Caracterización de la Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes de un consultorio de Ciudad Habana (página 3)

Fuente: Historias clínicas individuales del
Consultorio No 2.

Gráfico No 4: Frecuencia de las
complicaciones médicas más comunes de la Diabetes Mellitus tipo 2 en los
pacientes estudiados.

Los datos se obtuvieron a partir de
la Historias clínicas individuales y de la Encuesta aplicada (VER
ANEXO 7).

Las complicaciones reportadas se presentaron en varios
pacientes como manifestaciones clínicas independientes una
de otra, en períodos de tiempo diferentes, aunque esto
no ocurrió en todos los casos.

Se encontraron como complicaciones más frecuentes las
Manifestaciones cutáneas e infecciosas, representadas por un
90.3%, mientras que el Coma Hiperosmolar y la Cetoacidosis no
fueron reportados en ninguno de los casos.

Tabla No 5: Patologías asociadas
más comunes de la Diabetes Mellitus tipo 2 en los pacientes
estudiados.

Fuente: Historias clínicas individuales del
Consultorio No 2.

Los datos se obtuvieron a partir de la Historias clínicas
individuales y de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

Las patologías reportadas estuvieron en correspondencia
con las complicaciones recogidas.

Se reportó como patología de mayor frecuencia la
Hipertensión arterial,
con un 67.7%, seguida por la Micosis, con un 61.3%. Mientras que
las de menor frecuencia fueron la Nefropatía con 16.1%,
seguida de la Retinopatía y las Enfermedades cardiovasculares,
ambas con un 19.3%

Tabla No 6: Recursos terapéuticos
más empleados para el tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2 en los pacientes estudiados.

Fuente: Historias clínicas individuales del
Consultorio No 2.

Los datos se obtuvieron a partir de la Historias clínicas
individuales y de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

La Dieta se encontró como tratamiento orientado al total
de pacientes. Mientras que de los dos tratamientos medicamentosos
se reportaron los Hipoglicemiantes orales como los de mayor
frecuencia, representados por un 67.7%

Tabla No 7: Rigor dietético de los
pacientes estudiados

Los datos se obtuvieron a partir de la Encuesta aplicada
(VER ANEXO 7).

El 45.2% de los pacientes acata la dieta de forma relativa,
siendo esta la de mayor frecuencia, mientras que el acatamiento
estricto, presentado por 6 pacientes fue el de menor
frecuencia.

Tabla No 8: Frecuencia de la
hospitalización, motivo y características del
paciente.

Fuente: Historias clínicas individuales del
Consultorio No 2.

Los datos se obtuvieron a partir de la Historias clínicas
individuales y de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

Se observa una mayor frecuencia de hospitalizaciones en el
2006, con causas y términos de la hospitalización
diferentes; siendo afectado en ambos casos el sexo femenino.
 

En el 2007 no hubo hospitalizaciones reportadas.

Tabla No 8: Frecuencia de los trastornos de
ánimo en los pacientes estudiados.

Los datos se obtuvieron a partir de la Encuesta aplicada
(VER ANEXO 7).

La Depresión y la Ansiedad
fueron los trastornos de ánimo más frecuentes
reportados con un 19.3%, mientras el estrés fue el de menor
frecuencia, reportados en solo 4 pacientes.

El sexo femenino fue el más afectado.  

DISCUSIÓN

En nuestro estudio encontramos un predominio de la Diabetes
Mellitus tipo 2 en pacientes de sexo femenino. Lo que coincide
con otras investigaciones, entre las que
están el estudio de Reinaldo González Iglesias y
colaboradores, donde se estudiaron 467 pacientes diabéticos,
de ellos 439 con DM 2 con predominio del sexo femenino.
(22)

En otro estudio realizado por Bertha Carrasco y colaboradores
se obtuvo igualmente un predominio del sexo femenino en un 65% de
los casos, cuyo total ascendía a 240.
(23)

Resultados similares fueron obtenidos por Gloria Lara
Calderín y colaboradores en un estudio de 18 pacientes de
los cuales el 80% resulto de sexo femenino.
(24)

Si la variable sexo se asocia a la edad, cuyo predominio en el
estudio fue > 65 años se obtiene resultados que coinciden
con el estudio realizado por Teresa M. González Calero y
colaboradores, en 102 mujeres en etapa de climaterio, de ellas el 60%
presentó insulinorresistencia, trastorno metabólico que
puede desencadenar DM 2; debido al déficit de
estrógenos post menopausia que también favorece el
desarrollo de la obesidad, las dislipidemias y
los trastornos del metabolismo de los carbohidratos.
(25)

El predominio de los grupos de edades correspondientes
a adulto y adulto mayor se corresponde con las
características enunciadas sobre la DM 2 en la bibliografía consultada. El deterioro de la
tolerancia a la glucosa asociado al
envejecimiento y estrechamente correlacionado con la ganancia de
peso normal, lo que constituye un factor de riesgo de gran importancia, como
veremos más adelante; igualmente deben tenerse en cuenta los
procesos fisiológicos
propios del envejecimiento, entre los que destacan el
enlentecimiento de las vías metabólicas, se favorecen
los procesos oxidativos, además de la aparición de
atrofias, lo que unido provoca una disminución de la
tolerancia a la glucosa o una disminución en la
absorción de la misma, que pueden incrementarse y conllevar
al desarrollo de la Diabetes. (1,2,3)

En cuanto al comportamiento de los Factores
de riesgo en la presente investigación se obtuvo un
predominio de los Factores nutricionales en estrecha
correspondencia con el empleo de la Dieta como
tratamiento a la enfermedad, y asociado a la aparición de
otros factores de riesgo como la Obesidad, las Dislipidemias y la
Hipertensión Arterial. Según las Encuestas (VER ANEXO
7), se observó que gran parte de la población estudiada
consume alimentos pobres en grasas (saturadas) y proteínas, sustentando el
aporte calórico con alimentos ricos en carbohidratos y
grasas insaturadas.   

