Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letras H-M. (Versión 2015) (página 5)

MÚSCULO PARAESPINAL O
PARAVERTEBRAL: se encuentran signos
de degeneración artrósica
en el 80% de los mayores de 55
años. La polifasia es mayor en
esta musculatura que la media. En
región cervical y torácica
el mayor porcentaje de polifasia no
depende de la edad, en región
lumbar, sí (Travlos A. et al.
Monopolar needle evaluation of paraspinal
musculature in the cervical, thoracic and
lumbar regions and the effects of aging.
Muscle and Nerve 1995; 18: 196-200).
La presencia de fibrilaciones posee
significado patológico, aunque
pueden faltar las fibrilaciones aun
habiéndolas en musculatura de
miembros. Según experiencia propia
no suele ser necesaria su
exploración en las
radiculopatías. Para activar la
descarga de PUM suele resultar
útil la maniobra de Valsalva, por
ejemplo, pidiendo al paciente que
tosa.

Puede ser el único
músculo alterado en el debut
clínico de una polimiositis, por
ejemplo, puede ser el único
músculo en el que se encuentren
descargas
seudomiotónicas.

Puede ser el único
músculo en el que aparezcan
descargas miotónicas en la
enfermedad de Pompe.

MÚSCULO PECTORAL
MAYOR: porción clavicular:
raíces C4 C5 C6 y C7 (sobre todo
C6). Nervio pectoral externo.
Porción esternal: raíces C6
C7 C8 T1 (sobre todo C7 y C8). Nervio
pectoral externo e interno. Tiene
interés su exploración en
lesiones de dichos nervios y
ocasionalmente en la esclerosis lateral
amiotrófica. En general no es
necesaria su exploración para una
valoración de C6, C7 y C8. A veces
se observa agenesia de pectoral mayor. En
la esclerosis lateral amiotrófica
aparecen calambres en músculos en
los que los calambres son infrecuentes,
como en pectoral mayor. Se explora
pidiendo la paciente que junte las palmas
con fuerza.

MÚSCULO PEDIO:
raíces L4 L5 S1, sobre todo L5.
Nervio peroneal. Músculo de
elección para la
exploración sistemática de
las polineuropatías, por su
sensibilidad y especificidad en este
caso, aunque hay que evitar confundirlo
con la mononeuropatía del
peroneal, que es también
frecuente. También se considera
importante incluirlo por sistema en la
"batida muscular protocolaria" en el caso
de radiculopatía, dado que puede
ser el único músculo
afectado en un caso de
radiculopatía L5, S1 o ambas. El
pedio es útil para valorar S1
cuando el gemelo no es explorable por
algún motivo, y también es
útil para L5 cuando extensor largo
del dedo gordo no lo sea por algún
motivo.

El pedio está en
ocasiones atrofiado en personas
añosas, sin que se detecte
polineuropatía ni otra causa
aparente; podría deberse a
compresión o atrapamiento del
nervio peroneal en la garganta del pie
(en tobillo, en cuyo caso la respuesta
motora estará alterada en pedio,
por ejemplo con amplitud baja,
desincronización o ambas, y no en
extensor común del dedo gordo, con
velocidad de conducción normal por
el nervio en la pierna), y en otras
ocasiones podría deberse a atrofia
por desuso o a caquexia. La causa
podrían ser sin embargo los
"engrosamientos focales normales
asintomáticos".

Los engrosamientos focales
normales asintomáticos
(engrosamientos "gangliformes" o
"tumefacciones fusiformes" de los
clásicos) por fricción
crónica aparecen en: nervio
circunflejo en cara externa de
porción tendinosa superior de
cabeza larga del bíceps (tal vez
de ahí su 25% de polifasia);
nervio mediano en muñeca; nervio
interóseo posterior en antebrazo;
rama terminal externa de nervio peroneo
profundo en tobillo (escafoides); etc. Y
pueden aumentar con la edad por probable
fibrosis de túnica media en
relación con la endoteliosis de
vasa nervorum con el paso de los
años.

