Estudio comparativo del bloqueo caudal en 2 posiciones en el paciente pediátrico (página 2)

Enviado por Dr. Abraham Tzintzun Flores

Partes: 1, 2

El   bloqueo caudal es una
vía de acceso al espacio peridural, las mas
comúnmente    usada   en
cirugía ambulatoria en procedimientos
por debajo del diafragma. El paciente infantil se atiende
quirúrgicamente en las especialidades de
cirugía general, ortopedia, cirugía
urológica de   uno u otro sexo
según la American   Society of
Anesthesiology (11). La postura puede
variar en decúbito prono con un
rebollete     de tela o calzo
neumático bajo la pelvis (11). Las técnicas anestésicas en
niños   se han popularizado en el
último decenio (12),y esto se debe a los cambios
bioconductuales en los niños que se relacionan con
el dolor no tratado (13,14).

Una gran experiencia clínica
apoya la seguridad y
eficacia de
los bloqueos regionales que se realiza bajo anestesia
general en niños(15). La incidencia de
complicaciones   en   niños
no   es significativamente diferente de
la que se observa en la población de   adultos,
los   beneficios de    las
técnicas regionales incluyen evitar
opiódes peri operatorios y sus efectos secundarios
indeseables(16),así como se disminuye la
necesidad de analgésicos después de la
operación(17). La mayor   parte de
las     dificultades técnicas en la
localización de nervios y espacios han sido
vencidas con el   avance en
técnicas tales como la detección
de la pérdida de la resistencia
o   la   inducción de contracciones
musculares con un estimulador nervioso. La
mayoría de   las
cirugías   ambulatorias pueden ser
manejadas bajo anestesia regional sola o combinada
con anestesia general
ligera. Además el uso de anestesia
regional   reduce
considerablemente   el costo en el
cuidado de los pacientes(13). La vía
peridural en niños es de
fácil accesibilidad por la
vía caudal y evita así el
riesgo
de lesión medular ya   que en
la infancia
termina a nivel de L3(18). La técnica caudal
de dosis única es el   bloqueo
neuroaxial que se utiliza con mas frecuencia en
niños, la anatomía de los
niños del desarrollo contribuye   a
la facilidad de colocar una aguja caudal de
ahí la   popularidad de la técnica en los
niños pequeños comparados con adultos(19). Las
razones de la mayor aceptación de estas
técnicas son varias: los anestésicos locales
disponibles actualmente son más seguros que
los usados en el pasado, y sus efectos farmacológicos han
sido bien evaluados,   aún
en   neonatos. El temor a la
lesión nerviosa y secuelas
neurológicas se ha    probado
que es infundado(20) ]; la transfixión de un
nervio, al menos en animales es
difícil especialmente cuando el paquete neurovascular es
móvil como es el caso de los niños [ 21
].

MATERIAL Y
MÉTODOS

DISEÑO. Ensayo
clínico abierto y ciego al estadístico.

Se estudiaron 59 pacientes de 0 a 6 años, con
patología quirúrgica y cumplieron con los criterios
de inclusión, todos   los
pacientes menores de 6 años
para   cirugía extremidades
pélvicas, hernioplastias,
orquidopexia,   abdomen   bajo,
aprobación   del   tutor bajo
consentimiento informado. ASA I Y ASA II. los cuales se
dividieron en dos grupos , grupo A (DCP)
un total de 30 pacientes, grupo B (DCL) un total de 29 pacientes,
se excluyeron todos aquellos que existió
negación del tutor para la
técnica y a los cuales se les realizaron
más de 5 intentos, se eliminaron todos
los pacientes   con   obesidad   mórbida,
plaquetopenia, tp y tpt prolongados.

