La obesidad dentro del programa de adelgazamiento en el sector de la salud (Primera Parte) (página 2)

El Índice cintura/cadera: es
igual al perímetro de la cintura en (cm) dividido entre el
perímetro de la cadera (cm). Según la
Organización Mundial de Salud la cintura se mide a
nivel del punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca,
y la cadera a nivel del trocánter mayor.

Una vez que el paciente asiste al centro de salud y es
diagnosticado por el clínico, obeso se hace necesario
recolectar una serie de datos
útiles como:

• 1. Sexo.

• 2. Peso: paciente de pie en la balanza con ropa
  interior o una prenda inferior y una inferior liviana,
  descalzo, el resultado es en Kg.

• 3.  Edad: en años.

• 4. Talla de pie o estatura: paciente de pié
  descalzo con el cuerpo erguido y extensión
  máxima y la cabeza erecta mirando al frente en plano
  Francfort. Se le ubica de espalda al altímetro con los
  talones tocando el plano de éste y los pies y las
  rodillas juntas, se desciende la pieza superior del
  altímetro o la escala sobre la cinta métrica
  hasta tocar la cabeza en un punto más elevado y el
  resultado se da en m.

• 5. Cintura: paciente de pié con los brazos
  ligeramente separados del cuerpo, zona libre de ropas, se
  examina de frente la forma de la cintura y se rodea con la
  cinta métrica a la altura donde se observe el
  diámetro más estrecho y el resultado se da en
  cm.

• 6. Cadera: paciente de pié con los brazos
  ligeramente separados del cuerpo, zona libre de ropas, se
  examina de frente la forma de la cadera y se rodea con la
  cinta métrica a la altura donde se observe el
  diámetro más voluminoso y el resultado se da en
  cm.

Posteriormente se realizan las mediciones
antropométricas para determinar la composición
corporal que a nuestro juicio podemos utilizar de manera precisa
y con un fácil acceso para los profesionales y
pacientes.

El por ciento de grasa (% G) se determina a través de
la suma de los pliegues cutáneos siguientes:

• 1. Pliegue cutáneo Bicipital: ubicado en el
  punto medio entre el acromio y el olécranon, en la
  parte anterior del brazo y se toma horizontal.

• 2. Pliegue cutáneo Tricipital: ubicado en el
  punto medio entre el acromio y el olécranon, en la
  parte posterior del brazo y se toma horizontal.

• 3. Pliegue cutáneo subescapular: ubicado
  debajo de la región inferior de la escápula y
  se toma transversalmente.

• 4. Pliegue cutáneo supra ilíaco: se
  localiza encima de la cresta ilíaca en la línea
  axilar anterior y se toma transversalmente.

Los resultados obtenidos se llevan a la escala evaluativa
según sexo:

Posteriormente se realiza una prueba de esfuerzo de moderada
intensidad para valorar el estado
funcional cardiorrespiratorio a través del Test de RUFFIER
para medir índice cardiaco y no correr riesgos a la
hora de la realización de las actividades físicas,
que en estos casos se convierte en intensa.

Observaciones:

• 1. Medición de la frecuencia cardiaca en
  reposo en 10´´ segundos, tres (3) veces y se
  acepta la cifra del medio.

• 2. Se aplica la carga Física que consiste en
  realizar 30 cuclillas en 30 segundos (1 por segundo).

• 3. Medición de la frecuencia cardiaca al
  terminar el esfuerzo y al minuto de recuperación.

• 4. La calificación de la prueba consiste en la
  suma de la frecuencia cardiaca en reposo, al término
  del esfuerzo y al minuto de recuperación y el
  resultado se busca en la tabla.

Las evaluaciones según tabla de
calificaciones.

Obviamente, antes de realizar cualquier programa de
ejercicios, se tendrá en cuenta que la actividad elegida
será preferentemente aeróbica, como caminata a paso
vivo y enérgico, marcha-trote, trote aeróbico,
bicicleta y gimnasia. El
nivel de complejidad estará dado según el
rendimiento alcanzado en los controles y por la
utilización fundamentalmente del test de
recuperación de Bhomen, fisiólogo alemán que
plantea dicha evaluación
a través de la siguiente tabla.

Para tener eficiencia
aeróbica las actividades deberán realizarse
diariamente o como mínimo tres veces por semanas.

