Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 9)

Quiralgia
parestésica:
parestesias y dolor en el dorso
del pulgar por compresión
del ramo terminal anterior del
nervio radial en el carpo, por
ejemplo, por el uso de tijeras;
lo cierto es que la lesión
de ramos digitales por uso de
tijeras, entre jardineros que
usan podadoras o costureras que
usan tijeras de costura, o por
otros motivos (accidentes
laborales diversos, incluso
accidentes de coche, etc.), se ve
de vez en cuando; una manera de
demostrar la lesión de un
ramo digital, además de la
clínica, consiste en
demostrar una disminución
mayor del 50% de la amplitud
sensitiva antidrómica en
el dedo afectado en
comparación con el
contralateral (con la temperatura
controlada).

Síndrome de
Wartenberg: neuropatía
sensitiva del nervio radial en
antebrazo.

Síndrome de la
arcada de Frohse (nervio
interóseo posterior): no
se ha visto ningún caso
personalmente hasta ahora, a
pesar de ser citado con
frecuencia en la
literatura.

Afectación
específica del radial en
mononeuritis múltiples,
como en el curso de un
saturnismo.

La neuropatía
del radial es frecuente,
sobre todo por compresión
aguda ("parálisis del
sábado noche") o en
relación con fracturas
diafisarias de
húmero.

EMG: no hay que
olvidar que la afectación
puede ser sensitiva pura, motora
pura, o mixta. Normalmente es
suficiente con explorar el
extensor común de los
dedos, pero ocasionalmente puede
interesar explorar también
tríceps, cubital posterior
y supinador largo, así
como realizar la
exploración de la
conducción motora a estos
músculos con
estímulo en canal de
torsión y a veces
también en punto de Erb en
cuello, valorando la amplitud de
la respuesta, la latencia, y la
sincronización de la misma
(en ocasiones interesa la
comparación con el otro
lado). La conducción
sensitiva antidrómica
normal de acuerdo con
observaciones personales presenta
una velocidad entre 44 y 60 m/s,
con una amplitud entre 3,2 y 18
mcV.

NERVIO SAFENO
INTERNO: rama sensitiva del
nervio crural, para la cara
interna de rodilla, pierna y
parte del pie. Raíces L3
L4.

Síndrome del
canal de Hunter: el
atrapamiento del nervio safeno en
el canal de Hunter en el tercio
inferior de la cara interna del
muslo, o síndrome del
canal de Hunter, fue descrito por
Kopell y Thomson (Kopell HP,
Thompson WAL. Knee pain due to
saphenous nerve entrapment. New
England Journal of Medicine 1960;
263: 351-353). Se han
descrito pacientes entre 18- 62
años, aunque se ha
informado de algunos casos en
personas de 10-15 años
también (Nir-Paz R,
Luder AS, Cozacov C, Shahin R.
Atrapamiento del nervio safeno en
la adolescencia. Pediatrics, ed.
Española 1999; 47-1:
45-48). Puede ser de causa
iatrogénica
(cirugía de rodilla,
disección de vena safena),
deportiva e idiopática
(sólo se han visto dos
casos personalmente, ambos en
relación con el deporte,
en dos hombres jóvenes,
uno practicante de ciclismo y el
otro de artes marciales, con
curación espontánea
comprobada en uno de los dos
casos al menos). En ocasiones se
lesiona en la intervención
quirúrgica de varices,
quedando una zona de hipoestesia
en el área correspondiente
a este nervio.
Diagnóstico: dolor
selectivo en el canal, que
empeora al palpar +/- Tinel
positivo +/- parestesias en el
territorio y posible
irradiación a cadera. Se
ha informado de la posible
alteración de los
potenciales evocados
somatosensoriales con latencia
aumentada en el lado afectado,
pero según experiencia
propia otorgarle valor
diagnóstico a los PESS (o
al EMG) para el
diagnóstico de un
atrapamiento de nervio safeno es
innecesario, y podría ser
una fuente de falsos positivos y
falsos negativos recurrir a
técnicas
neurofisiológicas para
este síndrome; el
diagnóstico debe ser
clínico, en este cuadro.
Aunque se puede intentar explorar
la conducción por este
nervio con estímulo en
cara interna de pierna y registro
justo por delante del
maléolo interno, con el
electrodo activo proximal y el de
referencia distal, y comparar el
resultado con el otro lado
(Tranier S, Durey A,
Chevallier B, Liot F.Value of
somatosensory evoked potentials
in shaphenous entrapment
neuropathy. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1992; 55:
461-465), según
experiencia propia es más
práctico basar el
diagnóstico en la
exploración
clínica. Hay que descartar
radiculopatía, flebitis,
artritis y causalgia (ésta
suele ser distal).

