Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 10)

Según England
(England et al. Distal
symmetric polyneuropathy : a
definition for clinical research
: report of the American Academy
of Neurology, the American
Association of Electrodiagnostic
Medicine, and the American
Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation. Neurology 2005;
64: 199-207), la
táctica para el
diagnóstico de la
polineuropatía distal
simétrica debe comenzar
con la exploración del
sural y el peroneal motor en un
miembro inferior. Si ambos son
normales se descarta
polineuropatía distal
simétrica, y no es preciso
continuar la exploración.
Si ambos son anormales se debe
explorar la conducción
sensitivomotora por nervio
cubital y la sensitiva por nervio
mediano de un miembro superior.
Si faltan las respuestas de
sural, cubital y mediano, se
deben explorar los
contralaterales. Si falta la
respuesta motora del peroneal se
debe explorar el tibial motor
ipsilateral. Y si ambos son
anormales proponen la
opción de explorar un
sural contralateral y un tibial
motor.

NERVIO SURAL Y NERVIO
CUTÁNEO DORSAL INTERNO
(DEL PERONEAL), TÉCNICA EN
SUJETOS SANOS, VALORES OBTENIDOS
EN UNA SERIE PROPIA, Y
ALGUNAS

CORRELACIONES
CLÍNICAS: el nervio
sural (nervio sural medial o
safeno externo, rama sensitiva
pura del nervio tibial posterior)
recoge la sensibilidad
cutánea del borde externo
de la pierna y el pie.

Valores normales para la
velocidad de conducción y
la amplitud de la respuesta por
nervio sural obtenidos
personalmente en sujetos sanos,
sin neuropatía (verdaderos
negativos):

La serie se ha formado
con sujetos de 7 a 86
años. Se ha explorado un
nervio sural por sujeto. El sexo
no ha influido en los resultados,
y la edad ha ido perdiendo
importancia conforme la muestra
ha ido aumentando y los rangos de
normalidad por edad han ido
pareciéndose cada vez
más entre sí. Se
han utilizado electrodos
cutáneos en niños,
y de aguja en adultos.

Hemmi (Hemmi S et
al. Comparison of the
conventional nerve conduction and
on-nerve needle nerve conduction
in the sural nerve. Clinical
Neurophysiology 2008; 119:
27-28) ha encontrado
diferencias entre el uso de
electrodos cutáneos y el
uso de electrodos de aguja,
siendo estas diferencias que ha
encontrado Hemmi las siguientes:
con electrodo de aguja ha
obtenido mayores amplitudes y
mayor sensibilidad
diagnóstica, y
además ha encontrado que
respuestas ausentes con
cutáneos aparecen con
electrodos de aguja. En la serie
propia, las respuestas ausentes
persisten en su ausencia aun
utilizando electrodos de aguja y
promediación para
buscarlas.

De acuerdo con la propia
experiencia la amplitud de la
respuesta depende de manera
importante de un detalle
técnico: dar con el punto
de estimulación adecuado
en pantorrilla, es decir, la
amplitud depende en gran medida,
probablemente, de estimular justo
sobre el trayecto del nervio en
la pierna, que parece presentar
cierta variabilidad
anatómica entre sujetos y
de una pierna a otra.

El registro se ha hecho
de manera antidrómica, con
electrodo de aguja, excepto en
niños pequeños, con
el electrodo activo debajo de
maléolo externo, y con el
de referencia a unos 12 cm sobre
el borde externo del
pie.

Diversos autores, como
Oh, recomiendan un mínimo
de 10 cm entre el electrodo
activo y el de referencia (Oh
SJ. Neuropathies of the foot.
Clinical Neurophysiology 2007;
118: 954-980).

