Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 15)

PEV con damero:
colocación del paciente en
la silla frente al monitor de
potenciales, con el pecho a medio
metro del monitor. Encendido y
conexión del monitor.
Colocación del
amplificador cerca del paciente.
Colocación de la toma de
tierra en muñeca.
Preparación de electrodos
de aguja para potenciales (dos
sobres abiertos con agujas
monopolares, o bien electrodos
gold cup, dependiendo de
cada caso). Instrucciones y ayuda
al paciente para
realización de la prueba
(debe taparse primero el ojo
izquierdo con la palma de la mano
izquierda, sin apretar el ojo y
mirar a la marca en el centro de
la pantalla del monitor sin
perderla de vista durante la
prueba; si se le cansa la mano
izquierda, puede sostenerla
colocando la mano derecha bajo el
codo izquierdo; puede parpadear
con normalidad pero no
excesivamente). Se le
informará de que no debe
apretar los dientes. Se le
tapará el ojo con una gasa
si el paciente no puede. A
continuación se
procederá de igual manera
con el otro lado. Debe
preguntársele si usa
gafas, y en tal caso debe
ponérselas para hacer la
prueba y se le tapará cada
ojo alternativamente (empezando
por tapar el izquierdo) con una
gasa entre la gafa y el ojo, que
se debe introducir desde arriba y
retirar desde abajo, para que no
se le meta en el ojo. Se
procederá a la retirada de
los electrodos de aguja
desechables utilizados de la
manera ya descrita
anteriormente.

PESS: colocación
del paciente sentado en la
camilla (o acostado).
Amplificador a la derecha. Toma
de tierra en muñeca. Se
pide al paciente que se descalce
(o se le ayuda a descalzarse en
caso de discapacidad) si se
efectúan en miembros
inferiores. Se preparan sobres
abiertos con electrodos de aguja
para potenciales (dos) conectados
al amplificador (activo y de
referencia) o bien tipo gold
cup. Al final se
procederá a la retirada de
los electrodos de aguja en el
modo descrito más
arriba.

Despedida del paciente
al final de la prueba: se le
ayudará a limpiarse,
vestirse y calzarse cuando fuese
necesario, y haciendo pasar a
familiares si fuese preciso,
procurando su tranquilidad en
todo momento. Se informará
de la remisión del informe
a su médico (la
fórmula más
útil consiste en decirle
al paciente que cuando vaya a su
médico ya tendrá
allí el informe, o que ya
se envía en seguida). Se
explicará la necesidad de
pedir cita a su médico
para ver el resultado de la
prueba en caso de no haberlo
hecho todavía. Se
suministrará carro o
camilla en caso de discapacidad
severa para la
deambulación. Se
avisará vía
telefónica a la ambulancia
cuando sea preciso, dejando
entonces al paciente en manos del
camillero (en la actualidad se
encarga el personal de
información de avisar a
las ambulancias).

EMG y PPEE a
pacientes ingresados, pautas
de actuación y
colaboración en las
técnicas con el
facultativo bajo
supervisión de éste
similares a las descritas
previamente, y además: se
preguntará acerca del
estado del paciente a la hora de
bajar a hacer la prueba, por si
está en aislamiento, para
tomar las medidas oportunas
(mascarillas, guantes, batas), o
si está en otras
condiciones especiales (en coma,
encamado, si se puede sentar,
caminar, etc.). Al llegar el
paciente se pasará a
consulta en carro o cama
(según venga). En el caso
de la cama, se pasará en
primer lugar en el sentido de la
cabecera de la cama, o en sentido
contrario (primero los pies), en
función del tipo de prueba
que se le vaya a realizar. Se
trasladará de camilla
cuando proceda, mediante el
procedimiento habitual. Se
señalará a
familiares y acompañantes
la conveniencia de permanecer
fuera de la sala de
exploración durante la
realización de la misma.
Se colocará el
amplificador en la cama (en el
caso de venir en cama) del
paciente, y la toma de tierra en
muñeca, y el material
preciso para la prueba (de manera
similar a lo descrito en el caso
de pacientes ambulantes),
así como se le
ayudará a desvestirse
según el tipo de prueba a
realizar. Al finalizar la prueba
se retirará y se
limpiará al paciente en la
manera descrita para pacientes
ambulantes, y se le
ayudará a vestirse cuando
proceda. Se avisará para
transporte del paciente de vuelta
a su habitación. Si
procede de otro centro se
avisará
telefónicamente a la
ambulancia (en la actualidad
avisan a las ambulancias desde
los puestos de
información). Si ha de ir
a hacerse otra prueba antes de
volver a su habitación se
avisará al encargado de
llevarle. Cuando se lo lleven se
tendrá la
precaución de que se
lleven también su
historial en caso de que lo hayan
traído (costumbre a
extinguir, dado que el historial
electrónico ya existe y se
tiende a un "hospital sin
papeles").