Se ha notificado en ocasiones,
desde otros laboratorios, la posibilidad
de hallar actividad denervativa en pedio
en sujetos sanos, sin embargo,
personalmente se han explorado decenas de
miles de pedios sin que se diera en
ningún caso esta situación,
de modo que de acuerdo con observaciones
personales todo hallazgo
patológico en pedio hasta la fecha
se ha podido correlacionar con una
situación clínica
compatible, por lo que se duda de la
veracidad de esa notificación que
se ha visto publicada en alguna
ocasión. Habría que
preguntarse si habrán tomado por
fibrilaciones a otro tipo de potenciales,
o si habrán subestimado la
situación clínica de dichas
personas en el caso de tratarse de
verdaderas fibrilaciones. Ésto es
importante porque se está
extendiendo la idea según la cual
es posible encontrar fibrilaciones en
pedios normales, e incluso tal vez en
otros músculos, y podría
ser falsa, y por tanto llevar a errores
diagnósticos, por ejemplo, a
falsos negativos (Morgenlander JC,
Sanders DB: Spontaneous emg activity in
the extensor digitorum brevis and
abductor hallucis muscles in normal
subjects. Muscle and Nerve 1994; 17:
1346-47). MÚSCULO PERONEO
LATERAL LARGO: raíces L5 S1,
sobre todo L5. Nervio peroneal
superficial. En la exploración EMG
la maniobra más útil es la
misma que la utilizada con el gemelo,
aunque a priori pudiera parecer que la
maniobra para tibial anterior
sería más útil. A
veces aparece alteración aislada
de este músculo también,
como ocurre con el resto de los
músculos, por ejemplo por
neuropatía peroneal o incluso por
radiculopatía L5, hecho a tener en
cuenta.

MÚSCULO PIRIFORME:
hay que sospechar un síndrome del
músculo piriforme, aunque raro,
ante una ciática con atrofia
glútea.

MÚSCULO PRIMER
INTERÓSEO DORSAL: causas de
amiotrofia de este músculo
(Fontoira M et al. Diagnóstico
del paciente con amiotrofia del
músculo primer interóseo
dorsal: a propósito de 15 casos
clínicos. Rehabilitación
2002; 36: 50-58):

• Afectación de primera
  motoneurona en corteza, vía
  piramidal o ambas: desuso,
  ictus.

• Afectación de segunda
  motoneurona en médula espinal:
  enfermedad de la motoneurona
  (siringomielia, esclerosis lateral
  amiotrófica, atrofia muscular
  espinal, etc.).

• Afectación de segunda
  motoneurona en plexo braquial: por
  traumatismo, proceso inflamatorio o
  síndrome compresivo. Se debe a
  lesión de las raíces
  nerviosas C8/T1, o por lesión
  del tronco inferior, o del
  cordón medial.

• Afectación de tronco
  nervioso (nervio cubital) de manera
  localizada en sección
  traumática, compresión,
  atrapamiento; de manera difusa en
  polineuropatías o
  mononeuropatías
  múltiples.

• Unión neuromuscular:
  principalmente botulismo y
  miastenia gravis de larga
  evolución (situación
  infrecuente, pero posible:
  personalmente se ha visto el caso de
  algún paciente con amiotrofia
  de primer interóseo dorsal por
  miastenia gravis de larga
  evolución).

• Músculo:
  miopatías con
  afectación distal (las
  miopatías distales,
  hereditarias o esporádicas,
  son raras; la miositis por cuerpos de
  inclusión es rara, y los
  hallazgos EMG son similares a los de
  la polimiositis; la enfermedad de
  Steinert es más frecuente, se
  observan personalmente 2 casos al
  año, y es
  característica la amiotrofia
  en partes acras).

• Miscelánea: varias de
  las causas anteriores pueden
  concurrir en un mismo enfermo. Aparte
  de esto, existe un síndrome
  AD, raro, conocido como syndrome
  of muscle wasting of hands and
  sensorioneural deafness, que
  afecta a niños y cursa con
  amiotrofia bilateral en manos,
  asociada a hipoacusia neurosensorial
  que puede ser unilateral (Buyse
  ML. Birth deffects enciclopedia.
  Dover, Blackwell, 1990. p
  1176).

