Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 6)
En una serie propia de 174 nervios
medianos con atrapamiento del nervio
confirmada electromiográficamente de
una de las siguientes maneras: con una DLEPS
mayor de 0,7 ms (48%), o con un bloqueo
sensitivo completo por nervio mediano y no
por nervio cubital (en 91 de los 174 casos,
52%), se encontró además lo
siguiente: en 132 (76%) la DLEPM era mayor de
2,5 ms, es decir, positiva también, lo
cual convierte a la DLEPM, con una
sensibilidad del 76% y una especificidad del
100% (en esta serie), en un parámetro
electromiográfico de elección,
además de la DLEPS y el resto de los
parámetros. De todas formas, la DLEPM
no sirve en manos frías, a diferencia
de la DLEPS. La DLEPM no posee una
sensibilidad tan alta como la DLEPS; pues en
nervios sanos la DLEPM osciló desde
0,9 a 2,5 ms, pero en nervios con
atrapamiento la DLEPM osciló desde 1,4
ms (varones) y 1,1 ms (mujeres) hasta 13,9
ms, de modo que la parte baja de los casos
con atrapamiento, y la parte alta de los
sujetos sin atrapamiento, se superponen otra
vez, dejando la discriminación de los
casos superpuestos a otros parámetros
más sensibles, sobre todo, en
principio, a la DLEPS.
Latencia sensitiva distal
antidrómica (con mención a la
amplitud de la respuesta sensitiva): la
latencia sensitiva distal antidrómica
normal oscila desde 2,6 a 4 ms (serie
propia de 52 sujetos sanos), mientras que en
el caso del síndrome del túnel
carpiano, la latencia sensitiva distal, antes
de producirse el bloqueo de la respuesta
sensitiva (momento en que deja de ser
obtenible), oscila entre 3,8 y 5,2 ms (serie
propia de 32 sujetos con síndrome del
túnel carpiano). Como se ve ambos
grupos se superponen en la franja que va de
los 3,8 a los 4 ms, por lo que si la latencia
sensitiva distal es de 3,9 ms no se puede
garantizar solo con este valor absoluto
aislado si conviene operar o no a esa
persona, de modo que hay que tener más
datos para confirmar el diagnóstico.
La DLEPS se revela como una herramienta
eficaz en este cometido, pues, según
observaciones personales, también es
más sensible que la latencia sensitiva
distal. Marinacci considera que una
latencia sensitiva antidrómica
distal mayor de 4 ms es
diagnóstica (Marinacci A A. Carpal
tunnel syndrome. The relative diagnostic
value of nerve conduction velocity and
electromyogram. Bull Los Ang Neurol Soc 1963;
28: 135), resultado que es
idéntico al obtenido personalmente en
una serie de 52 sujetos sin atrapamiento,
exactamente el mismo. De nuevo surge el
recurso a un valor absoluto, que conlleva
falsos negativos y falsos positivos, por lo
que hay que valorar el hallazgo con sensatez
(manos grandes con latencias largas de por
sí, polineuropatías de fondo
con latencias largas de por sí,
latencias largas por manos frías,
manos pequeñas en las que el valor
patológico positivo está por
debajo de estos 4 ms, etc.). Pero tomando
estas precauciones lógicas,
también es un criterio útil en
general, teniendo en cuenta los falsos
negativos debidos a que, aunque una latencia
sensitiva mayor de 4 ms es anormal, una
latencia menor de 4 también puede ser
anormal y ser indetectable con esta magnitud
absoluta de 4 ms del parámetro como
punto de corte para el límite superior
normal según este criterio.
Por sistema, es recomendable obtener
esta latencia sensitiva distal (e incluso la
velocidad sensitiva por nervio mediano en
dedo segundo, tercero, o ambos, y por nervio
cubital en dedo quinto) cuando la DLEPS valga
cero, para confirmar que la DLEPS no se ha
obtenido con dos respuestas del mediano o dos
respuestas del cubital.