NERVIO SAFENO
EXTERNO: véase nervio
sural.

NERVIO
SUBESCAPULAR: véase
músculo
subescapular.

NERVIO SURAL Y NERVIO
CUTÁNEO DORSAL
INTERNO

POLINEUROPATÍAS):
1. Sujetos con
polineuropatía en los que
la exploración de
nervio sural fue
paradójicamente normal
(falso negativo con nervio
sural):

Se trata de 1 sujeto
varón de 66 años,
con insuficiencia renal
crónica y clínica
compatible con
polineuropatía, así
como exploración EMG
compatible con
polineuropatía
también: velocidad motora
por nervios peroneales: 38 m/s y
40 m/s, compatible con
neuropatía de predominio
desmielinizante, y es que, o bien
porque la neuropatía sea
motora pura, o bien porque sea
sensitivomotora, el nervio sural
puede ser, en ocasiones como
ésta, un marcador menos
sensible que el peroneal motor
(algo a tener en cuenta en los
protocolos), lo cierto es que en
esta ocasión, como en
otras, la exploración
motora de nervio peroneal fue
más sensible que la
exploración de nervio
sural para detectar signos EMG de
polineuropatía (por
supuesto, en caso de
afectación sólo de
ambos nervios peroneales motores,
siempre existe una posibilidad:
que se trate de una
mononeuropatía de ambos
nervios peroneales, por ejemplo,
compresiva por encamamiento, y no
de una polineuropatía,
algo a descartar también).
En otras ocasiones ocurre lo
contrario, lo cual también
hay que tener en cuenta en los
protocolos, y es el sural el que
demuestra ser más sensible
que el peroneal motor en algunos
casos concretos de
polineuropatía; cada caso
es distinto, y este hecho obliga
a recomendar no hacer protocolos
excesivamente
rígidos.

El resultado del EMG en
el nervio sural de este paciente
de 66 años, que supuso un
falso negativo, mostró los
siguientes valores para latencia,
velocidad y amplitud del nervio
sural de un lado: 3,4 ms, 42,9
m/s y 6,6 mcV, que se encuentran
dentro de límites
fisiológicos. No obstante,
es un falso negativo matizable,
pues estos valores no descartan
anormalidad del sural en este
paciente con un 100% de seguridad
(sobre todo teniendo en cuenta
que de hecho tenía una
polineuropatía), sino que
tal vez se encuentren dentro del
rango de normalidad para la
población en general, pero
no para este paciente en
particular, para cuyo caso
particular habrán de ser
los controles evolutivos de
nervio sural ("estudios
seriados") los que confirmen si
el sural finalmente
resultará útil o no
para detectar la
polineuropatía en su caso
y en casos como éste.
Ésto quiere decir que tal
vez la velocidad y la amplitud
normales del sural en este
paciente fueran, antes de su
neuropatía, por poner un
ejemplo, de 50 m/s y de 14 mcV, y
que posteriormente hayan bajado a
42,9 m/s y 6,6 mcV por su
enfermedad, bajada que
sería significativa para
este paciente, aunque el valor
absoluto permaneciese dentro del
rango fisiológico para la
población general, por lo
que es importante destacar otra
vez la importancia de los
"estudios" evolutivos,
"seriados", es decir, las
exploraciones EMG sucesivas, para
aumentar la sensibilidad del EMG.
De modo que aun estando el
resultado dentro de
límites normales, una
evolución hacia la
caída progresiva de la
amplitud, de la velocidad, o
ambas, permitirían
demostrar neuropatía y
eliminar el falso negativo de la
técnica, aun estando las
magnitudes de los
parámetros, amplitud y
velocidad, dentro de
límites
fisiológicos en lo que a
la población general se
refiere.

