Artritis reactiva, espondiloartropatía frecuente (página 2)

Hay un número creciente de agentes infecciosos
descritos como causantes de artritis reactiva que no tienen
vinculación con el HLA-B27 y que, por tanto, en sentido
estricto, no deberían incluirse en el grupo de las
artritis reactivas. En esta dirección, recientemente se ha
introducido en un trabajo el término más
genérico de artritis postinfecciosa.

La infección original en estos casos puede interesar al
aparato urogenital (Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrheae,
Gardnerella vaginalis), tubo gastrointestinal (Brucela abortus),
vías respiratorias (estreptococo beta hemolítico,
Mycobacterium tuberculosis) u otras localizaciones (Borrelia
burdogferii, Staphylococcus, Bartonella hanselae, Brucella
abortus y Leptospira). Es requisito para el diagnóstico
que las bacterias inductoras de artritis no puedan ser cultivadas
a partir de la sinovial inflamada.

Después de viajar desde la mucosa genital o intestinal
infectada a través de la sangre periférica gracias
a los monocitos, el germen es capaz de quedar acantonado en el
medio articular. A diferencia de las enterobacterias, excepto
quizás Yersinia, que queda en un estado
metabólicamente inactivo, Chlamydia es capaz de persistir
viable en el tejido sinovial, lo que sugiere diferentes procesos
etiopatogénicos en ambas infecciones. Por mecanismos
dependientes de las bacterias y del huésped se llega una
situación de persistencia por la que los microrganismos
pueden subsistir en el medio pero no ser cultivados. Se han
propuesto diferentes mecanismos de implicación de HL-B27,
y aunque se reconoce su papel primordial, éste no se ha
concretado definitivamente.

Desde un punto de vista clínico, los pacientes HLA-B27
positivos parecen tener facilitado el camino para desarrollar
enfermedad articular crónica.

La importancia atribuida a las citocinas es menor que en otros
procesos reumatológicos. Así, por ejemplo, los
niveles de anti-TNF alfa en líquido sinovial son
significativamente menores que en los pacientes con artritis
reumatoide. Esto, dada la trascendencia que han adquirido los
fármacos inhibidores de esta molécula (infliximab,
adalimumab y etanercept) en el tratamiento de la artritis
reumatoide y la espondilitis, podría comportar
implicaciones terapéuticas para la artritis reactiva (7,
8).

CLÍNICA.

Se sospecha artritis reactiva en los escenarios
siguientes:

• Un enfermo con oligoartritis de rodillas y tobillos que se
  presenta después de una diarrea o de una
  infección urogenital.

• Un enfermo con oligoartritis de las extremidades
  inferiores que se queja de tendinitis del tendón de
  Aquiles o de una fasciítis plantar.

• El enfermo refiere un reumatismo episódico. En esta
  condición diferentes articulaciones se inflaman en
  secuencia, cada una por algunas horas solamente a unos pocos
  días y después las articulaciones vuelven a lo
  normal sin dejar secuelas.

• Un enfermo con artritis y dactilitis.

La artritis reactiva combina cuatro síndromes:

• 1. Síndrome entesopático;

• 2. Síndrome de artritis periférica
  (oligoartritis aguda o subaguda asimétrica de miembros
  inferiores);

3. Síndrome pélvico y axial (compromiso espinal
y sacroileítis);

4. Síndrome extramusculoesquelético.

Las manifestaciones clínicas cubren un espectro amplio,
desde una monoartritis aguda y transitoria que no deja secuelas a
una enfermedad multisistémica grave y febril. En la
mayoría de los casos una historia cuidadosamente tomada
sacará a luz que ocurrió una infección entre
1 a 4 semanas antes del comienzo de los síntomas de
artritis reactiva. En los casos de artritis reactivas adquiridas
por vía venérea puede haber una historia de cambio
de pareja sexual.