Lo que no parece tener mucha
utilidad como criterio, según
observaciones personales, es la amplitud
de la respuesta sensitiva. En primer
lugar, en dedo cuarto a veces no hay
respuesta sensitiva, quizá por no
haber fibras del mediano en dicho dedo
(posible variante anatómica). En
segundo lugar, la amplitud depende de la
temperatura, de manera que cambios de dos o
tres grados, pasando de 30 grados a 33 grados
C, pueden suponer cambios en la amplitud en
un factor de diez, pasando de 7,5 mcV a 33
grados, a 75 mcV a 30 grados C. Por estos
motivos, el parámetro de la amplitud
debe reservarse como criterio para las
polineuropatías, en las que suele
añadirse a la baja amplitud (o
preferiblemente la desaparición de las
respuestas) el aumento de la duración
del potencial (la disminución de la
pendiente del potencial sensitivo por
desincronización de la respuesta, que
también suele estar influido
notablemente en este sentido por el descenso
de temperatura, algo a tener en cuenta
también), lo cual otorga valor a estos
parámetros (no la
desincronización en particular, sino
la combinación de varios
parámetros a la vez,
reforzándose unos a otros en su valor
clínico), al ser detectables juntos en
estos casos. Aunque la amplitud del
potencial sensitivo no sea útil
para el diagnóstico en el STC en
general, sí lo es en el caso de una
polineuropatía sensitiva, aunque
siempre en correlación con la
clínica (véase a
continuación la mención a la
investigación de Hasanzadeh que
recalca la importancia de una buena y sensata
correlación clínica).
También es útil la amplitud
como parámetro en la lesión de
ramos digitales en las manos, que aparte de
una sensata correlación
clínica, se beneficia para el
diagnóstico de una comparación
entre ambos lados, de modo que una
caída en la amplitud del 50% o
más en el lado con sospecha de
afectación de un ramo digital (como
ocurre, por ejemplo, en la quiralgia
parestésica) permitirá
confirmar este diagnóstico.
Sobre la amplitud de la respuesta
sensitiva, Hasanzadeh (Hasanzadeh P
et al. Effect of skin thickness on sensory
nerve action potential amplitude. Clinical
Neurophysiology 2008; 119: 1824-1828) ha
observado que la amplitud de la respuesta
sensitiva no depende del sexo ni del
diámetro del dedo, sino del grosor de
la piel (lo cual es una buena
observación, pues hay personas sin
neuropatía en las que las respuestas
sensitivas antidrómicas en dedos, o
incluso en nervios surales en pie, son
prácticamente inobtenibles de manera
idiosincrásica; en algunas personas
sanas las amplitudes llegan a ser incluso de
alrededor de 2 mcV en nervio sural), lo cual
dificulta el proceso diagnóstico a
veces, y por fin quedaría así
aclarado en parte este misterio tal vez, y
quizá se explicaría por fin por
qué habría que tomar con
prudencia los artículos en los que
posiblemente se le da excesiva importancia
las amplitudes de las respuestas sensitivas
como criterio para ciertos procesos
patológicos.
En cuanto a la temperatura y las
latencias sensitivas, Ahmed (Ahmed T
et al. Warming up the limbs for nerve
conduction studies. Clinical Neurophysiology
2008; 119: 37) se fía más
de alcanzar los 34 grados C, mejor que los 33
grados C (personalmente se ha observado que
con alcanzar los 33 grados C ya se vuelve la
exploración fiable, pues personalmente
no se han encontrado cambios en las
magnitudes de los parámetros a partir
de esta temperatura, pero hay que hacerse eco
de lo que ocurre en otros
laboratorios).
Ahmed añade algo importante,
y que ya se había observado
también personalmente: una vez
calentado el miembro hay que esperar cinco
minutos antes de ser fiables los resultados
de las mediciones. Lo que se había
observado personalmente es que las amplitudes
de las respuestas sensitivas seguían
siendo las propias de temperaturas bajas en
personas con temperaturas normales pero que
acababan de entrar en calor tras venir de la
calle en días fríos, y que al
cabo de un rato se normalizaban. Ahmed ha
observado algo similar pero con las
latencias, encontrando una diferencia de 0,1
a 0,2 ms en las latencias sensitivas a 34
grados C transcurridos 5 minutos. Ahmed se
pregunta si ésto es cierto
también para otros parámetros,
y también parece ser cierto para la
amplitud, por ejemplo.
Kimura afirma recurrir con
frecuencia a la medición de las
latencias sensitivas antidrómicas en
segundo dedo estimulando en muñeca
centímetro a centímetro,
considerando diagnóstica una
diferencia mayor de 0,2 ms entre dos puntos.
