Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 14)

–Electromiografía,
para trastornos de primera y
segunda motoneurona,
radiculopatías,
plexopatías,
neuropatías, trastornos de
la unión neuromuscular y
miopatías. Los EMG
seriados pueden resultar
más útiles que una
sola exploración, en casos
seleccionados. La
electromiografía
(electromiografía+electroneurografía
usados en combinación de
manera juiciosa de manera
particularizada para cada caso)
permite distinguir entre
miopatía (incluyendo
miositis) y neuropatía
(incluyendo neuronopatía y
axonopatía); los EMG
seriados (controles evolutivos,
patocronia), en plazos variables,
también ayudan a
distinguir, observando los
cambios a lo largo de una
secuencia temporal coherente,
entre axonotmesis y neurapraxia.
Localización
topográfica de
lesión (raíz,
plexo, tronco nervioso,
motoneurona primera o segunda,
unión neuromuscular pre o
postsináptica,
músculo),
determinación de signos de
irritación nerviosa,
denervación, descargas
patológicas
(miotonía,
seudomiotonía, mioquimia,
etc.), contractura,
reinervación (subaguda,
crónica), pérdida
de unidades motoras (aguda,
crónica) y grado
(estimación del
número de unidades motoras
funcionantes), etc.
Conducción motora y
sensitiva, para la
medición de la magnitud
alcanzada en los diversos
parámetros con utilidad
clínica (latencia,
interlatencia, pendiente,
duración, amplitud,
área, morfología,
velocidad), exploración de
la conducción proximal
(onda F); distinción entre
neuropatía
(polineuropatía,
mononeuropatía,
mononeuropatía
múltiple) axonal,
desmielinizante (difusa,
segmentaria o focal),
detección de bloqueos,
detección de
afectación nerviosa focal
(atrapamiento, compresión,
parálisis tardía,
sección traumática,
estiramiento traumático),
radiculopatía,
plexopatía,
neuronopatía.
Estimulación repetitiva y
técnicas afines,
fundamentalmente para la
medición de la
potenciación
postetánica, respuesta
simpática cutánea,
EMG de fibra simple (en desuso),
medición del
jitter con electrodo
concéntrico
(técnica de reciente
implantación con el
objetivo de sustituir al EMG de
fibra simple, a la cual, a su
vez, se tiene la intención
de excluirla de la cartera de
servicios en breve plazo, como ya
se ha hecho en otros centros, por
ejemplo, en el Radcliffe
Infirmary de Oxford), registro de
temblor, blink reflex,
etc. De acuerdo con Asbury (1983)
las indicaciones para EMG son:
distinción entre debilidad
central-periférica;
debilidad
miógena-neurógena;
distinción entre
radiculopatía-plexopatía,
mononeuropatía
múltiple-polineuropatía,
grado de afectación por
tipo de fibras (tipos de fibras
según Berthold:
mielínicas-amielínicas;
somáticas-vegetativas;
motoras-sensitivas;
grandes-pequeñas;
rápidas-lentas),
neuropatía
axonal-desmielinizante, calambre-
contractura; localizar
lesión y grado en
mononeuropatías; prognosis
en neuropatías; detectar
trastorno de la unión
neuromuscular; detectar
denervación,
fasciculación,
miotonía (con
interés en las
subclínicas).

–Potenciales evocados
auditivos para trastornos de
la audición y
vértigo; potenciales
evocados somatosensoriales
para trastornos de cordones
posteriores y corteza;
potenciales evocados visuales
con damero (y
electrorretinograma con
flash) para trastornos de la
visión.

Los protocolos
están expuestos con
más detalle a lo largo de
este
vademécum.

