Errores médicos en la certeza diagnóstica (página 2)

Al igual que el desarrollo de
las subespecialidades, el progreso tecnológico ha
significado un gigantesco paso de avance en la medicina. Los
análisis, de cualquier tipo que sean, no
sólo confirman unos diagnósticos y rechazan otros,
también rastrean enfermedades ocultas,
revelan posibilidades diagnósticas allí donde la
clínica no llega, asisten al médico en el
tratamiento de enfermedades ya definidas, proveen ayuda
pronóstica y tienen el valor de
tranquilizar tanto al enfermo como al médico (11). Son una
ayuda inapreciable; los usamos a diario y nos beneficiamos a
diario de ellos si son empleados racionalmente. El error
está en considerar que la tecnología sustituye
y hace obsoleta la clínica. La tecnología extiende,
pero nunca remplazará las habilidades clínicas: en
todo caso lo que hace la técnica moderna es sustituir a la
técnica vieja y de eso hay decenas de ejemplos.

Hoy tenemos por delante un reto que atañe en particular
a los profesores. A todos los de las especialidades
clínicas, pero en particular a los de medicina interna y
medicina general integral: restablecer todos los valores
del método clínico y sembrar
permanentemente sus principios en
todos los médicos en formación.

Una de las causas a tener en cuenta en los resultados o
calidad de la
atención de salud, está
relacionada precisamente con el error médico (EM), por lo
que hoy día constituye un problema de gran
preocupación internacional y resulta de interés
para todos los que brindamos servicios de
salud (12-14).

Algunos autores plantean que el EM es el más importante
factor causal de eventos adversos
o consecuencias indeseadas del proceso de
atención médica, muy por encima de la mala
práctica (MP) o las condiciones del paciente, por lo que
requiere una mayor vigilancia (15).

No existe un consenso internacional sobre la definición
del EM, pero como para cualquier otro fenómeno que va a
ser estudiado, su definición es una necesidad, teniendo en
cuenta que el problema que no se define, no se puede medir y lo
que no se mide tampoco se puede prevenir o erradicar.

En nuestro medio, las definiciones del EM se han basado en
concepciones y principios de la moral, la
ética y
deodontología médica, es decir, vinculada, al
deber, al humanismo,
hermandad y solidaridad, que
significan el respeto a la
dignidad
humana. Por ejemplo:

• Error médico es el que resulta de una
  equivocación en que no existe mala fe, ni se pone de
  manifiesto una infracción o imprudencia, como la
  negligencia, abandono, indolencia, desprecio, incapacidad,
  impericia e ignorancia profesional (16-17).

• Error médico es todo acto médico de tipo
  profiláctico, diagnóstico o terapéutico,
  que no se corresponda con el real problema de salud del
  paciente. Se excluye la imprudencia, infracciones y la mala
  práctica (15).

Es decir, que debemos diferenciar el EM de la mala
práctica (MP) y sus variantes como la infracción o
imprudencia, negligencia, la mala fe, el abandono, impericia, el
abuso y es importante diferenciarlos, puesto que la conducta a seguir
es diferente en cada una.

Teniendo en cuenta la importancia de la utilización del
método
clínico en el diagnóstico de un paciente y la
aparición de errores por su no correcta aplicación
decidimos realizar un estudio descriptivo para analizar la
relación entre diferentes variables y la
aparición de errores médicos en las diferentes
fases del proceso diagnóstico que conlleva a
diagnósticos nosológicos y etiológicos
errados.

Objetivos

General.

• 1. Establecer la relación entre los errores en
  las diferentes etapas del proceso diagnóstico y la
  certeza diagnóstica.

Específicos.

• 1. Caracterizar los médicos
  observados en cuanto a:

• Edad.

• Sexo.

• Procedencia pregrado.

• Procedencia posgrado.

• Índice académico.

• Nivel de especialización.

• 2. Identificar la relación entre la certeza
  diagnóstica y:

• Tipo de diagnóstico.

• Procedencia pregrado.

• Procedencia posgrado.

• Nivel de especialización.

• 3. Analizar la relación entre los errores
  cometidos por los médicos observados según la
  certeza diagnóstica y el nivel de
  especialización.

Material y
métodos

El tipo de investigación a realizar fue descriptivo,
en este caso, el análisis de la relación entre los
errores en las diferentes etapas del proceso diagnóstico y
la certeza diagnóstica.

Criterio de inclusión de pacientes:

• 1. Consentimiento informado favorable.

• 2. Ausencia de limitaciones físicas para la
  comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa,
  disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma
  extranjero.

Criterios de salida:

• 1. Decisión del paciente.

• Observación del encuentro médico
  paciente.

El encuentro médico paciente se
realizó en la cama del paciente o aula, según fuese
necesario para evitar interrupciones y aportar tranquilidad
durante la observación. Los tres observadores se
colocaban en diferentes ángulos de observación de
forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales
del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una
guía de observación, de forma que la utilizaban
individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el
examen físico, la discusión diagnóstica y la
indicación de los estudios complementarios y
después se les indicaba que la registraran en la historia clínica.

Después de que el médico termina con la
última de las indicaciones los observadores se
reunían y discutían lo observado por cada uno para
definir los errores cometidos y llenar la planilla de registro de
información que aparece en anexo V.

Procesamiento de la información.

Los datos se
procesaron por computadoras,
creándose una base de datos
en el Sistema Excel de la
Microsoft
Office XP. El
procesamiento estadístico se realizó utilizando el
sistema Excel ya mencionado y el sistema estadístico
INSTAT, versión 3.1.

Los procederes estadísticos univariados utilizados en
las variables numéricas fueron el cálculo de
medidas de tendencia central, (media, mediana y moda) y la
desviación estándar como medida de
dispersión. En las variables categóricas se
utilizaron distribuciones de frecuencia con frecuencias absolutas
y relativas (porcentajes).

Los procederes estadísticos multivariados utilizados
fueron:

• Para comparar dos medias aritméticas se
  utilizó la prueba t.

• Para comparar tres o más medias aritméticas
  se utilizó la prueba ANOVA (Análisis de
  varianza).