El estímulo se ha
hecho a 15 o 20 cm en
pantorrilla, tras localizar el
punto de estimulación
óptimo, que posiblemente
coincide con el trayecto del
nervio en la pantorrilla. Para
encontrar el punto óptimo
han sido precisos los ensayos
necesarios en cada caso
(partiendo, por ejemplo, de la
"uve invertida" que forman el
gemelo interno y el gemelo
externo, y moviendo seguidamente
el estimulador por el área
circundante tras cada
estímulo, principalmente
hacia el borde externo de la
pierna). Para dar con el punto
óptimo de
estimulación
también es importante la
intensidad de estimulación
adecuada, que ha sido variable,
por término medio entre 15
y 50 mA, y 200 mcs.

El potencial se ha
obtenido sin promediación
en todo caso. Un solo
estímulo ha sido
suficiente para obtener el
potencial de acción
sensitivo compuesto, y para
confirmarlo se han efectuado
varios retests en
memorias sucesivas, en cascada,
superpuestas, o ambas, para
así confirmar su
reproducibilidad sobre el ruido
de fondo, y para eliminar los
artefactos motores, tanto los que
se producen por el
estímulo eléctrico
como los que se producen por
insuficiente relajación
del pie por el sujeto.

La temperatura
cutánea en el miembro se
ha mantenido como mínimo a
33 grados C, de lo contrario, se
ha rechazado la medición,
incluso aunque el resultado fuese
normal.

Se ha medido la
velocidad de conducción
sensitiva por el nervio sural de
estos sujetos sanos colocando el
cursor para medir la latencia de
la respuesta en la primera fase
del potencial sensitivo del
sural, en el primer pico del
potencial (el potencial
antidrómico por nervio
sural es
trifásico).

El
electromiógrafo usado ha
sido un Cadwell Sierra,
con la ganancia en 7,5 mcV por
división, el barrido en 1
ms por división y los
filtros entre 100 y 2000
Hz.

Los valores normales
de latencia, velocidad y
amplitud encontrados para el
nervio sural en esta serie han
sido los siguientes:

Hasta 10 años (3
sujetos); latencia: 3 a 3,2 ms;
velocidad: 40,7 a

46,4 m/s; amplitud:
7,2 a 10 mcV. Hasta 20
años (9 sujetos);
latencia: 2,9 a 4,5 ms;
velocidad: 39 a 50 m/s;
amplitud: 4,4 a 11,2 mcV.
Hasta 30 años (9
sujetos); latencia: 3,1 a 4,6 ms;
velocidad: 39,8 a 54,1
m/s; amplitud: 2,9 a 21,6
mcV. Hasta 40 años
(12 sujetos); latencia: 2,9 a 5,9
ms; velocidad: 38,5 a 49,4
m/s; amplitud: 2,7 a 11,9
mcV. Hasta 50 años
(27 sujetos); latencia: 2,6 a 5,1
ms; velocidad: 38,2 a 59,3
m/s; amplitud: 2,2 a 13,4
mcV. Hasta 60 años
(30 sujetos); latencia: 2,6 a 4,8
ms; velocidad: 38 a 55,4
m/s; amplitud: 2,3 a 10,1
mcV. Hasta 70 años
(27 sujetos); latencia: 2,6 a 5,5
ms, velocidad: 38,4 a 55,4
m/s; amplitud: 2,1 a 8,4 mcV.
Hasta 80 años (13
sujetos); latencia: 3 a 4,8 ms;
velocidad: 38,9 a 48,9
m/s; amplitud: 2,1 a 10,6
mcV. Hasta 90 años
(8 sujetos); latencia: 3,2 a 5
ms; velocidad: 38,2 a 47,1
m/s; amplitud: 3,7 a 13,8
mcV. Nótese que el
límite inferior para la
velocidad es de alrededor de 38 a
39 m/s en adultos, y que el
límite inferior para la
amplitud normal en adultos
está entre 2 y 3
mcV.

Si no se tiene en cuenta
el amplio rango de normalidad
para la velocidad y la amplitud
se puede dar lugar a falsos
positivos y falsos negativos,
algo que es necesario eliminar de
la práctica clínica
diaria.