Pruebas surgidas de estudios de laboratorio y
epidemiológicos en diversas poblaciones donde el consumo es abundante en grasas
insaturadas y carbohidratos, y escaso en fibras, han demostrado
que estos pueden provocar disminución de la sensibilidad a
la insulina y una tolerancia anormal a la glucosa, conduciendo
también a la HTA, las Dislipidemias y la Obesidad.
(26)

Igualmente el comportamiento de la Obesidad coincide con lo
referido en estas investigaciones, pues estuvo asociada en todos
los casos a Factores nutricionales negativos. También estuvo
asociada a la Hipertensión arterial, las Dislipidemias, y la
Inactividad muscular. Además, es importante señalar que
los pacientes que presentaron dicho factor de riesgo al inicio de
la enfermedad no lo han erradicado aún (dato que se obtuvo
de las Historias clínicas individuales y la Encuesta
aplicada – ANEXO 7-).

Varias investigaciones plantean una asociación de la
Obesidad en más del 50% de los hombres y el 70% de las
mujeres con DM 2(1,2); sobre todo de la
mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal); coincidiendo con
dichos estudios, en la muestra analizada se observó
un predominio del sexo femenino sobre el masculino, aunque la
frecuencia de este factor de riesgo no se presentó con
cifras tan altas; pero debe considerarse que también hubo un
número de pacientes (10, lo que constituye 32.3% del total
de pacientes estudiados) que aunque no estaban clasificados como
obesos en las Historias clínicas si presentaron como
característica física el sobrepeso con tendencia a la
obesidad (manifestado en la Encuesta), característica que
persiste en la mayoría (solo 2 la han erradicado, lo que
constituye un 20% de los pacientes que la presentaban – 10-).

En estos casos se explica el desarrollo de la patología
por el acúmulo de grasa visceral que incrementa el nivel de
FNT- alfa, el que inhibe la actividad del receptor de la
insulina, por lo que produce insulinorresistencia y está
asociada con el síndrome de tolerancia a la glucosa
(26).

En un estudio realizado por Aimé Álvarez y un
colectivo de autores, en 272 diabéticos, obtuvieron
resultados similares, asociando el sobrepeso a la supresión
de la acción protectora del
alelo Asp1057 del gen IRS- 2 para la DM 2.
(27)

Otro resultado que está en correspondencia
con estos datos es el obtenido por Roberto González
Suárez, en un estudio proscriptivo de 118 pacientes cuya
evolución hacia la DM
estuvo determinada por un aumento del peso corporal debido al
deterioro de la capacidad insulinosecretora, característica
fisogénica propia de la DM 2. (28)

El estudio llevado a cabo por Gloria Lara
Calderín en 18 pacientes con DM 2, mostró predominio de
dicho factor en un 33,3% de ellos, lo que se corresponde con los
resultados obtenidos en el presente trabajo; además estuvo
asociado a la Hipertensión arterial, mayormente, que se
presentó en un 27.7%, lo que también coincide con la
alta frecuencia obtenida del estudio de ese factor en esta
investigación. (24)

La Hipertensión arterial se reportó con
una frecuencia alta y asociada a otros factores (Obesidad y
Dislipidemias); en 9 de los casos se encontró relacionada
con factores hereditarios de HTA con primer grado de
consanguinidad. Dichos resultados coinciden con los obtenidos en
otras investigaciones.

Esta patología puede presentarse como Factor
de riesgo o como patología asociada de aparición
posterior y condicionada por la DM 2.

Sus mecanismos patogénicos, tienden a
conducir a una resistencia vascular
periférica total aumentada, y aumento del gasto
cardíaco, que pueden provocar diversos daños en todo
los sistemas, que reduzcan el
transporte y la correcta
utilización de la insulina, así como múltiples
afectaciones a nivel de los receptores de la glucosa, además
la HTA provoca alteraciones a nivel de los llamados órganos
diana (cerebro, corazón, riñón, y
grandes arterias), lo que incrementa el daño a nivel de los
receptores. (3)

A su vez la hiperinsulinemia (que puede o no
presentarse) puede provocar un aumento de la presión arterial por varios
mecanismos, estimula el sistema simpático, con
aumento de la secreción de noradrenalina, aumenta la
reabsorción tubular de sodio, con la expansión del
volumen extracelular y aumento
del gasto cardíaco. (1,2) Además la
hiperglicemia provoca una diuresis osmótica lo que provoca
una deshidratación que estimula un conjunto de factores que
aumentan la reabsorción de agua, y junto con ella de
sodio, lo que produce igualmente un aumento de la volemia y del
gasto, y por lo tanto de la presión. (1,2)
   

El comportamiento de la HTA como patología asociada
obtenido mediante esta investigación se corresponde con los
resultados del estudio de Marelys Yanes Quesada y colaboradores
de 329 pacientes con hiperglicemia previa, la frecuencia general
de la HTA fue de 59.9%, por lo que se concluyó que los
pacientes con trastornos metabólicos tiene mayor prevalencia
de HTA. (29)  

Así mismo se obtuvo correspondencia con el estudio
realizado por P. Padilla Frías y colaboradores, en 160
pacientes diabéticos de tipo 2, donde 60.6% se reportaron
como hipertensos. (30)

En un estudio similar realizado por Idolina Sánchez
Rosales en 331 pacientes, se obtuvo una frecuencia de dicho
factor de 77.6%, reportándose además la presencia de
otras alteraciones como la obesidad y los antecedentes de HTA;
comportamiento similar al obtenido en esta investigación.
(31)

Las Dislipidemias se reportaron, en todos los casos
acompañadas de HTA y Obesidad, siendo asociadas igualmente a
una nutrición inadecuada.

Dicha patología tiene un comportamiento similar a la HTA,
puede presentarse como Factor de riesgo o como patología
asociada de aparición posterior y condicionada por la DM 2.
Pero es importante señalar que en los casos de estudio se
reportó la misma frecuencia como factor de riesgo que como
patología asociada, lo que quiere decir que no hubo un
aumento de la frecuencia en pacientes que no la presentaban antes
del debut de la enfermedad; esto a su vez, a nuestro entender,
también está muy relacionado con el no aumento de la
frecuencia de pacientes obesos o con sobrepeso y a la
compensación metabólica, mediante tratamiento
farmacológico de los desajustes que en el organismo provoca
la DM 2, y que propician el desarrollo de dislipidemias.