• Para comparar variables categóricas en grupos de
  sujetos se utilizó la prueba de Chi-cuadrado en sus
  variantes test de independencia y test de homogeneidad.

• Cuando hubo pocos elementos muestrales y era factible su
  realización se sustituyó la prueba Chi-cuadrado
  por el Test exacto de Fisher.

• Para precisar magnitud de riesgo en aquellas variables en
  las cuales se constató relación por la prueba
  de Chi-cuadrado se utilizó la Prueba de Productos
  Cruzados u Odds Ratio.

En todos los procederes se utilizo un nivel de
significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar
las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se
dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de
comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante
para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se
utilizó un intervalo de confianza calculado por el
método de Woolf con una confiabilidad del 95%.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES FUNDAMENTALES DE LA
INVESTIGACIÓN.

Discusión
de los resultados

La edad promedio de los médicos observados fue de 32.8
años con una desviación estándar de 4.73
años, la mediana de edad fue también de 32
años; la edad mínima fue 26 años que se
corresponde por lo general a los residentes y la máxima 43
años, por lo general especialistas de Medicina Interna y
algunos además de Medicina General Integral, es una
población joven de médicos la que se
estudió. Al analizar por grupos de edades,
el grupo de 30 a
34 años fue el mayoritario con casi las dos quintas partes
de los médicos observados seguidos por el de 25 a 29
años y en tercer lugar el de 35 a 39 años. Los
médicos entre 40 y 44 años fueron la minoría
representando solamente un 10.7%. El sexo masculino
fue el predominante, 57.3%.

Tabla 2. Médicos observados según procedencia
pregrado y sexo.

Fuente: Investigación realizada.

La procedencia de pre-grado de los médicos observados
fue mayoritariamente del Hospital Finlay. La procedencia de
pre-grado de otros hospitales de Ciudad Habana fue de un 44%. El
propósito de presentar estos datos es puramente
descriptivo sobre la muestra, pues el
muestreo no se
realizó con el propósito de representar al universo de
estudiantes del Instituto que ejercen en la actualidad su
trabajo como
residentes o especialistas de Medicina Interna. No obstante, se
conoce que en nuestros hospitales a pesar de contar con un
programa de
formación único a nivel nacional, siempre existen
particularidades en el aprendizaje de
la clínica por los estudiantes de la carrera. Llama la
atención en que los internistas masculinos suelen proceder
del propio Hospital Militar Dr. Carlos J Finlay, mientras que las
féminas suelen provenir de otros centros.

Grafico 1. Procedencia pregrado de los médicos
observados.

Fuente: Investigación realizada

Fuente: Investigación realizada

El índice académico del total de médicos
tuvo un promedio de 4.59 puntos con una desviación
estándar de 0.42 y una mediana de 4.55, siendo alto en
general, lo que hace pensar en una buena preparación
pregrado de los médicos, no obstante, esto no es un
reflejo del nivel de conocimiento
existente sobre el método clínico, el cual se
considera una de las principales estrategias
curriculares en la carrera de medicina actualmente.

Fuente: Investigación realizada

Otro período que consideramos, incluso de mayor valor
en la formación de las habilidades para la
utilización del método clínico, es el
postgrado ya que en este período el internista sedimenta
sus habilidades para interrogar y diagnosticar. La procedencia de
postgrado fue mayoritariamente de las FAR. Cuatro de cada cinco
de los médicos observados son de las FAR y solamente uno
de cada cinco del MINSAP. Estos datos solo reflejan que la
dirección de las recomendaciones con
impacto en el período de servicio
social pueden ser más pertinentes al mismo en las FAR. Las
médicos que deciden seleccionar esta especialidad conocen
que realizando el postgraduado en las FAR tienen una oportunidad
para acceder a ella, incluso desde hospitales que no son
militares y siendo féminas. Nuestra experiencia permite
afirmar que la especialidad Medicina Interna implica una gran
carga asistencial y su elección suele ir acompañada
de amor al
estudio. En particular a las mujeres les exige sacrificios
superiores.

Grafico 2. Procedencia posgrado de los médicos
observados.

Fuente: Investigación realizada

Casi tres de cada cinco médicos observados fueron
residentes de Medicina Interna, el resto fueron especialistas.
Algo interesante es que en el caso de las mujeres si existe un
desequilibrio a favor del número de residentes respecto al
de especialistas. Este fenómeno podría ser objeto
de un estudio con perspectiva de género en
el que seguramente el sexo del residente interacciona con la
densidad de
trabajo que existe en la institución.

Grafico 3. Nivel de especialización de los
médicos observados.

Fuente: Investigación realizada.

La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 54
años y la mediana de 57 años. Por sexo fue de 51
años en el sexo masculino y 58 en el femenino pero las
diferencias no resultaron estadísticamente significativas,
t = 0.106; p > 0.05.

Por grupos de edad, el mayoritario fue el de 60 y más
años con el 45% de los pacientes seguidos por el de 40 a
59 años con la tercera parte de los pacientes y en
último lugar los de 18 a 39 años. Por sexo se sigue
un patrón similar y las diferencias observadas no fueron
estadísticamente significativas, X2 = 0.0034; p >
0.05.

Por tanto, los pacientes estudiados, son por lo general de
edades en la que no existe un deterioro cognitivo, permitiendo
así su colaboración para la realización de
la entrevista
medica y el examen físico.

Se analizaron dos tipos de diagnóstico, el
nosológico y el etiológico. La mayoría de
los pacientes tuvieron un diagnóstico nosológico
correcto, así fue en casi tres de cada cuatro pacientes.
Sin embargo, lo contrario sucedió con el
diagnóstico etiológico, donde la proporción
de diagnósticos correctos/incorrectos fue aproximadeamente
1: 1, ya que prácticamente el 50% de los pacientes tuvo un
diagnóstico etiológico incorrecto. Las diferencias
observadas en la certeza diagnóstica por tipo de
diagnóstico resultaron estadísticamente muy
significativas, X2 = 7.244; p < 0.004. El
diagnóstico etiológico resultó
significativamente más propenso a ser incorrecto mientras
que el nosológico resultó significativamente
más propenso a ser correcto. Los pacientes presentaron 2.7
veces más riesgo de tener
un diagnóstico etiológico incorrecto que el
nosológico, OR = 2.7; IC95%: 1.3- 5.3.