Se suele afirmar que la
amplitud del sural cae con la
edad (Tavee JO et al. Sural
sensory nerve action potential,
epidermal nerve fiber density,
and quantitative sudomotor axon
réflex in the healthy
elderly. Muscle and Nerve 2014;
49: 564-569). En la serie
personal del párrafo
superior esto no parece
relevante, dado que el
límite inferior de la
normalidad para la amplitud, que
es la magnitud crucial, junto con
la velocidad, para el informe
neurofisiológico,
está entre 2-3 mcV para
cualquier edad a partir de los 20
años aproximadamente. Para
Tavee el límite inferior
normal para la amplitud del sural
es de 3 mcV entre 60-69
años y de 1 mcV entre
70-74 años. Esper ha
encontrado un límite
inferior normal para la amplitud
del sural de 3,2 mcV (Esper
GJ et al. Sural and radial
sensory responses in healthy
adults: diagnostic implications
for polyneuropathy. Muscle Nerve
2005; 31: 628- 632).
Más valores
correspondientes a nervio sural
encontrados en esta serie de
sujetos sanos:

Diferencias
izquierda-derecha en 17
sujetos (aunque sólo se
exploró una pierna en
todos los sujetos, la izquierda,
en 17 se exploró
también la derecha para
valorar las diferencias entre
ambos lados): la velocidad de
conducción por nervio
sural presentó una
variación entre ambos
lados de 0,3 a 5,8 m/s
(redondeando, alrededor de 6 m/s
como máximo), variando por
tanto desde un 0,5% a un 16,1% en
condiciones normales; la
amplitud de la respuesta
de nervio sural presentó
una variación entre ambos
lados de 0,3 a 3,9 mcV, variando
por tanto desde un 1% hasta un
41%, que es un rango de
normalidad amplio, y que si no se
tiene en cuenta puede provocar
falsos positivos, así como
falsos negativos. En un
artículo (Kawakami M,
et al. SNAP in the lower
limbs-Interside difference.
Clínical Neurophysiology
2008; 119: 91), Kawakami
refiere haber encontrado una
diferencia izquierda-derecha para
la amplitud del 15-35%, hasta
cierto punto similar a la
aquí expuesta. Y no hay
que olvidar la improbable pero
posible caída de amplitud
de las respuestas sensitivas,
como ocurre con las motoras, por
degeneración walleriana en
relación con
radiculopatía
(Mondelli M et al. Sensory
nerve action potential amplitude
is rarely reduced in lumbosacral
radiculopahty due to herniated
disc. Clin Neurophysiol 2013;
124: 405-9).

Algunas correlaciones
clínicas del nervio
sural:

Pugdahl (Pugdahl K
et al. A prospective multicentre
study on sural nerve action
potentials in ALS. Clinical
Neurophysiology 2008; 119:
1106-1110) ha encontrado
posibles alteraciones en la
amplitud de la respuesta de
nervio sural en pacientes con
esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) como una
hipotética nueva
peculiaridad clínica que
añadir a la ELA, afirmando
que un pequeño
número de pacientes con
ELA de su serie podrían
estar presentando de manera
peculiar una alteración
sensitiva que fuese propia de la
enfermedad, y para intentar
demostrarlo han presentado como
amplitudes bajas en sujetos entre
60 y 70 años aquellas de
su serie que iban entre 3,4 y 4
mcV. Parece probable que
interpretar estos valores de 3,4
a 4 mcV como patológicos
se trate de un falso positivo. 4
mcV fue considerado un resultado
anormal por Pugdahl porque se
apartaba de la media en 2,4 SD, y
sin embargo 4 mcV es un valor
dentro de límites
fisiológicos para 65
años y por tanto no
valorable con carácter
patológico, a pesar de la
desviación
estándar. Cada vez parece
más obvio que no
hay que basar este tipo de
conclusiones en el valor normal
utópico calculado a partir
de una desviación
estándar, sino en
mediciones a partir de
observaciones que sean verdaderas
y objetivas. En otro
artículo se vuelve a
recurrir a la estadística
para determinar el límite
inferior normal para los valores
de la respuesta de nervio sural,
estando otra vez el resultado
apartado de lo que se obtiene
empíricamente de manera
objetiva (Kokotis P et al.
Nomogram for determining lower
limit of the sural response.
2010; 121:
561-3).