Pero personalmente no se utiliza esta
técnica en la actualidad, pues el
estímulo puede saltar de un punto a
otro al estar tan poco separados (volume
conducted), y provocar un falso
positivo.
Pendiente del potencial
sensitivo: en fases iniciales del
atrapamiento del nervio mediano en
muñeca, todos los parámetros
citados, DLEPS, DLEPM, latencia motora,
latencia sensitiva y velocidades sensitivas,
pueden ser normales, y ser el único
hallazgo anormal la desincronización
del potencial sensitivo, hecho detectable por
la bajada de la relación
amplitud/duración del potencial, es
decir, por una disminución
significativa de la pendiente del potencial
sensitivo o el aumento de la duración
del potencial.
DLEPS: la diferencia de las
latencias entre los potenciales sensitivos
antidrómicos de los nervios mediano y
cubital de un mismo lado (DLEPS), con
estímulo en muñeca y registro
equidistante en cuarto dedo es uno de los
parámetros más interesantes
desde el punto de vista clínico.
Parece ser que fue descrito por Johnson
(Johnson et al. Sensory latencies to ring
finger: normal values and relation to carpal
tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1981;
62: 206-208). La cifra considerada
normal según experiencia propia va
desde 0 ms hasta 0,7 ms (se puede aceptar
hasta 0,4 ms en personas jóvenes
según Johnson). En la
descripción de Johnson de este
parámetro, se estableció un
límite superior de 0,4 ms entre los 20
y 49 años, y de 0,8 ms entre 50 y 59
años (incluyendo sujetos con
diabetes). Andreu et al también
utilizan el valor de 0,7 ms como el
límite superior de la normalidad para
este parámetro (Andreu JL et al.
Local injection versus surgery in carpal
túnel syndrome: Neurophysiologic
outcomes of a randomized clinical
trial). Al margen: Andreu et al
también encuentran que las
alteraciones en el EMG se corrigen con
cirugía, pero no con inyección
local de corticoides. El valor máximo
de la DLEPS que se ha observado personalmente
ha sido de 4,15 ms, aunque por regla general
la respuesta por nervio mediano en dedo
cuarto desaparece por
desincronización, bloqueo, o ambos,
antes, aproximamente a partir de una DLEPS de
3 o 3,5 ms.
Para que el estímulo sea
equidistante a las anillas al medir la DLEPS
se ha observado personalmente que una forma
de lograrlo consiste en estimular sobre uno
de los pliegues o arrugas en la piel de la
cara palmar de la muñeca, pues aunque
trazan trayectorias curvas sobre la
muñeca, sin embargo equidistan, desde
todos sus puntos, del electrodo de anilla en
el dedo (siempre y cuando no se mueva el
electrodo de anilla de su sitio en el
dedo).
Durante años se ha puesto a
prueba el criterio de la DLEPS de Johnson y
el límite superior normal situado
en 0,7 ms, mediante observaciones
personales, comparándolo con los
demás parámetros, y hasta ahora
sigue siendo, con estas magnitudes de
referencia, un parámetro sensible y
específico, y una de las
técnicas EMG de elección en el
diagnóstico del síndrome del
túnel carpiano. Dicho de otro modo: no
se ha encontrado hasta ahora ningún
sujeto sano cuya DLEPS fuese mayor de 0,7 ms,
por lo que sigue siendo un parámetro
fiable descrito de este modo.
En sujetos diabéticos, como
ya señaló Johnson en su
momento, el límite superior normal
para la DLEPS es 0,8 ms, no 0,7 ms, extremo
que también se ha comprobado como
cierto una y otra vez sin pegas y que debe
tenerse en cuenta.
Las ventajas de la DLEPS frente a
otras técnicas de exploración
sensitiva en el caso del STC son
principalmente dos:
La DLEPS no se ve influida por
la temperatura cutánea, al ser una
comparación de dos nervios a la
misma temperatura.La medición no se basa
sólo en el valor absoluto de la
latencia distal (ya sea motora o
sensitiva) por el nervio mediano, que,
como se ha dicho en el caso del valor
absoluto de la latencia motora distal,
presenta la pega de un rango de
normalidad que se superpone con el de
anormalidad tan extensamente como para
reducirdrásticamente la
sensibilidad de dicha técnica,
cosa que no ocurre con la
DLEPS.Recientemente se ha propuesto un
límite superior normal de 0,91 ms
(media: 0,23) para la DLEPS en mayores de
65 años (Naves TG et al.