• Sujetos con
  neuropatía
  (polineuropatía,
  mononeuropatía
  múltiple) en los que
  la exploración del
  nervio sural fue anormal
  (verdaderos positivos):

Se exploraron
electromiográficamente 30
sujetos con neuropatía, y
en todos ellos se encontró
alterada la conducción por
nervio sural.

Su neuropatía
estuvo en relación con los
siguientes procesos
clínicos: diabetes
mellitus tipos 1 y 2 (11
sujetos), enfermedad de
Churg-Strauss (1 sujeto),
enolismo (5 sujetos), colitis
ulcerosa (1 sujeto), mieloma
múltiple (3 sujetos),
hipovitaminosis B12 (2 sujetos),
lupus eritematoso
sistémico (1 sujeto),
enfermedad de Crohn (1 sujeto),
enfermo "crítico" o grave
(1 sujeto), insuficiencia renal
crónica (1 sujeto),
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
(1 sujeto), linfoma (1 sujeto),
neoplasia de próstata (1
sujeto).

En los sujetos con
neuropatía, con la
amplitud del sural baja, con
frecuencia es necesario promediar
la respuesta para que resulte
medible y reproducible, en
ocasiones docenas de veces. En
los sujetos sanos habitualmente
no es necesario promediar la
señal, en general (y
cuando es necesario, es
suficiente con hacerlo media
docena de veces, no docenas de
veces). Precisamente, la
necesidad de promediar mucho la
respuesta (así como la
necesidad de aumentar la
intensidad de
estimulación)
podría ser una pista que
indicaría una caída
de la amplitud o un aumento del
umbral de estimulación, o
ambos (por ejemplo, en los
pacientes con diabetes
mellitus y
neuropatía, el umbral de
estimulación para obtener
los potenciales evocados motores
y sensitivos es más alto,
lo cual puede conllevar la
necesidad tanto de aumentar la
intensidad de estimulación
como la de promediar una
respuesta que se resiste a
aparecer, todo ello útil
para detectar signos
neuropáticos en la
práctica).

A priori, las
alteraciones que se
podrían haber encontrado
en los parámetros
sensitivos por los nervios sural
y peroneal de una pierna en estos
30 pacientes con
exploración anormal del
nervio sural de esa pierna
podrían haber sido las
siguientes: ausencia de respuesta
sensitiva por sural, peroneal, o
ambos; amplitud o velocidad, o
ambas, disminuida por sural,
peroneal, o ambos.

A partir de estas
posibilidades, en esta serie de
30 sujetos con neuropatía
y nervio sural con anormalidades
electromiográficas, los
hallazgos han sido los
siguientes: ausencia de respuesta
por nervio sural y por nervio
peroneal sensitivo: 12 sujetos;
amplitud disminuida por nervios
sural y peroneal sensitivo (resto
normal): 3 sujetos; amplitud
disminuida por nervio sural
(velocidad normal) y ausencia de
respuesta por peroneal sensitivo:
3; amplitud y velocidad
disminuida por sural y ausencia
de respuesta por peroneal
sensitivo: 2; velocidad
disminuida por sural y ausencia
de respuesta por peroneal
sensitivo: 4; amplitud y
velocidad disminuidas por sural
(peroneal sensitivo normal): 1;
velocidad disminuida por sural y
peroneal sensitivo (amplitudes
normales): 4; sural sin
respuesta, con amplitud y
velocidad disminuida por peroneal
sensitivo: 1.

• Interpretación
  de estos hallazgos y su
  significado
  clínico:

Recuérdese que
esta serie se ha basado en la
exploración del nervio
sural (y peroneal) de una sola
pierna, no de las dos.

