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Artritis reactiva, espondiloartropatía frecuente (página 2)




Partes: 1, 2


Hay un número creciente de agentes infecciosos descritos como causantes de artritis reactiva que no tienen vinculación con el HLA-B27 y que, por tanto, en sentido estricto, no deberían incluirse en el grupo de las artritis reactivas. En esta dirección, recientemente se ha introducido en un trabajo el término más genérico de artritis postinfecciosa.

La infección original en estos casos puede interesar al aparato urogenital (Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrheae, Gardnerella vaginalis), tubo gastrointestinal (Brucela abortus), vías respiratorias (estreptococo beta hemolítico, Mycobacterium tuberculosis) u otras localizaciones (Borrelia burdogferii, Staphylococcus, Bartonella hanselae, Brucella abortus y Leptospira). Es requisito para el diagnóstico que las bacterias inductoras de artritis no puedan ser cultivadas a partir de la sinovial inflamada.

Después de viajar desde la mucosa genital o intestinal infectada a través de la sangre periférica gracias a los monocitos, el germen es capaz de quedar acantonado en el medio articular. A diferencia de las enterobacterias, excepto quizás Yersinia, que queda en un estado metabólicamente inactivo, Chlamydia es capaz de persistir viable en el tejido sinovial, lo que sugiere diferentes procesos etiopatogénicos en ambas infecciones. Por mecanismos dependientes de las bacterias y del huésped se llega una situación de persistencia por la que los microrganismos pueden subsistir en el medio pero no ser cultivados. Se han propuesto diferentes mecanismos de implicación de HL-B27, y aunque se reconoce su papel primordial, éste no se ha concretado definitivamente.

Desde un punto de vista clínico, los pacientes HLA-B27 positivos parecen tener facilitado el camino para desarrollar enfermedad articular crónica.

La importancia atribuida a las citocinas es menor que en otros procesos reumatológicos. Así, por ejemplo, los niveles de anti-TNF alfa en líquido sinovial son significativamente menores que en los pacientes con artritis reumatoide. Esto, dada la trascendencia que han adquirido los fármacos inhibidores de esta molécula (infliximab, adalimumab y etanercept) en el tratamiento de la artritis reumatoide y la espondilitis, podría comportar implicaciones terapéuticas para la artritis reactiva (7, 8).

CLÍNICA.

Se sospecha artritis reactiva en los escenarios siguientes:

  • Un enfermo con oligoartritis de rodillas y tobillos que se presenta después de una diarrea o de una infección urogenital.

  • Un enfermo con oligoartritis de las extremidades inferiores que se queja de tendinitis del tendón de Aquiles o de una fasciítis plantar.

  • El enfermo refiere un reumatismo episódico. En esta condición diferentes articulaciones se inflaman en secuencia, cada una por algunas horas solamente a unos pocos días y después las articulaciones vuelven a lo normal sin dejar secuelas.

  • Un enfermo con artritis y dactilitis.

La artritis reactiva combina cuatro síndromes:

  • 1. Síndrome entesopático;

  • 2. Síndrome de artritis periférica (oligoartritis aguda o subaguda asimétrica de miembros inferiores);

3. Síndrome pélvico y axial (compromiso espinal y sacroileítis);

4. Síndrome extramusculoesquelético.

Las manifestaciones clínicas cubren un espectro amplio, desde una monoartritis aguda y transitoria que no deja secuelas a una enfermedad multisistémica grave y febril. En la mayoría de los casos una historia cuidadosamente tomada sacará a luz que ocurrió una infección entre 1 a 4 semanas antes del comienzo de los síntomas de artritis reactiva. En los casos de artritis reactivas adquiridas por vía venérea puede haber una historia de cambio de pareja sexual.

Se ha sugerido que los individuos que presentan gastroenteritis más severas por Yersinia enterocolitica presentan una tasa de complicación osteoarticular menor que aquellos con cuadros abdominales más leves. No hay mayores diferencias en la expresión clínica de la enfermedad en función del agente que la precipita, aunque se sugiere que la tríada de Reiter se cumple más frecuentemente cuando los agentes precipitantes son Shigella y C. trachomatis. Tampoco hay singularidades clínicas atribuibles a uno u otro sexo, que se ven afectados casi por igual. Los pacientes B27 (+) desarrollan manifestaciones más severas, más frecuentemente extraarticulares y posiblemente tienen más recurrencias. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero preferentemente entre los 20 y 40 años.