Se ha sugerido que los individuos que presentan
gastroenteritis más severas por Yersinia enterocolitica
presentan una tasa de complicación osteoarticular menor
que aquellos con cuadros abdominales más leves. No hay
mayores diferencias en la expresión clínica de la
enfermedad en función del agente que la precipita, aunque
se sugiere que la tríada de Reiter se cumple más
frecuentemente cuando los agentes precipitantes son Shigella y C.
trachomatis. Tampoco hay singularidades clínicas
atribuibles a uno u otro sexo, que se ven afectados casi por
igual. Los pacientes B27 (+) desarrollan manifestaciones
más severas, más frecuentemente extraarticulares y
posiblemente tienen más recurrencias. La enfermedad puede
presentarse a cualquier edad, pero preferentemente entre los 20 y
40 años.

La afección frecuentemente es febril por unos pocos
días cuando se inicia la artritis, incluso con
temperaturas sobre 39ºC, pero en general bien tolerada.
Ello, junto al malestar general y baja de peso que ocurre en
algunos pacientes, denota que se trata de una enfermedad
sistémica. El cuadro articular es agudo y aditivo,
completándose en una o dos semanas, pero puede ser tan
leve como simples artralgias o tan severo como para causar
postración por algunas semanas.

Los síntomas músculo-esqueléticos
habitualmente son agudos al inicio. Una a 4 articulaciones se
hacen muy dolorosas, se hinchan, enrojecen. En general hay
compromiso de rodillas, tobillos y pies. Si es en la rodilla
puede haber derrame a tensión y rápidamente el
músculo cuadriceps se atrofia. La artritis es
asimétrica y aditiva, las nuevas articulaciones que se
agregan lo hacen durante un período que va de días
a 1 o 2 semanas.

La gravedad inicial no significa por sí misma un mal
pronóstico. No pocas veces se produce una situación
clínica aparentemente contradictoria, en la cual el
compromiso musculoesquelético es particularmente doloroso,
pero no hay mayor evidencia de derrame sinovial, correspondiendo
a la inflamación de los sitios de inserción de
tendones sobre los huesos (entesitis).

Un fenómeno clínico llamativo en artritis
reactiva es el de la dactilitis, que se manifiesta como
un dedo de pie o mano globalmente aumentado de volumen, indurado,
enrojecido, caliente y sensible. Si se pone el pie hacia abajo
los dedos se vuelven cianóticos. No es exclusivo de esta
afección, pero su presencia favorece el diagnóstico
de artritis reactiva, lo mismo que el engrosamiento,
hinchazón y sensibilidad en el tendón de Aquiles y
el dolor en la parte plantar del retropié, especialmente
en la parte más prominente del calcáneo
(entesitis y fascitis plantar). Esta dactilitis
también esta presente en la artritis psoriática y
en la sarcoidosis. Se puede encontraar dactilitis en los dedos de
las manos, pero es más raro.

La tendinitis y fasciítis son lesiones
características que dan dolor en múltiples sitios
de inserción y a lo largo del esqueleto axial. La
tendinitis del tendón de Aquiles es uni o bilateral, con
dolor, hinchazón y sensibilidad al palpar cerca de la
inserción en el calcáneo. La fasciítis
plantar causa dolor al cargar peso, al pisar y al palpar la
tuberosidad medial del calcáneo.

Los dolores en la columna dorsal y lumbago son frecuentes,
pueden ser causados por inflamación en los sitios de
inserción de los ligamentos, espasmos musculares,
sacroiliítis aguda y artritis de las articulaciones
intervertebrales. La sacroiliítis se manifiesta
como un dolor glúteo que se puede irradiar hacia la
región posterior del muslo (no a la pierna). La
entesitis del ligamento interespinoso causa dolor y
sensibilidad al palpar la espina dorsal superior.

En las artritis reactivas son frecuentes la inflamación
de las articulaciones manubrio-esternal, esterno-clavicular y
costocondrales (9).

ALTERACIONES DE LA PIEL Y MUCOSAS:

El compromiso de mucosas requiere examen prolijo de la cavidad
oral, ya que en la lengua, paladar o carrillos asientan
ulceraciones superficiales, habitualmente indoloras, por lo que
pasan inadvertidas si no se las busca. En una proporción
importante de casos se desarrolla diarrea en la fase de estado, o
bien aparecen síntomas y signos de inflamación
uretral (secreción serosa-purulenta), disuria. En estas
circunstancias no es posible dilucidar el tipo de
infección que desencadenó la artritis. A nivel
genital pueden presentarse acúmulos de formaciones
vesiculares, que luego forman pequeñas pápulas
indoloras, particularmente en el surco balanoprepucial. Esta
lesión es la balanitis circinada, que se presenta
más bien ocasionalmente, pero está fuertemente
asociada con esta artropatía.