8. Por último, hay que
recordar que la causa de la amiotrofia
puede ser externa al sistema
neuromuscular, y estar asociada al
envejecimiento, a la desnutrición
o ambos.

MÚSCULO PRONADOR
CUADRADO: raíces C7 C8 T1,
sobre todo C8 y T1. Nervio
interóseo anterior.

MÚSCULO PRONADOR
REDONDO: raíces C6 C7 C8,
sobre todo C6 C7. Nervio mediano. Su
exploración resulta algo
más molesta que la de otros
músculos, según
observaciones personales, como ocurre
también con el ancóneo, el
extensor largo del dedo gordo del pie, el
trapecio y el supraespinoso.

MÚSCULO
PSOASILÍACO: raíces L1
L2 L3 L4, sobre todo L2 L3. Nervio
femoral y ramas del plexo. Es
músculo de elección en la
valoración de las
miopatías, sobre todo en caso de
sospecha de miopatía inflamatoria,
dado que es el músculo que parece
tener mayor sensibilidad para la
detección de signos EMG de
miopatía en caso de
polimiositis.

Ocasionalmente aparecen
radiculopatías L2 o L3, lo cual
también hay que tener en cuenta,
pues el psoasilíaco puede ser el
único músculo afectado en
esos casos.

Como ocurre con deltoides y
supinador largo (y paravertebrales), en
este músculo se observa de modo
fisiológico, según
experiencia propia, mayor porcentaje de
polifasia que en el resto: alrededor del
25%.

Durante su exploración
EMG se debe evitar pinchar la arteria
femoral, que se localiza por su pulso; la
regla mnemotécnica para
localizarla y evitarla es, yendo de
derecha a izquierda, empezando por el
miembro inferior derecho del paciente (de
izquierda a derecha del explorador):
NAVVAN (nervio, arteria, vena, vena,
arteria, nervio).

Lo más práctico
para explorarlo en el EMG es mediante la
elevación de la rodilla desde la
posición de sentado.

MÚSCULO RADIAL DEL
ANTEBRAZO: raíces C4 C5 C6 C7,
sobre todo C6 C7. Nervio
radial.

MÚSCULO REDONDO
MAYOR: raíces C5 C6 C7. Nervio
subescapular.

MÚSCULO REDONDO
MENOR: raíces C5 C6. Nervio
circunflejo. Puede ser el único
músculo afectado en el
síndrome del cuadrilátero
(García B et al.
Síndrome del cuadrilátero
bilateral con afectación exclusiva
del músculo teres minor. Hallazgos
en estudios de neuroimagen y
electromiografía: a
propósito de un caso. Rev Neurol
2014; 59: 283). Véase
síndrome del
cuadrilátero.

MÚSCULO ROMBOIDES:
raíces C4 y C5. Nervio escapular
dorsal. Tiene que ver con el
diagnóstico de escápula
alada, como el trapecio y el serrato.
Ocurre como con el supraespinoso: hay que
asegurarse de traspasar el trapecio para
explorarlo.

El romboides se explora
valorando la fuerza para aproximar los
codos por la espalda.

MÚSCULO
SEMIMEMBRANOSO: raíces L4 L5
S1 S2, sobre todo L5 S1. Nervio
ciático. Debajo del
semitendinoso.

MÚSCULO
SEMITENDINOSO: raíces L4 L5 S1
S2, sobre todo L5 S1. Nervio
ciático. Encima del
semimembranoso. Por la parte exterior
respecto del bíceps crural. El
semimebranoso y el semitendinoso tienen
utilidad en ocasiones para distinguir
entre afectación del nervio
peroneal y del nervio ciático
común, o de la raíz
L5.