Para analizar los resultados de la composición
corporal, realizaremos los cálculos siguientes:

• Lo primero que se determina es el índice de masa
  corporal, para comparar el resultado con la relación
  del % de grasa y el AKS.

• 

  • El por ciento de grasa se busca en la tabla de Rahaman
    y Durnin, una vez sumados los pliegues
    antropométricos.

  • Posteriormente para poder determinar el índice
    de AKS, debemos calcular Kg de Grasa, Kg masa corporal
    activa a través de las siguientes formulas.

Kg Grasa = %Grasa * Peso Actual (Kg) /100

Kg MCA = Peso Actual (Kg) – Kg Grasa

AKS = Kg MCA * 100 / Talla 3

Hay técnicos y profesores no solo de la especialidad,
sino de otras manifestaciones de la salud, que limitan el trabajo con
pacientes obesos al cumplimiento de un programa colectivo,
utilizando el peso corporal empíricamente como
único criterio. Reducen su trabajo a la
tabla de peso ideal con relación a la edad y estatura, sin
tener en cuenta la individualización que debe tener un
programa de ejercicios, que a largo plazo contribuyen al mantenimiento
y control de los
niveles de % G, AKS e IMC; es decir, realizar los cálculos
adecuadamente de manera periodica, para que cada paciente pueda
realizar los ejercicios y actividades que le corresponden, sin
provocar alteraciones en los sistemas de
entrenamiento
y su contribución relativa con los sistemas
energéticos, así como la buena planificación y utilización del
volumen y la
intensidad de forma individual.

Por lo que este trabajo puede servir para determinar la
composición corporal, la aptitud física y los sistemas
de entrenamiento de un paciente obeso en la altura.

Una de las tareas fundamentales que deben tener los
técnicos y profesores del gimnasio terapéutico, es
la planificación individual del entrenamiento
físico derivado del análisis del fisiatra y del control
inicial. Que debe hacerse basado en el análisis objetivo de
una serie de factores que intervienen y determinan la calidad y el
desarrollo
progresivo del paciente y así darle la importancia que
posee el análisis científico y profundo de las
características individuales de un paciente, a la hora de
hacer las selecciones necesarias de manera que éstas no se
encuentren afectadas por criterios empíricos que inciden
negativamente en el nivel que deben alcanzar los obesos.

Con esta investigación no serán aclaradas
todas las interrogantes acerca del tema, pero puede servir para
llamar la atención de trabajadores competentes para
la apertura de iniciativas e ideas, que influya en una efectiva
preparación, teniendo en cuenta la
individualización y la selección
de métodos y
procedimientos
de entrenamiento más asequibles en el tratamiento de la
obesidad en la
altura.

Definiciones de
obesidad

La Organización Mundial de Salud la ha
considerado a la obesidad como la enfermedad del siglo XXI.
Definir la obesidad no es tarea sencilla, lo heterogéneo y
complejo de esta entidad, a partir de su carácter poligénico, hace necesario
reunir criterios clínicos y epidemiológicos para su
caracterización. Desde un punto de vista práctico
bastaría con definirla como un "exceso de tejido adiposo",
aunque es sabido que en la mayoría de los casos existe
también incremento en tejido no graso.

La definición que da F. Grande Covián como el
"acumulo de energía sobrante" es un punto que debemos
tener en cuenta, ya que se trata de un trastorno
metabólico crónico caracterizado por un balance
energético positivo a lo largo del tiempo que
conduce a un depósito graso excesivo.

Esta definición de Daniel H. De Girolami, alcanza para
enmarcar pragmáticamente y ayudar a situar su eje en el
compartimiento corporal adecuado; pero no es completa. El autor
del presente trabajo comparte el criterio de que, si bien alguien
bien entrenado podría descubrirla y hasta clasificarla a
través de una simple observación y evaluar
científicamente el exceso de tejido adiposo de un individuo
presupone al menos dos cosas: la posibilidad de medirlo en forma
precisa y la necesidad de contar con valores
normales frente a los cuales cotejar la medición.

Al ser esta una definición poco exacta debido a la
dificultad de medir la grasa corporal y por tanto su exceso, en
la practica se considera obesidad al exceso de peso referido a
una edad, sexo y talla determinado.