EEG a pacientes
ambulatorios, pautas:
encendido del aparato de EEG,
introducción de la clave
de entrada en el programa de EEG,
introducción del programa
de EEG, introducción de
los datos del paciente (nombre y
número de historia
clínica, nada más),
introducción del montaje
EEG, filtros,
amplificación, etc.,
preparación del material
(electrodos, sillón,
sabanillas, gasas, papel, pasta
conductora, etc.), se debe llamar
al paciente en la sala de espera
y pasarlo a la sala de
exploración, e informar a
los familiares de que deben
permanecer en la sala de espera,
salvo las excepciones explicadas
anteriormente, acomodarlo en el
sillón de
exploración, con poca ropa
si hiciese calor (para evitar
sudoración en la cabeza
que provoca interferencias en el
trazado EEG). Se deben realizar
los demás pasos previos
generales ya explicados en
apartados anteriores.
Colaboración con el
médico en la
colocación, usando
guantes, de los 10 electrodos de
cucharilla adheridos con pasta
conductora en el cráneo
del paciente siguiendo el sistema
internacional 10-20, dos
frontales o FP1 y FP2, dos
parietales o C3 y C4, dos
temporales o T3 y T4, dos
occipitales O1 y O2, uno en
vértex o CZ y electrodo de
tierra o T (o G), entre
FP1 y FP2. Impar corresponde al
lado izquierdo y par corresponde
al lado derecho.

Los electrodos se
adhieren con pasta conductora; se
aplicará previamente un
poco de pasta en la piel
despejada, y a
continuación el electrodo
relleno de pasta). Se debe raspar
con un palillo afilado la piel de
manera superficial sólo
ocasionalmente cuando las
impedancias impidan el registro
(que se comprueban sobre el
propio trazado EEG en tiempo
real, por ejemplo), y volver a
colocar el electrodo otra vez. Lo
importante es que la pasta haga
contacto con la piel, y no con el
pelo, y que sea la pasta la que
haga contacto, no el electrodo,
por ser suficiente, y por
higiene. Tranquilizar al paciente
durante el registro para que
mantenga la calma y colabore, se
le ha de explicar que debe
permanecer con los ojos cerrados,
quieto y relajado, y sin apretar
los dientes, y que deberá
realizar las maniobras que se le
indiquen por parte del
facultativo en función de
su situación
clínica particular
(hiperventilación,
apertura y cierre de ojos,
etc.).

Al terminar, se
retirarán los electrodos
para limpiarlos: se retira la
pasta sobrante con papel y se
dejan en una cubeta con agua muy
caliente, y en 5 o 10 minutos la
pasta se habrá disuelto,
se pueden repasar con una gasa o
cepillo y con alcoholes
desinfectantes; es conveniente no
desenchufar los electrodos
durante estas operaciones, para
no deteriorar la soldadura de las
conexiones en el amplificador. Se
limpiará también la
cabeza del paciente, al que se
explicará que para una
limpieza completa deberá
lavar la cabeza con agua
templada, evitando que le entre
pasta en los ojos, al ser
irritante, por contener alcohol.
Se despedirá al paciente
explicándole que el
informe lo recibirá su
médico por el cauce
habitual (lo más
útil es comunicarle que el
informe ya se envía
enseguida). Se procederá a
la limpieza y recogida del
material.

EEG a pacientes
ingresados en planta pero
atendidos en la
sección: se
procederá del modo
explicado más arriba, con
la observación de las
pautas y precauciones explicadas
previamente en referencia a
pacientes ingresados.

Monitorización
EEG ambulatoria de 24 horas
(Holter): se colocarán
cuando sea preciso los electrodos
con colodión, empapando un
rectángulo de gasa en
colodión que se
colocará sobre el
electrodo con la pasta (tras
raspado para reducir impedancia,
si procede) para a
continuación secarlo con
secador, y se procederá
igual con el resto de los
electrodos siguiendo el montaje
usado. Para retirarlos tras la
monitorización, al
día siguiente, se
usará acetona. Se conectan
los cables al amplificador del
Holter sujeto por una cinta con
velcro al hombro y a su vez el
amplificador a la
alimentación sujeta por
una cinta a la cintura. Se
pasará a
continuación al paciente a
la sala donde el facultativo
activará el registro del
Holter en el ordenador, que es el
que contiene el programa para
Holter.