El eritema nodoso complica frecuentemente a la
yersioniasis, aún si ésta no se acompaña de
sinovitis. Se ha sugerido que esta lesión sería una
de las pocas que no estaría asociada o que incluso
tendría una asociación negativa con HLA B27. En las
plantas o en las palmas puede observarse una erupción
microvesicular que puede llegar a ser exudativa y excoriada
cuando se rompe. En su evolución estas lesiones forman una
placa hiperqueratótica, que ocasionalmente llega a cubrir
gran parte de estas superficies. Esta es la llamada
queratoderma blenorrágica, lesión que
parecería ser más propia de las artritis reactivas
sexualmente adquiridas, aunque también se la encontrado en
relación a infección por Shigella flexneri. Rara
vez se ven casos complicados de vasculitis cutánea,
generalmente leucocitoclástica. Las uñas presentan
una serie de alteraciones, entre las que destaca la onicolisis y
la formación de gruesa queratosis subungueal. A veces, las
alteraciones de la piel (incluyendo la de los genitales) se
prestan a confusión con lesiones psoriásicas, sin
que ni siquiera el estudio histológico logre una segura
diferenciación.

MANIFESTACIONES VISCERALES:

Entre las manifestaciones viscerales destaca el compromiso
ocular que puede preceder a la artritis, es frecuente y pueden
ser muy graves. Todo enfermo con artritis reactiva y ojo rojo
debe ser examinado por oftalmólogo con el equipo adecuado
(lámpara de hendidura). Hay dos tipos de compromiso
ocular, una conjuntivitis estéril que puede ser
transitoria, puede preceder o ser simultanea a la artritis, y una
mucho más grave es la uveítis aguda suele
ser anterior y unilateral, más frecuente en pacientes con
enfermedad recurrente y en portadores de HLA-B 27que puede
conducir a una ceguera refractaria a tratamiento.

Menos frecuentemente hay compromiso cardiaco (descrito
principalmente en relación a yersinia) que se puede
manifestar por alteraciones de la conducción AV por
fibrosis del tejido de conducción o por la
aparición de soplos de insuficiencia aórtica por la
inflamación de la válvula aortica y la presencia de
carditis. De este modo es necesario un detenido análisis
para evitar la confusión diagnóstica con la
enfermedad reumática.

La presencia de hematuria, en general, se debe a la
inflamación uretral. Sin embargo, debe tenerse presente
que puede ocurrir nefritis aguda en este contexto, posiblemente
por depósito de IgA. El común de los casos con
compromiso renal corresponde a los efectos adversos propios de
los antiinflamatorios no esteroideos.

Las lesiones urogenitales en los hombres pueden ocurrir en
cualquier momento de la enfermedad. La uretritis puede ser el
gatillo de la enfermedad o doler como un componente de la fase
reactiva. La prostatitis es común. Las mujeres presentan
cervicitis o salpingitis (10).

ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

La VHS se eleva durante la fase aguda de la enfermedad (30 a
80 o 100 mm/hora), a veces hay anemia leve y trombocitosis.

El líquido sinovial es inflamatorio con un recuento de
blancos elevado de 20 mil a 50 mil células o más
por mm3, con predominio de polimorfonucleares neutrófilos.
EL 50 % a 75% de los enfermos son B27 positivos, pero en artritis
reactivas durante brotes epidémicos por
Salmonella los sujetos B27 son sólo un 30%.

En general el sitio de infección original ya no
está activo al momento del comienzo de la artritis
reactiva, salvo si la artritis fue inducida por
Chlamydia o Yersinia; en esta última
situación es posible encontrar Yersinia
enterocolítica en el cultivo del líquido
articular. Se pueden buscar Campylobacter y
Yersinia en cultivos especiales de deposición,
que deben solicitarse expresamente, ya que requieren medios de
cultivos selectivos para su aislamiento. Para Chlamydia
trachomatis puede ser de utilidad la detección de
antígenos en muestras genitales, pero no están
disponibles cultivos microbiológicos para esta bacteria.
También puede ser de utilidad la búsqueda en suero
de anticuerpos específicos anti —Yersinia
enterocolítica. Sólo mediante técnicas
especiales de amplificación génica se puede
determinar presencia de DNA bacteriano en muestras
clínicas, por ejemplo PCR (reacción en cadena de la
polimerasa) para Chlamydia trachomatis. Estos
exámenes son de alto costo y no están disponibles
en todos los laboratorios clínicos.