Se premedicarón con   Midazolam
por igual a 200 mcg por Kg. iv. antes de
pasar a sala , ya en quirófano se monitorizaron con
electrocardiograma (EKG), oximetría de
pulso, presión
arterial no invasiva (PANI), frecuencia respiratoria (FR),
y se   proporciono oxigeno
suplementario por puntas nasales 3 litros por minuto, se
colocaron según la actitud
escogida para cada caso en particular.   Ya en
posición asignada determinada por el grupo, localizamos
hiato sacro, previa asepsia y antisepsia con solución de
isodine en región sacro coccígea , colocamos campo
estéril, utilizamos la técnica de Shultz
Steimberg, con aguja 22 tipo yale, la cual introducimos
perpendicularmente al plano sacro hasta
chocar con la tabla anterior del Sacro,
nos retiramos unos milímetros e inclinamos la aguja
en posición horizontal y avanzamos en posición
cefálica para atravesar el ligamento sacro
coccígeo para localizar el espacio peridural y tomamos
en cuenta al avanzar la aguja el
sacalp, tomamos la jeringa de 3 ml, y aspiramos suavemente
para descartar que la ubicación de la punta de
la aguja se encuentre en el espacio subaracnoideo
ó la luz de
un vaso determinada por la
presencia de liquido cefalorraquídeo
ó sangre; y
aplicamos anestésico local (lidocaina al 2% simple) a 4 mg
por kilo de peso(mg/kg) diluida con agua
inyectable en un total de 1.4 ml / Kg. . Medimos el numero de
intentos en cada uno de pacientes asignados por grupos y se
anotaron respectivamente en la hoja de recolección
de datos (anexo 2).

Estos fueron analizados con SPSS for Windows 9.0,
la prueba de U de Mann Witney y la Chi cuadrada.

RESULTADOS

Se estudiaron, 59 pacientes quirúrgicos menores de 6
años, y se formaron 2 grupos, grupo (A) 30 pacientes a los
qu se aplicó bloqueo caudal en posición de
decúbito prono (51.7%) y grupo (B) 29
pacientes a los que se aplicó bloqueo caudal en
decúbito lateral (48.3%), y observamos el número de
intentos. En el grupo A encontramos el mayor numero de intentos,
un 63.4·% de los casos se bloquearon al primer intento,
16.6% en el segundo intento, 10% en el tercer intento y el otro
10% en el cuarto intento; para el grupo B el 93.11% de los
casos en el primer intento, 6.89% en el segundo intento. Por
consiguiente podemos deducir que la posición en la que se
encontró menor numero de intentos fue en el
decúbito lateral. Se aplico la prueba de U de Mann
Witney y la Chi cuadrada resultando en ambas una diferencia
estadísticamente significativo con p<0.05. (Tablas
1.)

TABLA 1. POSICIÓN

Nivel metamérico.

Para ambos grupos después de esperar la latencia, l5
minutos, se reviso el nivel metamerico con aguja
hipodérmica num. 22 tipo yale en forma ascendente y justo
donde el paciente presentaba movimiento de
retirada o presentaba gesto de dolor se anotaba el nivel
metamerico.

Se pudo observar también que el nivel metamerico
podría estar relacionado con la posición en la que
se acomodo al paciente, ya que para el grupo A, en
decúbito prono el numero de casos que alcanzo el
máximo nivel metamerico T3 fueron 6%, T4 el 66.6%, T5 el
20%, y 6% restante T6; para el grupo B en decúbito
lateral: T3 el 20.6% de los casos, T4 el 55.1%, T5
20.68% y T6 el 3.4% de los casos., aunque para ambos grupos
T4 fue la mayoría representando total 36 casos de los 59
(61%).

Se aplicó chi cuadrada para el
análisis estadístico. No encontramos
diferencias estadísticamente significativas entre los dos
grupos. (Tablas 2).

TABLA 2. NIVEL METAMéRICO.

Edad.

Con respecto a la edad, se uso la prueba t de Student, para
comparar las medias de los grupos. Encontramos una media de 2.43
para el grupo A y 3.28 para el grupo B, con una desviación
estándar de 1.96 para grupo A y 2.10 para el grupo B.
(Tablas 3). La diferencia entre los grupos no mostró
diferencias estadísticamente significativa.

TABLAS 3. EDAD.

Otras variables
estudiadas.

Con respecto al resto de los parámetros, sexo, peso,
talla, tp, ttp, plaquetas, HB., Hto, tipo de cirugía, no
existieron diferencias estadísticamente significativas
entre los dos grupos.( Tablas 4,5,6,7,8,9,10,11)
respectivamente.

TABLAS 4. SEXO.

TABLA 5. PESO.

TABLAS 6 TALLA.