Está asociada a la insulinorresistencia y alteraciones en
la tolerancia a la glucosa, que pueden desencadenar una DM 2,
debido fundamentalmente a la alteración de lípidos plasmáticos que
presenta como característica principal.
(1,2)

A su vez es causadas por el aumento de triglicéridos,
pues existen estudios que afirman que la acumulación
postpandrial de lipoproteínas ricas en estos compuesto es
mayor en pacientes con DM 2, esto se debe a un incremento de sus
síntesis hepática,
el aumento de la producción está
relacionado con un mayor flujo de sustratos al hígado,
aunque también puede colaborar la Hiperinsulinemia o la
resistencia a la Insulina. (1,2)

En el estudio realizado por P. Padilla Frías y
colaboradores, en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, el
51.3% de los pacientes estudiados presentó trastorno
lipídico; (30) lo que constituye una
frecuencia más alta que la que se obtuvo en esta
investigación, dicho comportamiento puede deberse a una
menor frecuencia, en el grupo poblacional estudiado de
la Obesidad y la Inactividad muscular.

La Inactividad muscular no se reportó con alta frecuencia
en la muestra estudiada, asociándose los dos casos a HTA,
Obesidad y Dislipidemia, esto concuerda con lo planteado en la
bibliografía consultada, donde se asocia la actividad
física a efectos beneficiosos sobre los lípidos
sanguíneos, la presión arterial, el peso y la distribución de la grasa
corporal, favoreciendo la secreción o acción de la
insulina, al estar esta actividad disminuida todo este mecanismo
regulador deja de funcionar convirtiéndose en un factor de
riesgo.

La Predisposición genética, teniendo en cuenta
el primer grado de consanguinidad, fue asociada, según
la investigación en 11
pacientes, a las madres, lo que representa un 61.1% de los
pacientes que presentaron este factor de riesgo.

Dichos resultados coinciden o más bien, se explican por
los obtenidos por José Luis Burga Núñez, en un
estudio comparativo donde se detectaron niveles de proinsulina
significativamente mayores en hijos de padres con DM 2 que en
hijos de padres sanos, en un estudio de 40 pacientes con una u
otra características. La Hiperproinsulinemia se considera
como el reflejo de una disfunción temprana de las células beta.
(32)

Otro estudio que coincide con los resultados del trabajo es el
de P. Padilla Frías y colaboradores, en el que se
realizó un estudio en 160 pacientes diabéticos de tipo
2, siendo los antecedentes patológicos familiares más
frecuentes la DM 2 en 64.4% e HTA en 62.5% cuya agregación
familiar ya fue discutida anteriormente. (30)

En algunos estudios la Predisposición genética se
asocia a mutaciones de los genes que codifican la insulina, su
receptor, la glucocinasa y la sintasa de glucógeno.
Según Daniel W. Foster la intensa influencia que ejercen los
factores genéticos, está demostrada por la tasa de
coincidencia en los gemelos monocigóticos que puede ser de
hasta 80%. (1,2)

Varios de los últimos estudios encaminados a darle una
mejor explicación a las causas genéticas de esta
enfermedad han encontrado que:

§         Los
sustratos del receptor de la insulina (IRS1, IRS2, IRS3 e IRS4)
son proteínas reguladoras que juegan un papel central en la
selección y
diferenciación de la insulina. De estos el IRS1 es el
mediador directo responsable de la activación de los
demás mediadores, sus polimorfismos han sido asociados tanto
a la resistencia la insulina como riesgo de DM2. Últimos
estudios muestran un incremento a padecer DM2 en individuos
delgados portadores de una variante de IRS1.
(33)

§         La
preponderancia de la DM 2 familiar está asociada a riesgos de hipertensión
arterial y riesgos arterosclerótico, la frecuencia de una de
las variantes del gen IRS2 es mucho mayor en pacientes no
diabéticos, lo cual sugiere que este alelo brinda
protección contra la DM 2. Sin embargo, este patrón de
frecuencia cambia en la personas con sobrepeso en las cuales la
presencia del alelo se asocia al hiperinsulismo. Además en
sujetos con antecedentes familiares de DM 2 (maternos o paternos)
este gen no se expresa. (8)

Es estudios explican los resultados obtenidos en esta
investigación.

Dentro de Otros factores analizados el de mayor frecuencia fue
el hábito de fumar, encontrado en un 12.9%, sin embargo la
influencia de este factor no estuvo en correspondencia con las
frecuencias obtenidas en otras investigaciones, que generalmente
tuvieron niveles más altos, lo que puede deberse a la edad
promedio del grupo y al sexo, que es meno propenso a desarrollar
este hábito.

En cuanto al análisis de los
síntomas de debut más frecuentes de la DM 2 se
reportó con mayor frecuencia la aparición
Asintomática de dicha enfermedad, encontrándose en
más de la mitad de los pacientes, mientras el resto
presentaron una tríada de Poliuria, Polidipsia y Debilidad
asociado indistintamente a Visión borrosa recurrente y
Neuropatía periférica, presentándose, como
único síntoma, en solo 1 paciente. La Polifagia con
pérdida de peso se asoció a la tríada en la
mayoría de los casos, exceptuándose solo en 2, en ambos
se reportó, indistintamente una de las dos complicaciones
(Visión borrosa o Neuropatía periférica).