La afección frecuentemente es febril por unos pocos días cuando se inicia la artritis, incluso con temperaturas sobre 39ºC, pero en general bien tolerada. Ello, junto al malestar general y baja de peso que ocurre en algunos pacientes, denota que se trata de una enfermedad sistémica. El cuadro articular es agudo y aditivo, completándose en una o dos semanas, pero puede ser tan leve como simples artralgias o tan severo como para causar postración por algunas semanas.

Los síntomas músculo-esqueléticos habitualmente son agudos al inicio. Una a 4 articulaciones se hacen muy dolorosas, se hinchan, enrojecen. En general hay compromiso de rodillas, tobillos y pies. Si es en la rodilla puede haber derrame a tensión y rápidamente el músculo cuadriceps se atrofia. La artritis es asimétrica y aditiva, las nuevas articulaciones que se agregan lo hacen durante un período que va de días a 1 o 2 semanas.

La gravedad inicial no significa por sí misma un mal pronóstico. No pocas veces se produce una situación clínica aparentemente contradictoria, en la cual el compromiso musculoesquelético es particularmente doloroso, pero no hay mayor evidencia de derrame sinovial, correspondiendo a la inflamación de los sitios de inserción de tendones sobre los huesos (entesitis).

Un fenómeno clínico llamativo en artritis reactiva es el de la dactilitis, que se manifiesta como un dedo de pie o mano globalmente aumentado de volumen, indurado, enrojecido, caliente y sensible. Si se pone el pie hacia abajo los dedos se vuelven cianóticos. No es exclusivo de esta afección, pero su presencia favorece el diagnóstico de artritis reactiva, lo mismo que el engrosamiento, hinchazón y sensibilidad en el tendón de Aquiles y el dolor en la parte plantar del retropié, especialmente en la parte más prominente del calcáneo (entesitis y fascitis plantar). Esta dactilitis también esta presente en la artritis psoriática y en la sarcoidosis. Se puede encontraar dactilitis en los dedos de las manos, pero es más raro.

La tendinitis y fasciítis son lesiones características que dan dolor en múltiples sitios de inserción y a lo largo del esqueleto axial. La tendinitis del tendón de Aquiles es uni o bilateral, con dolor, hinchazón y sensibilidad al palpar cerca de la inserción en el calcáneo. La fasciítis plantar causa dolor al cargar peso, al pisar y al palpar la tuberosidad medial del calcáneo.

Los dolores en la columna dorsal y lumbago son frecuentes, pueden ser causados por inflamación en los sitios de inserción de los ligamentos, espasmos musculares, sacroiliítis aguda y artritis de las articulaciones intervertebrales. La sacroiliítis se manifiesta como un dolor glúteo que se puede irradiar hacia la región posterior del muslo (no a la pierna). La entesitis del ligamento interespinoso causa dolor y sensibilidad al palpar la espina dorsal superior.

En las artritis reactivas son frecuentes la inflamación de las articulaciones manubrio-esternal, esterno-clavicular y costocondrales (9).

ALTERACIONES DE LA PIEL Y MUCOSAS:

El compromiso de mucosas requiere examen prolijo de la cavidad oral, ya que en la lengua, paladar o carrillos asientan ulceraciones superficiales, habitualmente indoloras, por lo que pasan inadvertidas si no se las busca. En una proporción importante de casos se desarrolla diarrea en la fase de estado, o bien aparecen síntomas y signos de inflamación uretral (secreción serosa-purulenta), disuria. En estas circunstancias no es posible dilucidar el tipo de infección que desencadenó la artritis. A nivel genital pueden presentarse acúmulos de formaciones vesiculares, que luego forman pequeñas pápulas indoloras, particularmente en el surco balanoprepucial. Esta lesión es la balanitis circinada, que se presenta más bien ocasionalmente, pero está fuertemente asociada con esta artropatía.