En su revisión de
las neuropatías del pie,
Oh (Oh SJ. Neuropathies of
the foot. Clinical
Neurophysiology 2007; 118:
954-980) ha presentado como
valor normal para la amplitud del
sural obtenida
antidrómicamente el de 2
mcV, parecido al de esta serie.
Pero presenta como velocidad
normal para 32 grados C la de
29,7 m/s, que se piensa si
podría incluso tratarse de
un error tipográfico en el
artículo, habiendo querido
decir tal vez 39,7 m/s, porque
una velocidad de 29,7 m/s
estaría claramente
lentificada según los
valores normales obtenidos
personalmente, e indicaría
una neuropatía
claramente.

El amplio rango de
normalidad de los valores de
velocidad y amplitud obliga a
recomendar el recurso a EMG
sucesivos ante cualquier
resultado sospechoso y no
definitivo, al no ser la
sensibilidad de la
exploración EMG del nervio
sural del 100%, debido a la
amplitud de este rango de
normalidad. Un resultado
definitivo sería el que
estuviese fuera del rango normal,
por debajo del rango normal, y
uno sospechoso sería una
exploración EMG del nervio
sural dentro del rango
fisiológico pero con un
diagnóstico clínico
de
polineuropatía.

Otro hecho a tener en
cuenta, por el que la
exploración del sural
posee importancia clínica,
es el de la posibilidad de poder
confirmar un verdadero negativo.
Por ejemplo: ausencia de signos
EMG de polineuropatía en
un paciente sin clínica de
polineuropatía pero con
factores de riesgo (como pueda
ser la diabetes
mellitus, que no se
acompaña de
polineuropatía en todos
los casos de diabetes, ni
siquiera en los de larga
evolución).

Valores normales de
latencia, velocidad y amplitud
obtenidos para la
conducción sensitiva por
nervio peroneal (en concreto
por el nervio cutáneo
dorsal interno, procedente
del nervio peroneal superficial o
musculocutáneo y que
recoge la sensibilidad del
empeine) en 26 sujetos, de la
misma pierna en la que se
exploró el nervio sural.
Registro antidrómico
también, con el electrodo
en el tercio externo de la
línea entre
maléolos, y el de
referencia a unos 10 cm en
empeine, y con estímulo en
pierna a unos 15 cm, sobre el
trayecto del nervio peroneal
superficial:

Hasta 20 años (3
sujetos); latencia: 2,8 a 3,5 ms;
velocidad: 39,6 a

42,4 m/s; amplitud:
7,8 a 11,8 mcV. Hasta 30
años (1 sujeto); latencia:
3,1 ms; velocidad: 38,9 m/s;
amplitud: 11,2 mcV.
Hasta 40 años (5
sujetos); latencia: 2,2 a 3,8 ms;
velocidad: 40,1 a 48,6
m/s; amplitud: 6 a 12,5 mcV.
Hasta 50 años (7
sujetos); latencia: 2,5 a 4,5 ms;
velocidad: 40,2 a 51,4
m/s; amplitud: 4,8 a 13,5
mcV. Hasta 60 años
(4 sujetos); latencia: 2,6 a 3,5
ms; velocidad: 39,8 a 48,8
m/s; amplitud: 6 a 8,2 mcV.
Hasta 70 años (6
sujetos); latencia: 2,3 a 3,3 ms;
velocidad: 39,3 a 47,2
m/s; amplitud: 3,5 a 9,6 mcV.
Ausencia de respuesta
sensitiva por nervios sural y
peroneal en sujetos sanos de
manera idiosincrásica:
Sujetos sanos, sin
neuropatía, en los que,
mientras duró esta
investigación (el tiempo
necesario para obtener los 138
sujetos sanos con respuesta
normal por sural) la respuesta
por nervio sural fue normal,
mientras que por nervio peroneal,
y de manera
idiosincrásica, no
apareció respuesta
sensitiva en ausencia de
enfermedad (falso positivo para
nervio peroneal sensitivo), por
más que se buscó: 5
sujetos (1 en el grupo de hasta
40 años, 1 hasta 50 y 3
hasta 60). De modo que en 5 de
los 31 nervios peroneales
sensitivos explorados no
apareció la respuesta, a
pesar de ser sujetos sanos
(falsos positivos de la
exploración de nervio
peroneal sensitivo). Esto es un
16% de ausencia de respuesta
sensitiva por nervio peroneal en
sujetos sanos, en esta
serie.

Sujetos sanos, sin
neuropatía, en los que,
mientras duró esta
investigación, la
respuesta por nervio peroneal
sensitivo fue normal, mientras
que por nervio sural, y de manera
idiosincrásica, no
apareció respuesta
sensitiva alguna, aun en ausencia
de enfermedad (falsos positivos
para la exploración de
nervio sural): 5 sujetos (2 hasta
50 años, 1 hasta 60
años, 1 hasta 70
años, 1 hasta 80
años). Por tanto, en 5 de
143 nervios surales explorados en
total no apareció la
respuesta, a pesar de ser sujetos
sanos, lo cual supone un 3,5%
de ausencia de respuesta
sensitiva por nervio sural en
sujetos sanos. Lo mismo han
observado Machado, Toledo y Heise
(Machado FN, Toledo SM, Heise
CO. Sensory action potentials in
octogenarian patients.
Clínical Neurophysiology
2009; 120: 93).

Estos autores
encontraron que faltaba la
respuesta por nervio sural en un
sujeto de entre 165 sujetos
mayores de 80 años (y en 7
faltaba la respuesta peroneal
sensitiva también). Como
se puede comprobar, ambos
hallazgos son algo distintos en
total, pero también en su
caso falta más el peroneal
que el sural, y en una
proporción parecida,
curiosamente. Entre otras cosas,
una diferencia importante entre
la serie propia y los resultados
de Machado et al es que en la
serie propia las amplitudes son
más bajas en sujetos
sanos, y hay ausencia de
respuesta por nervio sural en
sujetos sanos con más
frecuencia, y en edades
más bajas que en su serie,
entre 40 y 80 años (en los
sujetos sanos la ausencia
idiosincrásica de
respuesta por los nervios sural o
peroneal persistió a pesar
del recurso a la
promediación). Y aun hay
que tener en cuentra otra
posibilidad más:
también se ha referido una
caída de la amplitud de la
respuesta sensitiva en miembros
inferiores (en diversos nervios)
en un 7% de las
radiculopatías
(Mondelli M et al. Sensory
nerve action potential amplitude
is rarely reduced in lumbosacral
radyculopathy due to herniated
disc.

Clin Neurophysiol
2013; 124: 405-409). Tavee
también considera normal
la ausencia del sural, en su caso
en sujetos mayores de 75
años (Tavee JO et al.
Sural sensory nerve action
potential, epidermal nerve fiber
density, and quantitative
sudomotor axon reflex in the
healthy elderly. Muscle and Nerve
2014; 49: 564-569). Benatar
es otro autor que ha encontrado
ausencia de respuesta del sural
en un 5% de los sujetos sanos
(Benatar M et al. Reference
data for Commonly used sensory
and motor nerve conduction
studies. Muscle Nerve 2009; 40:
772-794). Rivner (Rivner
MH et al. Influence of age an
height on nerve conduction.
Muscle and Nerve 2001; 24:
1134-1141) y Ma (Ma DM
et al. Unusual sensory conduction
studies: an AAEM Workshop.
Rochester, MN: American
Association of Electrodiagnostic
Medicine; 1992. p 12)
consideran normal para la edad
que en sujetos añosos no
aparezca la respuesta del sural,
aun en presencia de
clínica (parestesias).
Según Rivner et al la
respuesta falta en el 24% de los
sujetos mayores de 70 años
y en el 40% de los mayores de
80.