La definición de obesidad debe completarse con
criterios que tomen en cuenta el riesgo de
morbilidad y mortalidad precoz que en cada individuo tiene el
exceso de peso. El profesor
Reinol Hernández en un resumen del curso de postgrado en
el Instituto Superior de Cultura
Física de Ciudad de la Habana, plantea el siguiente
concepto de
obesidad: "es el exceso de grasa corporal en relación a
índices y desbalances entre el ingreso y el gasto de
energía", criterio que el autor de esta tesis
comparte, además, debe agregarse los hábitos de la
práctica de ejercicios físicos regularmente.

En términos clásicos la obesidad según el
autor del libro
"Obesidad, patogenia, clínica y tratamiento" es todo
aumento de peso corporal a expensas del tejido adiposo, criterio
que el autor de la tesis no comparte, debido a que sí se
usa el peso corporal como único criterio, usando las
tablas de altura y edad, se puede concluir que un individuo
está pasado de peso sin realmente serlo así;
jugadores de fútbol,
fisiculturístas, pesistas y otros de deportistas con alto
peso magro son ejemplos típicos, aunque parecen tener unas
20 o 30 libras de sobrepeso, en realidad tienen un porcentaje de
grasa muy bajo.

Otros a lo que todos consideramos muy delgados o bajos de peso
pueden clasificarse en la categoría de obesidad, debido al
alto contenido de grasa corporal, más del 30% de grasa,
una tercera parte de su peso corporal. Esta gente o es sedentaria
o están en dieta casi todo el tiempo.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, podemos intentar
llegar a la definición de la obesidad incluyendo su
proporción y factor de riesgo, digamos que puede
considerarse como un incremento en el Por Ciento de Grasa
Corporal (%G) por encima de los niveles normales, frecuentemente
acompañado de un ligero aumento de peso, cuya magnitud y
distribución condicionan la salud del
paciente, es decir, la acumulación excesiva de grasa
corporal.

Se suele hacer una incorrecta referencia a la grasa corporal
como sinónimo o equivalente de tejido adiposo, pero
debemos recordar que éste comprende además tejido
conectivo, vascular y citoplasmático.

La medición del tejido adiposo no es posible en la
práctica, pero existen diferentes métodos
indirectos desarrollados, que permitirán aproximarnos a
resultados muy cercanos a la realidad. Así se acepta que
para el diagnostico de la obesidad se pueden tomar diversos
criterios: por encima del 20% de la tabla de peso normal, del
27,3 para mujeres y del 27,8 para hombres, el Índice de
Masa Corporal (IMC), y el Porcentaje de Grasa Corporal (PG) por
encima del 25% en hombres y 30% en mujeres.

La obesidad se ha venido definiendo como un peso corporal
>30% del peso ideal o deseable según las tablas
estatura-peso estándar (v. tabla 1-5). Hoy suele definirse
en términos de índice de masa corporal (IMC): peso
(en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en
metros). Para la determinación de este índice se
utiliza la fórmula:

Peso (Kg.)

IMC= —————–

Talla2 (m)

El índice ponderal se viene evaluando en este tipo de
estudio, y aunque existen otros índices simples de
relación peso-talla para evaluar el desarrollo
físico y estado
nutricional.

Este instrumento resulta muy práctico para estimar el
bajopeso y el sobrepeso que como se conoce es uno de los factores
de riesgo de enfermedades
cardiorrespiratorias y cardiovasculares, como el infarto del
miocardio.

En cuanto a procedimientos, estamos convencidos que existen
otros componentes como la diferenciación de indicadores de
la composición corporal que junto a esta resultan
también muy eficaces, como el análisis de la
composición corporal a partir de los panículos
adiposos y su distribución en el cuerpo, el cual como se
conoce se determina a partir de la aplicación de ecuaciones de
regresión para definir el por ciento de grasa estimada;
también resultan muy útiles la toma de
circunferencias, diámetros e incluso análisis
radiológicos del carpo, la ecuación de Lohman, el
sistema O-Scale,
etc. No obstante como ya hemos dicho la utilización del
IMC ha sido muy generalizada a escala universal.

La composición corporal estudia los diferentes
componentes del cuerpo humano,
como los músculos, viseras, partes óseas,
contenido de grasa; líquido intra y extracelular.

La inactividad física y un balance calórico
negativo, contribuyen a la pérdida de peso magro y aumento
del porcentaje de la grasa corporal, que comprende la parte del
organismo que no se utiliza en la actividad física y
cumple las funciones de:
reserva energética, aislante térmico,
protección contra traumatismos, y flotabilidad en el agua.
Cuando es excesiva limita el trabajo físico del hombre, pues
constituye un peso añadido sin función al
respecto.