En este aspecto los resultados alcanzados se corresponden con
los reflejados en varias investigaciones (Ver Tabla
No 9); aunque la tríada más
común es Poliuria, Polidipsia y Polifagia que puede ser
acompañada indistintamente por Debilidad, el aumento de la
frecuencia de la misma en el grupo poblacional estudiado,
pensamos, puede deberse a la edad promedio que presentaban los
pacientes al debut de la enfermedad, > 60 años, que es
una edad más avanzada que la presentada por los pacientes en
las investigaciones referidas; por lo tanto y teniendo en cuenta
los cambios que experimentan los procesos bioquímicos en
esta etapa de la vida, entre ellos, la acumulación de
sustancias, enlentecimiento de las vías metabólicas,
enlentecimiento de la formación de proteínas,
modificaciones en dichos procesos, alteraciones de la actividad
de enzimas, y otras, que en su
conjunto propician un estado fisiológico
degenerativo, unido a la disminución de la utilización
de la glucosa como fuente de energía, que lo acrecenta;
debemos valorar que en edades menos avanzadas este daño se
corrige con mayor facilidad, aún cuando ya el organismo
pueda estar iniciando procesos degenerativos, sin embargo los
pacientes estudiados, debutaron a una edad bien tardía en la
que es muy difícil corregir dichos procesos para poder brindar al organismo la
energía necesaria para sus actividades diarias. Igualmente
debemos tener en cuenta, que gran parte de los pacientes
presentaron patologías asociadas, antes de la aparición
de la DM 2 y malos hábitos alimenticios, ambas cosas
incrementan las afectaciones orgánicas y la disminución
de la capacidad de corregirlas para brindar la energía
necesaria.    

A su vez la mayor frecuencia de acompañamiento de la
tríada por la Visión borrrosa recurrente que por la
Neuropatía periférica es una muestra de un menor
daño a nivel de los órganos diana, fundamentalmente el
aparato circulatorio, que
generalmente son propiciados por la DM 2.

En un estudio realizado por P. Padilla Frías y
colaboradores, en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, estos
cuatro síntomas se presentaron con una frecuencia de 60.5%,
lo que resulta casi el doble de los datos reportados en los
resultados del presente trabajo, pero resulta comparativo porque
el tamaño de la muestra estudiada por ellos es mucho
más grande en número. (30)

Según varios estudios, las causa más importantes de
la aparición de la Visón borrosa recurrente son
defectos de refracción, opacidades corneales, cataratas,
opacificación del humor vítreo, desprendimiento de la
retina, degeneración macular, trombosis de la vena central
de la retina, oclusión de la arteria central de la retina,
neuritis óptica y atrofia
óptica. En la encuesta realizada a los pacientes, las de
mayor frecuencia fueron defectos de refracción, opacidades
corneales y cataratas, que pueden, en algunos casos, haber sido
causadas por la Diabetes, mientras en otros, haber sido
acrecentadas solamente, pues estos son daños
característicos de las edades presentadas por los pacientes
estudiados. (3,34)

Tabla No 9: Síntomas de
la Diabetes Mellitus.

En cuanto al análisis de las complicaciones y las
patologías asociadas más comunes de la DM 2 se obtuvo
una mayor frecuencia en las Manifestaciones cutáneas e
infecciosas, correspondiéndose con la presencia de
Vulvovaginitis y Micosis como patologías de alta frecuencia
igualmente.

Estos resultados se corresponden con las características
propias de la enfermedad reflejadas en la bibliografía
consultada; se refiere que la hiperglicemia produce diversas
alteraciones de la piel. Las más frecuentes,
infecciones por diversos gérmenes, estafilococo, que se
evidencian como furunúculos, foliculitis, abseso y
erisipela; infecciones por hongos a nivel de la vulva y la
vagina en la mujer y del glande y el
prepucio en el hombre; la micosis en los
pies que es una enfermedad muy frecuente en los pacientes
diabéticos, pues los hongos se asocian a uñas y
pliegues cutáneos; el purito o comezón que se presenta
en los genitales y en todo el cuerpo. (1,2,3)

En el estudio realizado por Adalberto Infante Amorós y colaboradores en
1045 pacientes diabéticos de tipo 2, fallecidos y
autopsiados obtuvo como resultado la existencia de un elemento
morfológico de infección en 688 pacientes, siendo los
pulmones y los riñones los órganos de mayor
afectación.(35) Aunque nuestros resultados
estuvieron en correspondencia con la frecuencia alcanzada en
dicha investigación, es importante recalcar que no se
obtuvieron correspondencias en cuanto a los órganos más
afectados, pues en el grupo estudiado, se reportaron mayormente
infecciones en la piel (Micosis) y genitales (Vulvovaginitis), de
mayor frecuencia por estafilococo, referido en algunas Historias
clínicas; pensamos que esto puede deberse al predominio del
sexo femenino, y además a la edad; que ubica a las pacientes
en un estadío post menopáusico, donde el déficit
de estrógenos provoca cambios histológicos en la
vagina, se secreta menos mucus, y el epitelio se vuelve más
plano y menos estratificado, características que protegen a
la mujer de las infecciones por el
aparato genital, por lo tanto, su diminución las hace
más propensa a la Vulvovaginitis. Por otra parte la alta
frecuencia de pacientes con Micosis pensamos, puede deberse a
que, tanto la edad avanzada como la presencia de obesidad o
sobrepeso constituyen un impedimento físico para el correcto
cuidado de la piel, sobre todo en los pies. 

Otro estudio que obtuvo resultados similares a la presente
investigación fue el de P. Padilla Frías y
colaboradores, en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, donde
la sepsis de la piel y la sepsis oral fueron la de mayor
frecuencia, para un 47.5% y un 40.6%
respectivamente.(30)

En un estudio similar de Silvia Elena Turcios Tristá y
colaboradores, en 331 pacientes diabéticos, de ellos 238 con
DM 2, las localizaciones sépticas más frecuentes
fueron, urológicas (67.8%), cavidad oral (61.7%); las
infecciones cutáneas se presentaron en un 37%. Dichos
resultados se corresponden con los obtenidos en el presente
trabajo. (36)

Los Trastornos circulatorios fueron otras de las
complicaciones de mayor frecuencia reportadas en los resultados
en correspondencia con la aparición de la Arteriosclerosis,
y enfermedades cardiovasculares,
entre otras, como patologías asociadas, sin embargo cabe
destacar que tanto la Arteriosclerosis como la Enfermedades
cardiovasculares presentaron una frecuencia menor que la
reportada en otras investigaciones.