EEG a pacientes
ingresados en la UCI con
diagnóstico de muerte
encefálica, atendidos
in situ: se
trasladará el aparato de
EEG portátil a la UCI, con
el material necesario
(véase lo dicho
previamente, e incluir tijeras,
contenedor, y juego de electrodos
de aguja para EEG, 12 como
mínimo, por si se
precisaran agujas de repuesto,
por motivos diversos). Se
procederá de acuerdo con
lo explicado previamente. Los
electrodos de aguja se
desecharán del modo
explicado previamente. La
atención a pacientes con
diagnóstico de muerte
encefálica entra dentro
del protocolo del equipo de
transplantes, que puede ser
preciso desempeñar, de
manera voluntaria, fuera del
horario de trabajo
habitual.

EEG a pacientes
ingresados en la UCI por otras
causas distintas a sospecha
de muerte encefálica: se
realiza dentro del horario
habitual de trabajo, y por lo
demás se procede de igual
modo que en lo explicado
previamente (habitualmente no es
preciso utilizar electrodos de
aguja, suelen resolverse con
electrodos gold cup). Al
terminar de recoger, se debe
devolver el aparato a la
sección y reconectarlo a
la red.

Gran parte de estas
funciones se superponen con las
del propio facultativo. El que el
personal sanitario no facultativo
participe en mayor o menor medida
en estas funciones, y al igual
que ocurre con el personal
facultativo, va a depender sobre
todo de su experiencia y
disposición, de un
entrenamiento prolongado y
adecuado, de su veteranía
en el servicio en definitiva, y
de su capacidad y voluntad
(aptitud y actitud) de
integración en un sistema
de trabajo en equipo.

NEUROFISIOLOGÍA
CLÍNICA, PROYECTOS DE
MEJORA DEL

SERVICIO: debe
existir la voluntad de seguir
mejorando la asistencia prestada
en la unidad de
neurofisiología
clínica, y de seguir
readaptándose a los
tiempos. Así, del mismo
modo que con la llegada de la
resonancia magnética la
electroencefalografía
dejó de ser crucial para
la detección y
localización de los
posibles tumores cerebrales,
también debe continuar la
mejora de la explotación
de las técnicas
disponibles de acuerdo con las
necesidades que verdaderamente
vayan apareciendo y las novedades
que vayan surgiendo. Ésto
implica, por ejemplo, no solo
mantenerse al día, sino
saber tomar la decisión de
dar de baja a técnicas
obsoletas, así como el de
incorporar técnicas nuevas
que verdaderamente tengan
utilidad clínica
demostrada, y también no
incorporar técnicas
promocionadas en ciertos
círculos por motivos
diversos pero sin verdadera
utilidad diagnóstica
demostrada, o con utilidad pero
cuyos hipotéticos
beneficios en algunos casos
podrían estar ya siendo
obtenidos con técnicas
convencionales en uso de manera
similar o más eficaz y
eficiente. La adopción de
técnicas novedosas se debe
llevar a cabo con
precaución, para no
malgastar los medios del centro
ni ofrecer al enfermo una
asistencia clínicamente
inútil sin motivos
razonables y sin fundamento
médico ni
científico. Debe
racionalizarse y optimizarse la
utilización del material.
Por ejemplo: hoy en día
personalmente no se practica la
antigua costumbre de sedar con
hidrato de cloral a los
niños para la
realización de potenciales
evocados auditivos, por lo que se
considera contraindicado. Otro
ejemplo: se ha adoptado la
costumbre de emplear agujas de
electromiografía del
calibre mínimo (de 0,3
mm), dado que apenas causan
dolor, por lo que se considera
contraindicado emplear otras de
mayor calibre para EMG
convencional, a pesar de que
esté indicado su uso por
el fabricante, o de que sea el
modo de trabajar en otros
laboratorios que no tengan en
cuenta esta posibilidad o no les
parezca importante. Y se
podría poner una lista
larga de casos por el estilo, por
ejemplo: sería conveniente
coger una gasa cada vez que se
echa mano al paquete de gasas, en
vez de coger un puñado,
etc.