También se puede determinar por la relación por
ciento de grasa y el índice de masa corporal activa o
útil en el trabajo físico (AKS), es el más
fácil indicador que existe para analizar el desarrollo
muscular.

El por ciento de grasa (% G) se determina a través de
la suma de los pliegues cutáneos siguientes: pliegue
cutáneo bicipital, Tricipital, subescapular y Suprailiaco,
y la suma de estos se busca en la tabla de Rahaman y Durnin.

La obesidad es una de las razones que con mayor frecuencia
llevan a las personas a la consulta del médico. Casi todos
los casos se deben a que el paciente come más de lo que
necesita. Las influencias genéticas son evidentes y en la
actualidad se están identificando los genes responsables.
Las causas endocrinas, como el hiperadrenocorticalismo o el
hipotiroidismo, y las metabólicas son raras, aunque
siempre es necesario descartar el hipotiroidismo; por ejemplo si
un niño tiene una talla baja e hipertensión, deberá sospecharse de
un síndrome de Cushing. A menudo, un niño con un
ligero sobrepeso experimenta una rápida ganancia ponderal
durante la adolescencia y
se hace claramente obeso. Los adolescentes
obesos suelen desarrollar una mala autoimagen y se desinteresan
por el ejercicio, son más sedentarios y, posiblemente,
retraídos. Entre los problemas
médicos secundarios frecuentes se encuentran la
hipertensión y los trastornos de rodillas y espalda. Si no
se trata, la obesidad puede persistir durante toda la vida
adulta; a menudo, los padres no se sienten capaces de ayudar a
solucionar el problema.

A pesar de las muchas medidas terapéuticas, la obesidad
es uno de los problemas de tratamiento más difícil
y desalentador de tratar y, a largo plazo, los resultados son
escasamente satisfactorios. La escuela es un
lugar adecuado para establecer programas
especializados de nutrición y
ejercicio, pero son pocos los programas de este tipo que existen.
Las intervenciones quirúrgicas encaminadas a reducir el
tamaño del estómago se reservan para los casos de
obesidad grave. La reducción de la ingesta calórica
con una dieta bien equilibrada y un aumento de la actividad
física (caminar, montar en bicicleta, nadar, bailar)
pueden ser útiles. Es necesario estimular el cambio de los
hábitos dietéticos, manteniendo un apoyo
psicológico continuado.

Orígenes,
antecedentes y evolución de la obesidad

La obesidad es la enfermedad metabólica más
frecuente del mundo occidental o pone de manifiesto
múltiples patologías, como diabetes
mellitus, HTA, dislipidemías, síndrome de adnea del
sueño, incapacidades derivadas de la
artrosis, etc.

Los antropometristas de la década de 1920, entre ellos
Sheldon, distinguían diferentes biotipos de obesidades:
ectomórficos (no obesos), endomórficos y
mesomórficos, y el mesoendomórfico era el
relacionado con la obesidad androide y sus riesgos.

Un clínico llamado Gregorio Marañón,
describió la obesidad hiperadrenal, subrayando el
predominio de la grasa en la mitad superior del cuerpo.

Cushing en su magistral descripción del basofilismo hipofisario
(1932), remarcó la importancia del tejido adiposo, desde
los puntos de vista fisiopatológico y clínico. Esto
fue señalado con más precisión en 1947 por
Jean Vague, quien al describir las obesidades androide y ginoide
demostró que sus diferencias clínicas estaban
determinadas en gran medida por los esteroides sexuales y por la
hiperfunción adrenal.

En 1963 Schtingart y Conn describieron hiperfunción
adrenal, aun sin precisar su tipo clínico. En 1965
Margaret Albrink, aparentemente sin conocer los trabajos de
Vague, demostró que las obesidades centrales se asociaban
con la hipertrigliceridemia. A partir de 1980 aparece la nueva
descripción de los riesgos de la localización
abdominal de la grasa.

El tejido adiposo representa la reserva energética
principal del organismo, aunque no es la única
función: tiene un papel como aislante térmico, y
como se conoce actualmente su papel como órgano endocrino,
como tejido autorregulado y por su influencia en los niveles de
ciertas lipoproteínas. La masa grasa corporal representa
el 85 % de la reserva energética. A su vez el exceso de
masa grasa corporal define clínicamente a la obesidad.