NEUROFISIOLOGÍA
CLÍNICA, PROTOCOLO PARA EL
PERSONAL SANITARIO NO
FACULTATIVO: 1.
Preparación

general de la
sección: apertura de
las puertas (deben quedar
cerradas con llave al final de la
jornada, por seguridad; los
miembros de la sección
deben, por tanto, tener llave del
mismo, así como el
personal de vigilancia del centro
que incluye a esta sección
en sus rondas vespertinas),
encendido de luces de salas de
exploración (hay que
apagarlas al final de la jornada,
para ahorrar energía
eléctrica), encendido de
aparatos de exploración
(también deben apagarse al
final de la jornada, para ahorrar
energía),
introducción de
contraseñas para inicio de
actividad. Aviso en caso de
incidencias de tipo
técnico.
Preparación,
comprobación,
reposición y
colocación ordenada del
material para exploración:
sábanas, sabanillas,
fundas de almohada, toallas,
suero, gasas (no es preciso que
sean estériles) en el
lugar asignado al lado del
aparato de
electromiografía, guantes,
mascarillas y batas de
aislamiento (ocasionalmente),
esparadrapo, alcohol de 70
grados, otros desinfectantes
tópicos, suero
fisiológico, jabones,
cepillos y demás en
lavabos, bateas (llenado con agua
templada o caliente,
pudiéndose añadir
una parte de suero
fisiológico), agujas de
electromiografía, agujas
de potenciales evocados,
electrodos cutáneos de
cucharilla bañados en oro
(gold cup) limpios, y
cutáneos adhesivos para
electroneurografía y
potenciales evocados (tomas de
tierra), pasta conductora (Ten
20) para electrodos
cutáneos de cucharilla,
tijera para cortar cable de
agujas desechables con cable,
conectores de EMG, adaptadores,
electrodos de anilla,
calculadora, cinta
métrica, rotulador rojo,
documentación (papel DIN
A4 –cada vez menos, al
tenderse a un "hospital sin
papeles"- para impresión
de informes y documentos,
documentos para jusfiticante de
asistencia al hospital si procede
-en la actualidad son entregados
por el personal de
información en la entrada
principal del centro-, documentos
para solicitud de material y para
solicitud de
esterilización de material
reutilizable –aguja de EMG
de fibra simple-, en desuso en la
actualidad), sobres para
esterilización
(esterilización de
material en proceso de
exclusión, al pasar todo
el material a desechable), bolsas
para ropa sucia, contenedores
para material desechable.
Participación en el
recuento permanente y solicitud
de todo el material para
reposición con tiempo
suficiente, tanto del pactado
como del solicitado a demanda.
Preparación de la agenda
de trabajo diaria según
pautas habituales marcadas por la
dirección del centro, con
fines asistenciales,
administrativos y
estadísticos, y del mismo
modo organización de los
volantes de los pacientes
ambulatorios e ingresados citados
para ese día. Traslado de
equipos a UCI,
reanimación, corta
estancia o neonatología
cuando proceda. El trabajo con
los pacientes y con el material
sanitario debe llevarse a cabo
con guantes y con las
precauciones habituales al tratar
con material de riesgo (agujas,
etc.) y fluidos corporales
(sangre, etc.).

• Llamada a la sala
  de exploración a los
  pacientes en las salas de
  espera, o
  telefónicamente a los
  ingresados o ambulatorios. El
  trato a los pacientes debe
  darse con amabilidad y
  discreción, dado que
  la mayoría de los
  pacientes llegan nerviosos y
  asustados, incluso aunque a
  primera vista no lo parezca.
  La mayor parte de la gente se
  tranquiliza más si las
  cosas se van haciendo en vez
  de diciendo. Es recomendable
  hacer caso omiso a actitudes
  provocativas. Todos los
  pacientes deben ser
  identificados,
  pidiéndoles que digan
  su nombre, no
  dándoselo para que lo
  confirmen (ésto
  evitará ocasionales
  confusiones con la identidad
  de algunos pacientes por no
  seguir esta norma, pues
  algunas personas acuden a
  consulta al llamarlas por un
  nombre que no es el suyo); en
  el caso de personas
  inconscientes se debe
  recurrir a los familiares del
  paciente para confirmar su
  identidad, y del mismo modo,
  pidiendo el nombre. Los
  pacientes ingresados suelen
  llevar también una
  pulsera que los identifica.
  Elaboración de la
  estadística conforme
  vayan pasando a consulta
  (confirmación de
  asistencia, indicación
  de incidencias, como pueda
  ser un paciente sin volante,
  paciente que no acude, no
  prestación de la
  asistencia por avería,
  paciente anotado a mayores,
  etc.). Llamada a ambulancia o
  a celadores cuando proceda
  para el traslado de
  pacientes.

• Otras funciones
  asistenciales.

