Pruebas Alternativas en Examen General de Orina

Indice
1.
Introducción
2. Anatomía del
riñón
3. Fisiología
Renal
4. Formación de la
Orina
5. Introducción y utilidad
clínica del análisis de orina
6. Resumen y explicación de las
tiras reactivas.

1.
Introducción

El examen general de orina (EGO) es una prueba de gran
importancia para el clínico y para el paciente mismo, sin
embargo esta área, al igual que la del coprologico, son
vistas con cierto recelo, esto se debe al tipo de muestra que en
ellas se analizan. Para algunos químicos, no pasa de ser
una simple rutina engorrosa, donde lo único que se puede
realizar es la lectura de
tiras y la vista al microscopio, pero
el uroanálisis es algo más que la simple
impregnación de la tira y la observación del sedimento, es la
aplicación de todos nuestros conocimientos y el empleo de
todos nuestros recursos dentro
del laboratorio
para proporcionar al médico y al paciente resultados de y
con calidad.

Este trabajo no pretende abarcar todas las pruebas
alternativas, solamente aquellas que debido a su importancia es
preciso confirmar o descartar por un método
más especifico, así mismo, se piensa que los
reactivos aquí empleados se tienen en todos los
laboratorios. Claro que en cada laboratorio se
pueden implementar otras técnicas
de acuerdo a sus recursos y
necesidades.

2. Anatomía del
riñón
Anatomía
macroscópica

Los riñones son órganos pares situados en la
pared posterior del abdomen a ambos lados de la columna
vertebral. Debajo de la cápsula de tejido fibroso que
incluye los riñones se ubica la corteza, que contiene los
glomérulos. La porción interna del
riñón, la médula, contiene los tubos
colectores. La pelvis renal disminuye rápidamente su
calibre y se une dentro del uréter. Cada uréter
desciende al abdomen al costado de la columna vertebral para
unirse en la vejiga. La vejiga provee un almacenamiento
temporal de orina,que es eventualmente vertida a través de
la uretra al exterior.

Anatomía microscópica
Cada riñón esta constituido por aproximadamente 1
millón de unidades funcionales, o nefronas. La nefrona
comienza con el glomérulo, que es un penacho de capilares
que se forman desde la arteriola aferente (entrada) y son
drenados por la arteriola eferente de menor tamaño
(salida). El glomérulo esta rodeado por la cápsula
de Bowman, la cual esta formada por la porción final
dilatada ciega del túbulo renal. El túbulo
contorneado proximal recorre un curso tortuoso a través de
la corteza, entrando en la médula y formando primero la
rama descendente del asa de Henle y luego la rama ascendente del
asa de Henle. La sección gruesa de la rama ascendente del
asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, formando el
túbulo contorneado distal. La salida de dos o más
túbulos dístales marca el comienzo
de un túbulo colector. Como los túbulos colectores
descienden a través de la corteza y médula, reciben
el efluente de una docena o más túbulos
dístales. Los túbulos colectores se unen y aumentan
su tamaño así como pasan hacia abajo en la
médula. Los túbulos de cada pirámide se unen
para formar un túbulo central, el cual vacía a
través de la papila en unos cálices menores,
eventualmente evacuando en la pelvis renal.

3. Fisiología Renal

El riñón es el principal regulador de todos los
fluidos corporales y es primariamente responsable de mantener la
homeostasis, o
equilibrio
entre fluido y electrolitos en el organismo. El
riñón tiene seis funciones
principales:

1. Formación de la orina

2. Regulación del equilibrio
hidroelectrolítico

3. Regulación del equilibrio ácido-base

4. Excreción de los productos de
desecho del metabolismo
proteico

5. Función
hormonal

6. Conservación proteica

El riñón es capaz de efectuar estas funciones
complejas porque aproximadamente el 25% del volumen de
sangre
bombeado por el corazón en
la circulación sistémica circula a través de
los riñones; por lo tanto los riñones, que
constituyen cerca del 0.5% del peso total del cuerpo, reciben un
cuarto de la salida cardíaca.