Pueden realizarse para Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
Chlamydia, Neisseria, Borrelia burdorgferi y estreptococo
betahemolítico. Los títulos pueden tardar semanas
en elevarse y considerarse como positivos, por lo que deben ser
repetidas semanas después de la primera muestra. Son
características las elevaciones de IgA. Sin clínica
infecciosa previa a la aparición de la artritis
sólo se recomiendan, en el contexto clínico
adecuado, la detección de Borrelia o Chlamydia mediante
reacción en cadena de la polimerasa (11).

RADIOLOGÍA

Al inicio de la artritis reactiva las radiografías de
las articulaciones inflamadas son normales o se observa una
osteoporosis del hueso yuxtarticular. Si la artritis se hace
crónica pueden verse erosiones de los márgenes
articulares como en sacabocados bien definidos (en la artritis
reumatoide las erosiones son como si un ratón hubiera
mordido los bordes articulares) y pérdida del espacio
articular en las coyunturas afectadas. La presencia de
periostitis y de formación de hueso nuevo es
característica de las artritis reactivas. La presencia de
una osificación de la inserción de la fascia
plantar es común y en la radiografía lateral del
pie aparece un espolón de hueso emergiendo del
calcáneo en dirección adelante.

En la enfermedad de curso arrastrado o recurrente se observa
una sacroilítis unilateral (o asimétrica) que rara
vez llega la etapa de anquilosis. En la columna los sindesmofitos
son más gruesos, escasos y no siguen un patrón en
ascenso (12).

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico es clínico. Se debería
sospechar artritis reactiva en todo enfermo con artritis
inflamatoria aguda o subaguda, asimétrica y aditiva o con
tendinitis o con ambas. La historia debe incluir una
interrogación sobre un episodio gatillo como diarrea o
disuria. En el examen físico hay que tomar en cuenta el
patrón de distribución del compromiso articular
(predominan las articulaciones de las extremidades inferiores) y
tendíneo y en los sitios de posible compromiso
extra-articular: ojos, membranas mucosas, piel, uñas y
genitales. Ayuda mucho en el diagnóstico diferencial el
examen del líquido articular que mostrará un
líquido inflamatorio, con un recuento de blancos elevado,
sin cristales y sin gérmenes en el Gram y cultivos. El
diagnóstico diferencial incluye una crisis de Gota Aguda o
una artritis séptica por Neisseria gonorrhoeae,
Stafilococo aureus, Hemophilus y otros patógenos.

La enfermedad gonocócica diseminada y la artritis
reactiva se pueden adquirir por vía venérea y ambas
tienen uretritis. También la artritis gonocócica
presenta tendinitis. Pero en la gonococia la artritis compromete
por igual extremidades superiores e inferiores. En la artritis
reactiva duele la columna lumbar, lo que no sucede en la artritis
gonocócica. Y las lesiones cutáneas por gonococia
(vesículas entre los dedos) no se observan en la artritis
reactiva. Un cultivo positivo para gonococo obtenido de la uretra
o del cérvix no excluye que el paciente tenga una artritis
reactiva. En cambio si se cultiva gonococo de la sangre, lesiones
cutáneas y de la sinovial se establece plenamente el
diagnóstico de enfermedad gonocócica
diseminada.

Se recomienda hacer tipificación para Virus VIH en
estos pacientes y hacer las punciones articulares necesarias para
el diagnóstico con todas las precauciones
correspondientes, ya que el líquido sinovial es un fluido
corporal y puede accidentalmente en la punción
transmitirse el virus VIH. Asimismo no realizar la antigua y
útil acción de medir la viscosidad del
líquido articular, que está disminuida en la
inflamación, con los dedos.