MÚSCULO SERRATO
ANTERIOR: raíces C5 C6 C7.
Nervio torácico largo (dorsal
largo). Su parálisis produce
escápula alada, que se pone
de manifiesto con la abducción
anterior del miembro superior, y se
detecta característicamente en la
punta del omóplato (a diferencia
de la escápula alada por
parálisis de romboides o trapecio,
que se detecta en el borde interno del
omóplato y mediante
abducción lateral). La
escápula alada por
parálisis aislada de serrato es
relativamente frecuente, y puede deberse
a causas diversas: desde
plexopatía braquial (incluido el
síndrome de Parsonage-Turner, del
que se ven unos 2 casos al año),
hasta hernia discal. La parálisis
aislada del serrato puede ser el
único signo clínico tanto
del síndrome de Parsonage-Turner
como de una hernia discal (en ambos casos
habrá además dolor como
síntoma); esta situación se
ha comprobado más de una vez en la
práctica, por lo que el
diagnóstico no es evidente a
simple vista en todo caso.

Por supuesto hay otras causas
diversas que pueden relacionarse con
parálisis del serrato.

El serrato anterior
también tiene que ver con la
seudoescápula alada, que
consiste en una seudoparálisis no
patológica del serrato en ciertas
posiciones del miembro superior,
generalmente por vicios posturales de
diversa causa (suele afectar a gente
joven y niños), con una
relajación selectiva de este
músculo. En este caso la
exploración EMG del serrato es
normal, y clínicamente se observa
cómo el vértice inferior
del omóplato finalmente vuelve a
su sitio sobre la parrilla costal cuando
se lleva a cabo la abducción
anterior del miembro superior.

El serrato puede explorarse
insertando la aguja en el vértice
inferior del omóplato y pidiendo
al paciente que realice la
abducción anterior del brazo,
aunque suele ser más fácil
explorarlo si se pide al paciente que
ponga la mano del lado a explorar sobre
su otro hombro (el contralateral),
insertando después la aguja en la
zona de la parrilla costal (sobre la
costilla, para eliminar el riesgo de
alcanzar el pulmón) y pidiendo a
continuación al paciente que eleve
el codo hacia delante. Con la
exploración EMG suele ser
suficiente para valorar el estado del
serrato (signos, o no, de axonotmesis y
porcentaje de unidades motoras
funcionantes, así como la
evolución del cuadro en el tiempo,
la reinervación, etc.), pero
existe también la opción de
explorar además la
conducción si se estima necesario,
estimulando en cuello, para valorar el
estado del nervio (grado de bloqueo,
grado de desmielinización focal,
etc.) en función del criterio del
explorador en cada caso.

MÚSCULO
SUBESCAPULAR: raíces C5 C6 C7,
sobre todo C5 C6. Nervio subescapular.
Rotación interna del miembro.
Hasta ahora sólo se ha explorado
este músculo en un paciente, con
sospecha de lesión del nervio
subescapular tras cirugía
artroscópica del tendón del
subescapular; el músculo se
exploró insertando la aguja por
delante de la escápula, y se
encontró en el músculo
actividad denervativa y trazado
simplificado, que confirmó la
axonotmesis parcial del
nervio.

MÚSCULO SUPINADOR
LARGO: raíces C4 C5 C6 C7,
sobre todo C5 C6. Nervio radial. Este
músculo es útil durante la
exploración sistemática de
las radiculopatías cervicales, en
concreto, radiculopatía C6 o C5 C6
(la radiculopatía C6 es
infrecuente, en cambio, la C5 se ve de
vez en cuando; la más frecuente es
la radiculopatía C7, y las
radiculopatías C8 y T1
también se ven de vez en cuando),
y también ocasionalmente en
lesiones de nervio radial. Como ocurre
con los paravertebrales, deltoides y
psoasilíaco, presenta de modo
fisiológico, según
observaciones personales, mayor
porcentaje de polifasia que el resto de
los músculos, alrededor del
25%.

MÚSCULO SUPINADOR
CORTO: raíces C5 C6 C7. Nervio
interóseo posterior.