Pacientes
ambulatorios: salas de
electromiografía
(electromiografía
convencional y de fibra
simple+electroneurografía)
y potenciales evocados (visuales,
auditivos, somatosensoriales, y
electrorretinograma); pautas de
actuación y de
colaboración con el
facultativo bajo
supervisión de
éste: comprobación
de la presencia de los pacientes
en las salas de espera, y en su
caso indicación de su
ubicación para la espera
hasta ser llamados para la
asistencia sanitaria, recogida de
volantes para organizar y
proceder a la llamada a la sala
de exploración,
comprobación de la
presencia en la agenda de los
pacientes presentados mediante
volante, organización de
la entrada en la sala por orden
de hora de cita, llamada a los
pacientes, preferiblemente por
nombre y apellidos, en el orden
previsto (por hora de cita, salvo
indicación facultativa en
sentido contrario por
algún motivo),
confirmación de la
identidad del paciente
(preferiblemente
preguntándole al paciente
su nombre, para evitar
confusiones, que tienden a
producirse), registro de datos
administrativos pertinentes y que
procedan en cada caso
(número de historia
clínica, datos para la
estadística del centro
según pautas habituales de
la dirección del centro,
registro de incidencias como
asistencia a paciente no citado o
mal citado, ausencia de volante
de la prueba, paciente que no
acude a la llamada, etc.),
corrección de errores en
la agenda (confusión en la
denominación de pruebas a
realizar, en los datos personales
del paciente, etiquetas
confundidas, etc.),
anotación en la agenda de
pacientes no citados previamente,
atendidos a mayores, para su
captura posterior en cita previa
(a donde hay que remitir al final
de la jornada la agenda del
día cumplimentada para
captura), gestión de la
citación de pacientes no
citados o mal citados cuando sea
preciso.

Observación de la
mayor o menor dificultad del
paciente para deambular, y en
caso necesario utilizar camilla
con ruedas o carro (silla de
ruedas) para su desplazamiento
hasta la sala, solicitando ayuda
de celadores según se
considere oportuno. Se debe
tranquilizar al paciente con
parquedad y amabilidad, y
responder a las preguntas y
atender a las necesidades que
habitualmente requieren
(pérdida de volante,
destino del informe, necesidad de
presencia de algún
familiar durante la
exploración, etc.),
remitiendo al paciente al
facultativo ante la menor duda;
suele preocuparles que haya
agujas, pero en caso de que haya
que pincharles hay que hacerles
entender que se trata de un
pinchazo ridículo, una
molestia mínima e
inofensiva, como arrancar un pelo
(dependiendo del pelo y de
dónde esté ese
pelo, claro está). Se debe
explicar a los familiares y
acompañantes que, salvo
excepción, es conveniente
que permanezcan fuera de la sala
de exploración durante la
prueba, dada la dificultad y
precisión de las mismas,
que no admite distracciones ni
interrupciones, el espacio
limitado disponible y la
posibilidad de interferencias. Es
conveniente apagar los
teléfonos móviles.
En el caso de pacientes que
requieran la presencia de
familiares o acompañantes
(niños pequeños,
personas discapacitadas, etc.),
se debe explicar cuál debe
ser su ubicación y su
papel dentro de la sala de
exploración. Hay que
conducir a los pacientes a la
sala para la realización
de la prueba, e indicarles las
prendas que deban o no quitarse,
en función del tipo de
exploración (camisa en
caso de exploración de
hombro, falda y medias o
pantalón en caso de
exploración de pelvis,
etc.), ayudando al paciente a
desvestirse-descalzarse o
vestirse-calzarse, en
función de su mayor o
menor grado de discapacidad. Se
les debe indicar la
localización de la silla y
percha habilitadas para
colocación de las prendas.
Revisar el estado de las camas y
camillas y de las sabanillas tras
cada paciente.

Niños
pequeños para la prueba de
potenciales evocados auditivos
(PEAT): se sentará la
madre en la cama y el niño
en su regazo, de espaldas a ella
o al contrario, mirando hacia
ella, según el caso,
sujetándole por los
hombros para que tenga las manos
libres, sin chupete, sin
pendientes, y sin objetos ni
caramelos en la boca, pudiendo
sostener un juguete con las
manos; en ocasiones debe
también sujetar al
niño por las piernas con
sus muslos y no debe soltarlo en
ningún momento durante
toda la exploración.
Bebés para PEAT, acostados
boca arriba en la camilla, con la
cabeza hacia la izquierda, con el
cuello libre de ropa y un miembro
inferior desnudo para
colocación de toma de
tierra.

