Comparación de efectividad, seguridad y facilidad en el bloqueo del plexo braquial, técnica de Winnie vs. Conde (página 2)

 Se han utilizando diferentes cantidades de
anestésicos locales solos o combinados, obteniendo buen
resultado con un volumen de 40 ml (7).

Los trabajos realizados  con concentraciones
relativamente altas de anestésicos locales, como  
bupivacaina  0.4% – 0.5% o ropivacaina al 0.4% – 0.75% se
asocia a un bloqueo frenico (85%- 100%), bloqueo simpático
(12-30%). Bloqueo del recurrente (5-20%). Se desconocen aun las
concentraciones optimas,  pera evitar efectos adversos pero
parece razonable que una dosis con concentración mas baja se
asocie con menos numero de complicaciones (8)  y aunque en
la actualidad se cuenta con nuevos anestésicos locales como
la ropivacaina se tiene documentado que este no ocasiona
diferencias hemodinámicas significativas en comparación
con la lidocaina  mas bupivacaina (9-10) pero si un bloqueo
motor menor que en algunas
ocasiones no serán las condiciones óptimas para una
intervención quirúrgica

 Dentro de las complicaciones que se pueden presentar
durante la anestesia regional del plexo braquial están: El
neumotórax, su incidencia varia de 0.6 a 5%(1,13). 

La aparición del síndrome de Horner  el cual si
aparece durante el bloqueo del plexo tiene una significación
diferente según su evolución a  cuando
es simultáneo al bloqueo, en cuyo caso manifiesta una
difusión del anestésico local fuera de la vaina con el
bloqueo del ganglio estrellado, si persiste después de la
anestesia se debe pensar en una lesión directa del mismo
ganglio. 

La punción  de la arteria subclavia es una
complicación casi natural de la vía de Winnie, dicha
punción no tiene por lo regular riesgo alguno a menos que el
paciente presente trastornos de la hemostasia,  Las
incidencias de parálisis diafragmáticas  luego de
bloqueo braquial se encuentran en 50% de los casos. Con 17%
promedio con reducción de movimientos diafragmáticos y
el 33% restante no tienen cambios en la movilidad del diafragma,
(14). Aunque ante la aparición mas o menos súbita de
dificultad respiratoria se deben realizar diagnósticos
diferenciales con neumotórax, parálisis del nervio
laringeo recurrente, anafilaxia, bronco espasmo y
parálisis del nervio frénico.(15)

 La utilización de un neuroestimulador resulta un
auxiliar muy cómodo por que facilita la identificación
de plexo braquial, aunque no es indispensable para la
realización de dichas técnicas (17)

MATERIAL Y MéTODOS

 Previa aprobación por el comité local de
investigación y firma de
consentimiento informado por escrito por los pacientes,  se
realizó un ensayo clínico con
cuarenta pacientes divididos en dos grupos de manera aleatoria, de
ambos sexos con patología en miembro torácico, que
ameritan anestesia para realización de su tratamiento
quirúrgico, de forma electiva o de urgencia, con estado físico ASA I o
II.  Se  preparo un volumen de 40 ml con una
solución con  lidocaina al 2% simple 400 mg, más
Bupivacaina al 0.5%  50 mg diluyendo con agua bidestilada hasta lograr
un volumen de 40 ml, este volumen se coloco en dos jeringas, con
la solución anestésica se conectaron  mediante una
llave de tres vías a una extensión de venoclisis,
teniendo  en su punta un punzocat No 18 el cual se 
utilizó para realizar la punción. La punción se
realizó diferente para cada grupo. Grupo
A:  

Después de la palpación de la arteria 
subclavia, la punta del dedo índice izquierdo  se
coloco directamente sobre la pulsación,  se sujeto el
punzocat entre el dedo índice y pulgar de la mano derecha. Y
se introdujo en ángulo agudo justo detrás del dedo que
esta sobre la pulsación de la arteria,  en dirección caudal  a
lo largo del eje longitudinal del cuerpo, cerca del muslo
escaleno medio, la porción posterior del punzocat casi toca
la piel del cuello  con su
eje situado paralelo a la superficie  de la piel. La
perforación de la fascia es confirmada mediante un
"click"  y es acompañada por parestesias. Al paciente
se le indica que diga ahora cuando perciba las parestesias, y su
localización.