El antígeno HLA-B27 no es necesario para establecer el
diagnóstico de artritis reactiva, pero en los casos
atípicos puede aumentar o disminuir la probabilidad de una
artritis reactiva.

En la práctica clínica habitual, el enfoque
difiere un tanto. Puede plantearse el diagnóstico de
artritis reactiva en todo paciente con oligoartritis seronegativa
de aparición aguda, si en él o ella se logra
demostrar infección actual o reciente por alguno de los
agentes vinculados a estas artropatías. El estudio
diagnóstico dependerá del contexto del caso, ya que
la lista de infecciones potencialmente patogénicas crece y
crece en los últimos años. En la siguiente tabla se
indican las exploraciones principales a realizar. La
evaluación tiene por objeto principalmente definir el
agente causal, hecho que pasa a ser más necesario si la
presentación clínica no es la típica. En
aproximadamente un cuarto de los casos, aun con
presentación clínica típica, no se logra
identificar el agente desencadenante, pese a una búsqueda
acuciosa. Se estudia, además, la condición renal y
hepática para una correcta selección de los
medicamentos a usar.

En general, debe verificarse que el líquido sinovial
sea bacteriológicamente estéril, más
todavía si el paciente se presenta febril o en ese momento
sólo tiene una monoartritis. La artrocentesis permite
obtener líquido para excluir la presencia de cristales.
Nunca debe olvidarse descartar formalmente la infección
gonocócica, que afecta al mismo grupo de edad.

El estudio serológico dirigido a la búsqueda de
anticuerpos contra los agentes infecciosos es una ayuda
sólo parcial por varias consideraciones:

• No todos los individuos son buenos productores de
  anticuerpos;

• Algunas infecciones superficiales no despiertan
  reacción inmume sistémica;c) La positividad de
  una muestra aislada requiere saber el valor predictivo en ese
  determinado contexto.

Así y todo, la información que se obtiene con
estos estudios puede ser útil si se verifica un alza de
cuatro o más diluciones para precipitinas en un lapso de
dos a cuatro semanas (Yersinia), o si se puede identificar
anticuerpos de clase IgA o IgM en la reacción contra
Yersinia o C. trachomatis.

La tipificación HLA B27, que implica un importante
costo, no es necesaria para un correcto diagnóstico. Sirve
principalmente para casos con presentación atípica,
circunstancia en la cual su positividad añade probabilidad
al diagnóstico. Puede ser útil en casos con
interés por definir el pronóstico a largo plazo, ya
que los individuos B27+ parecen tener una evolución
más probable hacia la cronicidad (13, 14).

A continuación se expone un cuadro comparativo de las
características clínicas entre patologías
similares.

CRITERIOS DE AMOR PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS
ESPONDILOARTROPATÍAS (SE NECESITAN 6 O MÁS
PUNTOS) (15).

Clínica y antecedentes Puntos:

• 1. Lumbalgia inflamatoria 1

• 2. Oligoartritis asimétrica 2

• 3. Dolor en las nalgas 1

si es alternante (derecha-izquierda) 2

• 4. Dedo en salchicha 2

• 5. Talalgia 2

• 6. Iritis 2

• 7. Uretritis o cervicitis no gonocócica en el
  mes anterior al inicio de la artritis. 1

• 8. Diarrea aguda en el mes anterior al inicio de la
  artritis. 1

• 9. Historia de psoriasis, balanitis o enfermedad
  inflamatoria intestinal 2

Radiología

• 10.  Sacroileitis bilateral de grado 2 o unilateral
  de grado 3 o superior. 3

Antecedentes familiares

• 11.  HLA-B27 positivo, historia familiar de
  espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter,
  uveítis, psoriasis o enfermedad inflamatoria
  intestinal. 2

Respuesta al tratamiento

• 12.  Mejoría clínica con AINE 2

TRATAMIENTO.

El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a la
intensidad del cuadro clínico. Los objetivos son:

a) Manejo del dolorb) Inducción de la
remisión c) Evitar secuelas.

En primer lugar está la educación sobre la
naturaleza de la enfermedad y sobre la prevención de
nuevos episodios de artritis reactiva.