El eritema nodoso complica frecuentemente a la yersioniasis, aún si ésta no se acompaña de sinovitis. Se ha sugerido que esta lesión sería una de las pocas que no estaría asociada o que incluso tendría una asociación negativa con HLA B27. En las plantas o en las palmas puede observarse una erupción microvesicular que puede llegar a ser exudativa y excoriada cuando se rompe. En su evolución estas lesiones forman una placa hiperqueratótica, que ocasionalmente llega a cubrir gran parte de estas superficies. Esta es la llamada queratoderma blenorrágica, lesión que parecería ser más propia de las artritis reactivas sexualmente adquiridas, aunque también se la encontrado en relación a infección por Shigella flexneri. Rara vez se ven casos complicados de vasculitis cutánea, generalmente leucocitoclástica. Las uñas presentan una serie de alteraciones, entre las que destaca la onicolisis y la formación de gruesa queratosis subungueal. A veces, las alteraciones de la piel (incluyendo la de los genitales) se prestan a confusión con lesiones psoriásicas, sin que ni siquiera el estudio histológico logre una segura diferenciación.

MANIFESTACIONES VISCERALES:

Entre las manifestaciones viscerales destaca el compromiso ocular que puede preceder a la artritis, es frecuente y pueden ser muy graves. Todo enfermo con artritis reactiva y ojo rojo debe ser examinado por oftalmólogo con el equipo adecuado (lámpara de hendidura). Hay dos tipos de compromiso ocular, una conjuntivitis estéril que puede ser transitoria, puede preceder o ser simultanea a la artritis, y una mucho más grave es la uveítis aguda suele ser anterior y unilateral, más frecuente en pacientes con enfermedad recurrente y en portadores de HLA-B 27que puede conducir a una ceguera refractaria a tratamiento.

Menos frecuentemente hay compromiso cardiaco (descrito principalmente en relación a yersinia) que se puede manifestar por alteraciones de la conducción AV por fibrosis del tejido de conducción o por la aparición de soplos de insuficiencia aórtica por la inflamación de la válvula aortica y la presencia de carditis. De este modo es necesario un detenido análisis para evitar la confusión diagnóstica con la enfermedad reumática.

La presencia de hematuria, en general, se debe a la inflamación uretral. Sin embargo, debe tenerse presente que puede ocurrir nefritis aguda en este contexto, posiblemente por depósito de IgA. El común de los casos con compromiso renal corresponde a los efectos adversos propios de los antiinflamatorios no esteroideos.

Las lesiones urogenitales en los hombres pueden ocurrir en cualquier momento de la enfermedad. La uretritis puede ser el gatillo de la enfermedad o doler como un componente de la fase reactiva. La prostatitis es común. Las mujeres presentan cervicitis o salpingitis (10).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

La VHS se eleva durante la fase aguda de la enfermedad (30 a 80 o 100 mm/hora), a veces hay anemia leve y trombocitosis.

El líquido sinovial es inflamatorio con un recuento de blancos elevado de 20 mil a 50 mil células o más por mm3, con predominio de polimorfonucleares neutrófilos. EL 50 % a 75% de los enfermos son B27 positivos, pero en artritis reactivas durante brotes epidémicos por Salmonella los sujetos B27 son sólo un 30%.

En general el sitio de infección original ya no está activo al momento del comienzo de la artritis reactiva, salvo si la artritis fue inducida por Chlamydia o Yersinia; en esta última situación es posible encontrar Yersinia enterocolítica en el cultivo del líquido articular. Se pueden buscar Campylobacter y Yersinia en cultivos especiales de deposición, que deben solicitarse expresamente, ya que requieren medios de cultivos selectivos para su aislamiento. Para Chlamydia trachomatis puede ser de utilidad la detección de antígenos en muestras genitales, pero no están disponibles cultivos microbiológicos para esta bacteria. También puede ser de utilidad la búsqueda en suero de anticuerpos específicos anti —Yersinia enterocolítica. Sólo mediante técnicas especiales de amplificación génica se puede determinar presencia de DNA bacteriano en muestras clínicas, por ejemplo PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para Chlamydia trachomatis. Estos exámenes son de alto costo y no están disponibles en todos los laboratorios clínicos.