Al grupo B,  se realizó la técnica descrita
por  Conde Zamora en 1986, también llamada de las
coordenadas, la cual correlaciona la estatura con la distancia
que hay entre la línea media corporal y la primera costilla:
Se traza una línea horizontal hacia el lado a bloquear desde
la depresión mas pronunciada
del mango esternal y a la distancia que corresponde por su
estatura una línea vertical de 4-5 cm. La dirección de
la aguja es antero posterior con respecto al plano horizontal. .
Al igual que en el grupo anterior, la perforación de la
fascia es confirmada mediante un "click"  y es
acompañada por parestesias, indicara el lugar
correcto. 

Después de haber identificado el sitio se revisa la
colocación del punzocat en el lugar correcto mediante la
aspiración y se inyecto una dosis inicial del
anestésico local,  (5ml). Durante el resto de la
inyección del anestésico local, la aspiración
deberá ser repetida cada 5 ml,  una vez terminada
la administración del
anestésico local, masajear la zona en sentido céfalo
caudal para favorecer la distribución
anestésica. Treinta minutos después de la
aplicación de la anestesia de evaluó:   La
efectividad de el bloqueo será evaluada mediante la
valoración del bloqueo motor considerando dos
categorías, la primera donde no se observaron movimiento alguno durante la
cirugía, y la segunda donde se observo movimiento,  la
perdida de la sensibilidad medida como dolor, y calificada como
ausencia o presencia de dolor, en cuyo caso se procedió a
administrar anestesia general. Se registro si existió alguna
complicación: hematoma, hipoxemia, convulsiones, anestesia
del nervio laringe. También se registro el numero de
intentos o el total de punciones que fueron necesarias 
para  identificar el lugar de administración de el
anestésico, lo cual según el numero de intentos se
califico como  fácil en caso de que sea uno o dos
intentos, no fácil cuando requirió tres o mas
intentos.  Los datos se concentraron en la hoja
de recolección de datos
especialmente diseñada para el estudio, y el análisis estadístico
se realizo en Stargrafics Plus 4.1 y software SPSS versión 9.0 para Windows.

RESULTADOS

Se estudiaron 40 pacientes con un promedio de edad en el grupo
A(n: 20) de 30.85+/-13.5 años. Y en el grupo B(n: 20)
35.1+/-14.6 años. La distribución de la edad es
claramente sesgada. esto es. con cola superior  es mas larga
que la cola inferior, (sesgo positivo 1.72 y 1.98) por lo que la
comparación de las medias (prueba T de Student) no es
adecuada en este caso y por ello aplicamos dos pruebas no parametricas: la U
de Mann-Whitney que compara las medianas que en el grupo B fue de
29.5 años y en el grupo A fue menor de 22.5 años. Las
diferencias fueron estadísticamente significativas
p<0.05  cuadro 1. Comparamos el tipo de distribución
por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov se observa que ambas
poblaciones tienen diferente distribución con un nivel de
confianza del  95%. Fig 1.  En cuanto a la estatura se
observaron medias y varianzas muy similares: Grupo A
1.58+/-0.027; Grupo B 1.59+/-0.032, sin diferencias estadísticas. Cuadro
1.

La valoración de ASA en ambos grupos fue muy similar y la
aplicación de Chi cuadrada muestra que no existen
diferencias significativas con un 95% de confianza (p<0.05).
Fig. 2

En el grupo A se estudiaron más mujeres que hombres y en
el grupo B más hombres que mujeres, pero no existieron
diferencias significativas con la prueba exacta de  Fisher
con un 95% de confianza. Fig  3.