Internos (pacientes en
prisión): deben pasar
acompañados por los
números de la
Benemérita, que deben
estar presentes durante la
exploración, y retirar las
esposas al interno hasta el final
de la misma.

En el caso de personas
con problemas
psiquiátricos o
neurológicos graves
también puede pasar un
acompañante con el
paciente, pero en general el
número de
acompañantes en contacto
directo con el paciente no
debería ser mayor de uno
para no interferir en la labor
sanitaria (suele haber
limitación de espacio,
entre otras cosas, aparte de que
dada la precisión y
complejidad de las pruebas es
necesario concentrarse en el
paciente y evitar toda
distracción proveniente de
los familiares).

EMG de miembros
inferiores por
radiculopatía: sentado en
la cama (o acostado), normalmente
calzado, una o ambas piernas
remangadas hasta la rodilla (o
ropa bajada para zona proximal),
y con los pies en el suelo o en
un taburete o preferiblemente
colgando. Limpieza cuando proceda
(sangre, sabanillas,
etc.).

ENG de miembros
inferiores por
polineuropatía: sentado,
descalzo, remangado, con los pies
colgando. Limpieza cuando
proceda.

EMG por miopatía:
desvestido excepto ropa interior
en caso de exploración de
cintura pelviana.
Colocación de toma de
tierra en muñeca;
amplificador a la derecha del
paciente. Suministro de
electrodos de repuesto del
estante de almacenamiento;
suministro de gasas en caso de
hemorragia. Limpieza cuando
proceda.

EMG de miembros
superiores: sentado o acostado,
remangado (sin camisa en caso de
exploración de cintura
escapular); se procederá a
la colocación de la
tierra, en muñeca en
general, o en alguna otra
posición dependiendo del
caso. Suministro de electrodos de
repuesto del estante de
almacenamiento. Suministro de
gasas en caso de hemorragia.
Amplificador a la derecha del
paciente. Limpieza cuando
proceda.

EMG perineal: desnudo de
cintura hacia abajo, tumbado
sobre costado izquierdo, caderas
y rodillas ligeramente
flexionadas. Toma de tierra en
muñeca derecha.
Amplificador detrás del
paciente. Limpieza cuando
proceda.

EMG de fibra simple
(técnica en proceso de
exclusión): sentado o
acostado. Se procederá en
este caso a la limpieza con
alcohol de la zona de
inserción del electrodo en
la frente, para
desinfección de la zona,
con limpieza de productos de
maquillaje y grasa
cutánea, con la
precaución de que no entre
alcohol en los ojos (que a tal
objeto se tendrán tapados
con gasas). Colocación de
la toma de tierra en
muñeca. Al final de la
prueba, se meterá el
electrodo en un sobre para llevar
a esterilización. Se
tendrán gasas a mano por
si se produce hemorragia en el
punto de inserción. Puede
ser precisa la compresión
del punto hemorrágico
durante unos minutos. Entrega y
recogida en persona (para evitar
extravíos) de los
electrodos esterilizados,
cumplimentando el correspondiente
albarán de instrumental,
estándar del hospital, y
conservando copia del mismo a la
recogida. Esta técnica
está siendo excluida de la
cartera de servicios para ser
sustituida por la medición
del jitter con electrodo
concéntrico, que es
desechable, y por tanto
desaparecerá probablemente
el trámite de la
esterilización del
electrodo, pues en la actualidad
ya no se está llevando a
cabo por lo dicho.

EMG facial: paciente
sentado. Toma de tierra en
muñeca. Amplificador a la
derecha del paciente. Sin gafas.
Limpieza cuando
proceda.