El objetivo debe ser en
todo momento la asistencia
correcta al paciente, en todos
sus aspectos posibles, a corto,
medio y largo plazo, y no el de
seguir una corriente de moda, que
puede ser pasajera y no estar
basada en hechos probados de
manera sensata, objetiva y
científica. Los protocolos
deben ser revisados
continuamente, y renovados cuando
sea preciso, en función de
cómo cambien los tiempos,
de modo que la continuidad en la
"calidad asistencial" esté
garantizada en todas sus
vertientes, prestando
atención especial a las
novedades, como pueda ser la
progresiva informatización
y centralización de las
historias clínicas que
conducen al tratamiento de la
información clínica
hacia un "hospital sin papeles".
Todo el personal de la
sección debe sentirse
implicado en la gestión de
los medios disponibles y en la
evaluación continua de la
calidad de la asistencia. El
primer paso para tener una buena
calidad en la asistencia
sanitaria consiste en ofrecer una
asistencia óptima a cada
paciente de manera
continuada.

NEUROLÉPTICOS:
lentificación, estatus.
Síndrome
neuroléptico
maligno.

NEUROLINFOMATOSIS:
infiltración del nervio
periférico en el linfoma.
Infrecuente.

NEUROMA: neuroma
de Joplin: primer nervio digital
común, en la parte
inferior y medial del dedo
primero del pie.

Neuroma de Morton:
nervio digital o digital
común del pie, con
más frecuencia el tercero.
La resonancia magnética
detecta los mayores de 0,5 cm,
que son una minoría
(Rosenberg ZS et al. RSNA
Refresher Courses. Radiological
Society of North America. MR
Imaging of the ankle and foot.
Radiographics 2000; 20:
153-79). En ocasiones se
menciona la posible utilidad
diagnóstica de la
exploración de la
conducción sensitiva
ortodrómica del nervio
plantar medial y lateral
(Dumitru D, Amato AA, Zwarts
MJ. Electrodiagnostic medicine. 2
ed. Philadelphia: Hanley &
Belfus; 2003), extremo no
confirmado personalmente, por lo
que suele recurrirse a la
clínica antes que al EMG
para este diagnóstico. La
técnica EMG
consistiría en la
medición
ortodrómica de la
conducción sensitiva con
registro subcutáneo en el
borde posterior del
maléolo tibial y
estímulo en los dedos
primero y quinto y espacios
interdigitales primero a cuarto
(Pardal JM et al.
Metatarsalgias y
neuropatías del pie.
Diagnóstico diferencial.
Rev Neurol 2011; 52: 37-44),
pero personalmente no se ha
conseguido que esta
técnica sea reproducible
por sistema, ni siquiera en
sujetos sanos, y por tanto hasta
ahora no se la considera tan
fiable como para que esté
indicada en este
diagnóstico.

NEUROMIOTONÍA:
véase
electromiografía,
neuromiotonía.

NEUROPATÍA
AGUDA, SUBAGUDA,
CRÓNICA: aguda: por
ejemplo, 3 semanas, como
síndrome de
Guillain-Barré,
polineuropatía
diftérica, amiotrofia
neurálgica, colagenosis,
neuronopatía aguda
idiopática sensitiva,
fármacos, vasculitis,
porfiria, paraneoplásica,
enfermo
"crítico".

Subaguda: por ejemplo,
un mes.

Crónica: por
ejemplo, más de un mes,
como neuropatía
diabética,
amiloidótica,
toxiconutricional,
hereditaria.

NEUROPATÍA,
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
BÁSICO: el

conocimiento a fondo de
las polineuropatías
comenzó más o menos
hacia 1965. En cuanto al EMG:
según la opinión de
Thomas, el exceso de
sofisticación de la
técnica introduce un
exceso de "ruido" en el
resultado, por lo que se debe
depender de técnicas de
las que se conocen bien los
rangos de normalidad, en
referencia, según Thomas,
a la conducción por nervio
peroneal, nervio sural, onda F y
onda H (Thomas PK.
Diagnóstico diferencial de
las neuropatías
periféricas 1981. En:
Conferencia internacional sobre
neuropatías
periféricas, Madrid, 1981.
Excerpta Médica. Nauta,
Barcelona, Refsum S, Bolis CL,
Portera A -eds.- 1981).
Personalmente se sigue un
criterio similar al de Thomas,
con la excepción del
reflejo H en el grupo de
técnicas de
elección, dado que se
considera más fiable la
exploración del reflejo
aquíleo con el martillo de
reflejos, la anamnesis y el
balance muscular que mediante la
exploración del reflejo H,
para conocer, por ejemplo, el
estado de la raíz S1.
Recientes investigaciones siguen
reforzando esta idea (Xian J
et al. H-reflex to S1-root
stimulation improves utility for
diagnosing S1 radiculopathy.
Clinical Neurophysiology 2010;
121: 1325-1335). En cambio,
la exploración de la
conducción por los nervios
peroneales y surales (+/-
tibiales posteriores, peroneales
sensitivos, y nervios de miembros
superiores) para las
polineuropatías, y la
exploración de la onda F
para las
radiculoneuropatías, se
considera fundamental.

