

2) se atenúa la unión del ABL a los complejos
proteína-ADNM

3) se potencia la
unión del Abl a los microfilamentos de actina del
citoesqueleto

Citología

Esta enfermedad se produce por:

·                   
En la minoría de los casos por causas ambientales es decir
por, radiaciones ionizantes compuestos químicos, como ser
el BENCENO, factores ocupacionales o estatus
socioeconómicos. Siendo lo más importante y lo
más frecuente las radiaciones ionicas.

·                   
En la mayoría de las casos es una alteración
adquirida por una translocación entre los cromosomas IX y
XXII. También puede haber alteraciones cromosomicas
adicionales: faltas de
cromosomas en varones, y presencia de cromosomas extras del grupo
C ( especialmente del numero 8)

Manifestaciones
CLÍNICAS

Algunos pacientes son diagnosticados totalmente
asintomáticos, los cuales ingresaron a consulta por
chequeos medicos y los cuales a partir de un hemograma de rutina
se les detecta alteraciones hematológicas.

Otros síntomas generales que refieren son fatiga,
perdida de peso, síntomas secundarios a esplenomegalia,
abdomen distendido, trombosis o sangrados, y tardiamente algunos
presentan infecciones las cuales son las principales
consecuencias de esta entidad, se produce por ser propensos a
sufrir de inmunosupresion por la propia entidad que cursa con un
numero celular que a pesar de estar aumentado en numero, posee
poca o nula actividad inmune y de esta manera se compromete la
competencia de
defensa normal del hombre en
general

Cabe entender que la progresión de la enfermedad se
asocia a empeoramiento de los síntomas, la fiebre dolores
óseos, leucocitosis, alteraciones visuales y
síntomas de hipermetabolismo

  • Hallazgos fisicos: la esplenomegalia es casi constante (se
    produce por migración de celulas hematopoyeticas
    malignas  al bazo donde inducen la hematopoyesis extra
    medular), adenopatias
  • hallazgos hematologicos: leucocitosis en diferentes grados,
    con desviación a la izquierda, algunas aumento en el
    recuento plaquetario, un grado leve de anemia normocitica
    normocromica.

Fases:

La LMC en su evoluciones cuatro fases clínicamente
importantes y cada una de las mismas tiene un pronostico y una
respuesta diferente

1.       Fase Crónica: Se
caracteriza por su excelente respuesta al tratamiento con agentes
alquilantes (Busulfan) y progresiva reducción de la masa
mieloidea, de manera tal que en un intervalo de varias semanas se
consigue la remisión de la enfermedad.

2.       Fase controlada: Se
caracteriza por la tendencia a la normalización de la cifra leucocitaria,
eritrocitos, plaquetas y fosfatasa alcalina. Se observa
desaparición de signos y síntomas con
disminución notable y evidente de la hepatoesplenomegalia
a menudo surge durante este periodo brotes crónicos
controlables con tratamiento. Es importante resaltar en estas
fases, el estudio citogenetico de las células de la medula
ósea.

3.       Metamorfosis: Esta fase
es llamada también fase de aceleración. Se
caracteriza porque se rompe la estabilidad ya que la enfermedad
deja de ser crónica y benigna y la salud de los pacientes
se deteriora progresivemente. Se observa cuadros clínicos
y hematologicos confusos, ya que no sigue un patrón
definido. En unos pacientes el proceso se inicia con la
aparición de síntomas inexplicables desde el punto
de vista analítico apareciendo malestar general, fiebre,
perdida de peso y depresión.
En otros se produce importantes alteraciones cualitativas y/o
cuantitativas del hemograma, aún en ausencia de
síntomas subjetivos. Entre estos dos extremos puede
aparecer un gran numero de combinaciones como ser alteraciones
hemorragicas evidentes hepatoesplenomegalia infecciones de origen
bacteriano o fungicidas, favorecidas por la neutropenia.