• Evitar los factores de predisposición como la
  exposición a enteropatógenos bacterianos y a
  diarreas;

• Seguir medidas básicas como utilizar agua potable,
  comidas limpias en la propia casa, lavarse las manos antes de
  comer y de preparar los alimentos,

• No ingerir salsas o mayonesas o cremas en locales que no
  parezcan refrigerar los alimentos,

• No comer verduras frescas en restaurantes,

• Lavado de manos después de ir al baño,
  etcétera.

• También se debe evitar la promiscuidad sexual.

Es aconsejable el reposo y la inmovilización mediante
férulas de las articulaciones inflamadas. Debe tenerse
presente evitar posturas inadecuadas en la fijación de las
articulaciones, por las potenciales secuelas. El uso de compresas
frías puede mitigar el dolor. La rehabilitación
debe ser precoz, comenzando con ejercicios que no impliquen
resistencias para evitar la aparición de complicaciones
como la anquilosis progresiva de la columna.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
especialmente indometacina, fenilbutazona y diclofenaco, es de
utilidad en la gran mayoría de los pacientes, aunque
frecuentemente se requiere usar dosis máximas para obtener
pleno efecto. Se puede usar dosis altas de indometacina entre 75
y 150 mg al día si el enfermo la tolera, pero la cefalea y
las complicaciones digestivas suelen ser un problema. La
fenilbutazona es excelente AINE pero su gran toxicidad medular
que incluye muerte en agranulocitopenia, la ha sacado
prácticamente del mercado. Se puede ensayar la respuesta a
numerosos otros AINEs. A lo anterior se puede asociar esteroides
en infiltraciones intraarticulares o paraarticulares en los
sitios más afectados. Si los AINES demuestran ser
eficaces, es necesario mantenerlos, habitualmente por algunas
semanas, antes de un retiro gradual, bajo vigilancia
clínica. Si con lo anterior no se logra un buen dominio de
la inflamación, o si el paciente desde el inicio se
mantiene postrado en cama, es recomendable usar los AINES en
combinación con prednisona oral en dosis de 40 mg para un
adulto de peso normal, con reducción gradual de la dosis
de ésta a partir de la tercera semana.

Si después de un período de 4 a 8 semanas no es
posible el retiro de la prednisona o se requieren altas dosis de
antiinflamatorios no esteroidales, puede ser necesario usar
drogas "remisoras". Existen pocos ensayos que demuestren
objetivamente su utilidad, ya que en líneas generales el
curso evolutivo es hacia la remisión después de
algunas semanas. La que pareciera ser más promisoria es la
sulfasalazina (2 o 3 gramos al día), que tiene varias
ventajas, tales como:

• Capacidad antiinflamatoria sobre el intestino que, como se
  ha planteado, frecuentemente está afectado;

• Se puede usar (al igual que la prednisona) durante el
  periodo de embarazo y lactancia, circunstancias que limitan
  la utilidad de casi todos los demás medicamentos.

Otras drogas que parecen ser útiles son:

• Azulfidine 2 a 3 gr en los casos resistentes a AINES.

• Metotrexate 7,5 a 15 mg semanal es otra posibilidad de
  tratamiento para los casos resistentes a AINEs. Para evitar
  complicaciones graves se debe asegurar que el paciente sea
  VIH negativo, virus de la Hepatitis B y de la Hepatitis C
  negativos, requiere control de las enzimas hepáticas y
  hemograma y no puede usarse durante el embarazo o si
  éste es probable antes de iniciar el uso de
  Metotrexate.

• La azathioprina se emplea en dosis de 50 a 75 mg/d, que se
  aumentan según tolerancia y respuesta clínica,
  con controles frecuentes de hemograma. Toda vez que se usen
  citostáticos es necesario evaluar si el paciente
  presenta factores de riesgo de inmunodeficiencias.