En un 24% de los
pacientes (Dyck, Oviatt, Lambert)
con una enfermedad del sistema
nervioso periférico no se
consigue encontrar una
explicación satisfactoria
(Adams RD, Victor M, Rooper
AH. Principles of Neurology. 6
ed. México DF: McGraw-
Hill Interamericana, 1999:
1530-45). Antecedentes
personales: diabetes,
alcoholismo, uremia, prostatismo,
mieloma, linfoma, enfermedad
reumática, vasculitis,
hipotiroidismo, VIH, hepatitis,
cirrosis biliar primaria,
quimioterapia, neoplasia,
hipovitaminosis, cirrosis,
intoxicación por marisco,
citomegalovirus, difteria, lepra,
porfiria, picadura de garrapata,
enfermedad de Lyme, tirosinemia
hereditaria, hipofosfatemia,
antecedentes familiares,
intoxicación
(arsénico, plomo, litio,
vincristina, cisplatino,
disulfiram,
nitrofurantoína,
estatinas, oro, talio,
hexacarbonos, amiodarona,
dapsona, podofinilo, inhibidores
de la transcriptasa inversa,
colchicina, fenitoína,
etambutol, amitriptilina,
metronidazol, cloroquina,
glutamina, óxido
nitroso).

Pruebas
(www.smneuro.com): hemograma,
velocidad de
sedimentación,
función renal,
hepática y tiroidea,
ácido fólico,
vitaminas E, B6 y B12. EMG.
Posteriormente, si es de
predominio axonal, existe la
opción de: electroforesis
proteica, ECA,
inmunología,
crioglobulinas, serología
(VIH, CMV, Lyme, Borrelia,
Brucella),
radiología, punción
lumbar, biopsia (Sjögren,
crioglobulinemia, sarcoidosis,
mieloma, vasculitis,
síndrome
paraneoplásico, VIH,
neuropatía hereditaria).
Si es de predominio
desmielinizante existe la
opción de: estudio
genético (para
neuropatía hereditaria),
electroforesis proteica,
punción lumbar
(paraproteinemia asociada a GMSI
–gammapatía
monoclonal de significado
incierto-, mieloma
osteoesclerótico,
POEMS), serología
VIH (VIH frente a
CIDP).

Véase nervio
sural y nervio cutáneo
dorsal interno.

NEUROPATÍA
ASIMÉTRICA/SIMÉTRICA:
asimétrica:

mononeuropatías,
diabetes, lepra, sarcoidosis,
colagenosis, panarteritis nodosa,
Parsonage-Turner, diabetes,
zóster, neuropatía
por vulnerabilidad a la
presión, etc.

Simétrica:
polineuropatías,
Guillain-Barré,
mononucleosis, brucelosis,
borreliosis, VIH, hipopotasemia,
hipofosforemia, etc.

NEUROPATÍA
AXONAL GIGANTE:
neuropatía hereditaria
(predominio axonal; con
frecuencia hallazgos
seudomiopáticos en el
EMG), cuadro neurodegenerativo,
síndrome cerebeloso,
piramidalismo, epilepsia
(lentificación y actividad
epileptiforme en el EEG), pelo
rojizo y pestañas rizadas
con frecuencia, neuropatía
con pérdida axonal y
axones gigantes, 16q24.1, gen de
la gigaxonina, AR.
Diagnóstico diferencial
entre neuropatía axonal
gigante (debilidad proximal y
distal, ataxia, nistagmo) y:
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
tipo 2e (debilidad distal),
atrofia muscular espinal
(debilidad proximal),
neuropatía motora
hereditaria distal (asociada a la
enfermedad de Menkes), ataxia de
Friedreich, leucodistrofia
metacromática,
leucodistrofia de células
globoides, intoxicación
con n-hexano, intoxicación
con acrilamida (Johnson B et
al. Giant axonal neuropathy: An
updated perspective on its
pathology and pathogenesis.
Muscle & Nerve 2014; 50:
467- 476).
NEUROPATÍA AXONAL
MOTORA AGUDA, AMAN:
variante axonal del
síndrome de Guillain
Barré.

NEUROPATÍA,
BIOPSIA DE NERVIO: biopsia de
nervio: sural o radial sensitivo.
Diagnóstico
específico en amiloidosis,
sarcoidosis, lepra y
neuropatía
metabólica. Utilidad:
detección de
inflamación o vasculitis,
diferencia entre
neuropatía desmielinizante
y axonal.