ERG: sentado frente a la
campana Ganzfeld.
Amplificador en mesilla de
exploración, al lado de la
campana. Toma de tierra en
muñeca. Se enciende la
campana Ganzfeld, y se
conecta al hardware si
no lo está. Se preparan
dos sobres abiertos con los
electrodos de aguja monopolares
(para que no se formen nudos al
extraerlos del sobre, en el que
vienen enrollados, se deben
desenrollar tirando de un solo
cabo, con una sola mano) o de
cucharilla, gold cup.
Esparadrapo a mano para sujetar
los electrodos si procede. Se
indicará al paciente
cómo colocar la barbilla
en su lugar en la campana
mientras tapa primero el ojo
izquierdo con la palma de la mano
(sin hacer presión sobre
el ojo) y que deberá abrir
bien el ojo destapado (primero el
derecho) para que la luz que va a
emitirse desde la campana le
llegué bien a la retina.
Después se actuará
igual con el otro lado. Se le
indicará la necesidad de
permanecer sin apretar los
dientes durante la prueba,
extremo que debe vigilarse a lo
largo de la misma (y en el resto
de las pruebas de potenciales y
electroencefalografía). Se
tapará el ojo de los
pacientes que no sean capaces de
hacerlo.

Se retirarán los
electrodos de aguja desechables
usados, teniendo a mano tijera y
contenedor de material
contaminado, del siguiente modo:
se cortará el cable del
electrodo en la proximidad de la
aguja, se desinsertará de
la piel tirando del cabo con la
propia tijera a modo de pinza, y
se tirará la aguja al
contenedor (y el resto de cable
se desconectará del
amplificador y se tirará a
la papelera; como regla general
para desconectar los cables de
los amplificadores se debe tirar
de la parte ancha en el extremo
de éstos, no del cable, y
se debe tirar poco a poco en
línea recta en sentido
perpendicular, sin rotaciones ni
ladeos, para no romper la
soldadura de la pieza conectora
en el amplificador; en general
los equipos de
neurofisiología son
frágiles, y una norma
básica es manejarlos sin
brusquedad alguna y sin
forzarlos, dado que cualquier
avería detiene la
actividad, cualquier
reparación deja con
frecuencia a un equipo en peor
estado que el original, y
cualquier repuesto es caro y
difícil de conseguir; ante
cualquier dificultad o duda
técnica es preferible
parar y preguntar). Se
comprimirá la zona de
hemorragia con gasas.

PEAT: sentado en la cama
(o acostado), sin pendientes, sin
chicle en la boca, sin lazos en
la cabeza, ni diademas o
gomas.

Amplificador a la
derecha. Toma de tierra en
muñeca. Se
informará de la necesidad
de permanecer quieto y sin
apretar los dientes durante esta
exploración. Se
prepararán 3 electrodos
cutáneos de cucharilla, y
pasta, o adhesivos (según
de los que se disponga), o de
aguja (en adultos ocasionalmente
son preferibles los de aguja, con
menor impedancia, en niños
lo habitual es emplear los
adhesivos) uno para cada
lóbulo del paciente o
sobre mastoides ocasionalmente
(el electrodo activo, conectado a
la conexión
correspondiente en el
amplificador) y otro para la
frente del paciente (el electrodo
de referencia, que se
conectará a su entrada
correspondiente en el
amplificador). Colocación
de los cascos de
estimulación en la cabeza
del paciente, con el casco de
color rojo sobre la oreja
derecha, y el casco de color azul
sobre la izquierda
(deberán permanecer en
esta posición durante toda
la prueba), evitando que el casco
toque el electrodo. Al terminar
la prueba, retirada de los cascos
y electrodos. Se procederá
a limpiar la zona con gasas,
evitando que entre pasta en los
ojos, pues es irritante (lleva
alcohol, de lo que se debe
informar al paciente siempre que
se aplique pasta conductora
durante cualquier tipo de prueba)
para lo cual se limpiará
en sentido centrífugo. En
el caso de niños
pequeños puede ser
conveniente empapar la gasa en
agua templada para limpiar la
pasta conductora restante. En el
caso de niños
pequeños puede ser preciso
sujetar firmemente al niño
tras sentarlo en el regazo de su
madre, de frente o de espaldas a
ella (la sujeción debe
hacerse por los hombros, dejando
las manos del niño libres
para que se entretenga; en caso
necesario puede ser
también preciso que la
madre sujete las piernas del
niño con los muslos). No
es necesario sedar a los
niños.