En cuanto a la
detección de
neuropatía, la
sensibilidad de la
exploración del nervio
sural de un lado, de acuerdo con
esta serie, ha sido del 97%, la
especificidad del 96%, el valor
predictivo del resultado positivo
del 86% y el valor predictivo del
resultado negativo del
99%.

Estos datos indican que
la probabilidad de un falso
negativo es baja, lo cual
convierte a la exploración
del nervio sural en una prueba
sensible y por tanto recomendable
en los protocolos clínicos
para neurofisiologíca
clínica en la
exploración de la
polineuropatía sensitiva.
Pero para obtener un
máximo rendimiento
clínico debería
llevarse a cabo la
exploración de ambos lados
de manera rutinaria ante la
sospecha clínica de
polineuropatía si la
respuesta por el nervio sural de
un lado está ausente o
alterada en algún
parámetro (amplitud,
velocidad, o ambas).

Además,
dependiendo de los hallazgos en
la exploración de ambos
nervios surales, debería
considerarse también, o
no, la exploración de la
conducción sensitiva por
los nervios
peroneales.

Por ejemplo: ante un
resultado normal por nervios
surales con una clínica
sugerente de
polineuropatía,
habría que explorar los
peroneales sensitivos y motores,
e incluso la exploración
motora de tibiales posteriores
(aunque en polineuropatías
leves es frecuente que la
respuesta por tibiales
posteriores siga estando dentro
de límites
fisiológicos cuando la
conducción motora por
ambos peroneales está ya
alterada, al ser el peroneal, de
acuerdo con observaciones
personales, un nervio más
sensible para la
neuropatía, aunque a veces
ocurre lo contrario), y
sensitivomotora de miembros
superiores, pues la normalidad de
surales no descarta
polineuropatía en el 100%
de los casos.

O, por ejemplo, ante la
ausencia de respuesta por ambos
nervios surales, habría
que explorar ambos peroneales
sensitivos y motores; los
peroneales sensitivos
habría que explorarlos
porque la ausencia de ambos
surales sugiere posible
polineuropatía, y los
peroneales motores porque la
normalidad motora
permitiría confirmar
polineuropatía
probablemente sólo
sensitiva, etc.

Otro ejemplo: si la
respuesta por sural es normal en
uno de los dos lados, y no hay
sospecha clínica de
polineuropatía, en
principio no haría falta
explorar el del otro lado. No
obstante, en la serie presentada,
y aunque el valor predictivo del
resultado positivo ha sido
bastante alto, la presencia de
algún falso negativo hace
recomendable no limitar la
exploración al nervio
sural de un solo lado, y
más aun, ante cualquier
sospecha de
polineuropatía, con
nervios surales dentro de la
normalidad, es recomendable
explorar más nervios
sensitivos y motores.

El valor predictivo del
resultado negativo indica que una
exploración del sural con
un resultado normal descarta
enfermedad con un 99% de
probabilidad en esta serie, lo
cual indica que la
exploración sensitiva de
una sola pierna (que es lo que se
ha hecho en esta serie) es
suficiente para confirmar o
descartar polineuropatía
con un alto grado de fiabilidad,
aunque no en todo
caso.