4.       Brote Blastica:

Esta es la fase terminal clásica de la LMC ya que la
mayoría de los pacientes mueren por crisis
blastica. Se caracteriza por la aparición en sangre
periférica, o en medula ósea, de células
blasticas en un porcentaje superior al 20-30 %. Esta fase suele
ir precedida por la fase de metamorfosis o de aceleración,
pero puede surgir bruscamente en la fase cronica. En esta fase se
observan en el análisis citogeneticos, alteraciones
cromosomicas adicionales y se considera como un signo
patognomonico de transformación aguda a la
aparición de un isocromosoma para el braza largo del
cromosoma 17.

Tratamiento
de
la leucemia mieloide crónica

Como medidas generales es esencial mantener el paciente
vigilado debido a su grave compromiso inmunológico ya que
este es muy deficiente en el momento de reaccionar y es posible
que el paciente recaiga con infecciones frecuentes; se emplea el
uso de antibióticos   en caso de alguna
infección en cualquier parte del cuerpo, ademas se emplean
analgesicos para controlar el dolor; se advierte al paciente para
que este en areas libres de germenes.

El paciente manifiesta mejorías con las trasfusiones
sanguineas  en la mayoria de los casos.

Y la atención en todas las fases por lo general se hace
en centros especializados.

Cuando el paciente se encuentra en la fase crónica de
la LMC, el primer objetivo del tratamiento es normalizar los
recuentos sanguíneos. Esto significa tomar medicamentos "a
menudo hidroxiurea, pero generalmente imatinib" para reducir la
cantidad de glóbulos blancos en el organismo y aumentar la
cantidad de glóbulos rojos y plaquetas. El paciente no
responde tan bien al tratamiento cuando la LMC se encuentra en la
fase acelerada o crisis de blastos, por lo tanto, un objetivo
clave del tratamiento en la fase crónica de la LMC es
impedir o demorar la evolución de la enfermedad.

Recientemente, un tipo de fármaco conocido como
inhibidor de la tirosina kinasa ha resultado más eficaz
que la hidroxiurea o el interferón alfa en el tratamiento
de la mayoría de los pacientes con LMC. Este medicamento,
llamado imatinib, o Gleevec (o Glivec), bloquea la acción
de la enzima anormal llamada BCR-ABL. La enzima BCR-ABL, que es
un tipo de enzima conocida como tirosina kinasa, es el resultado
de la formación del cromosoma Filadelfia y causa el
crecimiento descontrolado de los glóbulos blancos.

La eficacia del
imatinib puede disminuir rápidamente si no se lo utiliza
según las indicaciones. Los pacientes corren el riesgo de
recaídas si no cumplen fielmente con la dosis recomendada
del medicamento. El imatinib quizás sea costoso, lo cual
puede ser un motivo de los problemas de tomar el medicamento tal
como lo recomienda el médico. Los pacientes también
pueden llegar a creer falsamente que si tienen un buen control de los
recuentos sanguíneos (respuesta hematológica), el
uso continuado del imatinib no es fundamental. Es muy importante
comunicar al médico lo antes posible si hay motivos por
los que el paciente podría no estar tomando la dosis
recomendada del medicamento.

Trasplante de células madre ( poco viable en
pacientes geriátricos)

El tratamiento farmacológico puede ayudar a los pacientes
con LMC a vivir muchos años, posiblemente
décadas.

Sin embargo, la única cura demostrada para la LMC es la
terapia de altas dosis seguidas del trasplante de células
madre, también conocido como trasplante de médula
ósea. En este tratamiento, se destruye la médula
ósea del paciente utilizando quimioterapia de alta dosis,
radioterapia de alta dosis o ambas. Como la médula es el
lugar donde se replican las células madre
sanguíneas que albergan el cromosoma Filadelfia, el
objetivo es destruir todas las células leucémicas.
Luego de la terapia de altas dosis, se infunden células
madre sanas de un donante en la sangre del paciente con LMC, con
la esperanza de que estas células restablezcan la
capacidad del paciente de fabricar nuevas células
sanguíneas.