Grafico 4. Pacientes por certeza diagnóstica
según tipo de diagnóstico.

Fuente: Investigación realizada.

Si consideramos los dos diagnósticos de conjunto en un
mismo paciente tenemos los resultados que se muestran en la tabla
8.

Del total de pacientes solamente la mitad tuvo certeza
diagnóstica en los dos tipos diagnósticos,
nosológico y etiológico. Algo más de la
quinta parte de los pacientes tuvo correcto el diagnóstico
nosológico pero incorrecto el etiológico y algo
más de la cuarta parte de los pacientes tuvo incorrectos
ambos diagnósticos. Estos resultados estadísticos
coinciden con lo que el análisis lógico
también permite inferir, es más fácil llegar
al diagnóstico de las entidades nosológicas que de
su etiología, pues esta última suele requerir de
recursos
más sofisticados como medios de
cultivo o sencillamente no suele ser necesario llegar al
diagnóstico etiológico en muchos pacientes por la
existencia de posibilidades de terapéutica efectiva
impuesta de forma empírica.

Luego en el estudio la certeza diagnóstica considerando
ambos diagnósticos fue en la mitad de los pacientes,
50.6%. El grafico 5 muestra esos resultados.

Grafico 5. Certeza diagnóstica de
diagnósticos nosológico y etiológico en un
mismo paciente.

Fuente: Investigación realizada.

Al analizar la certeza diagnóstica de los observados se
deben distinguir los conceptos utilizados para el
diagnóstico nosológico y el diagnóstico
etiológico.

El diagnóstico nosológico se centró en la
posibilidad de plantear la entidad nosológica responsable
del ingreso actual del paciente, pero en caso de que fuera una
entidad crónica que se descompensó, entonces el
observado debía referirse a la descompensación,
esto último es una situación que se
relacionó con que el porcentaje de diagnóstico
nosológico correcto fuese superior. En cuanto al
diagnóstico etiológico debía hacer
referencia a la cadena de eventos que dieron origen a la entidad
en cuestión o a su descompensación. En el caso del
diagnóstico etiológico el estudio complementario se
hace más necesario.

El diagnóstico de la etiología es para nosotros
la identificación de la cadena de eventos causales del
cuadro clínico actual del enfermo. Esto implica la
necesidad de establecer si las relaciones de asociación
entre los problemas del
paciente son de orden factual o causal. En el diagnóstico
etiológico hablamos de tres componentes que son la causa
básica de la enfermedad, el o los factores de riesgo y el
o los factores de descompensación o precipitantes. Es
importante mediante la entrevista
médica definir estos tres elementos y ello exige buscar
información de orden biológico y psicosocial.

La conclusión que impone la lógica
es que cuando el médico es capaz de realizar el
diagnóstico etiológico le debe haber sido
más fácil realizar el nosológico y la
posibilidad de una relación similar en sentido inverso es
menor.

A la entidad nosológica fundamental debemos ponerle los
apellidos, por ejemplo habría que avanzar un poco
más allá planteando la topografía, el estadio evolutivo, el grado
de descompensación si viene al caso y la
etiología.

Todo lo hasta ahora mencionado es importante, pero no completa
la visión que sobre el diagnóstico debe tener el
médico clínico, inclúyase como
clínico a todo aquel médico, sin distinción
de especialidad, que atiende pacientes con el fin de diagnosticar
y después solucionar su problema de salud. El
médico debe además diagnosticar el padecer del
enfermo.

Con relación a la procedencia de pre-grado, del
Hospital Finlay u otro hospital, las proporciones en los tres
grupos según certeza diagnóstica son bastante
similares y las pequeñas diferencias no resultaron
estadísticamente significativas.

La proporción de médicos de ambas instituciones
que presentaron diagnósticos correctos es bastante
parecida, pero en los que presentaron solamente el
diagnóstico nosológico correcto fue una
proporción bastante menor en los médicos de las FAR
que en los del MINSAP (18.3% versus 40%), aunque en los que
realizaron los dos diagnósticos incorrectos la
proporción de militares fue superior a los del MINSAP (30%
versus 13.3%). El grafico 6 muestra esos resultados.

Grafico 6. Procedencia posgrado y certeza
diagnóstica.

Fuente: Investigación realizada.

Se sabe que en la enseñanza pregrado se adquieren habilidades
para interrogar, pero es en el posgrado donde los futuros
internistas sedimentan estas habilidades. De estos resultados nos
hacemos la siguiente interrogante: ¿Se pierden estas
habilidades en los médicos que realizan en servicio social
en las FAR? Pensamos que los pacientes que se atienden con los
médicos que realizan la enseñanza postgrado en el
MINSAP y las FAR son diferentes, no obstante esto no debe ser la
causa para que se deteriore el método clínico,
debemos partir de la idea que en todos los pacientes se debe
realizar un buen interrogatorio y con ello buenos
diagnósticos, la supervisión del interrogatorio es un
método que conlleva al perfeccionamiento del método
clínico, aspecto este que en ocasiones no se cumple en la
enseñanza pre ni postgrado (19-21). Existen diversas
razones. El supremo valor de la observación se sustituye
por la "revisión" de la historia clínica escrita o
la discusión del caso. Pero hay una diferencia muy
importante entre ambos procederes (22-24). Además, en las
discusiones de casos no siempre (¿o casi nunca?) el
enfermo está presente, con frecuencia lo que se discute es
una enfermedad y no un enfermo y se premia más el
conocimiento demostrado y la elocuencia expositiva que el
análisis clínico dirigido a la individualidad del
paciente (19).

En caso de que un alumno confeccione numerosas historias
clínicas sin ser observado nunca o casi nunca,
sedimentará sus deficiencias y una vez graduado o ya como
especialista, ¿quién le hará una
observación crítica? Las ocasiones serán raras,
mucho más raramente apreciadas y muchísimo
más raramente repetidas. Como afirma el Profesor
Moreno Rodríguez " Las mil y una oportunidades para
corregir los errores ya quedaron atrás para siempre "
(25).