4.
Formación de la Orina
La función
principal de los riñones es la remoción de productos
potencialmente tóxicos y es realizada mediante la
formación de la orina. Los procesos
básicos involucrados en la formación de la orina
son filtración, reabsorción y secreción. Los
riñones filtran grandes volúmenes de plasma,
reabsorben la mayoría de lo que es filtrado, y queda para
la eliminación una solución concentrada de desechos
metabólicos llamada orina. En individuos sanos, altamente
sensibles a fluctuaciones de la dieta e ingesta de fluido y
electrolito, los riñones compensan cualquier cambio
variando el volumen y la
consistencia de la orina.

Filtración glomerular.
Por los riñones pasan entre 1000 y 1500 mL de sangre por
minuto. El glomérulo tiene una membrana basal
semipermeable que permite el libre pasaje de agua y
electrolitos pero es relativamente impermeable a moléculas
grandes. En los capilares glomerulares la presión
hidrostática es aproximadamente tres veces mayor que la
presión
en otros capilares. Como resultado de esta gran presión,
las sustancias son filtradas a través de la membrana
semipermeable en la cápsula de Bowman a una velocidad
aproximada de 130 mL/min; esto es conocido como la velocidad de
filtración glomerular (IFG). Las células y
proteínas plasmáticas de gran peso
molecular son incapaces de pasar a través de la membrana
semipermeable. Por lo tanto el filtrado glomerular es
esencialmente plasma sin las proteínas.
La IFG es un parámetro extremadamente importante en el
estudio de la fisiología renal y en la evaluación
clínica de la función renal. En una persona promedio
sana, se forman por día más de 187,000 mL de
filtrado. La excreción normal de orina es alrededor de
1500 mL por día, lo cual es solamente cerca del 1% de la
cantidad de filtrado formado; por lo tanto el otro 99% debe ser
reabsorbido.

Túbulo proximal.

Las células
del túbulo proximal desempeñan una variedad de
roles fisiológicos. Aproximadamente un 80% de la sal y
el agua son
reabsorbidos desde el filtrado glomerular en el túbulo
proximal. Toda la glucosa filtrada y la mayoría de los
aminoácidos filtrados son normalmente reabsorbidos
aquí. Las proteínas de bajo peso molecular, urea,
ácido úrico, bicarbonato, fosfato, cloruro,
potasio, magnesio, y calcio son reabsorbidos en grado variable.
Una variedad de ácidos
orgánicos y bases, así como también iones
hidrógeno y amoníaco, se secretan en el
fluído tubular por las células tubulares. En
condiciones normales, la glucosa no es excretada en la orina;
todo lo que filtra se reabsorbe. Cuando la concentración
plasmática de glucosa esta aumentada por encima de un
nivel crítico, llamado el umbral plasmático renal,
el máximo tubular para la glucosa es excedido y la glucosa
aparece en la orina. Cuanto mayor es la concentración de
glucosa plasmática, mayor es la cantidad excretada por la
orina. También existen umbrales renales plasmáticos
para los iones fosfato y bicarbonato.

La mayoría de la energía metabólica
consumida por el riñón es usada para promover la
reabsorción activa. La reabsorción activa puede
producir el movimiento
neto de una sustancia contra un gradiente de concentración
o eléctrico y por lo tanto requiere gasto de
energía para el transporte de
células. La reabsorción activa de glucosa,
aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular,
ácido úrico, sodio, potasio, magnesio, calcio,
cloruro, y bicarbonato está regulada por el
riñón de acuerdo a los niveles de estas sustancias
en la sangre y la necesidad del organismo. La reabsorción
pasiva ocurre cuando una sustancia se mueve por difusión
simple como el resultado del gradiente de concentración
químico o eléctrico, y no se involucra
energía celular en el proceso.
El agua, urea,
y cloruro son reabsorbido de esta forma.

La secreción tubular, que transporta sustancias al
lumen tubular (que es, en la dirección opuesta a la reabsorción
tubular), también puede ser un proceso activo
o pasivo. Las sustancias que son transportadas desde la sangre a
los túbulos y excretadas en la orina incluyen potasio,
iones hidrógeno, amoníaco, ácido
úrico, y ciertas drogas, como
la penicilina.

Asa de Henle.