• Antibióticos:

En cuanto a tratamiento antibiótico, en la actualidad
se puede afirmar que su uso se justifica más por evitar
contagios que por la real eficacia en controlar la artritis.
Existe cierta evidencia de su utilidad en casos de artritis
inducidas por infección debida a Chlamidia trachomatis,
pero no en las asociadas a gérmenes entéricos. El
intento por inducir la remisión requiere de un tratamiento
antimicrobiano prolongado, habitualmente de 8 a 12 semanas. Se
han realizado ensayos con lymecicline, doxiciclina,
ciprofloxacino y sulfametoxazol – trimetropin. La tasa de
recurrencias de síndrome de Reiter decrece
considerablemente si se tratan precozmente los episodios de
uretritis subsiguientes. Es posible que la falta de eficacia del
tratamiento antimicrobiano en artritis reactivas de origen
enteral se deba la tardanza en su inicio. Parece razonable,
entonces, realizar un ensayo formal de tratamiento
antimicrobiano, aun antes de tener cualquiera
identificación bacteriológica, en aquel paciente
que ya tuvo uno o más episodios de artritis reactiva y que
se presenta con un nuevo episodio diarreico.

Es discutida la utilidad del uso de antibióticos como
la tetracicilina o claritromicina en los casos crónicos o
cuando la infección enteral o génitourinaria ya
cedió. En poblaciones donde la tasa de reinfección
con Chlamydia trachomatis es elevada la profilaxis con
antibióticos ha sido exitosa en disminuir las recurrencias
de artritis reactiva.

• Terapias antifactor de necrosis tumoral (TNF) se han
  utilizado con éxito en casos en que el tratamiento
  convencional había fracasado.

Tendinitis, entesitis y artritis se pueden mejorar con
inyecciones locales de esteroides.Las lesiones de la piel remiten
en forma espontánea.

La uveitis se trata con esteroides locales o por vía
general.

Hay otros fármacos que se han utilizado eficazmente en
un número menor de pacientes como son los glucocorticoides
por vía general (oral o intravenosa),
antipalúdicos, sales de oro y penicilamina (14, 16).

SEGUIMIENTO.

Algunos estudios han sugerido que 30 % a 60 % de los enfermos
con artritis reactiva pueden tener artritis persistente. Las
recaídas son frecuentes. Un 25 % de los pacientes tiene
algún grado de incapacidad especialmente por compromiso de
los talones. El talón con dolor crónico puede ser
muy difícil de tratar. La artritis reactiva secundaria a
infección por Yersinia suele tener mejor
pronóstico que la inducida por Salmonella.

El seguimiento de estos pacientes es fundamentalmente
clínico. La remisión se asocia a
normalización de la proteína C reactiva, VHS y de
los niveles de complemento sérico. Estos parámetros
pueden servir para decidir si aumentar o disminuir la dosis del o
de los medicamentos empleados. La existencia de cambios
radiológicos erosivos debe inducir a un tratamiento
más intensivo.

No debe omitirse instruir al paciente acerca de la naturaleza
de su enfermedad, a fin de que evite las recurrencias
infecciosas. Esto incluye medidas de tipo
higiénico-dietéticas y las destinadas a evitar la
adquisición en enfermedades de transmisión sexual
(17).

PRONÓSTICO.

La artritis reactiva puede desaparecer en unas pocas semanas,
pero puede durar unos cuantos meses. Los síntomas pueden
retornar en un período de varios años hasta en la
mitad de las personas afectadas. La afección se puede
volver crónica.

El pronóstico es favorable. Entre un 5 a 18% de los
casos persisten clínicamente activos al cabo de un
año de la crisis inicial. La tasa de recurrencias
varía entre 15 a 20% en el caso de las enterales, pero
llega a casi el 50% en las sexualmente adquiridas, lo que
posiblemente esté condicionado por promiscuidad sexual. La
tasa de recurrencias, sin embargo, también depende del HLA
B27, que determina mayor riesgo para cada casi toda
manifestación extraarticular. El desarrollo de cambios
radiológicos en articulaciones sacroilíacas,
semejantes a los de la espondiloartritis anquilosante, se
verifica en casi un tercio de los casos, pero es más bien
raro el compromiso ascendente clásico de esta
última (18).

COMPLICACIONES.

• Insuficiencia aórtica (rara vez)

• Arritmias (rara vez)

• Uveítis (19).

REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

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Autor:

Dr. Eduardo Díaz Palomino

Especialista de primer grado en ortopedia y
traumatología. Instructor.

Dra. Birsy Suárez Rivero

Especialista de primer grado en medicina interna. Profesor
auxiliar.

Ciudad Habana – Cuba – 2009