Las afectaciones de estos Trastornos según la
bibliografía pueden estar provocadas mayormente, porque hay
menor salida de colesterol de las arterias y porque la
disminución de la capacidad antioxidante de la enzima
paraoxonasa asociada a otras acelera la formación de
células espumosas. Los niveles altos de lipoproteínas
también son causantes de estas complicaciones, aunque estos
niveles son mayores en pacientes con DM 1. Otro factor que puede
influir es la mayor adhesividad de las plaquetas. (1,2,3,
37)

La Arteriosclerosis, es producto, fundamentalmente de
esta complicación, lo que se observa en el presente trabajo;
esta patología, en diabéticos es más generalizada
y aparece antes que en la población general; produce
síntomas en diversos sitios, las lesiones periféricas
pueden causar claudicación intermitente, gangrenas y en los
hombres, impotencia orgánica de origen vascular.
(1,2,3,37)  De estas afectaciones las
más comunes en los pacientes estudiados la claudicación
intermitente y la angiopatía, que incluso fue causa de
hospitalización y amputación, además de los
trastornos presentados por estos pacientes constituye uno de los
más graves.  

Estos pacientes tiene dos veces más probabilidad de padecer
enfermedades coronarias que las personas sin Diabetes. El
sistema cardiovascular suele
afectarse precozmente, inclusive antes de que aparezca la
alteración metabólica de los glúcidos. La
presencia de la molécula de P- selectina en la superficie de
células endoteliales activadas determina que los leucocitos,
que normalmente fluyen rápido en las arterias coronarias, lo
hagan más despacio. Esto permite que las integrinas los
atraigan hacia las paredes de los vasos, formando una placa
ateromatosa. La HTA también es un factor de riesgo.
(1,2,34)

Las enfermedades oftalmológicas también tuvieron una
frecuencia de afectación alta; de ellas se encontró
predominio del Glaucoma como enfermedad
asociada, Trastornos de la refracción, que aunque gran parte
de los pacientes ya presentaban miopía o hipermetropía,
en ambos casos fueron acrecentados por la Diabetes.

 En la bibliografía consultada se exponen como
complicaciones oftalmológicas más frecuentes, acusadas
por la Diabetes, la Blefaritis (se ven afectados los
párpados), el Glaucoma (se ve afectado el iris y el cuerpo
ciliar), Oftalmoplejías (se ven afectados los músculos extraoculares),
la Catarata, que tiene progresión más rápida en
los diabéticos que en el resto de las personas (se ve
afectado el cristalino), trastornos de refracción,
manifiestos en una miopía transitoria (afectación del
cristalino); sin embargo en varias de estas bibliografías no se manifiesta el Glaucoma
como una patología asociada de alta frecuencia, aunque
sabemos que guarda relación con la Diabetes, pero para
analizar la causa de la alta frecuencia en los pacientes
estudiados deben tenerse en cuenta otros factores individuales,
no recogidos en el presente trabajo, que junto a la Diabetes
pudieron desencadenar dicha patología.
(1,2,3,34) 

La Retinopatía, es una de la patologías más
temidas por los pacientes DM 2, y presenta una alta frecuencia;
en un estudio de Laura Redondo Piño y colaboradores en 500
pacientes diabéticos de tipo 2, de ellos se encontró
una afectación en el 26% de Retinopatía no
proliferativa y en 3% de Retinopatía proliferativa, la
frecuencia aumentó con el tiempo de evolución de la
enfermedad y con la presencia de HTA. (38) Dichos
resultados se corresponden en gran medida con los nuestros,
aunque presentan una frecuencia mayor, pues en el presente
trabajo solo se obtuvo un 19.3%, pero coincide con la presencia
de HTA, que si analizamos su comportamiento fisiológico
podemos explicarnos dicha asociación, y con el largo
período de evolución, pues la mayoría de los
pacientes estudiados llevan más de 5 años con la
enfermedad, entre ellos, todos los que manifiestan esta
patología.

La baja frecuencia a la que nos referimos anteriormente se
corresponde con estudios donde se plantea que la Retinopatía
es más frecuente en pacientes que utilizan la insulina que
en pacientes que no la utilizan.

La Neuropatía periférica fue otra de las
complicaciones reportadas, fundamentalmente en los miembros
inferiores; su comportamiento se corresponde con el referido en
la bibliografía consultada, pues en la Historias
clínicas individuales se recogen como principales
síntomas por los que acudieron los pacientes a la consulta:
dolores, que aumentan en la noche, entumecimiento, pérdida
de la sensibilidad y trastornos de la marcha. (1,2,3,
37,34)

En un estudio realizado por Daniel Roldós Aguirre en 100
pacientes con DM 2, se detectó Neuropatía en el 75% con
predominio de la sensitiva motora y lesión
axiomelínica; en el 50% de los casos se presentó
asintomática, este último factor no se corresponde con
los resultados obtenidos en la presente investigación, pues
la Neuropatía, en todos los casos reportados se asoció
a manifestaciones de dolor o incomodidad, calambres en algunos
casos. Pero la frecuencia de afectación si se corresponde,
teniendo en cuenta que el número de casos reportados en
dicho trabajo incluye la Neuropatía como síntoma de
debut. (39)

A su vez dichos resultados coinciden también con el
estudio realizados por Arturo Rodríguez- Ojeda y un
colectivo de autores, que analizaron la prevalencia de esta
complicación en 46 diabéticos, de ellos 21 presentaron
dicha complicación. (40)

Las Úlceras de los pies en la mayoría de los caso se
reportaron asociadas a Neuropatía periférica, antes de
la aparición de la misma, lo que coincide con la
bibliografía consultada en la que se refiere que estas
úlceras se deben principalmente a una distribución
anormal de la presión consecutiva a la neuropatía
diabética. Consideramos además que los valores de su frecuencia
se deben también a la edad bien avanzada del grupo
poblacional y al sexo femenino, que es más propenso a las
infecciones por microorganismos, que a su vez es otra causa del
formación del callo y posteriormente de la
úlcera.(1,2,34)