MÚSCULO
SUPRAESPINOSO: raíces C5 y C6,
sobre todo C5. Nervio supraescapular. El
nervio supraescapular es susceptible de
atrapamiento a su paso por la escotadura
de la escápula, y este
síndrome se observa ocasionalmente
(3 casos vistos personalmente).
Además, el supraespinoso puede
atrofiarse por causas diversas, incluso
de manera aislada (no es rara la
presentación de atrofia aislada de
supraespinoso y/o infraespinoso). Su
fuerza se valora comprobando la
abducción lateral del miembro
superior de 0 a 15 grados de arco (a
partir de los 15 grados la
abducción corresponde a
deltoides). Además hay que tener
en cuenta que en caso de fallo del
supraespinoso otros músculos del
cuello, sobre todo el trapecio, compensan
esta falta de abducción de 0 a 15
grados (pero elevando el hombro, no
abduciendo el miembro, que es el modo de
detectarlo). Para explorar el
supraespinoso mediante EMG hay que tener
en cuenta que hay que atravesar primero
el trapecio en toda su espesura, lo cual
resulta algo más doloroso de lo
habitual en el EMG, por lo que conviene
prevenir al paciente.

MÚSCULO TENSOR DE LA
FASCIA LATA: raíces L4 L5
S1.

Nervio glúteo superior.
Útil para distinguir
radiculopatía L5 de
neuropatía del peroneal en caso de
duda razonable.

MÚSCULO TIBIAL
ANTERIOR: raíces L4 L5 S1,
sobre todo L4 (80% según alguna
serie). Nervio peroneal profundo. Puede
ser el único músculo
afectado en radiculopatías L4 y
también el único afectado
en radiculopatías L5, pues tiene
en general un 80% de L4 y un 20% de L5;
no obstante, es frecuente observar en el
EMG un trazado simple de gran amplitud, y
solo en el músculo tibial
anterior, en pacientes con
lumbociática crónica y con
reflejo rotuliano normal, todo lo cual
sugiere más bien una
radiculopatía L5, lo cual hace
pensar que esa descripción del 80%
de L4 quizá no se
cumpla.

Y puede ser el único
músculo afectado en
plexopatías como consecuencia de
colocación de prótesis de
cadera, probablemente por la
distribución somatotópica
de las fibras para tibial anterior en el
nervio ciático. También
puede ser el único músculo
afectado en una neuropatía
focal.

Es un músculo útil
para la exploración de
miopatías, tal vez por ser a la
vez proximal y distal.

La exploración EMG se
puede realizar con el paciente sentado y
los pies en el suelo (como la del
gemelo), o con los pies colgando, y
levantando la punta del pie contra
resistencia (el puño del
explorador), doblando el pie por el
tobillo.

MÚSCULO TIBIAL
POSTERIOR: raíces L5 S1 S2,
sobre todo S1 S2. Nervio tibial.
Útil en algún algoritmo
diagnóstico cuando las
"incógnitas" son: raíz L5,
raíz S1, nervio tibial y nervio
peroneal (si hay afectación de
músculo tibial posterior y no de
tibial anterior no se trata de nervio
peroneal; si hay afectación de
tibial anterior y posterior no se trata
de L5 o no solo de L5, etc.).

MÚSCULO TRAPECIO:
raíces C3-C4. Nervio espinal o
accesorio. Se explora valorando la fuerza
en la maniobra de "encongerse de
hombros".

Su parálisis produce
escápula alada con abombamiento
del borde interno del omóplato
mediante abducción lateral de
miembro superior (en ésto se
diferencia de la escápula alada
por parálisis de serrato anterior,
que produce abombamiento del polo
inferior del omóplato mediante
abducción anterior de miembro
superior). Véase músculo
serrato anterior.

La lesión de nervio
espinal es frecuente, suele ser una
consecuencia inevitable de las
intervenciones quirúrgicas en la
zona, como extirpación de
adenopatías o neoplasias que
obligatoriamente hay que extirpar ante la
sospecha de malignidad, por lo que hay
que contar con esta secuela en dichos
casos.