La rama descendente del asa de Henle es altamente permeable al
agua. En la
médula, el asa de Henle desciende en un medio
progresivamente hipertónico a medida que se aproxima a la
papila. Hay una reabsorción pasiva de agua en respuesta a
este gradiente osmótico, dejando la presunta orina
altamente concentrada en el fondo del asa. La rama ascendente es
relativamente impermeable al pasaje de agua pero reabsorbe
activamente sodio y cloruro. Este segmento de la nefrona es a
menudo llamado el segmento dilutorio porque la remoción de
la sal con pequeño pasaje de agua desde el contenido
tubular disminuye la sal y la concentración
osmótica, diluyendo en efecto el fluído tubular. La
rama gruesa ascendente del asa de Henle transfiere cloruro de
sodio activamente desde su luz hacia el
fluído intersticial. El fluído tubular en su
luz se vuelve
hipotónico, y el fluído intersticial
hipertónico. Este fenómeno es conocido como el
mecanismo de contracorriente. Una serie de mecanismos sucesivos
producen el atrapamiento de cloruro de sodio en el líquido
intersticial medular. A medida que el fluído
isotónico en la rama descendente alcanza el área en
la cual la rama ascendente está bombeando sodio, se vuelve
ligeramente hipertónico debido al movimiento de
agua al intersticio hipertónico. El primer paso se repite,
y nuevamente, a medida que se agrega más cloruro de sodio
al intersticio por la rama ascendente, se produce una mayor
salida de agua de la rama descendente.

Túbulo contorneado distal.
Una pequeña fracción de sodio, cloruro, y agua
filtrado es reabsorbida en el túbulo distal. El
túbulo distal responde a la hormona antidiurética
(HAD), y por lo tanto su permeabilidad al agua es alta en
presencia de la hormona y baja en su ausencia. El potasio puede
ser reabsorbido o segregado en el túbulo distal. La
Aldosterona estimula la reabsorción de sodio y la
secreción de potasio en el túbulo distal.
También ocurre la secreción de hidrógeno,
amoníaco, y ácido úrico y la
reabsorción de bicarbonato, pero hay un pequeño
transporte de
sustancias orgánicas. Este segmento de la nefrona tiene
una baja permeabilidad a la urea.

Túbulo colector.

La HAD controla la permeabilidad del agua del túbulo
colector a lo largo de su longitud. En la presencia de la
hormona, el fluído tubular hipotónico entra al
túbulo perdiendo agua. El sodio y cloruro son reabsorbidos
por el túbulo colector, con el transporte de sodio
estimulado por la aldosterona. El potasio, hidrógeno, y
amonio son también reabsorbidos por el túbulo
colector. Cuando la HAD está presente, la velocidad de
reabsorción de agua excede la velocidad de
reabsorción de soluto, y la concentración de sodio
y cloruro aumenta en la presunta orina. El túbulo colector
es relativamente impermeable a la urea.

5. Introducción y utilidad
clínica del análisis de orina

El análisis de orina realizado en el
laboratorio clínico, puede proporcionar una información amplia, variada y útil
del riñón de un individuo y de las enfermedades
sistémicas que pueden afectar este órgano excretor.
Por medio de este análisis, es posible elucidar tanto
desórdenes estructurales (anatómicos) como
desórdenes funcionales (fisiológicos) del
riñón y del tracto urinario inferior, sus causas, y
su pronóstico. La realización cuidadosa del examen
de orina, por parte del laboratorio, ayuda al diagnóstico diferencial de numerosas
enfermedades del
sistema urinario.
Usualmente, los datos de
laboratorio obtenidos por medio de este análisis, se
logran sin dolor, daño o tensión para el paciente.
Esta es la razón por la cual, la realización e
interpretación correcta del análisis de orina, por
parte del laboratorio permanecerá siempre como una
herramienta esencial más no definitiva de la
práctica clínica.

Tabla 1. Principales constituyentes de la orina.