La frecuencia de enfermedades renales no es alta, y está
en correspondencia mayormente con la frecuencia de
Nefropatía; aunque según la bibliografía
consultada dicha patología, que es la más frecuente,
puede permanecer silenciosa durante mucho tiempo, alrededor de 10
a 15 años; por lo que cabría la duda de que alguno de
los pacientes no reportados pudieran padecerla sin tener conocimiento, teniendo en
cuenta que el périodo de evolución de la enfermedad es
promedio de 8 años. (1,2, 37) 
 

Es importante señalar que estos pacientes deben llevar un
control riguroso de la Diabetes,
pues solo así se puede hacer retroceder la microalbuminuria
y lentificar el empeoramiento de la afectación renal; sin
embargo en la población estudiada se encontró que no el
100% de los pacientes que presentan esta afectación
mantienen una dieta estricta, y sin relacionarlo con ello se
constató la presencia de descompensaciones metabólicas
continuas. (1,2, 37)

Existen otras complicaciones que afectan el sistema renal, son
manifestaciones renales infecciosas, entre las que están la
pielonefritis, la cistitis, que suele ser desencadenada por la
acidosis, entre otras que representan el otro por ciento de la
frecuencia de complicaciones del Sistema Renal en el grupo
poblacional estudiado, y que fueron presentados por mujeres
(nuevamente asociadas a las infecciones).

Nuestros resultados (frecuencia no muy alta, pero
significativa) coinciden con el estudio de Javier Mirabal Colarte
y colaboradores, en 1428 pacientes con DM 2, de ellos resultaron
positivos al test de microalbuminuria 159
pacientes, los niveles de cretinita les dieron por encima de los
valores normales a 9, y 7
tuvieron el filtrado glomerular ligeramente bajo.
(42)

Entre las Otras complicaciones reportadas en el grupo
poblacional estudiado se encontró en mayor medida la
frecuencia de cáncer de Cólon, actualmente se realizan
investigaciones para determinar la asociación del
cáncer con la DM, ejemplo de estas es el estudio de Dora Fox
y colaboradores, en 66 pacientes con DM 2 de ellos 45 eran
portadores de cáncer, lo que refuerza investigaciones
previas que consideran a la DM 2 como factores de riesgo para la
patología oncológica. (43)

Es importante señalar que no hubo frecuencia de
Cetoacidosis ni de Coma Hiperosmolar (cuya mortalidad es alta,
>50%), ambas complicaciones graves que pueden conducir a
la muerte, y su cero
frecuencia muestra el control metabólico bastante estable de
los pacientes.

En cuanto al análisis de los recursos terapéuticos
más frecuente en el tratamientote la DM 2; con los datos
obtenidos se confirma que el total de los pacientes presentan un
tratamiento establecido a partir de una dieta individual,
monitorizando los parámetros metabólicos; en la
mayoría de los casos  dicha dieta ha sido establecida
por los dietistas del Centro de Atención al
Diabético, dato que se obtuvieron de las Encuestas (VER
ANEXO 7).  

Los resultados obtenidos en cuanto al cumplimiento de la misma
se vieron asociados a la HTA y las Dislipidemias como
patologías asociadas, lo que contribuyó al deterioro
del estado de salud de los pacientes, sobre todo en
aquellos que presentaron Obesidad y Factores nutricionales
negativos como factores de riesgo para el desencadenamiento de
dicha patología, y que además en su mayoría no
acatan la dieta estrictamente.

Antes de analizar las Encuestas, sería bueno recordar que
en Cuba, se les garantiza un
refuerzo alimenticio en correspondencia principalmente con los
requerimientos proteicos a todas las personas con padecimiento de
Diabetes.

Las principales causas, reportadas en las Encuestas (VER
ANEXO 7), por la que los pacientes no acatan la dieta fueron:
desconocimiento de la importancia de la Dieta; negligencia o
despreocupación personal; bajo poder adquisitivo;
falta de dedicación por parte de la familia (teniendo en cuenta
que la mayoría de estos pacientes son ancianos), acrecentado
en los que viven solos; sumado a irregularidad en la oferta de los suministros
alimenticios; entre otras, siendo un aspecto que genera una gran
diversidad de respuestas.

En el análisis de los datos expuestos de forma general, y
particularizándolos en los pacientes que usan la insulina,
se constató que prácticamente la totalidad de los
pacientes insulinodependientes, no le da importancia al mantenimiento de
prescripciones dietéticas fijas, manifestando que no les
hace falta, pues al ingerir una comida abundante, aumentan la
dosis de insulina y se estabilizan. Por su parte, en los
pacientes no insulinodependientes, la mayoría trata de
mantener la dieta, aunque sea de forma relativa, pues refieren
haber presentado descompensaciones después de haber ingerido
comidas abundantes o ricas en carbohidratos, pero hay un
número reducido que no la cumple. Dicho comportamiento
coincide con los resultados obtenidos en los estudios realizados
por Daniel W. Foster, y que él explica por las siguiente
razones: en los pacientes insulinodependientes, especialmente en
los que siguen pautas de insulina intensivas, la composición
de la dieta no tiene importancia decisiva, pues si hay
variaciones importantes en la ingestión de alimentos se
pueden compensar corrigiendo los dosis de insulina. Mientras que
en los pacientes no insulinodependientes y que no se tratan con
insulina exógena, es necesario ajustarse más
estrictamente a la dieta, puesto que hay una reserva limitada de
insulina endógena; y por lo tanto no pueden responder de
forma adecuada a una mayor demanda representada por un
exceso de calorías. Ahora bien, los
pacientes no insulinodependientes que no pueden compensarse con
la dieta, suelen mejorar administrándoles hipoglicemiantes
orales. (1,2)   

De la muestra analizada se obtuvo una frecuencia bastante alta
en la utilización de Hipoglicemiantes orales, fármacos
fáciles de usar y aparentemente inocuos que pueden
normalizar la glicemia en algunos pacientes cuya Diabetes es
relativamente leve.