TABLA 7. TP y TTP

NPar Tests

TABLA 8. PLAQUETAS

T-Test

TABLA 9.HEMOBLONINA.

TABLA 10 HEMATOCRITO.

TABLA 11 TIPO DE CIRUGÍA.

Crosstabs

DISCUSIÓN

En este estudio encontramos que la
posición fue un factor determínate para el grado de
dificultad para la aplicación del bloqueo caudal en
el menor de 6 años, los resultados arrojaron diferencias
estadísticamente significativas para ambos grupos en
decúbito prono y lateral (P>0.05).

Encontramos que el mayor numero de intentos se encontró
en el grupo en decúbito prono en donde 19 de los 30 casos
se logro en el primer intento (63.3%) mientras que 11
después del segundo intento (36%), mientras que en le
grupo en decúbito lateral 27 de los 29 casos se logro al
primer intento (93.1%), y 2 en el segundo intento (6.9%).

La  anestesia regional caudal es
un   procedimiento bastante simple y
seguro.
El buen estado posquirúrgico de
bienestar, las pocas y
menores complicaciones   han llevado a una
amplia difusión de esta técnica. (10)

En la literatura encontramos que
ambas posiciones son adecuadas para la aplicación del
bloqueo caudal. La   postura
puede    variar
en   decúbito
prono    con   un
rebollete de tela   o calzo neumático bajo
la pelvis o en decúbito lateral flexionando las
extremidades inferiores sobre el abdomen (11). .Las
técnicas anestésicas en niños se han
popularizado en el último decenio (12), pero
en la actualidad la postura no ha sido estudiada como factor que
influya para el grado de dificultad técnica para la
aplicación del bloqueo caudal.

Es aventurado asegurar que la posición en
decúbito lateral es mejor que el decúbito prono. El
número de intentos puede deberse también por el
dominio que de
la técnica tenga el médico anestesiólogo. Es
posible que como en el adulto se aplique en decúbito
lateral, esta posición sea más dominada. En un
futuro, esta puede ser un tema de investigación.

Una vez aplicado el bloqueo, el nivel metamérico
varió en ambos grupos y las diferencias no fueron
significativas, por lo que podemos pensar que la posición
no interfiere con este punto.

Aun cuando no se intento hacer pareo de los grupos, el hecho
de que el resto de las variables estudiadas no mostró
diferencia estadística en los grupos estudiados, se
debe a la aleatoriedad en que fueron asignados los casos.

CONCLUSIONES

El análisis es importante y se refiere al
número de intentos o punciones realizadas en ambas
grupos. Podemos observar claramente que el número de
intentos fue mayor en el grupo A.
Se aplico la prueba estadística de U de Mann
Witney y la Chi cuadrada resultando en ambas una diferencia
estadísticamente significativo con p<0.05
El resto de las pruebas, la edad, sexo, peso, talla, tp,
ttp, plaquetas, HB., Hto, tipo de cirugía, nivel
metamérico y latencia, no existieron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos
grupos.
Quizás algunos piensen que se trata de escuelas, de
comodidad y costumbre, pero en este estudio quisimos demostrar
que la posición si interfiere con el grado de
dificultad técnica para la aplicación del
mismo.
Esperamos que este estudio cree la inquietud de realizar
otros referentes al tema que este expone, ya que existen pocos
estudios referentes a este tema.
Que los estudiantes de anestesiología adopten estas
técnicas y las pongan en practica para que observen cual
de ellas les ofrece menor grado de dificultad y por
consiguiente menores complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Cathelin Mf. Une voise d"injection rachidienne. Metode de
injections épidurales par le procédé du
canal sacré. CRSoc Biol 1901 ; 53 :452.

2.-Goodarzi M: The effect of perioperative and postoperative
caudal block on pain control in
children. Pediatric Anesth 1996; 6: 475.

3.-Higson RA, Edwuars WB. An analysis of the first ten
thousand confinements managed with continuos caudal analgesia
with a report of the authors, first one thou sand cases JAMA
1943; 123:538.

4.- BroadmanLM, HannallahRS, NorrisWC ,et al .Caudalanesthesia
in pediatric outpatient surgery: a comparison of three different
bupivacaine concentrations. AnesthAnalg1987;66:S1-S191.