En la actualidad, se practican tres tipos de
exámenes de orina: análisis de orina por tira
húmeda, empleado generalmente por los médicos en
sus consultorios y por los pacientes en sus casas; tamizaje de
análisis húmedo de la orina, comúnmente
llamado análisis básico o rutinario de orina; y
citodiagnóstico de la orina, que es una evaluación
citológica especializada del sedimento urinario que
correlaciona con los análisis realizados por medio de la
tira reactiva. El análisis de orina realizado con la tira
húmeda es un ensayo de
primera etapa para la detección y monitoreo de pacientes
con anormalidades químicas. Los pacientes
diabéticos a menudo monitorean permanentemente su propia
enfermedad, buscando signos de glucosuria, proteinuria, e
infecciones del tracto urinario, mediante pruebas
realizadas en casa.

El análisis de orina húmedo o rutinario,
proporciona, a costos
razonables, un tamizaje adecuado para la detección de
anormalidades químicas y morfológicas presentes en
la orina. Este procedimiento se
compone de dos partes:

1. Un análisis macroscópico, en el cual se
   determinan las características fisicoquímicas
   (apariencia, gravedad específica y la medición de los constituyentes
   químicos por medio de la tira), y
2. Un examen microscópico del sedimento, en campo
   claro o contraste de fases, para verificar hematuria, piuria,
   cilindruria, cristaluria, y otros signos. Por medio de este
   simple examen de orina, un uromicroscopista experimentado puede
   detectar y monitorear muchas entidades que afectan al
   riñón y al tracto urinario inferior.

Recientemente, el citodiagnóstico de la orina ha
ganado aceptación médica como un análisis
nuevo, más sensible en el diagnóstico de ciertas patologías
renales y del tracto urinario inferior. s Como este
análisis requiere mayor inversión de tiempo debido a
la preparación de coloraciones, debe reservarse para
pacientes sintomáticos con enfermedades renales, del
tracto urinario inferior, o neoplasias. Este análisis
especializado ha reemplazado al recuento de Addis, proporcionando
información secuencial del progreso o
regresión de muchas de las patologías renales o del
tracto urinario inferior.

El propósito de este trabajo, dirigido a los
laboratorios médicos o de química
clínica, es describir en forma breve las
metodologías mas comúnmente empleadas en la
mayoría de los laboratorios de análisis rutinarios,
haciendo énfasis en las responsabilidades del laboratorio
de uroanálisis en los siguientes aspectos:

1. Procedimientos y equipos más
   comunes;
3. Calidad de los reactivos;
4. Sensibilidad, especificidad, y limitaciones de cada
   procedimiento;
5. Pruebas confirmatorias;
6. Identificación precisa de los elementos
   principales del sedimento urinario empleando
   microscopía de campo claro; y
7. Control de calidad.

6. Resumen y
explicación de las tiras reactivas.

Las tiras reactivas para uroanálisis son bases
plásticas en las que hay adheridas diversas áreas
reactivas para determinar Glucosa, Bilirrubina, Acetona, Densidad, Sangre,
pH,
Proteínas, Urobilinógeno, Nitritos y
Leucocitos.

Los resultados obtenidos por las tiras reactivas
proporcionan información referente al metabolismo de
carbohidratos,
función hepática y renal, balance ácido-base
e infecciones del tracto urinario.

Las tiras reactivas están listas para utilizarse
y son desechables. Estas pueden ser leídas visualmente
aunque existen presentaciones que pueden ser leídas
instrumentalmente empleando autoanalizadores .

Las instrucciones deben seguirse correctamente,
considerando los tiempos de espera para cada parámetro
así como los procedimientos de
almacenaje y utilización.

Los valores
mínimos detectables para la mayoría de las tiras se
resume en la tabla correspondiente.

Tabla 2. Valores
mínimos detectables de las tiras reactivas.

Es posible no encontrar una concordancia
exacta entre el resultado determinado de manera visual sobre las
tiras y el resultado obtenido por algún método
instrumental, esto puede deberse a las diferencias inherentes
entre la percepción
del ojo humano y el sistema
óptico del instrumento.

Determinación de glucosa en orina.
Principio.
La Glucosa es una sustancia reductora, la cual reduce al sulfato
cúprico (color azul), de
la solución de Benedict , a óxido cúprico
(color rojo) que
es insoluble.

Método.