Es decir, que con
explorar sólo el nervio
sural de una pierna se
podría confirmar la
ausencia de una
polineuropatía en la
mayoría de las personas
probablemente en la
mayoría de los casos, pero
no en todos, por lo que, en
función de la
clínica, se recomienda
explorar también de manera
protocolaria ambos nervios
surales al menos, y ambos
peroneales motores, y cuando sea
necesario, también ambos
nervios peroneales sensitivos y
ambos nervios tibiales
posteriores motores, e incluso la
conducción sensitiva, la
motora, o ambas, por los nervios
radial, mediano y cubital de
ambos lados, para tener la
máxima seguridad
diagnóstica posible en los
casos con neuropatía,
diseñando un algoritmo
concreto (en referencia
también al número
de nervios que sea necesario
explorar), individualizado para
cada paciente según su
caso particular y según el
resultado que se vaya obteniendo
en cada paso. Con frecuencia se
explora también la
conducción sensitiva
antidrómica por los
nervios radial, mediano y cubital
de ambos lados, al valorar una
posible polineuropatía
sensitiva, teniendo especial
interés el radial
sensitivo, al ser un nervio no
susceptible al atrapamiento. De
esta manera, ante un paciente sin
clínica de
polineuropatía (por
ejemplo, un paciente con
migrañas y hormigueos en
una mano en relación con
su migraña al que le pide
su médico de cabecera
descartar polineuropatía)
puede ser suficiente con explorar
la conducción por un
nervio sural o radial sensitivo
si la anamnesis y la
exploración clínica
son normales. En cambio, ante un
paciente que acude para descartar
síndrome del túnel
carpiano pero en el que se van
obteniendo resultados
paradójicos (como por
ejemplo: ausencia de todas las
respuestas sensitivas que se van
intentando obtener), puede ser
necesario explorar varios nervios
hasta desvelar una infrecuente
pero posible neuropatía
hereditaria sensitiva pura, de la
que se ha visto algún caso
personalmente. Entre estos dos
casos extremos hay toda una serie
de posibilidades a tener en
cuenta, dada la variedad de
neuropatías y
neuronopatías que
existen.

Se está
recomendando utilizar el peroneal
sensitivo, además del
sural, para aumentar el
rendimiento diagnóstico de
esta prueba, pero Uluc (Uluc
K et al. Medial plantar and
dorsal sural nerve conduction
studies increase the sensitiviy
in the detection of neuropathy in
diabetic patients. Clinical
Neurophysiology 2008; 119:
880-885) recomienda, en
cambio, usar, además del
sural bilateral, el plantar
medial bilateral, que es un
nervio que no se explora
personalmente, al no obtenerse
una buena reproducibilidad con el
mismo. La exploración del
peroneal sensitivo, según
experiencia propia, sí
resulta reproducible de un
paciente a otro, y en un mismo
paciente, como el
sural.

La razón de
amplitudes sensitivas
radial/sural, promovida en
algunos centros durante los
últimos años para
la detección precoz de la
neuropatía axonal, parece
ser que carecería de
utilidad clínica
verdadera, según recientes
investigaciones (Guo Y,
Palmer J, Botello FV, Cao XS.
Sural and radial sensory
responses in patients
with sensory polyneuropathy.
Clinical Neurophysiology 2009;
120: 90), pues ha sido
revelado que esta razón
radial/sural no es ni más
sensible ni más
específica que la
exploración convencional,
encontrando la mayor
sensibilidad, del 64%, en el
sural, siendo la del radial del
33%, y la mayor especificidad,
del 78%, la del radial, siendo la
del sural del 70%.

Como se ha visto, es
posible encontrar una
sensibilidad y especificidad con
el sural aun mayores que estas
que cita Guo.

La especificidad de la
exploración del sural de
un lado indica también que
son escasos los falsos positivos
con este nervio, pero obliga a
tener en cuenta que de manera
idiosincrásica falta la
respuesta en sujetos normales,
tanto por el sural como por el
peroneal sensitivo, por lo que,
ante la ausencia de respuesta por
nervio sural, es preciso explorar
el otro lado e incluso el nervio
peroneal.

¿Y si faltasen de
manera idiosincrásica las
respuestas de ambos surales y
ambos peroneales sensitivos? Pues
habría que explorar
entonces, de entrada, al menos,
ambos radiales, medianos y
cubitales sensitivos, y afrontar
de manera sensata los
resultados.

De todos modos,
sólo se ha visto
personalmente un caso de una
persona en la que, de manera
insospechada, faltasen las
respuestas sensitivas por ambos
nervios surales y peroneales, y
resultó ser finalmente una
persona con una neuropatía
sensitiva hereditaria no
diagnosticada previamente (a
pesar de estar ya en la cuarta
década de su vida), que
había acudido a consulta
para descartar un síndrome
del túnel carpiano, por lo
que la probabilidad de la falta
de respuesta por ambos surales y
ambos peroneales sensitivos, de
manera idiosincrásica,
debe de ser baja.