La tabla muestra el total
de energía disponible en el organismo.

Tabla. (1) Total de energía disponible en diferentes
depósitos.

En presencia de un balance calórico positivo, producido
por el mayor ingreso alimentario y/o disminución de la
actividad física, predomina la lipogénesis, con la
formación de triglicéridos dentro de la célula
grasa. Es un mecanismo de almacenamiento de
energía con aumento del tamaño celular. Si este se
excede (hipertrofia) puede determinar una resistencia a la
acción
de la insulina con aumento de la secreción hormonal y
disminución del número de receptores celulares,
originándose una inhibición de la actividad
antilipolítica. La lipólisis, por su parte, es
hormonodependiente e irreversible y como consecuencia se
desdoblan los triglicéridos en ácidos
grasos y glicerol.

Existen dos tipos de tejido adiposo: el blanco, que
sus células
poseen una sola vacuola lipídica de almacenamiento en el
interior y son por lo tanto unicelulares y el tejido adiposo
pardo que sus células poseen numerosas vacuolas
multiloculares pequeñas en su interior, con una mayor
riqueza mitocondrial y de gran interés
metabólico.

La unidad anatómica y funcional del tejido adiposo es
el adipocito o célula
grasa. Estas células son las más grandes del
organismo y su volumen puede tener gran variabilidad: durante un
periodo de un balance calórico positivo pueden alcanzar un
diámetro 10 veces superior a su tamaño normal; de
hecho esto no ocurre con ningún otro tipo de
células.

La célula adiposa está compuesta principalmente
por una gota única de grasa citoplasmática,
constituida por triglicéridos y un núcleo
periférico que le da el aspecto característico de
célula. El núcleo carece de nucleolo. En el
citoplasma se observan mitocondrias con sustancia densa, el
aparato de golgi y el retículo endoplasmático
rugoso. Además se encuentran vesículas que
corresponden al retículo liso.

La función principal del tejido adiposo, es el metabolismo de
los triglicéridos, a partir de la utilización de la
glucosa y
ácidos grasos, provenientes de los hidratos de carbonos y
de lípidos de
la alimentación.

La diferencia que hay entre la masa grasa y el tejido adiposo,
es que la masa grasa corporal se relaciona con los procesos
metabólicos y el tejido adiposo está formado, por
la masa grasa y el tejido de sostén muy significativo y
vascularizado.

En él se encuentran los polimorfonucleares
(mastositos), que tienen una gran concentración de
heparina, la cual actúa como cofactor de la enzima
lipoproteinlipasa. Cada célula está en contacto
directo con un capilar, y esto reviste importancia en cuanto al
intercambio recíproco de nutrientes.

El tejido adiposo pardo es más vascularizado
aún, y de ahí su importancia metabólica y
termogénica. En el ser humano adulto joven el tejido
adiposo es de entre un 12 y un 20 %.

Hay tres etapas de desarrollo adipocitario: gestación,
infantojuvenil donde ocurre un rebote adipocitario con posible
proyección hacia la adultez, y la adolescencia.

El número de adipositos permanece constante en la vida
adulta, pero el tamaño celular se modifica con la edad. El
volumen de los adipositos varia según las regiones, en
estos procesos la actividad hormonal desempeña un
importante papel; así, la somatotropina activa la
multiplicación y el número de células; y el
cortisol y la insulina actúan sobre el volumen
adipocitario y por tanto existe un hiperinsulinismo proporcional
a la hipertrofia celular.

La obesidad iniciada en la adultez se caracteriza por
predominantemente hipertrófica y actualmente se discute si
origina aumento del número de adipositos (hiperplasia). En
este grupo de
edades no solo se produce hipertrofia adipocitaria, sino
también multiplicación considerable de
células, correspondiendo al crecimiento prepuberal mediado
por la somatotropina.

Existen entre otros, cuatro factores causales de la obesidad:
el aumento del consumo de
alimentos, particularmente denso en calorías y en grasas. Dentro
de este aspecto hay que tener presente el consumo de alcohol, que
contribuye con el 5 – 7 % del ingreso energético total.
También encontramos la disminución notable del
gasto energético por actividad física. El
número creciente de artefactos que ahorran el trabajo
personal,
así como el tiempo que se usa frente al televisor y otros
entretenimientos que han llevado al sedentarismo como modo de
vida. Otro de los factores es el consumo del tabaco.
Algunos criterios atribuyen tal importancia, pues dejar de fumar
contribuye en forma moderada al aumento generalizado del peso
corporal. Y en último caso tendríamos en cuenta las
razones culturales que pueden determinar que no existe
hábitos de conducta de
realizar actividad física y esto conlleva al aumento de
peso.