De ellos la Glibenclamida, Sulfonilurea de segunda
generación, fue reportada como el medicamento utilizado por
la mayoría de estos pacientes (12 de ellos, lo que
representa un 57.1% de los que utilizan Hpoglicemiantes, y se
corresponde con los que no presentan Obesidad), lo que coincide
con un estudio de la población andaluza, realizado por
Inmaculada González Molero donde se concluyó que la
Glibenclamida continúa siendo en el 2006 la sulfonilurea
más usada(46). Contienen Daonil,
Eglucón, Norglicen, Libanil, y Malix, con una duración
de acción de 12 a 15 horas (usándose de 2.5 -20 mg
diariamente); es importante mencionar que el total de pacientes
no obesos de la población analizada, presentan glicemias
mayores de 300mg/dL (valor mínimo de glicemia
que se aconseja deben presentar los pacientes con esta
característica para usar estos medicamentos), reflejado en
las Historias clínicas individuales como dato importante
para la orientación del tratamiento farmacológico.
(3, 47)

La metformina, es otro de los Hipoglicemiantes (Biguanida)
utilizados, solo en los pacientes obesos, recordemos que los que
presentaron Obesidad como factor de riesgo, no lo han erradicado
aún; por lo que su porcentaje se corresponde con la
presencia de dicho factor de riesgo. (1,3, 41)

Dentro de las ventajas de la utilización de ambos
medicamentos, se incluye también, el ser un fármaco
producido por nuestra propia industria farmacéutica,
gracias a ello podemos garantizar un mayor alcance de los
mismos.

Los niveles medios de insulina en plasma
no se elevan después de dar sulfonilureas aunque mejore
significativamente las concentraciones medias de la glucosa en el
plasma; esta paradoja se explica porque la elevación de la
glicemia hasta los valores previos al tratamiento produce un
aumento de la insulinemia con valores que superan a los
observados antes del tratamiento. De ahí que la acción
inicial de los fármacos sea aumentar la liberación de
insulina, junto a una reducción de la glucosa en sangre. Las sulfonilureas no son
eficaces en los pacientes dónde hay déficit de masa de
células beta, y cuando existe una hiperglicemia importante
favorecen la tendencia al descenso, pero no la normalizan, de
ahí que un elevado número de pacientes en el mundo
entero usen insulina, además de que con esta se pueden
prevenir las complicaciones, en el grupo estudiado las causas
fundamentales de la utilización de la insulina fueron
síntomas de Hiperglicemia aguda, sin llegar a coma
cetoacídico ni hiperosmolar e insuficiente respuesta a las
sulfonilureas, que asumimos sea por déficit de la masa de
células beta. (5, 48, 45)

De ellos el 100 % se administra Insulina lenta a dosis bajas
(se deben administrar entre 0.1 y 0.5 U/kg/día). Esto se
debe fundamentalmente a la edad que presentan la mayoría de
ellos, y en segunda medida al estado fisiológico, que no es
grave en ninguno de los casos, por el contrario, generalmente
están compensados, por lo que suplen sus necesidades con
bajas dosis, (en algunos casos con 0.1 U/Kg/día) (1,
2, 3 ,47)

El total de pacientes del grupo estudiado presentaron como
pauta la insulino terapia convencional, que consiste, en
administrar una o dos inyecciones diarias de una insulina de
acción intermedia como la insulina lenta (insulina cinc),
sobre todo en períodos pospandriales y rebajando las dosis
ante ejercicios físicos prolongados u otro tipo de actividad
que contribuya a disminuir los niveles de glicemia
(1,2).  

El grado de hospitalización en el grupo estudiado fue
bajo en el período comprendido por la investigación,
solo 2 pacientes fueron hospitalizados en el 2006 y ninguno en el
2007, lo que muestra el buen control metabólico mantenido
por la mayoría de los pacientes.

Las causas de estas hospitalizaciones fueron, una Úlcera
de pie, que sufrió una complicación, y una
Angiopatía periférica en los miembros inferiores, en
ambos casos los pacientes fueron de sexo femenino, no presentaron
complicaciones intrahospitalarias, y solo en uno de ellos hubo
que lamentar una amputación (Angiopatía), debido el
grado de afectación.

Dichos resultados se corresponden con varios estudios que
muestran una gran frecuencia de ambas complicaciones en la
población diabética de tipo 2 y el aumento de la
mortalidad por las mismas, entre estos estudios está el de
Ulises J Gallardo Pérez, en cuyas resultados demuestra el
impacto de la muerte en Cuba por
Angiopatía diabética, y la mayor frecuencia de estas en
el sexo femenino; lo que en el trabajo realizado,
pensamos, vuelve a estar en correspondencia con afectaciones post
menopáusicas. (48)

Para analizar el grado de Atención médica (por la DM
2 propiamente dicha o por afectaciones relacionadas con ella)
recibida por los pacientes, se han dividido en dos grupos,
consultas regulares y consultas especializadas.

La primera (consultas regulares) no es más que el chequeo
médico regular (cada 4 meses), realizado por el médico
de la familia, mediante el cual se le
da un seguimiento a la enfermedad y se valora el avance de la
misma, así como el nivel de efectividad del tratamiento
impuesto; este seguimiento es
cumplimentado por el 100% de los pacientes, y ha permitido la
prevención de varias complicaciones como los Trastornos
circulatorios y las Úlceras de los pies, afectaciones que
presentan las frecuencias más altas, y que han sido
atendidas en sus inicios, por lo que han podido ser revertidas
sin llegar a manifestarse (reflejado en las Historias
clínicas individuales).

La segunda consiste en consultas de las distintas
especialidades médicas relacionadas por complicaciones
presentadas o por enfermedades asociadas. Especial demanda
tuvieron las consultas de oftalmología, dietéticas y
podología, lo que coincide con el estudio de Gloria Lara
Calderín y colaboradores en 18 pacientes con DM 2, de los
cuales se reportó que el 67% fueron atendidos por el
dietista y el 17% por el podólogo,  (30)
aunque en la presente investigación se reportaron
frecuencias de atención médica por el podólogo
mayores, lo que están en relación el impedimento
físico expresado en análisis anteriores (edad avanzada
y obesidad o sobrepeso). Es importante también destacar la
asistencia al Centro de Atención al Diabético, donde,
además de recibir información de tipo
educacional, también participan en Terapias de Grupo, y se
les diseña  una dieta especializada acorde a las
características personales.