Por tanto, es imprescindible llevar a cabo acciones
durante el postgrado dirigidas a evitar que el método
clínico se continúe deteriorando durante el
mismo.

En el nivel de especialización de los médicos se
aprecia que solo en el diagnóstico etiológico
incorrectos hubo una tendencia a menor efectividad en los
residentes que para los especialistas. Esto puede deberse a que
para un diagnóstico etiológico correcto se requiere
de más competencia y es
de esperar que la de los residentes sea inferior a la de los
especialistas. No obstante, la aplicación del
método clínico el trabajo
educativo en este aspecto debe dirigirse en ambos sentidos, pues
como se verá después se comenten errores en el
proceso diagnóstico independientemente de la certeza
diagnóstica.

El grafico 7 muestra esos resultados.

Grafico 7. Médicos observados
según certeza diagnóstica y nivel de
especialización.

Fuente: Investigación realizada.

Habitualmente se mencionan dos formas o vías
fundamentales para arribar al diagnóstico: la
hipotético-deductiva y la de reconocimiento de patrones
(26,27).

El razonamiento del no experimentado parte del enfermo tomando
todos sus síntomas para llegar a la entidad
nosológica, su aproximación al diagnóstico
es más mecánica y lineal, ven los árboles
más que el bosque. El experto demuestra un razonamiento
más realista, que parte de una rica experiencia que lo ha
llevado a establecer patrones de cuadros clínicos en el
que se incluyen aspectos no siempre bien esclarecidos y que se
suelen incluir en el llamado ojo clínico. El experto capta
información extraverbal, sobre la voz, su tono, timbre,
musicalidad, volumen, la
velocidad,
etc., la expresión facial, el contacto visual, gestos,
posturas, el contacto físico, lo que se dice entre frases.
Identifica con más rapidez cual es la estrategia
diagnóstica más apropiada para el caso en
particular.

La controversia sobre los métodos
usados en el razonamiento diagnóstico puede resolverse
reconociendo que los médicos enfocan los problemas
flexiblemente; el método que ellos seleccionan depende en
las características percibidas del problema.

Los casos fáciles pueden ser resueltos por
el reconocimiento del modelo: los
casos difíciles necesitan la generación
sistemática y comprobación de hipótesis. Si un problema de
diagnóstico es fácil o difícil depende del
conocimiento y experiencia del médico, sea residente o
especialista acerca del mismo como fenómeno y de las
invariantes del razonamiento.

Nosotros consideramos que son varios los factores
fundamentales que influyen en la magnitud y dirección de
los resultados del estudio en cuanto a la frecuencia de los
errores diagnósticos detectados. Existen muchos factores
que influyen como: la calidad del claustro profesoral y la
enseñanza, las características del enfermo como ser
biopsicosocial, la calidad de los internistas y el reto al
diagnóstico que represente el problema de salud de los
pacientes. No obstante, pero consideramos que solo
influirían poco en la cuantía de los resultados y
no en las implicaciones de los mismos para la práctica
asistencial y docente. En el folleto titulado " La crisis de la
medicina interna. En defensa de la clínica ", el profesor
Moreno Rodríguez evidencia que se trata de un problema
nacional cuando expresa que sus observaciones durante los
controles nacionales a hospitales le permiten plantear que existe
un deterioro en las habilidades para interrogar y no se suele
proceder correctamente en su enseñanza (25).

Un aspecto que está a favor del desarrollo de la
enseñanza de las habilidades clínicas en el centro
sede de la
investigación, además de las publicaciones de
libros y
artículos relacionadas con el tema por nuestros
profesores, es el trabajo sistemático en discusiones
magistrales, en la Morgue, en las reuniones de discusión
de calidad de las historias clínicas de egresados vivos y
fallecidos. Las dos primeras actividades se vienen realizando con
una frecuencia semanal durante más de 35 años.

A continuación se muestra el análisis de los
errores cometidos según el nivel de especialización
de los médicos observados, o sea especialistas y
residentes. La tabla 12 muestra los resultados en forma
comparativa.

Analizando el nivel de especialización vemos que en el
total de errores cometidos los especialistas cometieron
ligeramente mayor cantidad promedio de errores que los residentes
aunque las diferencias no resultan estadísticamente
significativas. Por grupos según certeza
diagnóstica, se observa que los residentes presentaron
mayor promedio de errores en los dos diagnósticos
correctos y menor promedio cuando solamente estuvo correcto el
diagnóstico nosológico y en ambos
diagnósticos incorrectos. Sin embargo al comparar los
valores medios
dentro de cada uno de estos tres grupos, el tamaño
muestral resultó insuficiente para demostrar
significación estadística en las diferencias
observadas.

Analizando el promedio de errores cometidos dentro de cada
nivel de especialización se observa que en los
especialistas, existe diferencia estadísticamente
significativa en la cantidad de errores cometidos según la
certeza diagnóstica lograda. Así fue
significativamente mayor el promedio de errores cuando solamente
se tuvo correcto el diagnóstico nosológico que
cuando se tuvieron los dos diagnósticos incorrectos o los
dos correctos. Sin embargo, eso no se observó en los
residentes donde el promedio de errores fue muy parecido en los
tres grupos señalados.

El grafico 8 muestra esos resultados.

Grafico 8. Errores cometidos por los
médicos observados según nivel de
especialización y certeza diagnóstica
lograda.

El promedio de errores de los especialistas es superior en los
dos grupos con diagnósticos incorrectos pero sobre todo
donde se tuvo solamente incorrecto el diagnóstico
etiológico. De igual forma fue mayor la cantidad de
errores de los residentes cuando ambos diagnósticos fueron
correctos. También se observa como el promedio de errores
de los especialistas es mucho mayor en el grupo de pacientes con
el diagnóstico nosológico correcto pero el
diagnóstico etiológico incorrecto, que en los otros
dos grupos de pacientes.