1. Con una pipeta depositar 5 mL de solución de
   Benedict en un tubo de ensayo.
2. Agregar 8 gotas de orina y mezclar
   completamente.
3. Hervir durante 2 minutos.
4. Dejar enfriar la muestra a
   temperatura
   ambiente.
5. Examinar la muestra y ver si existe algún
   cambio de
   color o precipitado.

Resultados.

*Dividir el
resultado por 0.055 para convertirlo a mg/dL

Reactivo de Benedict.

1. Disolver los cristales de sulfato cúprico por
   calentamiento en 100 mL de agua destilada (solución
   A)
2. Disolver el citrato trisódico y el carbonato
   sódico aproximadamente en 800 mL de agua
   (Solución B).
3. Añadir la solución A lentamente a la
   solución B, removienco constantemente.
4. Completar a 1000 mL.

Determinación de pigmentos biliares en
orina.
Principio.
Cuando se añade yodo (solución de Lugol) a la orina
que contenga pigmentos biliares se forma un complejo
verde.

Método

1. Colocar 4 mL de orina
2. Agregar 4 gotas de lugol
3. Agitar el Tubo y Observar.

Resultados.
Verde Pálido: +
Verde Intenso: ++

Amarillo Castaño: Negativo 

Determinación de urobilinógeno en
orina.
Fundamento:
El p-dimetilaminobenzaldehído reacciona con el
urobilinógeno para dar un complejo rojo.

Método.

1. Colocar 5 mL de orina recién emitida (la orina
   vieja contiene uurobilina, no detectable).
2. Añadir 0.5 mL del reactivo de
   Ehrlich
3. Reposar 5 minutos y observar.

Resultados
Color Rojo Intenso: Urobilinógeno aumentado.
Color de Rosa
a Castaño ténue: Normal.
Reactivo de Ehrlich.
p-Dimetilaminobenzaldehído 2g
HCl concentrado 20 mL
Agua destilada 80 mL

1. Mezclar el p-dimetilaminobenzaldehído con el
   agua y
2. A continuación ir adicionando el HCl
   lentemente y con cuidado.

Determinación de sangre en
orina.
Técnica del Sulfato de
Amonio
Fundamento.
Aprovechando la diferencia de solubilidad de la hemoglobina y la
mioglobina es posible diferenciar una de otra, cuando en un
análisis en tira se tiene sangre positiva y el sedimento
muestra escasos o ausencia de éstos.

Método

1. Saturar la orina al 80% con sulfato de amonio (2.8 g
   + 5 mL de orina).
2. Mezclar hasta disolución total.
3. Filtrar o centrifugar para separar la hemoglobina que
   precipita, de la mioglobina que queda en
   solución.

Existen diversos ácidos que
pueden usarse para precipitar proteínas, éstos son:
ácido sulfosalicílico, tricloroacético,
nítrico y acético. Sin embargo el de
elección es el ácido sulfosalicílico debido
a que no requiere de calentamiento para su precipitación.
El método que se empleará usa el reactivo de Exton,
que lo hace más sensible y especifico para todas las
proteínas.

Método.

1. Centrifugar una alícuota de orina y utilizar
   el sobrenadante.
2. Mezclar volúmenes iguales de orina
   centrifugada y reactivo de Exton.
3. Observar resultados.

Reactivo de Exton

1. Disolver 88g de sulfato de sodio en 600 mL de agua
   destilada con ayuda de calor.
2. Agregar 50g de ácido sulfosalicílico y
   llevar a 1000 mL

Resultados.

7. Bibliografía
Argeri-Lopardo.
Análisis de orina. Fundamentos y Práctica.
Editorial Médica Panamericana. Argentina
1993.
Bernard, J.H. Diagnóstico y Tratamientos Clínicos
por el laboratorio. 8ª Ed. Editorial Salvat, españa
1988.
Graff, S.L. análisis de Orina, Atlas Color. Editorial
Médica Panamericana. Argentina
1987.
Serie Paltex. Manual de
Técnicas Básicas para un laboratorio
de Salud. O.P.S.
1983.
Strasinger, S.K. Líquidos Corporales y Análisis de
Orina. Manual Moderno,
México
1991.

Autor:

Q.F.B. Carina Gutiérrez Iglesias
Q.F.B. Enrique Escalera Zuñiga