Ocasionalmente aparecen
parálisis de trapecio uni o
bilaterales por otras causas, ya sean de
tipo traumático o de otro tipo. Y
hay que tener en cuenta la posibilidad de
situaciones inesperadas. Por ejemplo: en
una ocasión un hombre joven
debutó con hipotrofia unilateral
de trapecio, y tras descartarse
neoplasias, adenopatías, hernia
discal y demás posibilidades, hubo
que concluir que se trataba de un
estiramiento traumático de C3-C4
tras practicar dominadas (un tipo de
ejercicio gimnástico consistente
en colgarse de una barra por las manos,
flexionando a continuación los
brazos y elevando el cuerpo repetidas
veces, tocando la barra con la barbilla)
durante lo cual el paciente había
oído un "clic" en su cuello en el
lado de la hipotrofia. En la literatura
existen casos descritos de esta
situación, del estiramiento
traumático del nervio espinal en
el gimnasio (Seok J et al.
Spontaneous spinal accesory nerve palsy:
The diagnostic usefulness of ultrasound.
Muscle nerve 2014; 50: 149-150). Las
plexopatías traumáticas por
estiramiento traumático de las
raíces cervicales son
relativamente frecuentes (un caso cada 2
meses, aproximadamente), siendo la forma
de plexopatía más frecuente
según observaciones personales,
por encima de otras (como la neonatal, la
compresiva por mochila, etc.),
presentándose por ejemplo en
obreros de la construcción que se
precipitan al vacío y se agarran
de un brazo para detener la caída,
o en ancianas que caen de rodillas y
ponen las manos por delante para
frenarse, y también es frecuente
en accidentes de moto y coche, sobre todo
si dan vueltas de campana. Las
plexopatías braquiales
traumáticas casi siempre afectan a
algunas o a todas las raíces que
van de C5-T1. En cambio, en el paciente
de este caso que se está
describiendo estaban afectadas las
raíces C3 y C4, que es raro que se
afecten de este modo. Pero a veces el
plexo está prefijado, y
éste pudo haber sido el caso, tal
vez, para explicar el daño de C3 y
C4 (en las plexopatías por
estiramiento suele "romperse" el plexo
por las raíces al no haber
perineuro en esa zona).

La exploración con aguja
es suficiente para valorar el estado del
músculo en caso de lesión
de nervio espinal, tanto para valorar la
presencia, o no, de signos de axonotmesis
del nervio (verificada por la presencia
de actividad denervativa,
básicamente: fibrilaciones y ondas
positivas, en un contexto
neurógeno), como el grado de
pérdida de unidades
motoras.

Por supuesto se puede recurrir
también, si se considera oportuno,
a la estimulación de nervio
espinal en cuello, factible desde el
punto de vista técnico, con lo
cual se puede valorar el grado de bloqueo
axonal del nervio, y de su
dispersión temporal, con el fin de
ajustar el perfil evolutivo del proceso
(en las primeras fases de
reinervación, además de
observarse polifasia inestable en el EMG,
también se puede apreciar
importante desincronización de la
respuesta motora, probablemente como
reflejo del desigual grado de
maduración de los axones
reinervantes).

En la exploración EMG la
inserción debe ser poco profunda,
para no llegar a supraespinoso
(porción superior de trapecio) o a
romboides (porción media e
inferior de trapecio). De todos modos, al
atravesar la fascia de supraespinoso se
nota al tacto el resalte de la misma, por
lo que no suele haber duda al respecto
(en el caso del romboides puede ser un
poco más difícil
discriminar entre ambos en caso de
hipotrofa severa de uno o
ambos).

Por supuesto que la
exploración del trapecio
podría aportar información
de interés en diversos cuadros
clínicos, aparte de las lesiones
de nervio espinal, como puedan ser
diversos cuadros neurógenos, por
ejemplo, la siringomielia, la ELA, y
diversas miopatías.

MÚSCULO TRÍCEPS
BRAQUIAL: raíces C6 C7 C8,
sobre todo C7. Nervio radial. El
músculo tríceps es el que
con más frecuencia se afecta en
miembro superior, sobre todo por
radiculopatías C7 o lesiones
proximales de nervio radial. Se explora
como el cuádriceps, tratando de
flexionar el codo del paciente contra
resistencia mientras éste trata de
dejarlo totalmente estirado; lo normal es
que el explorador no sea capaz de
flexionarlo, o como mucho unos 15 grados,
salvo en niños pequeños,
gente poco musculada, o en caso de
senilidad (del paciente).

Autor:

Manuel Fontoira
Lombos