A pesar de ser los especialistas los de mayor nivel
profesional la cantidad de errores es mayor, eso es algo que
llama la atención y sobre lo cual debemos hacer
reflexiones con vistas a eliminar estas diferencias, ya que son
ellos los que preparan a los residentes y por tanto, si en ellos
los errores son tan frecuentes, la preparación de los
residentes se deteriora. Un aspecto que no se tomó en
cuenta en nuestro estudio y pudiera estar en relación con
la variación de los datos es el tiempo
promedio de entrevista en los residentes y especialistas; por lo
general los especialista tratan de ir obteniendo palabras claves
en el interrogatorio que lo lleven a un diagnóstico de
forma rápida y así dirigen su entrevista, mientras
que los residentes demoran mas el interrogatorio por
desconocimiento quizás de la entidad que se están
enfrentando o por tratar de hacer un buen diagnóstico, mas
aún, si sabe que está siendo observada su
entrevista. El observar a un residente mientras realiza la
entrevista del paciente nos puede aportar información
confiable sobre sus conocimientos y habilidades en ese momento.
Cuando se realiza una observación por paciente
estandarizado al residente sin que este último lo sepa se
ponen en evidencia conductas menos deseables. O sea, el examen
condiciona la conducta del residente.

Cualquiera que sea la razón debemos tratar de disminuir
las diferencias entre residentes y especialistas y lograr que
ambos realicen un buen interrogatorio con el menor número
posible de errores que conlleven a diagnósticos certeros
tanto nosológicos como etiológicos.

Grafico 9. Promedio de errores en las diferentes etapas del
proceso diagnóstico.

Fuente: Investigación realizada

Analizando el total de médicos observados no hubo
diferencia estadísticamente significativa en el promedio
de errores cometidos según certeza diagnóstica de
11,9 errores como promedio por médico. Hubo una tendencia
a un mayor promedio de errores cuando solamente se
diagnóstico correctamente la entidad nosológica y
fue incorrecto el diagnóstico etiológico.

Analizando el promedio de errores por cada parte del proceso
diagnóstico observado en cada médico se
encontró que no hubo diferencias estadísticamente
significativas en el promedio de errores de cada uno de ellos por
separado, siendo muy similar las cantidades medias según
la certeza diagnóstica. Así en el interrogatorio el
promedio de errores osciló entre 5.2 y 6.1; en el examen
físico entre 2.7 y 3.8; en la discusión
diagnóstica entre 1.3 y 2.8 y por último, en los
complementarios entre 1.6 y 2.4 errores como promedio. Siempre el
promedio mayor estuvo en el grupo con solamente el
diagnóstico nosológico correcto. Este resultado
confirma la idea de que no se puede tomar en cuenta la certeza
diagnóstica como criterio aislado de calidad del proceso
diagnóstico. La autora considera que será necesario
en el futuro realizar una investigación limitada a una
sola entidad nosológica y valorar el impacto de los
errores del proceso diagnóstico en esta situación.
Es muy difícil establecer una relación
válida entre los errores del proceso diagnóstico
con la certeza diagnóstica partiendo de la gran
variabilidad que existe entre las diferentes entidades
nosológicas.

Sin embargo, al comparar el promedio de las diferentes partes
del proceso diagnóstico por cada grupo de certeza
diagnóstica y en el total, si se encontraron diferencias
extremadamente significativas.

No basta con haber recogido los elementos que conforman el
cuadro clínico de un síndrome o de una entidad
nosológica determinada para poder plantear
un diagnóstico acertado. También es necesario
llevar a cabo un proceso de razonamiento diagnóstico. Este
proceso puede ser complejo y no siempre suficiente, incluso
después de recibidos los estudios complementarios. Por
esas dos razones se decidió tomar como criterio de
definición de error diagnóstico, el
diagnóstico de los profesores observadores, que como es de
esperar tenían mayores posibilidades de acertar.

Estos resultados apoyan la idea de que el completamiento de la
información es un requisito importante pero insuficiente
para plantear una hipótesis
diagnóstica correcta, ya que también influyen otros
factores que limitan la utilidad de este
criterio para definir la calidad de la entrevista.

El abandono de la clínica es tanto más absurdo
cuanto que se sabe que el interrogatorio por sí solo es
capaz de dar el diagnóstico entre el 50 y más del
90 % de todos los enfermos, en dependencia de la habilidad para
obtener la información y los conocimientos clínicos
del médico, hecho bien establecido por numerosos estudios
desde hace más de 60 años. Entre 1998 y el 2001 se
llevaron a cabo tres investigaciones
en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay" sobre el
diagnóstico por el interrogatorio que mostraron que
éste se hizo por alumnos de tercer año de medicina
en el 47 %, por internos en el 54 %, por residentes de medicina
interna en el 79,3 % y por profesores de medicina interna en el
90 % de diferentes muestras de pacientes ingresados (28-30).

Por supuesto que el proceso del razonamiento médico ha
cambiado en los últimos 60 años y ello ha sido, en
gran medida, bajo el influjo de la ciencia y
la técnica, convirtiéndose con frecuencia
más en un acto de observación que de prolongada
deducción, porque hoy los médicos
pueden identificar más rápidamente muchas
enfermedades con sólo mirar los resultados de los
análisis y con frecuencia no es necesario tener que asumir
el largo y complejo razonamiento inferencial,
inductivo-deductivo, que era necesario antes de la revolución
científico-técnica, cuando el diagnóstico
dependía en mucho mayor medida de las consideraciones
alrededor de los síntomas y signos. Hoy en
día y en no pocos casos el reto principal no es el acto
intelectual de explicar decisiones deductivas, sino el reto de
elegir ponderada y juiciosamente que análisis realizar,
entre varias opciones, para llegar al diagnóstico y ello
ha conducido a muchos médicos al error de creer que la
clínica pierde consistencia, que los análisis
sustituyen a la clínica y hacen innecesario el
razonamiento médico. Lo que hace la tecnología
moderna es sustituir a la tecnología vieja, que se ha
quedado atrasada y obsoleta, pero no a la clínica y en
cuanto al razonamiento es absurdo creer que los médicos
puedan prescindir de él, porque los científicos se
diferencian entre sí por sus procesos
intelectuales
y no por el dominio de
ningún procedimiento
técnico individual.

En la tabla 14 se continúa el
análisis por nivel de especialización pero ahora en
cada parte del proceso diagnóstico del paciente
según la certeza diagnóstica lograda.