Tankisi et al han
encontrado caídas
significativas de la amplitud de
la respuesta del sural en sujetos
sanos (en 17 de 240 sujetos
investigados encontraron
caída unilateral de la
amplitud del sural sin evidencia
de polineuropatía), y lo
achacan a variantes
anatómicas del nervio
sural (Tankisi H et al.
Misinterpretation of sural
nerve conduction studies
due to anatomical variation. Clin
Neurophys 2014; 125:
2115-2121). Sujetos sanos,
sin neuropatía, en los que
no haya aparecido la respuesta
sensitiva ni en sural ni en
peroneal sensitivo en una misma
pierna: ningún caso en
esta serie, lo cual, en
principio, podría tener
interés clínico,
pues podría querer decir
que, en sujetos sanos, al
menos aparece por sistema la
respuesta de uno de ambos nervios
en cada pierna,
probablemente. Todos estos
estos hechos deben tenerse en
cuenta en la práctica
clínica cotidiana,
lógicamente, por ejemplo,
en el caso de la
mononeuropatía del sural,
en cuyo caso faltará la
respuesta del sural, o
será de amplitud baja, y
en este caso deben integrarse
cabalmente los hallazgos
clínicos y
electromiográficos, para
evitar falsos positivos y falsos
negativos en el
diagnóstico (la
mononeuropatía del sural
suele deberse a causas de
acción local,
compresión, traumatismo,
cirugía, etc., pero
también a causas
generales, como vasculitis o
neurofibromatosis).

NERVIO TIBIAL
POSTERIOR: ciático
poplíteo interno. Gemelos,
sóleo, tibial posterior,
etc. Túnel tarsiano: entre
retináculo flexor, parte
posterior del maléolo
tibial y hueso calcáneo.
Tras túnel tarsiano,
nervio plantar interno al
abductor del dedo gordo
(latencia motora normal: 6,1
ms o menor según
observaciones personales) y
nervio plantar externo al
abductor del dedo pequeño
(latencia de 6,7 ms o menor
según observaciones
personales), etc.
Hipotéticamente, nervios
digitales distales a neuroma de
Morton. Latencia motora distal
según Kimura: normal hasta
6,2 ms.

Velocidad de
conducción motora: la
velocidad normal varía
habitualmente entre 38 y 56
m/s. Hay que insistir en que
el límite inferior normal
es 38 m/s, para evitar
sobrediagnosticar de
neuropatía a sujetos sanos
por desconocimiento de este
valor, por ser distinto al
obtenible en otros nervios para
este mismo parámetro. La
amplitud motora presenta
un rango de normalidad tan
variable (tal vez entre 7 y 20
mV, aproximadamente) que lo
más útil en la
práctica suele ser la
comparación de la amplitud
del lado enfermo con la del lado
sano, y también la
comprobación del estado de
las amplitudes por otros nervios,
así como la
comprobación de la
existencia o no de
simplificación de los
trazados en partes acras, que
suele estar en correlación
con el grado de caída de
la amplitud motora.

También se puede
llevar a cabo la
exploración de la
conducción sensitiva por
el nervio tibial posterior, con
estímulo en planta, en
ambas ramas por separado, medial
y lateral, y registro en
maléolo interno, pero se
desconoce su posible utilidad
clínica por el
momento.