Pueden realizarse para Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia, Neisseria, Borrelia burdorgferi y estreptococo betahemolítico. Los títulos pueden tardar semanas en elevarse y considerarse como positivos, por lo que deben ser repetidas semanas después de la primera muestra. Son características las elevaciones de IgA. Sin clínica infecciosa previa a la aparición de la artritis sólo se recomiendan, en el contexto clínico adecuado, la detección de Borrelia o Chlamydia mediante reacción en cadena de la polimerasa (11).

RADIOLOGÍA

Al inicio de la artritis reactiva las radiografías de las articulaciones inflamadas son normales o se observa una osteoporosis del hueso yuxtarticular. Si la artritis se hace crónica pueden verse erosiones de los márgenes articulares como en sacabocados bien definidos (en la artritis reumatoide las erosiones son como si un ratón hubiera mordido los bordes articulares) y pérdida del espacio articular en las coyunturas afectadas. La presencia de periostitis y de formación de hueso nuevo es característica de las artritis reactivas. La presencia de una osificación de la inserción de la fascia plantar es común y en la radiografía lateral del pie aparece un espolón de hueso emergiendo del calcáneo en dirección adelante.

En la enfermedad de curso arrastrado o recurrente se observa una sacroilítis unilateral (o asimétrica) que rara vez llega la etapa de anquilosis. En la columna los sindesmofitos son más gruesos, escasos y no siguen un patrón en ascenso (12).

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico es clínico. Se debería sospechar artritis reactiva en todo enfermo con artritis inflamatoria aguda o subaguda, asimétrica y aditiva o con tendinitis o con ambas. La historia debe incluir una interrogación sobre un episodio gatillo como diarrea o disuria. En el examen físico hay que tomar en cuenta el patrón de distribución del compromiso articular (predominan las articulaciones de las extremidades inferiores) y tendíneo y en los sitios de posible compromiso extra-articular: ojos, membranas mucosas, piel, uñas y genitales. Ayuda mucho en el diagnóstico diferencial el examen del líquido articular que mostrará un líquido inflamatorio, con un recuento de blancos elevado, sin cristales y sin gérmenes en el Gram y cultivos. El diagnóstico diferencial incluye una crisis de Gota Aguda o una artritis séptica por Neisseria gonorrhoeae, Stafilococo aureus, Hemophilus y otros patógenos.

La enfermedad gonocócica diseminada y la artritis reactiva se pueden adquirir por vía venérea y ambas tienen uretritis. También la artritis gonocócica presenta tendinitis. Pero en la gonococia la artritis compromete por igual extremidades superiores e inferiores. En la artritis reactiva duele la columna lumbar, lo que no sucede en la artritis gonocócica. Y las lesiones cutáneas por gonococia (vesículas entre los dedos) no se observan en la artritis reactiva. Un cultivo positivo para gonococo obtenido de la uretra o del cérvix no excluye que el paciente tenga una artritis reactiva. En cambio si se cultiva gonococo de la sangre, lesiones cutáneas y de la sinovial se establece plenamente el diagnóstico de enfermedad gonocócica diseminada.

Se recomienda hacer tipificación para Virus VIH en estos pacientes y hacer las punciones articulares necesarias para el diagnóstico con todas las precauciones correspondientes, ya que el líquido sinovial es un fluido corporal y puede accidentalmente en la punción transmitirse el virus VIH. Asimismo no realizar la antigua y útil acción de medir la viscosidad del líquido articular, que está disminuida en la inflamación, con los dedos.

El antígeno HLA-B27 no es necesario para establecer el diagnóstico de artritis reactiva, pero en los casos atípicos puede aumentar o disminuir la probabilidad de una artritis reactiva.

En la práctica clínica habitual, el enfoque difiere un tanto. Puede plantearse el diagnóstico de artritis reactiva en todo paciente con oligoartritis seronegativa de aparición aguda, si en él o ella se logra demostrar infección actual o reciente por alguno de los agentes vinculados a estas artropatías. El estudio diagnóstico dependerá del contexto del caso, ya que la lista de infecciones potencialmente patogénicas crece y crece en los últimos años. En la siguiente tabla se indican las exploraciones principales a realizar. La evaluación tiene por objeto principalmente definir el agente causal, hecho que pasa a ser más necesario si la presentación clínica no es la típica. En aproximadamente un cuarto de los casos, aun con presentación clínica típica, no se logra identificar el agente desencadenante, pese a una búsqueda acuciosa. Se estudia, además, la condición renal y hepática para una correcta selección de los medicamentos a usar.