En las cuatro partes en que se dividió el proceso
diagnóstico se aprecia que los especialistas presentaron
diferencias estadísticamente significativas en el promedio
de errores cometidos en el examen físico, discusión
diagnóstica y complementarios siendo significativamente
mayor el promedio de errores en los pacientes donde solamente se
hizo correcto el diagnóstico nosológico. En el
interrogatorio también presentaron en esos pacientes mayor
promedio de errores aunque la diferencia no resultó
estadísticamente significativa.

Eso no se apreció en los residentes donde el promedio
de errores fue bastante similar en los tres grupos de pacientes
según la certeza diagnóstica lograda y las
pequeñas diferencias no tuvieron significación
estadística.

Al comparar por grupo de certeza diagnóstica el
promedio de errores entre especialistas y residentes en cada una
de las partes del proceso diagnóstico encontramos lo
siguiente:

• Los dos diagnósticos correctos. El promedio de
  errores fue mayor en los residentes en las cuatro partes del
  proceso diagnóstico pero solamente se halló
  diferencia estadísticamente significativa en el examen
  físico.

• Diagnóstico nosológico correcto y
  etiológico incorrecto. El promedio de errores siempre
  fue mayor en los especialistas en las cuatro partes del
  proceso diagnóstico. Lamentablemente, el tamaño
  muestral fue insuficiente para demostrar significación
  estadística en ellas a pesar de que la diferencia de
  los promedios fue relativamente grande.

• Los dos diagnósticos incorrectos. Los promedios de
  errores fueron muy parecidos en las cuatro partes del proceso
  diagnóstico.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la entrevista
médica ha sido, es y seguirá siendo el primero y
obligado paso del conocimiento de la enfermedad de un paciente y
tiene a nuestro juicio dos objetivos
principales: el primero, obtener la información necesaria
relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la
persona que
estamos atendiendo, el segundo, desarrollar una humana
relación médico paciente profunda y profesional;
este último por supuesto es a la vez objetivo y requisito.
Específicamente en medicina interna, especialidad
considerada representante fundamental de las habilidades para
entrevistar, sigue siendo el interrogatorio el arma principal con
que contamos los clínicos en nuestro trabajo asistencial
(6-10,31). La calidad de la entrevista es motivo de
investigación en la actualidad debido al deterioro que se
ha constatado en las habilidades de los médicos para
interrogar y las consecuencias que esto trae a todo el proceso de
atención médica (32). Las causas de dicho deterioro
se han buscado en los efectos que tienen en la educación, la
asistencia y la investigación médica, la
utilización del desarrollo científico
técnico y la influencia de la
administración en los servicios de salud, ya sea por
razones de mercado u otras
(33). De lo anterior se desprende la necesidad de un enfoque
integrador de las propuestas de solución al problema de la
calidad de la entrevista.

A pesar de los reconocidos avances de nuestro país en
el campo de la salud
pública y la educación
médica todavía es fácil apreciar que los
residentes y aun los especialistas de medicina interna
después de sus años de carrera y práctica
profesional no dominan las habilidades para interrogar; y de
la misma forma en la práctica docente no se procede
adecuadamente en la evaluación de la calidad de las
entrevistas.

Conclusiones

• La edad promedio de los médicos observados fue de
  32.8 años, el sexo masculino fue el predominante en el
  57.3%.

• La procedencia de pre-grado de los médicos
  observados fue mayoritariamente del Hospital Finlay (56.0%) y
  la de postgrado de las FAR en el 80%.

• El índice académico del total de
  médicos tuvo un promedio de 4.59 puntos.

• El 58.7% de los médicos observados eran residentes
  de Medicina Interna.

• La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 54
  años con un predominio del sexo masculino.

• El diagnóstico etiológico resultó
  significativamente más propenso a ser incorrecto
  mientras que el nosológico resultó
  significativamente más propenso a ser correcto.

• Del total de pacientes solamente la mitad tuvo certeza
  diagnóstica en los dos tipos diagnósticos:
  nosológico y etiológico.´

• Los médicos de procedencia posgrado en las FAR
  fueron mas propensos a realizar los dos diagnósticos
  incorrectos en relación con los del MINSAP (30% versus
  13.3%). En la procedencia pregrado las diferencias no fueron
  significativas.

• Los especialistas cometieron ligeramente mayor cantidad
  promedio de errores que los residentes aunque las diferencias
  no resultan estadísticamente significativas.

• El promedio de errores de los especialistas es superior en
  los dos grupos con diagnósticos incorrectos pero sobre
  todo donde se tuvo solamente incorrecto el diagnóstico
  etiológico.

Recomendaciones

• Continuar aplicando y perfeccionando los modelos de
  evaluación del proceso diagnóstico con el
  objetivo de disminuir el error médico.

• Tratar que residentes y especialistas realicen un buen
  interrogatorio con el menor número posible de errores
  lo cual conlleva a diagnósticos certeros tanto
  nosológicos como etiológicos.

• Continuar realizando estudios sobre el error médico
  en las diferentes fases del proceso diagnóstico y sus
  consecuencias.

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Anexos

ANEXO IA. GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA
MÉDICA.

Motivo de ingreso.

• No lo identifica.

• Lo identifica mal.

• Excesivamente largo.

Historia de la enfermedad actual.

• No establece el inicio de la enfermedad.

• No establece el cronopatograma.

• Faltan síntomas.

• Faltan síntomas muy importantes.

• Semiografìa incompleta.

• Faltan datos semiográficos muy importantes.

Anamnesis remota.

• Omite un acápite.

• Omite acàpites muy importantes.

• Explora incompleto un acápite.

• Faltan datos muy importantes en un acápite.

Interrogatorio por aparatos.

• Omite un aparato.

• Deja de explorar síntomas importantes.

Aspectos psicomotores.

• No introduce la entrevista.

• Preguntas cerradas inoportunas.

• Preguntas que sugieren respuestas.

• Preguntas superfluas.

• Más de una pregunta a la vez.

• Preguntas mal formuladas.

• Términos incomprensibles para el paciente.

• No esclarece información confusa.

• Interrumpe al paciente.

• Demasiado lento.