Tipos de obesidad
(formas clínicas)

Es indiscutible la influencia de la obesidad sobre la salud y
la expectativa de vida de un individuo. Hoy resulta
imprescindible considerar a la obesidad como una entidad
heterogénea y multideterminada. Ya no podemos referirnos a
la obesidad sino a diferentes formas clínicas de la
obesidad, con distintas características correspondientes a
determinados trastornos metabólicos y clínicos
asociados que pueden incrementar el riesgo de morbimortalidad.
Aunque existe un elemento común entre las diferentes
formas, que es el exceso de grasa corporal. Su heterogeneidad es
considerada indiscutible, ya que se hace necesario para su
diagnóstico intentar clasificar los tipos
de obesidades.

Es fundamental que las clasificaciones aporten elementos
útiles, para que en cada caso sirvan para optimizar la
evaluación y el tratamiento del paciente obeso, así
como también para prever su pronóstico.

Existen diversas formas de a las obesidades: de acuerdo con el
exceso de peso corporal, de acuerdo con distribución de
grasa, de acuerdo con la edad de comienzo y de acuerdo con la
celularidad.

El peso corporal tiene buena correlación con la grasa
corporal total, por lo que es una medición adecuada para
evaluar el grado de obesidad. Esto ha sido y continúa
siendo el primer método que
el clínico utiliza en su consulta para valorar el grado de
sobre peso.

Para conocer cuál debería ser el peso de un
individuo se recurre al uso de las tablas de peso para la
talla, sexo y constitución física. Estas
tablas fueron elaboradas con el objetivo de evaluar el riesgo de
mortalidad en relación con el peso de un individuo.

El peso ideal expresa la mayor expectativa de vida, pero
debemos considerar que no se llega a un diagnostico definitivo,
si tomamos este aspecto como único criterio.

Tanto el sobrepeso como la obesidad ejercen una influencia
negativa sobre las concentraciones en el plasma del colesterol
malo (LDL-colesterol) y de los triglicéridos, porque en
tales condiciones, ambos se encuentran elevados, así como
disminuido el colesterol bueno (HDL-colesterol). No obstante la
reducción del peso en la persona obesa,
conduce a una disminución del LDL-colesterol y de los
triglicéridos, así como de un aumento del
HDL-colesterol, lo cual contribuye a prevenir la aterosclerosis y
sus fatales consecuencias clínicas, de donde se deduce que
las personas obesas, pueden mejorar su calidad y esperanza de
vida, si modifican su estilo de
vida.

La obesidad también se clasifica de acuerdo con la
distribución de grasa. Investigaciones han
demostrado que el depósito de tejido adiposo en
determinados sitios del organismo se asocia con un aumento de
riesgo de mortalidad; los hombres con mayor circunferencia
abdominal tenían un incremento de este riesgo.

En tal sentido se estableció diferencias en la
distribución de grasa subcutánea entre mujeres y
hombres, entre las que encontramos:

La obesidad de tipo masculino androide, se
caracteriza por el predominio de tejido adiposo en la mitad
superior del cuerpo: cuello, hombros y mitad superior del
abdomen; y la de tipo femenino ginoide, por presentar
adiposidad en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior
del cuerpo.

La obesidad androide puede estar presente en ambos sexos y se
asocia frecuentemente con un aumento de riesgo de desarrollar
diabetes no insulinodependiente, aterosclerosis e hiperuricemia.
La ginoide no presenta complicaciones cardiovasculares o
metabólicas.

Actualmente se utilizan diferentes términos para
referirse a los patrones de distribución de grasa, que en
el orden de riesgo de morbimortalidad son: obesidad viceroportal,
obesidad subcutánea central, obesidad difusa y obesidad
femoroglútea.

La grasa viceroportal es el compartimiento crítico de
la masa grasa abdominal.

La grasa intraabdominal posee más pronunciadamente los
tejidos adiposos en zonas que drenan en la circulación
portal, como los tejidos omentales y mesentéricos.
Éstos tejidos adiposos portales tienen un sistema de alta
sensibilidad para la movilización de los ácidos
grasos libres.