Carpal tunnel syndrome in elderly adults:
Normative nerve conduction studies.
Clinical Neurophysiology 2009; 120:
89-90), pero personalmente se ha
observado que el valor de 0,7 ms sigue
siendo correcto, y este límite de
0,91 ms parece que tal vez sea fruto de
una estimación numérica
basada en la estadística, no en la
observación clínica
directa, por lo que se ignora su posible
interés clínico de momento,
y se duda que pueda tenerlo.Rara vez la afectación en
el síndrome del túnel
carpiano puede ser sólo motora,
como ha señalado Kimura
(ésto es infrecuente, pero lo
cierto es que se ha podido comprobar esta
rara posibilidad de manera fehaciente en
dos casos al menos, entre las decenas de
miles de casos vistos), por lo que la
normalidad de la conducción
sensitiva no descarta el síndrome
del túnel carpiano en el 100% de
los casos, de manera que aunque la DLEPS
sea considerada la técnica de
elección, puede no ser suficiente
ocasionalmente.Además, no es siempre
posible llevar a cabo la DLEPS, en cuyo
caso hay que recurrir al resto de la
exploración sensitiva y a la
exploración motora por sistema y
en mayor o menor extensión
según el caso; por ejemplo: en
esta serie propia de 263 nervios medianos
normales explorados que se ha citado
más arriba, en 5 de los casos (2%)
la DLEPS no se pudo obtener por ausencia
de respuesta sensitiva por nervio mediano
con registro en cuarto dedo, a pesar de
ser normal la respuesta por mediano en el
dedo tercero. Una posible
explicación para este hecho de la
ausencia de respuesta sensitiva por
nervio mediano en dedo cuarto
podría ser que el cuarto dedo no
estuviera inervado por el nervio mediano
sino por el cubital sólo, por
alguna variante anatómica (como
pudiera ser una anastomosis de mediano a
cubital de esas ramas a dedo cuarto en
una zona proximal al punto de
estímulación en la
muñeca), de modo que toda la
inervación sensitiva del dedo
cuarto dependiese del nervio cubital en
la zona distal al punto de
estimulación. En este tipo de
situaciones se hace preciso ampliar la
exploración más allá
de la DLEPS, para aclarar estos extremos,
añadiendo la conducción
sensitiva antidrómica a dedo
tercero o segundo (por ejemplo), y
según el resultado obtenido, la
conducción sensitiva por nervio
cubital a dedo quinto y la
conducción motora a abductor corto
del pulgar desde muñeca y palma
(latencia motora distal y
DLEPM).Otro hecho interesante a tener
en cuenta es que la afectación
motora puede ser relativamente mayor que
la sensitiva, por ejemplo, la latencia
motora distal puede estar entre 5 y 6 ms
(indicando un atrapamiento en grado
acusado) cuando la respuesta sensitiva
antidrómica en tercer dedo
todavía aparece en los dedos
segundo, tercero, o ambos, aunque con
duración aumentada y pendiente
reducida, y con latencia sensitiva distal
alargada, pero relativamente menos que la
latencia motora, por ejemplo, entre 4 y 5
ms la sensitiva. De modo que en ocasiones
es tan o más interesante para el
diagnóstico la medición
motora que la sensitiva, aunque no en
todo caso, sino al contrario, porque lo
más frecuente es que una latencia
motora mayor de 5 se acompañe de
la desaparición de la respuesta
sensitiva.De todos modos, de manera
rutinaria es conveniente incluir en el
protocolo de exploración, tras
medir la DLEPS, la exploración de
la conducción sensitiva
antidrómica por nervio mediano a
dedo segundo o tercero, por varias
razones: en primer lugar, hay que
asegurarse de que el componente de la
DLEPS correspondiente a nervio mediano
corresponde a nervio mediano, y no a una
segunda respuesta de nervio cubital
debida a una estimulación de
cubital por un error técnico (por
ejemplo, por exceso de
estimulación, etc.), sobre todo
cuando la DLEPS es igual a 0 milisegundos
y la morfología de las respuestas
sensitivas de mediano y cubital es
parecida. Por tanto, verificar que la