• Demasiado rápido.

• Desorganización.

• No conducción adecuada.

• Prioriza la toma de apuntes.

• No observa al paciente.

• Entrevista monótona.

• No aprovecha la información extraverbal.

• No exploró las expectativas del paciente.No
  responde dudas del paciente.

• No desarrolla empatía.

• Control de la entrevista por el paciente.

• Control excesivo de la entrevista.

Aspectos interpersonales afectivos.

• Inseguridad.

• Prejuicios hacia el enfermo.

• Mal humor.

• Impaciencia.

• Desconfianza.

• Autosuficiencia.

• Risa inapropiada.

• Genera desconfianza.

• Falta de respeto.

• Información iatrogénica.

ANEXO IB. INSTRUCTIVO PARA LA APLICACIÓN DE LA
GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA
MÉDICA.

Estimado profesor, esta guía ha sido creada para
detectar errores cometidos por los médicos al interrogar
pacientes en salas de medicina interna mientras confeccionan las
historias clínicas. Se trata de una lista de errores
clasificados en tres grupos, según señalan las
viñetas que los preceden, a saber:

• Errores de completamiento de la información.
  ¿Que falta por recoger en la anamnesis?

• Errores en la técnica de la entrevista.
  ¿Cómo el medico entrevista?

• Errores en aspectos interpersonales afectivos.

Es evidente que los tres tipos de errores están muy
relacionados entre sí. Perseguimos con esta
clasificación dar una visión de la entrevista desde
tres planos que nos permitirán evaluarla como proceso y
por sus resultados, o sea más integralmente.

Veamos ahora algunas aclaraciones necesarias antes de aplicar
esta guía para definir errores que por la forma en que
están enunciados, pero sobre todo por el conocimiento que
tengamos del modelo teórico de la entrevista y su
evaluación se hacen necesarias. Recuerde que nuestro
claustro es heterogéneo.

Completamiento de la historia clínica.

Motivo de ingreso:

Lo identifica mal, significa que identifica un síntoma
o hecho que no es el real motivo de ingreso expuesto por el
enfermo (en caso de que este no lo exprese claramente se
tomaría el último síntoma o hecho que
precedió a la decisión de acudir al hospital).

Historia de la enfermedad actual:

Los últimos cuatro errores de completamiento reflejan
diferencias en cuanto al grado de importancia del síntoma
o elemento semiográfico que falto por ser recogido. Dicha
importancia está determinada por la frecuencia y
especificidad del síntoma o dato semiográfico en la
entidad nosológica o problema que presente el enfermo
interrogado.

Anamnesis remota

También se establecen diferencias con relación a
cada acápite y dentro de este a sus aspectos. Ejemplo de
acápite son antecedentes patológicos familiares, y
los aspectos serian la información contenida en ellos, es
decir los datos relativos al padre, la madre, los hijos, etc.

Interrogatorio por aparatos

Los síntomas importantes son aquellos más
frecuentes o relevantes para un clínico.

Historia psicosocial

Es imposible de recoger por completo en una
primera entrevista, solo deben vastar los elementos de ella
contenidos en la anamnesis remota, y las expectativas del
paciente respecto a la atención médica, sin embargo
si se da la oportunidad de explorar datos psicosociales a
raíz de una situación afectiva especifica durante
la entrevista seria incorrecto no tomarla como una oportunidad de
obtener elementos psicosociales

Errores de técnica o psicomotores.

• No introduce la entrevista: El que interroga no se
  presenta, saluda y explica la situación al paciente si
  no lo hizo previamente alguien.

• Preguntas cerradas inoportunas: Las preguntas iniciales
  deben ser abiertas para obtener la información tal y
  como el paciente desea exponerla.

• Preguntas superfluas: repite preguntas no para confirmar,
  aclarar o profundizar en algún dato, que realice
  preguntas de respuesta obvia, o que realiza preguntas sin
  razón

• Preguntas mal formuladas son las que están mal
  enunciadas en el plano sintáctico o no están
  bien orientadas en dirección a lo explorado.

• No esclarece información confusa. El médico
  se conforma con rótulos diagnósticos,
  argumentos poco confiables, términos susceptibles de
  variadas interpretaciones o informaciones que se
  contradicen.

• Interrumpe al paciente. Es de forma inoportuna cuando
  limita la expresión del entrevistado y oportuna cuando
  es necesaria para conducir adecuadamente la entrevista.

• Demasiado lenta: Excluye demoras justificadas.

• Demasiado rápida. Es la entrevista corta en que
  faltó información importante a recoger.

• Desorganizada es la entrevista que no sigue el orden
  lógico de los diferentes aspectos a explorar. Ej: La
  exploración inicial de los antecedentes
  patológicos personales; entrar y salir de aspectos
  explorados habiendo podido completar de una vez su
  investigación.

• No conducción adecuada. Antes de cambiar de
  acápite, el médico debe ubicar brevemente al
  paciente en el asunto a tratar. Por ejemplo, ahora vamos a
  tratar.. (En un paciente poco hablador o que no se disgrega
  esto puede no ser necesario y no seria considerado
  error).

• Priorizar la toma de apuntes. La toma de algunas notas
  para evitar olvidos no debe impedir observar al paciente y
  captar información extraverbal, ni tampoco dar lugar a
  que este se sienta desatendido

• No aprovecha la información extraverbal del
  paciente: Ante información extraverbal, el
  médico debe profundizar en la observación e
  interrogatorio de ser necesario.

• No explora las expectativas del paciente: El médico
  no recoge datos respecto a: ¿Que le preocupa? ;
  ¿Algún interés o idea en particular
  sobre la forma de ayudarlo mejor? ; ¿ Que más
  desea expresar?.

• No responde a las dudas del paciente. No le da una
  explicación clara sobre cualquier pregunta. Esta
  explicación debe brindársele en el momento mas
  apropiado y no debe llegar a constituir un alejamiento del
  objetivo de la entrevista.

• No desarrolla la empatía. Este error engloba dos
  posibilidades:

• 1. No aprovecha oportunidades claras para desarrollar
  la empatía: Cuando el médico cambia de tema y
  corta la expresión emotiva del enfermo. Oportunidad
  clara es aquella en la que el paciente expresa verbalmente de
  forma directa una emoción.