La distribución de grasa depende fuertemente del perfil
hormonal, que difiere en ambos sexos. La grasa en la mujer
será apreciadamente mayor y predominará en la parte
inferior del cuerpo. Mientras que en sexo masculino
ocurrirá lo opuesto. El sexo es una variable de gran
impacto, porque a pesar de que en la mujer existe una
mayor presencia de tejido adiposo presenta un menor riesgo de
morbimortalidad en razón de la localización de la
masa grasa.

El efecto de las hormonas
esteroides en el tejido adiposo es el siguiente:
Andrógenos, hay un mayor número y volumen de
adipositos en la mitad superior del cuerpo. Estrógenos,
hay un mayor número de adipositos en la mitad superior del
cuerpo. Cortisol, hay un mayor número y volumen en la
mitad superior del cuerpo.

Se considera obesidad abdominovisceral a un valor mayor de
0.80 en la mujer y 1 en el hombre,
cuando realizamos la prueba cintura-cadera.

La obesidad también se clasifica de acuerdo con la edad
de comienzo, pues la edad es un indicador tanto para el
tratamiento como para el pronóstico.

Teniendo en cuenta este factor existen dos tipos: Obesidad
infantojuvenil, comienzo anterior a los 18 años y
Obesidad del adulto, comienzo posterior a los 18
años.

Es importante valorar la obesidad desde la niñez, es
predictiva de obesidad en la edad adulta, los niños
con sobrepeso tienen mayor probabilidad
de ser obesos en la adultez. Y en el caso de esta
investigación, los adultos obesos que fueron niños
obesos tendrán una obesidad más prolongada, y esto
puede tener consecuencias clínicas y terapéuticas
importantes.

En la obesidad del adulto predomina el mecanismo de
hipertrofia celular y se asocia más frecuentemente a
obesidad abdominovisceral y complicaciones metabólicas.
Muchos estudios demuestran que los factores de riesgo asociados
al sobrepeso tienen mayor incidencia en la población adulta, pero menor de 40
años, a partir de esa edad hay una disminución
notoria del riesgo estadístico.

La obesidad también se clasifica de acuerdo con la
celularidad. En el adulto con obesidades moderadas o cambios
ponderales de corta duración (semanas o meses), el
sobrepeso se asocia a cambios en el volumen adipocitario
(hipertrofia), en tanto en obesidades más significativas o
en periodos de ingesta hipercalórica, se produce un
aumento en el número de adipositos (hiperplasia).

Por los que podemos clasificar a las obesidades de acuerdo con
el mecanismo fisiopatológico que produce el incremento de
peso en Obesidad hipertrófica, que en general se
observa en el adulto, hay un incremento en el tamaño
celular del adiposito, se asocia a complicaciones
metabólicas y cardiovasculares, tiene un patrón de
tipo androide y predomina el depósito de grasa
abdominovisceral y la Obesidad hiperplásica, en
general se observa en la niñez, existe un aumento en el
número total de adipositos y el patrón de
distribución de grasa es de tipo ginoide. Puede darse el
caso que las obesidades puedan tener un patrón mixto,
hipertrófico/hiperplásico; es decir que si el
primer cambio observado se deba a un mecanismo
hipertrófico y existe un desequilibrio calórico
prolongado puede asociarse con un patrón
hiperplásico.

Posteriormente se pasa a la evaluación del paciente,
presenta un problema clínico complejo, ya que la obesidad
sigue siendo una patología con numerosas incógnitas
e interrogantes y no responde a una respuesta definitiva y
universal de los pacientes.

El papel del
médico en el tratamiento de la obesidad

En la primera consulta se debe determinar si es un problema
crónico el que lo motiva a consultarse, la solución
no es demasiado fácil ni rápida. Si siempre su
finalidad ha sido solucionar su obesidad bajando solamente de
peso, se debe aclarar que la obesidad está
multideterminada, y aunque muchas de las causas no han sido
debidamente aclaradas, no se está curado cuando solo se
haya logrado bajar de peso, sino cuando se haya adquirido el
mejor peso posible en el contexto de una salud mejorada.

La actitud del
médico debe ser cuidadosa, comprensiva y contenedora. Del
interrogatorio inicial se debe intentar obtener información suficiente si se trata de un
tratamiento médico o cosmético. Se puede realizar
una entrevista
libre en la cual el profesional formula preguntas guiadas por su
experiencia y por la demanda del
paciente, o bien una entrevista preprogramada en un formulario
diseñado para tal fin o teniendo el médico una
serie de preguntas clasificadas con anterioridad para no dejar a
un lado ningún tema importante en el primer encuentro
médico-paciente.