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En general, debe verificarse que el líquido sinovial sea bacteriológicamente estéril, más todavía si el paciente se presenta febril o en ese momento sólo tiene una monoartritis. La artrocentesis permite obtener líquido para excluir la presencia de cristales. Nunca debe olvidarse descartar formalmente la infección gonocócica, que afecta al mismo grupo de edad.

El estudio serológico dirigido a la búsqueda de anticuerpos contra los agentes infecciosos es una ayuda sólo parcial por varias consideraciones:

  • No todos los individuos son buenos productores de anticuerpos;

  • Algunas infecciones superficiales no despiertan reacción inmume sistémica;c) La positividad de una muestra aislada requiere saber el valor predictivo en ese determinado contexto.

Así y todo, la información que se obtiene con estos estudios puede ser útil si se verifica un alza de cuatro o más diluciones para precipitinas en un lapso de dos a cuatro semanas (Yersinia), o si se puede identificar anticuerpos de clase IgA o IgM en la reacción contra Yersinia o C. trachomatis.

La tipificación HLA B27, que implica un importante costo, no es necesaria para un correcto diagnóstico. Sirve principalmente para casos con presentación atípica, circunstancia en la cual su positividad añade probabilidad al diagnóstico. Puede ser útil en casos con interés por definir el pronóstico a largo plazo, ya que los individuos B27+ parecen tener una evolución más probable hacia la cronicidad (13, 14).

A continuación se expone un cuadro comparativo de las características clínicas entre patologías similares.

 

CARACTERÍSTICAS

ARTRITIS REACTIVA "SINDROME DE REITER"

ESPONDILITIS ANQUILOSAN-TE

ESPONDILOARTROPATÍA JUVENIL

ATROPATÍA PSORIÁSICA

Edad

Adulto joven de 20 a 40 años

Adulto joven de 30 a 40 años

Niños de 8 a 10 años

Adulto joven de 30 años

Distribución por sexo

3/1 relación hombre / mujer

80 % hombres

60 % hombres

Igual

Tipo de inicio

Gradual

Agudo

Variable

Variable

Sacroileítis o Espondilitis

100 %

< 50 %

< 50 %

20 %

Simetría de Sacroileítis

Simétrica

Asimétrica

Variable

Asimétrica

Compromiso de articulaciones periféricas

25 %

> 90 %

90 %

95 %

H L A – B27 positivo

90 %

> 90 %

85 %

< 50 %

Compromiso ocular

25 a 39 %

75 %

20 %

< 20 %

Compromiso cardíaco

1 a 4 %

50 %

2 a 3 %

3 a 4 %

Compromiso de piel, mucosas y uñas

No

0,4 %

0,01 %

0,01 %

CRITERIOS DE AMOR PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ESPONDILOARTROPATÍAS (SE NECESITAN 6 O MÁS PUNTOS) (15).

Clínica y antecedentes Puntos:

  • 1. Lumbalgia inflamatoria 1

  • 2. Oligoartritis asimétrica 2

  • 3. Dolor en las nalgas 1

si es alternante (derecha-izquierda) 2

  • 4. Dedo en salchicha 2

  • 5. Talalgia 2

  • 6. Iritis 2

  • 7. Uretritis o cervicitis no gonocócica en el mes anterior al inicio de la artritis. 1

  • 8. Diarrea aguda en el mes anterior al inicio de la artritis. 1

  • 9. Historia de psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 2

Radiología

  • 10.  Sacroileitis bilateral de grado 2 o unilateral de grado 3 o superior. 3

Antecedentes familiares

  • 11.  HLA-B27 positivo, historia familiar de espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, uveítis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal. 2

Respuesta al tratamiento

  • 12.  Mejoría clínica con AINE 2

TRATAMIENTO.

El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a la intensidad del cuadro clínico. Los objetivos son:

a) Manejo del dolorb) Inducción de la remisión c) Evitar secuelas.