Otro tipo de atención médica recibida por estos
pacientes es a través de los Círculos de Abuelo,
estructura muy importante,
debido a la edad de la mayoría de los pacientes con DM 2.
Este tipo de atención mejora y en algunos casos evita
factores de riesgo como la Obesidad, la Inactividad muscular,
además de influir positivamente en el estado anímico de los
pacientes. Del grupo poblacional estudiado se constató que
del total de pacientes mayores de 70 años y jubilados
aproximadamente un 65% asisten a Círculos de Abuelo, dicha
actividad influye de manera positiva en la diminución de los
trastornos del ánimo, también analizados en la presente
investigación.

Dichos trastornos (depresión, ansiedad y estrés),
pueden influir de manera decisiva en la forma en que el paciente
se hace partícipe de su propia enfermedad; los de mayor
frecuencia, reportados en el grupo poblacional estudiado fueron
la ansiedad y la depresión, fundamentalmente en el sexo
femenino.

Las causas fundamentales de las depresiones fueron, ancianos
que conviven solos, estados continuos de descompensación,
tanto de la Diabetes como de enfermedades asociadas, uno a
continuación del otro o ambos; la tristeza fue la
manifestación de depresión predominante en estos casos;
el resto de los pacientes no presentaron estados anímicos
desfavorables como un estado cotidiano, sino como un estado
transitorio, relacionado en gran parte con las descompensaciones
metabólicas y complicaciones de la enfermedad. Los
trastornos de ánimo depresivos de más larga
duración fueron relacionados a los pacientes que por su edad
entran en el grupo poblacional de adultos mayores; la causa
fundamental fue la percepción de inutilidad,
por la limitación o restricción por parte de los
familiares de estas personas en la tareas del hogar, debido a una
sobreprotección que se manifiesta en mayor medida por la
presencia de la Diabetes.

La ansiedad se asoció fundamentalmente al sexo femenino y
a la Obesidad o tendencia al sobrepeso (de ambos sexos),
pacientes que siguen una dieta encaminada a la regulación
del peso corporal; igualmente se asoció a ancianos que
conviven solos y a los otros tipos de estados depresivos.

En muchos estudios se ha asociado la depresión u otro
tipo de trastornos del ánimo con la compensación de la
propia enfermedad, pues esta determina la aparición de
complicaciones, que provocan un estado anímico desfavorable.
Sin embargo no le dan  gran importancia a otros factores,
generalmente asociados a la edad, que pueden manifestarse y a su
vez ser acrecentados  por la Diabetes, o provocar mayores
trastornos debido a la misma; alguno de ellos se observaron en la
presente investigación, por ejemplo la soledad.
 (50)

A evitar estos trastornos anímicos ha contribuido la
familia que son en su mayoría familias funcionales; cuya
vivienda pasee buenas condiciones de higiene, y estructurales; y con
un poder adquisitivo medio, todos estos datos fueron recogidos en
las Encuestas (VER ANEXO 7), pero no constituyeron datos
de peso pues las características son esencialmente iguales
menos en los ancianos que conviven solos en los que si se hizo
importante a la hora del análisis de los trastornos
anímicos.

Es importante destacar, en la disminución de la
incidencia de dichos trastornos, además de los Círculos
de Abuelos, el papel de la comunidad, especialmente el
médico de la familia y la enfermera.

CONCLUSIONES

1.       En el grupo poblacional
estudiado el sexo más afectado fue el femenino y los grupos
de edades de 64 a 74 años y de 75 a 85 años.

2.       Los factores de riesgo
de mayor frecuencia fueron los Factores nutricionales asociados a
la Obesidad y la Predisposición genética, así como
la Hipertensión arterial; el de menor frecuencia fue la
Inactividad muscular.

3.       Se observó un
predominio del debut asintomástico; mientras que en el resto
de los pacientes se asoció a una tríada de Poliuria,
Polidipsia y Debilidad acompañada por otras complicaciones y
síntomas en algunos casos.

4.       Las complicaciones
médicas de mayor frecuencia fueron las Manifestaciones
cutáneas e infecciosas, relacionadas con la alta frecuencia
de la Vulvovaginitis y la Micosis como patologías asociadas;
los Trastornos circulatorios relacionados con la Arteriosclerosis
y las Enfermedades cardiovasculares; y las Enfermedades
oftalmológicas, fundamentalmente el Glaucoma. La
Hipertensión arterial también constituyó una
patología asociada de alta frecuencia. El Coma hiperosmolar
y la Cetoacidosis no se presentaron como complicaciones en los
pacientes estudiados.

5.        Se observó
la orientación de la Dieta como recurso terapéutico en
todos los pacientes estudiados, aunque esta no fue acatada por el
total de los mismos. Los Hipoglicemiantes orales fueron el
recurso terapéutico de mayor frecuencia después de la
Dieta.

6.       El grado de
Hospitalización fue bajo; se reportó la asistencia de
todos los pacientes a las consultas regulares y, de las consultas
especializadas, las de mayor demanda fueron las de
podología, dietéticas y de oftalmología.

7.       Los trastornos
emocionales más frecuentes fueron la depresión y la
ansiedad; predominaron en ancianos por descompensaciones
metabólicas, percepción de inutilidad y soledad.

RECOMENDACIONES

1. A partir del estudio realizado pueden valorarse los
   factores que más afectan al área poblacional con el
   objetivo de elaborar
   posteriormente un Plan de Acción o
   Intervención en la comunidad, encaminado en dos
   vertientes, una el mejoramiento de la calidad de vida de los
   pacientes, así como la prevención de complicaciones,
   y otro dirigido a la disminución de los factores de
   riesgos de la propia enfermedad.
2. Incrementar el nivel educacional y cultural en cuanto a la
   enfermedad, alcanzado por los pacientes (enfermos y no
   enfermos), haciendo énfasis especial en la importancia de
   la dieta.
3. Mantener una ardua labor en la identificación temprana
   de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el
   tratamiento adecuado de la misma, para evitar complicaciones y
   descompensaciones agudas.
4. Valorar casos de pacientes que pueden ser incorporados a
   los círculos de abuelos  

BIBLIOGRAFÍA