respuesta de nervio mediano existe, y que
es normal (con latencia sensitiva distal
normal, o con velocidad de
conducción sensitiva normal, o
ambas, y con morfología, es decir,
sobre todo pendiente o rise
time, normal) es conveniente, pues,
así como en ocasiones la respuesta
por mediano en dedo cuarto es
inconstante, pudiendo no aparecer en
sujetos sanos, éste no es el caso
de la respuesta sensitiva en dedo segundo
o tercero.¿Y por qué no
limitar la exploración a dedo
segundo o tercero entonces? Pues porque
los valores absolutos normales de
velocidad sensitiva en dedos segundo,
tercero, o ambos, se superponen con los
anormales en la población general
con gran extensión también,
es decir, la velocidad sensitiva puede
encontrarse todavía dentro del
rango de normalidad cuando la DLEPS ya se
ha alterado en un sujeto dado. Por
ejemplo: si la velocidad sensitiva normal
por el nervio mediano de un sujeto dado
de 40 años son 60 m/s, y el
límite inferior normal para la
población general son 45 m/s a 33
grados C, la velocidad en esa persona
debería lentificarse en 16 m/s
antes de ser detectable dicha
lentificación en esa persona
mediante la medición de su valor
absoluto, y resulta que para una
distancia de por ejemplo 15 cm, y cuando
la velocidad fuera todavía de 45
m/s y por tanto todavía normal, la
DLEPS ya sería mayor de 0,7 ms y
por tanto anormal ya, aun habiendo
partido desde un valor basal para su
DLEPS de cero, y la DLEPS habría
sido positiva incluso antes de llegarse a
los 45 m/s si el valor basal de la DLEPS
no hubiera sido de cero. Por ello sigue
siendo más útil para el
diagnóstico en este caso el
recurso a un valor relativo, como una
comparación de mediano y cubital,
por ejemplo, mediante la DLEPS, aunque en
muchos casos también será
factible una comparación entre las
velocidades sensitivas de nervio mediano
y cubital de un mismo lado.La DLEPS menor o igual a 1,5
ms (mayor de 0,7 y hasta 1,5 ms) se
puede considerar un atrapamiento
mínimo, o muy leve.
Ocasionalmente estos atrapamientos
mínimos se curan
espontáneamente sin
cirugía, según
observaciones personales, incluso tras
varios años, y sobre todo si la
causa desencadenante desaparece a tiempo,
como en el caso de una tendinitis, o en
el caso de edema en muñeca por
embarazo. Hasta el momento se han
observado personalmente remisiones
espontáneas en pacientes con un
valor de DLEPS hasta 1,5 ms. Posiblemente
convenga plantearse en algunos de estos
casos el tratamiento no quirúrgico
entonces, y las revisiones
periódicas hasta confirmar que ya
no hay vuelta atrás para el
atrapamiento. De todos modos posiblemente
convenga operar el STC preferiblemente
mientras sea leve (tal vez con DLEPS
mayor de 1,5 ms), pues la
evolución probablemente
será más favorable, en
general, que al operar un atrapamiento
acusado.Y hay otra razón para no
demorar la cirugía: la
evolución desde un atrapamiento
leve a uno acusado puede no ocurrir
nunca, u ocurrir repentinamente en
cuestión de días, y en este
caso el atrapamiento acusado puede dejar
secuelas irreversibles, como una
axonotmesis del nervios, con hipoestesia
y falta de fuerza, no así el
dolor, que suele corregirse con la
cirugía en la mayoría de
los casos, por lo que hay que plantear la
indicación quirúrgica, a
ser posible, en la fase leve del
síndrome (por supuesto que, aunque
se plantee y recomiende, hay personas que
debidamente informadas deciden no
operarse, bajo su propia
responsabilidad).Los valores máximos
propuestos por Johnson para la DLEPS, 0,4
y 0,8 ms, se refieren a pacientes con
diabetes. El valor máximo que se
utiliza personalmente en la actualidad en
personas sin diabetes es el de 0,7 ms, y
casi nunca se utiliza el de 0,4 ms, para
evitar en lo posible los falsos
positivos. Hasta ahora se ha observado
que el valor de 0,7 ms es útil