Los trasplantes de células madre implican algunos
riesgos. El
éxito
aumenta con la compatibilidad de los tejidos. Los gemelos son
excelentes donantes. Otros hermanos y hermanas también son
una buena opción si son genéticamente similares. El
posible donante debe someterse a pruebas exhaustivas para
garantizar que sus células madre tengan las mejores
probabilidades de éxito en el trasplante.

Debido a los riesgos involucrados en los trasplantes de
células madre, muchos médicos comienzan a tratar al
paciente que padece LMC con el tratamiento farmacológico.
Al mismo tiempo, se puede incorporar al paciente a una lista de
trasplantes de médula ósea para buscar un posible
donante compatible. De esta manera, la búsqueda del
donante compatible ya está encaminada si se recurre al
trasplante debido al fracaso del tratamiento
farmacológico.

Resistencia al fármaco
Algunos pacientes que toman imatinib pueden experimentar una
resistencia inicial al medicamento (resistencia primaria) o
pueden desarrollar resistencia con el tiempo (resistencia
secundaria). A menudo, se puede restablecer la respuesta con el
aumento de la dosis. Las probabilidades de padecer efectos
secundarios aumentan con dosis más altas de imatinib.

Si se experimenta resistencia, los pacientes pueden pasar a la
fase acelerada o crisis de blastos de la LMC. Los pacientes y los
médicos pueden considerar el trasplante de células
madre si el paciente cuenta con un donante adecuado, o pueden
considerar el tratamiento con una de las generaciones más
nuevas de medicamentos inhibidores de la tirosina kinasa.
Actualmente existen dos medicamentos, disponibles con receta o a
través de ensayos clínicos, según el
país o la región del mundo en la que reside. Uno de
estos medicamentos es el dasatinib, que también se conoce
como Sprycel. El otro medicamento es el nilotinib.

A veces una persona con LMC desarrolla una resistencia que no
puede ser vencida con ninguno de estos dos nuevos inhibidores de
la tirosina kinasa. Estos pacientes pueden beneficiarse con la
participación en ensayos clínicos de otros tipos de
medicamentos que actualmente se investigan.

MIELOMA
MÚLTIPLE

Las primeras observaciones clínicas del mieloma datan
de mediados del siglo XIX. A fines del siglo XIX, se
utilizó el término "mieloma" para denominar la
enfermedad; este término deriva de la palabra griega
"miel", que significa "médula ósea", y el sufijo
griego "-oma", que denota un tumor. A comienzos del siglo XX, los
médicos habían descrito ya las
características esenciales de la enfermedad: su
aparición en la médula como células
plasmáticas malignas; su inclusión en
múltiples sitios de la médula; su
destrucción de hueso y su asociación con
proteínas anormales presentes en la orina y la sangre.

TIPOS DE MIELOMA

la enfermedad clínicamente manifiesta y otros hallazgos
clínicos. Alrededor del 90% de los pacientes, en el
momento de su diagnóstico, padecen de la enfermedad en
múltiples sitios. El término "múltiple" se
utiliza a veces en el nombre de la enfermedad en su forma
más común. Se emplean otros términos
diversos para describir el mieloma en pacientes que manifiestan
una distribución diferente de la enfermedad. Entre
éstos se incluyen: "mieloma solitario" (manifestado en un
único sitio), "mieloma localizado" (manifestado en unos
pocos sitios aledaños) o "mieloma extramedular"
(además de la médula ósea hay otros tejidos
afectados, como por ejemplo la piel, los músculos o los pulmones). Los tumores de
células plasmáticas fuera de la médula
ósea se denominan "plasmacitomas".

Algunos casos de mieloma progresan muy lentamente, y es
posible que se denominen mielomas "latentes" o "indolentes". El
mieloma puede también describirse como
"asintomático" o "sintomático". El término
"mieloma asintomático" indica que un paciente padece la
enfermedad pero no tiene ningún síntoma relacionado
con ella.

POBLACIÓN EN ALTO RIEGO

El mieloma es poco frecuente en personas menores de 40
años. El 80% de los casos ocurren pasados los 60
años. Los estadounidenses de ascendencia africana
presentan un índice de mieloma significativamente
más alto.