El alivio del dolor es uno de los principales objetivos de la anestesia
aplicando el criterio de ausencia y presencia de dolor, se
observo una clara ventaja en el manejo del dolor con la
técnica de Conde donde solo un paciente refirió dolor.
En comparación con la técnica de Winnie con seis
pacientes. En la prueba exacta de Fisher se observaron
diferencias significativas con una probabilidad de error menor de
0.05; Figura4, 5

En el grupo con la Técnica de Conde solamente un paciente
mostró movimientos mientras que con la técnica de
Winnie 6 pacientes presentaron movimiento. La prueba exacta de
Fisher  de una cola muestra que la probabilidad de las 
diferencias son menores de 0.50 por lo que las diferencias son
estadísticamente significativas. Fig 6,7.

En cuanto a la facilidad o dificultad la prueba de Fisher
muestra que  la técnica de Conde se logro con un menor
numero de intentos, siendo fácil en un 95%, en
comparación con la técnica de Winnie que resulto
fácil en un 60%,   la diferencia fue
estadísticamente significativa con la prueba exacta de
Fisher. (p<0.05)

Por ultimo en cuanto a las complicaciones se presento un caso
con la técnica de Conde que fue la presencia de hematoma. En
el grupo Winnie se observo 2 casos con complicación que fue
un hematoma y un caso crisis convulsiva. Las
diferencias no fueron estadísticamente significativas. 
Fig. 8. 9

CUADRO 1

FIG 1

FIG 2

   FIG. 3

FIG 4  Dolor en grupo A

FIG 5  Dolor en grupo B

FIG 6

FIG 7

FIG 8

FIG 9

.DISCUSIÓN

El bloqueo del plexo braquial es una técnica de anestesia
muy útil en la cirugía de miembro superior. Teniendo en
cuenta  que las estructuras nerviosas y
vasculares en su trayecto entre los músculos quedan tapizadas
por la aponeurosis de los mismos.  De limitando las paredes
de un compartimiento tubular, por lo que la inyección de un
anestésico local en este producirá bloqueo del plexo
braquial. Y  a diferencia de lo que opina  Dr.
García, en ningún caso el tiempo de la cirugía
supero al tiempo anestésico por lo que fue adecuada una sola
dosis del anestésico local, y no fue necesario un
catéter para repetir la dosis. (6) pero estamos de acuerdo
en la ventaja del abordaje supraclavicular contra el axilar en
algunas lesiones que imposibilitan adoptar la posición
correcta para realizar el abordaje axilar. (6-8).| El tiempo al
cual se logro el efecto máximo por ambas técnicas fue
de 30 min.

Al igual  que para Cuenca, después de este tiempo,
no existieron mayores cambios. (9) En cuanto a  las
complicaciones  en la administración de la
anestésicos locales por vía supraclavicular, 
coincidimos que la complicación mas temida es el
neumotórax el cual no se presento en ningún paciente, y
no existió ningún dato de dificultad respiratoria y en
todos los casos la sp0 permaneció sin cambios, lo cual
podría explicarse por lo expuesto por Mak, que existen alta
incidencia de parálisis ipsilateral del diafragma, no
clínicamente significativas en pacientes sanos. (14).
Así como también estamos de acuerdo en siempre contar
con el equipo para manejar vía aérea, y no minimizar
las posibles complicaciones, aunque estas no se presenten
frecuentemente. (15)

Al igual que Franco, la efectividad de el bloqueo
supraclavicular en ausencia de estimulador periférico fue
muy aceptable inyectando un volumen de 40 ml.(17).

CONCLUSIONES

La técnica de Conde resulto mas efectiva para
proporcionar anestesia al plexo braquial por vía
supraclavicular  que la técnica clásica o de
Winnie,  ya que proporciono a un porcentaje mayor de
pacientes una analgesia aceptable sin dolor,  no así la
técnica de Winnie en la que no existió una analgesia y
un bloqueo motor aceptable.

 La técnica para bloqueo del plexo braquial
por vía supraclavicular clásica o de Winnie es una
técnica que resulto ser tan segura como la técnica mas
actual denominada de las coordenadas o de Conde, con una
mínima diferencia que no resulto significativa. Pero
concluimos que la complicación clínicamente
evidente  que se presento mas frecuente fue la presencia de
hematoma. En ningún caso la complicación fue tan severa
como para comprometer la vía aérea o causar compromiso
vascular.