desde el punto de vista clínico a
cualquier edad, incluyendo a personas
mayores de 59 años (el
límite de edad en la serie de
Johnson).La presencia de la DLEPS implica
que se conserva la respuesta sensitiva,
por lo que mientras aparezca la DLEPS,
aunque sea mayor de 0,7, el
atrapamiento se puede considerar
leve. Si desaparece la DLEPS pero
persiste la respuesta sensitiva en dedo
segundo o tercero, el atrapamiento
se puede considerar leve. Si la
respuesta sensitiva desaparece
también en dedo segundo o tercero,
el atrapamiento se puede
considerar acusado, incluso aunque
la afectación motora sea leve. En
cuanto a la respuesta sensitiva
antidrómica en dedo segundo o
tercero, téngase en cuenta que, en
ocasiones, como ya se ha visto más
arriba, el único hallazgo
neurofisiológico alterado en el
STC es la disminución de la
pendiente del potencial sensitivo
en estos dedos (por
desincronización de la respuesta
sensitiva), lo cual
señalaría un
atrapamiento muy leve.La técnica de la DLEPS
falla si no hay fibras sensitivas de
mediano en dedo cuarto por alguna
variante anatómica, o si no hay
respuesta de nervio cubital en dedo
cuarto por algún otro motivo, o si
el resultado es normal, 0,7 ms, pero
existe evidente sospecha clínica
del síndrome indicando un posible
falso negativo de esta técnica,
que no posee una sensibilidad del
100%.Para llevar a cabo la
técnica de la DLEPS es necesario
que los dedos tercer, cuarto y quinto
estén separados entre sí,
para que los potenciales en dedo cuarto
no estén "artefactados" y sean
medibles sus parámetros (la
latencia, sobre todo). Otro detalle
técnico importante es que a veces
hay que promediar la DLEPS para que sea
medible. Otro detalle técnico
importante para obtener la DLEPS es que
conviene colocar la tierra en la palma, a
la altura de las cabezas de los
metacarpianos.En caso de ausencia de respuesta
medible para la DLEPS, incluso tras
promediarla, hay que tener en cuenta que
puede deberse a:bloqueo sensitivo a cuarto dedo
por síndrome del túnel
carpiano (en este caso, puede haber
también bloqueo a dedo segundo o
tercero, o no haberlo, ya que reciben
aproximadamente el doble de fibras
sensitivas de mediano que el cuarto, y
por tanto la respuesta en dedos segundo o
tercero se bloquea con más
probabilidad después que la
respuesta en dedo cuarto), o puede
deberse a polineuropatía de fondo,
o a una ausencia de fibras sensitivas de
nervio mediano en dedo cuarto por alguna
variante anatómica (e incluso
puede faltar la respuesta en cuarto dedo
estimulando tanto por mediano como por
cubital si la inervación de cuarto
dedo corresponde sólo a nervio
cubital y la conducción sensitiva
por nervio cubital está bloqueada,
por ejemplo bloqueada en el codo por una
compresión aguda antigua con
posterior degeneración
walleriana), variables todas estas que,
entre otras, hay que tener en cuenta en
la práctica clínica
diaria.Más variables a tener en
cuenta en la práctica: la DLEPS
puede parecer falsamente normal en el
caso de una lentificación de
nervio cubital además de la de
nervio mediano (puede ocurrir, por
ejemplo, por mononeuropatía del
cubital simultánea, como pueda ser
un atrapamiento en codo que curse con un
alargamiento de la latencia sensitiva
distal); en este caso, la latencia motora
distal y la DLEPM pueden ser la clave
para el diagnóstico del
STC.Y hay que volver a recordar que
excepcionalmente es mayor la
afectación motora que la sensitiva
en el síndrome del túnel
carpiano (y téngase en cuenta
también que una
estimulación submáxima
puede dar lugar a una falsa apariencia de
afectación motora con indemnidad
sensitiva).La DLEPS en ocasiones sale
negativa, sin embargo, según
observaciones personales, ésto no
parece afectar al valor de referencia de
0,7 ms, ni a la sensibilidad de esta
técnica.La DLEPS puede estar ausente
también en la lesión de