FISIOPATOLOGÍA

El mieloma se origina en una lesión adquirida en el ADN
de una única célula en la secuencia de desarrollo
de los linfocitos que pretende formar células
plasmáticas, tal como se muestra en la. La
causa o causas de la lesión en el ADN que resulta en un
mieloma se desconocen.

Aunque la incidencia del mieloma aumentó un poco entre
las personas que se vieron expuestas a las más altas dosis
de radiación después de la explosión de las
bombas
atómicas.

El mieloma tiene lugar en linfocitos que son células B,
en oposición a las células T. Como parte de su
función normal, los linfocitos B se transforman en
células plasmáticas, que producen proteínas
denominadas anticuerpos. Si es estimulado por un antígeno externo, como por ejemplo un
agente infeccioso, el linfocito B se transforma en una
célula plasmática. Esta última produce
anticuerpos que pueden unirse al agente infeccioso y
predisponerlo para ser desechado por otras células. En el
mieloma, pese a que la transformación maligna tiene lugar
en un linfocito B, el cambio conduce a una acumulación de
células malignas que se ven como células
plasmáticas. En la mayoría de los casos, estas
células plasmáticas malignas se confinan a la
médula ósea. Su acumulación a menudo
interfiere con la producción de células
sanguíneas normales en la médula.

Las células resultantes de la transformación
maligna a veces se ven como células plasmáticas
normales en el microscopio. Puede que tengan anomalías
estructurales que sugieran que son células malignas
(cancerosas). Las pruebas descritas en las páginas
siguientes pueden identificarlas como células
plasmáticas malignas.

HALLAZGOS
CLÍNICOS

MéDULA ÓSEA La médula ósea
normal contiene relativamente pocas células
plasmáticas. En los pacientes con mieloma a menudo se
encuentran grandes cantidades anormales de células
plasmáticas (véase la Figura 4). Las células
de mieloma se acumulan en forma incontrolada, lo cual es un signo
de cáncer, y forman tumores en la médula
ósea. A veces, las células de mieloma se acumulan
en el tejido y forman un tumor único llamado plasmacitoma.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tumor
(denominado también una "masa") se extiende, generalmente
a la médula de muchos huesos,
incluyendo las costillas, la columna vertebral, la pelvis, los
omóplatos, el esternón y el cráneo.

El proceso normal del cuerpo es que las células
plasmáticas produzcan muchos tipos de proteínas,
llamadas "inmunoglobulinas policlonales", las cuales son
anticuerpos que protegen al cuerpo contra las infecciones
causadas por virus, bacterias u
otros agentes invasores. En contraste, la producción de
proteína M no ocurre en respuesta a un antígeno tal
como un agente infeccioso.

DESTRUCCIÓN ÓSEA Otra
característica especial de las células de mieloma
es que segregan sustancias químicas (citocinas) que
estimulan otras células que disuelven el hueso. Los huesos
se remodelan constantemente. Esta remodelación es un
efecto coordinado de las células que disuelven el hueso
(osteoclastos) y las células que elaboran el hueso nuevo
(osteoblastos). Las sustancias químicas segregadas por las
células plasmáticas estimulan a las células
que disuelven el hueso provocando una hiperactividad. Las
células que forman el hueso no pueden seguir el ritmo. Se
desarrollan orificios (lesiones líticas) en el hueso. El
hueso se afina (osteoporosis) y
puede debilitarse tanto como para quebrarse (fracturarse) por
esfuerzos normales tales como caminar o levantar peso. Los
esfuerzos levemente aumentados por toser y las pequeñas
caídas o lesiones también pueden quebrar los huesos
afinados por los efectos del mieloma.

SINTOMATOLOGÍA

·             
Dolor de huesos, normalmente en la espalda
o las costillas.

·             
Huesos que se quiebran con
facilidad.

·             
Fiebre sin causa conocida o infecciones
frecuentes.