• 2. No facilita las oportunidades para establecer
  empatía: No profundiza o facilita la expresión
  abierta de información de contenido afectivo. Esta
  última es aquella en la que el medico puede inferir
  algún estado emocional subyacente expresado
  verbalmente pero no de forma directa.

• Control de la entrevista por el paciente. Se manifiesta
  cuando el paciente con frecuencia se va del tema, porque el
  médico no lo conduce

• Control excesivo de la entrevista. El médico limita
  la esposición con interrupciones frecuentes o con
  preguntas cerradas desde el inicio de la entrevista.

Errores interpersonales afectivos.

En los errores interpersonales afectivos debemos
destacar las siguientes características:

• 1. Son en su mayor parte sentimientos y emociones del
  medico que le pueden conducir a distanciarse del paciente,
  crear falta de confianza, falta de respeto o cometer
  iatrogenia.

• 2. Se pueden manifestar en cualquier momento durante
  el curso de la entrevista

• 3. Requieren de nuestra mayor capacidad de
  observación e interpretación de lo observado
  para disminuir su alto grado de subjetividad

Si usted considera que tras utilizar la guía se
evidenció algún error no contemplado en ella debe
anotarlo para su posterior análisis. Le recomendamos que
en hoja aparte vaya anotando los errores a medida que los
detecte. Lo ayudara también el ir tomando sus propios
apuntes sobre lo que informa el paciente. Al finalizar la
observación, revise la información recogida por el
educando y la guía de observación, esto le
permitirá completar la detección de errores.
Podrá notar que hay errores que resultan de otros, esto le
será útil en la retroalimentación educativa.

Esta guía no persigue dar calificaciones acerca de la
calidad de la entrevista pero si lo facilita al identificar
errores.

ANEXO II. GUÍA DE OBSERVACIÓN PARA LA
EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO.

• POR OMISIÓN:

Omite maniobras necesarias en un acápite.

Omite acápites del examen físico esenciales.

Omite acápites no esenciales.

• POR MALA TÉCNICA:

Error en la ejecución técnica de maniobras.

Desorden del examen físico.

Conducción inadecuada del paciente.

Da órdenes incorrectas.

Repite maniobras innecesarias.

Realiza maniobras innecesarias.

Sugiere hallazgos en el paciente.

Demasiado lento en el examen.

Examen acelerado.

Prioriza toma de apuntes.

No observa al paciente.

No deja hablar al paciente.

No aprovecha información extraverbal del paciente.

No exploró las expectativas del paciente.

No responde a las dudas del paciente.

No desarrolla empatía.

• DE DETECCIÓN DEL SIGNO:

No identifica signos físicos presentes.

Identifica mal signos físicos.

Detecta signos inexistentes.

• DE DETECCIÓN SEMIOGRÁFICA:

No caracteriza semiografía de valor
diagnóstico.

Identifica mal datos semiográficos.

Caracteriza mal la semiografía de un signo.

• DE CARÁCTER ÉTICO:

Utiliza lenguaje
incomprensible por el paciente.

No solicita el consentimiento del paciente.

Inseguridad.

Prejuicios hacia el enfermo.

Mal humor.

Impaciencia.

Desconfianza.

Autosuficiencia.

Risa inapropiada.

Genera desconfianza.

Falta de respeto.

Información iatrogénica.

ANEXO III. GUÍA DE EVALUACIÓN PARA
LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA.

ANEXO IV. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL USO DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS.

En la fase preanalítica tenemos los siguientes
errores:

• Mala calidad del modelo de indicación del estudio.
  (Ya sea por ortografía, legibilidad, sintaxis,
  completamiento de datos necesarios, firma, fecha)

• Indicación de estudios innecesarios.

• No conoce los riegos del estudio.

• Indicación de estudios inoportunos. (por el momento
  evolutivo, por la sistemática necesaria, por la
  relación riesgo – beneficio en ese momento)

• Desconocimiento de los fundamentos de la indicación
  del estudio.

• Desconocimiento de la gestión del estudio. (este es
  un error que en muchos casos permite inferir la profundidad
  de la educación en el trabajo del educando)

• Desconocimiento de los requisitos para la
  realización de determinados estudios.
  (preparación para estudios imagenológicos,
  requerimientos para estudios de hemoquímica)

• Ausencia de explicación al enfermo de la necesidad
  del estudio.

• Falta de información al paciente sobre ventajas del
  estudio.

• No aclarar dudas del enfermo acerca del estudio.

• Brinda información yatrogénica al
  enfermo.

• Uso de rutinas.

• Falta de visión preventiva en la indicación
  de los estudios.

En la fase analítica como transcurre toda ella en el
laboratorio no
mencionaremos errores.

En la posanalítica:

• Interpretación incorrecta del estudio. (por los
  valores de referencia)

• No individualiza el resultado cuantitativo.

• Integración incorrecta del estudio al cuadro
  clínico del enfermo.

• Desconocimiento de causas de falsos positivos y falsos
  negativos.

• Desconocimiento de diagnósticos diferenciales.

• No retroalimentación con el laboratorio cuando es
  necesaria.

• No informa al enfermo.

• Brinda información yatrogénica al
  enfermo.

ANEXO V. PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN.

I. Datos generales del observado.

Nombre: _________________________________________ Edad
____

Sexo ____

Procedencia pregrado _______________ Procedencia postgrado
__________

Índice académico de la carrera ____

II. Datos generales del paciente:

Edad ___ Sexo ___ Diagnóstico al ingreso
___________________________

Diagnóstico al egreso
___________________________________

III. Errores detectados en:

III.1. Interrogatorio:

III.2. Examen físico:

III.3. Elaboración de hipótesis
diagnósticas:

III. 4. En la utilización de estudios
complementarios:

Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina Integral
– Profesor Auxiliar

Dr. Emilio Morales Jiménez

Especialista de Segundo Grado en
Bioestadística – Profesor Auxiliar

Dra. Alujy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral – Instructor

Dr. Alain Rosell Suárez

Estudiante de 6to. año de Medicina

Ciudad Habana, Cuba

2009