En primer lugar está la educación sobre la naturaleza de la enfermedad y sobre la prevención de nuevos episodios de artritis reactiva.

  • Evitar los factores de predisposición como la exposición a enteropatógenos bacterianos y a diarreas;

  • Seguir medidas básicas como utilizar agua potable, comidas limpias en la propia casa, lavarse las manos antes de comer y de preparar los alimentos,

  • No ingerir salsas o mayonesas o cremas en locales que no parezcan refrigerar los alimentos,

  • No comer verduras frescas en restaurantes,

  • Lavado de manos después de ir al baño, etcétera.

  • También se debe evitar la promiscuidad sexual.

Es aconsejable el reposo y la inmovilización mediante férulas de las articulaciones inflamadas. Debe tenerse presente evitar posturas inadecuadas en la fijación de las articulaciones, por las potenciales secuelas. El uso de compresas frías puede mitigar el dolor. La rehabilitación debe ser precoz, comenzando con ejercicios que no impliquen resistencias para evitar la aparición de complicaciones como la anquilosis progresiva de la columna.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), especialmente indometacina, fenilbutazona y diclofenaco, es de utilidad en la gran mayoría de los pacientes, aunque frecuentemente se requiere usar dosis máximas para obtener pleno efecto. Se puede usar dosis altas de indometacina entre 75 y 150 mg al día si el enfermo la tolera, pero la cefalea y las complicaciones digestivas suelen ser un problema. La fenilbutazona es excelente AINE pero su gran toxicidad medular que incluye muerte en agranulocitopenia, la ha sacado prácticamente del mercado. Se puede ensayar la respuesta a numerosos otros AINEs. A lo anterior se puede asociar esteroides en infiltraciones intraarticulares o paraarticulares en los sitios más afectados. Si los AINES demuestran ser eficaces, es necesario mantenerlos, habitualmente por algunas semanas, antes de un retiro gradual, bajo vigilancia clínica. Si con lo anterior no se logra un buen dominio de la inflamación, o si el paciente desde el inicio se mantiene postrado en cama, es recomendable usar los AINES en combinación con prednisona oral en dosis de 40 mg para un adulto de peso normal, con reducción gradual de la dosis de ésta a partir de la tercera semana.

Si después de un período de 4 a 8 semanas no es posible el retiro de la prednisona o se requieren altas dosis de antiinflamatorios no esteroidales, puede ser necesario usar drogas "remisoras". Existen pocos ensayos que demuestren objetivamente su utilidad, ya que en líneas generales el curso evolutivo es hacia la remisión después de algunas semanas. La que pareciera ser más promisoria es la sulfasalazina (2 o 3 gramos al día), que tiene varias ventajas, tales como:

  • Capacidad antiinflamatoria sobre el intestino que, como se ha planteado, frecuentemente está afectado;

  • Se puede usar (al igual que la prednisona) durante el periodo de embarazo y lactancia, circunstancias que limitan la utilidad de casi todos los demás medicamentos.

Otras drogas que parecen ser útiles son:

  • Azulfidine 2 a 3 gr en los casos resistentes a AINES.

  • Metotrexate 7,5 a 15 mg semanal es otra posibilidad de tratamiento para los casos resistentes a AINEs. Para evitar complicaciones graves se debe asegurar que el paciente sea VIH negativo, virus de la Hepatitis B y de la Hepatitis C negativos, requiere control de las enzimas hepáticas y hemograma y no puede usarse durante el embarazo o si éste es probable antes de iniciar el uso de Metotrexate.

  • La azathioprina se emplea en dosis de 50 a 75 mg/d, que se aumentan según tolerancia y respuesta clínica, con controles frecuentes de hemograma. Toda vez que se usen citostáticos es necesario evaluar si el paciente presenta factores de riesgo de inmunodeficiencias.