·             
Moretones y sangrado
fáciles.

·             
Problemas de respiración.

·             
Debilidad en los brazos y
piernas.

·             
Sensación de mucho
cansancio.

Un tumor puede dañar los huesos y causar hipercalcemia,
(un trastorno que se caracteriza por demasiado calcio en la
sangre). Esto puede afectar a muchos órganos del cuerpo,
inclusive los riñones, los nervios, el corazón,
los músculos y el tubo digestivo, y causar graves
problemas de salud.

La hipercalcemia puede causar los siguientes
síntomas:

·             
Pérdida del apetito.

·             
Náusea o vómito.

·             
Sed.

·             
Expulsión frecuente de
orina.

·             
Estreñimiento.

·             
Sensación de mucho
cansancio.

·             
Debilidad muscular.

·             
Desasosiego.

·             
Confusión mental o problemas para
pensar

DIAGNÓSTICO

·             
Examen físico y antecedentes: examen
del cuerpo para chequear los signos generales de salud, incluso
verificar si hay signos de enfermedad, como masas o cualquier
otra cosa que parezca anormal. También se toman los
antecedentes médicos de las enfermedades y los
tratamientos anteriores del paciente.

·             
Biopsia: extracción de
células óseas, ganglios linfáticos o tejidos
para que un patólogo los pueda observar bajo un
microscopio y verificar si hay células anormales o signos
de cáncer.

·             
Aspiración y biopsia de la
médula ósea: extracción de médula
ósea, sangre y un trozo pequeño de hueso mediante
la inserción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o
el esternón. Un patólogo observa las muestras de
médula ósea, sangre y hueso bajo un microscopio
para verificar si hay células anormales.

·             
Radiografía: un rayo X es un tipo de
haz de energía que puede penetrar a través del
cuerpo a plasmarse en una película formando una imagen de
áreas del interior del cuerpo. Los rayos X se
utilizan para encontrar áreas donde el hueso está
dañado.

·             
IRM (imaginología por resonancia
magnética): procedimiento para el que usa un imán,
ondas de radio y una
computadora
para crear imágenes
detalladas de áreas internas del cuerpo. Este
procedimiento también se llama imaginología por
resonancia magnética nuclear (IRMN). Se puede usar la IRM
para encontrar áreas donde el hueso está
dañado.

·             
Recuento sanguíneo completo (RSC)
con diferencial: procedimiento mediante el cual se toma una
muestra de sangre para verificar los siguientes
elementos:

·                  
El número de glóbulos rojos y
plaquetas.

·                  
El número y el tipo de
glóbulos blancos.

·                  
La cantidad de hemoglobina (la
proteína que transporta oxígeno) en los glóbulos
rojos.

·                  
La parte de la muestra compuesta por
glóbulos rojos.

·             
Estudios de la química de la sangre:
procedimiento mediante el cual se analiza una muestra de sangre
para medir las cantidades de ciertas sustancias, como el calcio o
la albúmina, que los órganos y tejidos del cuerpo
liberan en la sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor a la
normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad en el
órgano o tejido que la elabora.

·             
Estudios de la inmunoglobulina de la sangre
o la orina: procedimiento en el cual se analiza una muestra de
sangre u orina para medir las cantidades de ciertos anticuerpos
(inmunoglobulinas). En el caso del mieloma múltiple, se
mide la microglobulina beta-2, la proteína M y otras
proteínas elaboradas por las células de mieloma.
Una cantidad más alta que la normal de estas sustancias
puede ser un signo de enfermedad.

·             
Análisis de orina durante 24 horas:
prueba por la que se recolecta cual se toman muestras de orina
durante 24 horas para medir las cantidades de ciertas sustancias.
Una cantidad poco usual (más alta o baja de lo normal) de
una sustancia puede ser un signo de enfermedad en el
órgano o tejido que la elabora. Una cantidad más
alta que la normal de proteína puede ser un signo de
mieloma múltiple.