5. -Spiegel P. Caudal anesthesia in pediatric
surgery:Apreliminary report. Anesth Analg1962; 41:218.

6.- SpiegelPA.Anestesia peridural sacra en pacientes
pediatricos. Panorama natual. Rev Bras Anest1976;26:566.

7. -Fortuna A. Caudal analgesia: A simple and safe tecnique
for paediatric surgery.Br JAnaesth 1967; 39:165. 8.-
Clínicas de Norteamérica anestesiología Vol.
1 Pág. 86. /2002.

8.- Dalens B, Hasnaoui A. Caudal Anesthesia in pediatric
surgery: Success rate and adverse effects in 750 consecutive
patients. Anesth Analg1989;68:83-89.

9.- Berde Ch. Epidural analgesia in children. Can JAnaesth
1994; 41(7):555-560.

10.-Dieng P; Diouf E; Diene JF. Caudal Epidural Anesthesia in
70 children. Dakar Med. 39 (1):95‑7, 1994.

11.-Dr. Israel
Pérez Pérez y Dra. Mercedes Argudín
Coredero. Revista cubana
pediátrica 1999; 71 (4): 211-4.

12.-Santhaanan Suresh; anestesia regional pediátrica,
Clínicas de Norteamérica anestesiología Vol.
1 edición, editorial Mc Graw Hill
interamericana 2002/ Pág.79.

13.-Anand kJ: pain, plasticity: and premature Birth a
prescription for permanent surrering? Nat.MedG: 973, 2000.

14.- Taddio A Katz J, Ilershich Sl, etal: Effect of neonatal
circumcision of pain response, during subquent routine
vaccination. Lancet 344: 599-603, 1997.

15.- Krane Ej, Dalens BJ, Marat I, et al: The safety-of
epidural placed during general anesthesia. Aresth Analg. 80:7-13,
1995.

16.-Suresh S, Barcelona S, young N et al: postoperative pain
management in children undergoing tympanomastoids? Sugery: is a
local block bether than intravenous opiodes? Anesthesiology 91:
A1281, 1999.

17.-Besenberg AT, Kimble FW, Infraorbital nerve block in
neonates for cleft lip repair: Anatomical Study and clinical
application. Br. J .Anesth 74: 506-508- 1995.

18 Santhaanan Suresh; anestesia regional pediátrica,
Clínicas de Norteamérica anestesiología Vol.
1 edición, editorial Mc Graw Hill interamericana
2002/Pág.86

19. Santhaanan Suresh; anestesia regional
pediátrica, Clínicas de Norteamérica
anestesiología Vol. 1 edición, editorial Mc Graw
Hill interamericana 2002/ Pág. 83

20.- Miller R; Dalens B. Regional Anesthesia in
Children. Chapter 48. Anesthesia. Churchill Livingstone
editorial, Fourth Edition; Vol. 2, 1994; 1565‑90.

21.- Dalens B. Regional Anesthesia in
Children. Anesth. Analgesia 1989; 68: 654‑72

(anexo 1).

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

"Estudio comparativo del bloqueo caudal en 2 posiciones en el
paciente pediátrico"

Investigador responsable Dr. Abraham Tzintzun Flores.

Fecha.-___________________

Por medio de la presente autorizo que mi hijo(a)
_______________________________ Participe en el
proyecto
de investigación titulado "Estudio comparativo del
bloqueo caudal en 2 posiciones en el paciente pediátrico"
registrado ante el comité de investigación con el
numero CIE-42-1-04

El objetivo
de este estudio es determinar si la posición
influye en el grado de dificultad técnica para la
aplicación del bloqueo caudal. Se me ha informado y
explicado en forma amplia y clara las posibles complicaciones
inherentes a los medicamentos y el procedimiento y que el
hospital se hará cargo de su atención de estas en caso de ocurrir,
que la participación de mi hijo consistirá en
proporcionar información personal y
familiar permitir que se le realice esta técnica
anestésica. Entiendo que conservo el derecho
de retirarlo del estudio en cualquier
momento que lo considere conveniente, sin que ello afecte
la atención medica que reciba del instituto.
Así mismo, se me han dado
la seguridad de que no se le
identificara en las presentaciones
publicaciones que deriven de este estudio y que los datos
relacionados con mi privacidad serán manejados en forma
confidencial.