  • Antibióticos:

En cuanto a tratamiento antibiótico, en la actualidad se puede afirmar que su uso se justifica más por evitar contagios que por la real eficacia en controlar la artritis. Existe cierta evidencia de su utilidad en casos de artritis inducidas por infección debida a Chlamidia trachomatis, pero no en las asociadas a gérmenes entéricos. El intento por inducir la remisión requiere de un tratamiento antimicrobiano prolongado, habitualmente de 8 a 12 semanas. Se han realizado ensayos con lymecicline, doxiciclina, ciprofloxacino y sulfametoxazol - trimetropin. La tasa de recurrencias de síndrome de Reiter decrece considerablemente si se tratan precozmente los episodios de uretritis subsiguientes. Es posible que la falta de eficacia del tratamiento antimicrobiano en artritis reactivas de origen enteral se deba la tardanza en su inicio. Parece razonable, entonces, realizar un ensayo formal de tratamiento antimicrobiano, aun antes de tener cualquiera identificación bacteriológica, en aquel paciente que ya tuvo uno o más episodios de artritis reactiva y que se presenta con un nuevo episodio diarreico.

Es discutida la utilidad del uso de antibióticos como la tetracicilina o claritromicina en los casos crónicos o cuando la infección enteral o génitourinaria ya cedió. En poblaciones donde la tasa de reinfección con Chlamydia trachomatis es elevada la profilaxis con antibióticos ha sido exitosa en disminuir las recurrencias de artritis reactiva.

  • Terapias antifactor de necrosis tumoral (TNF) se han utilizado con éxito en casos en que el tratamiento convencional había fracasado.

Tendinitis, entesitis y artritis se pueden mejorar con inyecciones locales de esteroides.Las lesiones de la piel remiten en forma espontánea.

La uveitis se trata con esteroides locales o por vía general.

Hay otros fármacos que se han utilizado eficazmente en un número menor de pacientes como son los glucocorticoides por vía general (oral o intravenosa), antipalúdicos, sales de oro y penicilamina (14, 16).

SEGUIMIENTO.

Algunos estudios han sugerido que 30 % a 60 % de los enfermos con artritis reactiva pueden tener artritis persistente. Las recaídas son frecuentes. Un 25 % de los pacientes tiene algún grado de incapacidad especialmente por compromiso de los talones. El talón con dolor crónico puede ser muy difícil de tratar. La artritis reactiva secundaria a infección por Yersinia suele tener mejor pronóstico que la inducida por Salmonella.

El seguimiento de estos pacientes es fundamentalmente clínico. La remisión se asocia a normalización de la proteína C reactiva, VHS y de los niveles de complemento sérico. Estos parámetros pueden servir para decidir si aumentar o disminuir la dosis del o de los medicamentos empleados. La existencia de cambios radiológicos erosivos debe inducir a un tratamiento más intensivo.

No debe omitirse instruir al paciente acerca de la naturaleza de su enfermedad, a fin de que evite las recurrencias infecciosas. Esto incluye medidas de tipo higiénico-dietéticas y las destinadas a evitar la adquisición en enfermedades de transmisión sexual (17).

PRONÓSTICO.

La artritis reactiva puede desaparecer en unas pocas semanas, pero puede durar unos cuantos meses. Los síntomas pueden retornar en un período de varios años hasta en la mitad de las personas afectadas. La afección se puede volver crónica.

El pronóstico es favorable. Entre un 5 a 18% de los casos persisten clínicamente activos al cabo de un año de la crisis inicial. La tasa de recurrencias varía entre 15 a 20% en el caso de las enterales, pero llega a casi el 50% en las sexualmente adquiridas, lo que posiblemente esté condicionado por promiscuidad sexual. La tasa de recurrencias, sin embargo, también depende del HLA B27, que determina mayor riesgo para cada casi toda manifestación extraarticular. El desarrollo de cambios radiológicos en articulaciones sacroilíacas, semejantes a los de la espondiloartritis anquilosante, se verifica en casi un tercio de los casos, pero es más bien raro el compromiso ascendente clásico de esta última (18).

COMPLICACIONES.

  • Insuficiencia aórtica (rara vez)

  • Arritmias (rara vez)

  • Uveítis (19).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Autor:

Dr. Eduardo Díaz Palomino

Especialista de primer grado en ortopedia y traumatología. Instructor.

Dra. Birsy Suárez Rivero

Especialista de primer grado en medicina interna. Profesor auxiliar.

Ciudad Habana – Cuba - 2009


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