La técnica de conde también fue más fácil
de realizar en la mayor proporción que la técnica de
Winnie, ya que se realizo con un menor número de intentos.
Por lo cual consideramos según los resultados de este
estudio que  la técnica de conde presenta muchas
ventajas contra la técnica de conde.

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21.  Perris T, Watt  J. The road to success: A
review of 1000 axilary brachial plexus block. Anaesthesia . 2003;
58: 1220-1224.

22.  Barash P, Cullen B, Robert K. Preparación para
la anestesia. En: Mc Graw-Hill Anestesia Clínica.  3a
Edición. México. Editorial  Interamericana. 1997;
523-573.

ANEXOS

ANEXO 1

COMPARACIÓN DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y FACILIDAD EN EL
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, TéCNICA DE "WINNIE" VS.
"CONDE"

          
INVESTIGADOR RESPONSABLE: Dr. Carlos Alberto Bañuelos
González.

                                
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

FECHA:______________________________

Por medio de la presente
acepto:_______________________________________    
participar en el proyecto de investigación
titulado "Comparación de efectividad, seguridad y facilidad
en el bloqueo del plexo braquial, técnica de "Winnie" vs.
"Conde" registrado ante el comité local de
investigación con numero: CIE 038-1-04.

El objetivo de este estudio es
determinar si existe diferencia entre dos técnicas para
anestesia regional que se llaman de Winnie y  la
técnica llamada Conde. Puede ser asignado a cualquiera de
los dos grupos.

Se me ha explicado que mi participación consistirá
en permitir se me administra anestesia regional para la
realización de la cirugía en mi extremidad superior.
Entiendo que conservo el derecho de negarme a dicho estudio en
cualquier momento que así lo considere, sin que ello afecte
la atención médica que
reciba del Hospital. Así mismo, me han dado la seguridad de
que no seré identificado en las presentaciones o
publicaciones que deriven de este estudio y que los datos
relacionados con mi privacidad serán manejados de manera
confidencial.

                                                                                     
Dr. Carlos Alberto Bañuelos González.

________________________________                    
_________________________________

Nombre y Firma del
Paciente.                                           
Nombre y Firma del investigador.

_________________________________

Nombre y Firma del Testigo.

ANEXO 2

HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES AGUSTÍN
O"Horán

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

COMPARACIÓN DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y FACILIDAD EN EL
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, TéCNICA DE "WINNIE" VS.
"CONDE"

Nombre de
paciente______________________________________   
Edad:__________

No de
Afiliación:_____________________    
Sexo:                          
ASA:__________

Diagnostico._________________________    
Técnica:__________________________

DOSIS:_____________________________    
Grupo        
      Estatura:_____________

          
EFECTIVIDAD:

               
SEGURIDAD:                      

           
CALIFICACIÓN: ________________

ANEXO 3

Clasificación  ASA:  
Clasificación de la American Society of
Anestesiologists.    

     Barash P; Cullen B; Robert K:
Anestesia Clínica: Evaluación
preoperatoria.  Mc Graw-Hill Interamericana. 3a
Edición. 1997. 18; 523-573

Universidad Autónoma de
Yucatán

Facultad de Medicina

Unidad de postgrado e
Investigación

Hospital General Agustín
O´Horan.

Borrador de tesis

"COMPARACIÓN DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y FACILIDAD EN
EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, TéCNICA DE "WINNIE" VS.
"CONDE"

DRA. SILVIA DÍAZ TALAVERA.

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E
INVESTIGACIÓN.

ASESOR:

Dr. MIGUEL CÁMARA RUBIO.
ANESTESIÓLOGO.

Que presenta:

DR. CARLOS ALBERTO BAÑUELOS GONZÁLEZ.
R3A.

Colaborador:

DR. ABRAHAM TZINTZUN FLORES.

R2 A.

EN OPCIÓN A DIPLOMA DE
ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA.

MéRIDA YUCATÁN 2006

Autor:

Dr. Abraham Tzintzun Flores