ramos digitales, por ejemplo, por un
hematoma en palma, que tampoco hay que
confundir con un atrapamiento en
muñeca.Con la mano fría, de
acuerdo con observaciones personales, en
sujetos sanos la latencia motora distal y
la DLEPM pueden aparecer falsamente
alteradas, mientras la DLEPS sigue siendo
normal. Las manos frías
también pueden dar lugar a un
diagnóstico erróneo de
polineuropatía sensitiva, al
desincronizar y lentificar las
respuestas, sino se interpreta
correctamente la DLEPS en manos
frías.La DLEPS puede fallar en caso de
haber doble inervación del
territorio del mediano o del cubital, por
lo que ante la duda (por ejemplo,
DLEPS=0) debe buscarse por sistema la
latencia sensitiva distal en dedo segundo
o tercero.Velocidad de
conducción sensitiva: en caso
de fallo de la técnica de la
DLEPS, se puede comparar la velocidad de
conducción sensitiva por nervios
mediano y cubital, para observar si la
velocidad por el mediano es menor de lo
normal (menor de 45 m/s). En tal caso, si
la velocidad por mediano es menor de 45
m/s y la velocidad sensitiva por el
cubital es normal (44 m/s o mayor), y a
pesar de una DLEPS normal (0,7 ms o
menor) quedaría también
demostrado así un atrapamiento
muy leve (la temperatura
cutánea debe ser al menos de 33
grados C). Andreu et al consideran que el
límite inferior para la velocidad
sensitiva del mediano es algo menor, de
44 m/s (Andreu JL et al. Local
injection versus surgery in carpal
túnel syndrome: Neurophysiologic
outcomes of a randomized clinical
trial). En una serie propia de 174
nervios medianos con atrapamiento en
túnel carpiano (DLEPS mayor de 0,7
ms en todos ellos, salvo en
aquéllos con bloqueo en cuarto
dedo) en la mayoría de ellos la
velocidad sensitiva por el nervio mediano
era menor de 42 m/s, y la velocidad
sensitiva por nervio cubital mayor de 45
m/s. En esta misma serie, en los casos en
los que la velocidad sensitiva por
mediano era mayor de 42 m/s en todos
ellos era de todos modos menor de 45 m/s,
y la velocidad por nervio cubital era
mayor de 50 m/s. Por tanto en esta serie
en particular la sensibilidad de la
velocidad de conducción sensitiva
no fue menor que la sensibilidad de la
DLEPS.En cuanto a la temperatura y
la velocidad de conducción,
Buchthal había encontrado que la
velocidad baja 2 m/s por grado entre 21 y
36 grados C (Buchthal F et al. Evoked
action potentials and conduction velocity
in human sensory nerves. Brain research
1966; 3: 1). McLeod (McLeod JG.
Digital nerve conduction in the carpal
tunnel syndrome after mechanical
stimulation of the finger. J Neurol
Neurosurg Psychiat 1966;
29:ha encontrado que la
velocidad baja de 2,4 a 2,8 m/s por
grado. Casey (Casey EB, Le Quesne
PM. Digital nerves action potentials
in healthy subjects, and in carpal
tunnel and diabetic patients. J
Neurol Neurosurg Phsychiat 1972; 35:
612)ha encontrado que la
velocidad baja 1,2 m/s entre 27,5 y
36 grados y 1,5 m/s entre 23 y 27,5
grados.Índice de latencia
motora terminal (ILT): descrito
por Kimura. Se utiliza pocas veces
personalmente, pero no obstante
ocasionalmente es lo que permite
hacer el diagnóstico,
convirtiéndose en la
técnica clave en esos casos,
por lo que es un parámetro que
también hay que conservar en
el protocolo. Por ejemplo, en
pacientes con enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth no hay respuestas
sensitivas y la latencia motora
distal está alargada; en esta
situación un paciente puede
padecer simultáneamente un
síndrome del túnel
carpiano que hay que diagnosticar.
Para estos casos el ILT es la clave,
pues estará alterado cuando
haya un síndrome del
túnel carpiano además
de una polineuropatía. Se
calcula así:ILT = distancia distal en
mm/(velocidad de conducción en
m/s x latencia distal en ms)El valor normal del ILT es
mayor de 0,34.
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