·             
Electroforesis: prueba por la que se
analiza una muestra de sangre u orina para determinar la
presencia de proteínas M y se mide la cantidad de
proteínas M.

·             
Análisis citogenético: prueba
de laboratorio en
la que se observan las células de una muestra de sangre o
de médula ósea, a fin de detectar ciertos cambios
en los cromosomas.

CIERTOS FACTORES INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO
(PROBABILIDAD DE RECUPERACIÓN) Y LAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO.

El pronóstico (probabilidad de recuperación)
depende de los siguientes factores:

·             
El tipo de neoplasma de células
plasmáticas.

·             
El estadio de la enfermedad.

·             
La presencia de cierto tipo de
inmunoglobulina (anticuerpo).

·             
Si hay ciertos cambios
genéticos.

·             
Si el riñón sufrió un
daño.

·             
Si el cáncer responde al tratamiento
inicial o reaparece (regresa

TRATAMIENTO

1. Radioterapia

2. Quimioterapia

3. ESQUEMAS TERAPéUTICOS

Melfalán y Prednisona

Melfalán 0,25 mg/Kg/día durante 4
días

Prednisona 2 mg/Kg/día durante 4 días

Intervalo: 28 días

VAD

Vincristina 0,4 mg /día EV en infusión continua
de 24 horas, días 1-4.

Adriamicina 9 mg/m2/día EV en infusión continua
de 24 horas, días 1-4.

Dexametasona 40 mg /día PO o EV días 1-4, 9-12 y
17-20.

Intervalo: 28 días (4-6 ciclos).

Durante el tratamiento con VAD realizaremos profilaxis con
Septrim 3 días a

la semana.

Dexametasona

Dexametasona 40 mg /día PO días 1-4, 9-12 y
17-20.

Intervalo: 28 días

Utilizaremos Septrin profiláctico como en el caso
anterior.

T-CED (Blood 2001; 98:3846-48)

Talidomida 400 mg/día PO.

Ciclofosfamida 400 mg/m2/día EV en infusión
continua de 24 horas,días 1-4.

Etopósido 40 mg/m2/día EV en infusión
continua de 24 hroas, días 1-4.

Dexametasona 40 mg /día PO días 1-4, 9-12 y
17-20.

Intervalo: 28 días (3-6 ciclos).

G-CSF 300-480 mcg /día durante 7 días tras cada
ciclo

ThaC y Dex (Leukemia 2004; 18:856-63)

Talidomida 200 mg/día PO a la noche durante 7
días.

400 mg/día PO durante 15 días.

600 mg/día PO durante 15 días.

800 mg/día PO, dosis tope.

Después se busca la dosis máxima tolerada sin
efectos secundarios grado > 2.

En casos de respuesta favorable se mantiene indefinidamente
descendiendo progresivamente la dosis según los efectos
secundarios hasta una dosis de mantenimiento
de 200 mg/día. Ciclofosfamida 50 mg/día PO.

Si se produce neutropenia menor de 1000 granulocitos/mm, se
pauta cada 48 horas. Dexametasona 40 mg/día PO durante 4
días, cada 3 semanas.

Acondicionamiento de TPH con acondicionamiento de
intensidad reducida

(Blood 2002;100:755-60), (Blood 2002,
100:3919-3924)

Fludarabina 30 mg/m2/día EV en 30 minutos, días
-7 a -3.

Melfalán 100 mg/ EV día -2.

ATG de conejo 10 mg/Kg/12h días -3, -2 y -1.

(Fresenius)

Bortezomib

1,3 mg/m2/cada dosis en Inyección bolus rápido
(3-5 seg).

Administración 2 veces a la semana: días 1, 4, 8
y 11 de cada ciclo.

Ciclos cada 21 días (3 semanas).

Duración del tratamiento: Total de Ciclos: 8 (24
semanas = 6 meses).

 

 

Autor:

Andres De La Cruz Polo

UNIVERSIDAD LIBRE

SECCIONAL BARRANQUILLA

Colombia

16 DE OCTUBRE DE 2008

Partes: 1, 2
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