¿Por qué desea bajar de peso?

¿Qué peso desea lograr?

¿Estas realizando alguna dieta actualmente?
¿Cuál es el tipo?

¿Es el peso actual su peso máximo? Si lo es
¿Cuánto hace que está en ese peso?

¿Cuál es el tiempo máximo durante el cual
logró mantenerse en un buen peso? ¿En cuánto
tiempo lo logró, de qué manera y con qué
ritmo de descenso?

¿Podría referirse a su familia y a su
trabajo?

¿Cree que puede descender de peso sin un compromiso
concreto y
continuo?

¿Cómo se observa a sí mismo con respecto
a su sobrepeso?

De los antecedentes personales tendremos en cuenta los
antecedentes familiares de obesidad. Es conocida la importancia
de los factores genéticos en el desarrollo de la
obesidad.

Otro aspecto es la edad de comienzo, pues se implica con el
tratamiento y pronóstico del paciente. Se deben investigar
experiencias traumáticas que pudieron haber coincidido con
el inicio de la patología. Son significativos algunos
traumas psíquicos como la muerte del
padre asociada con cambios en el nivel de regulación del
peso. También importa indagar acerca de ciertos momentos
biológicos de riesgo, como pubertad,
ingreso en la escuela secundaria, embarazo,
casamiento, periodos de reposo prolongado de diferente causa y
retiro laboral.

Es importante conocer los antecedentes de tratamiento,
éxitos, fracasos y abandonos terapéuticos
anteriores. Se debe investigar siempre la presencia de episodios
anteriores de bulimia y
anorexia nerviosa.

Se pueden conocer por lo menos tres tipos de pacientes entre
quienes concurren a la consulta: Aquellos que nunca pudieron
seguir un tratamiento: tienen poca motivación, predomina la idea de permanecer
en el peso actual. Aquellos que pudieron seguir un tratamiento,
pero al que abandonaron por inconformidad, para esto el
porcentaje y la velocidad de
descenso de peso son esenciales. Y aquellos que realizan
tratamiento pero casi no descienden de peso, es el grupo
más difícil de tratar.

Entre los aspectos más importantes en la primera
consulta se encuentra el sexo, es totalmente por distintas
razones; en general los hombres buscan tratamiento sin estar tan
expuesto a la presión
cultural hacia la delgadez. Desde el punto de vista
biológico al hombre le es más fácil eliminar
masa grasa. Por su mayor masa magra y por su facilidad para la
lipólisis, además, su motivación
se debe a razones médicas y no cosméticas, no
está frecuentemente en contacto con la manipulación
de alimentos
durante periodos prolongados.

Los factores de riesgo también es difícil de
abordar con el paciente, debido a la comprensión de que
una patología puede ser evitada con determinados
elementos. Se debe hablar de peso saludable no de peso ideal.

En cuanto a la actividad física es necesario informar
la doble función de la misma, además de ser un
elemento importante de tratamiento, importa para reconocer y
disfrutar el propio cuerpo.

En cuanto a la medicación debemos hacer énfasis
en el consumo de drogas que
pueden predisponer a la obesidad como son: corticoides,
medroxiprogesterona, insulina, trimipramina, fenotiazinas,
marihuana,
antidepresivos tricíclicos, litio, clorpromazina, etc.

Entre los hábitos alimentario se investigará el
patrón promedio del paciente, que tipo de ingesta realiza,
con qué frecuencia, donde, si existe picoteo,
compulsividad, síndrome de comedor nocturno,
restricción alimentaria, ayuno o hiperingesta social.

Es conveniente investigar la curva de peso, además de
sus propias referencias, se pueden usar fotos.

En el interrogatorio se precisará sobre la posible
presencia de trastornos clínicos asociados. En el aparato digestivo
indagar sobre trastornos dispépticos, intolerancia a las
grasas, cólicos biliares, pirosis, reflujo
esofágico. En el aparato cardiovascular, sobre las
dislipemias, antecedentes de hipertensión arterial,
infarto agudo del
miocardio, angor, tromboembolismo. En el aparto respiratorio,
la disnea de reposo o de esfuerzo, apnea del sueño,
somnolencia diurna, insomnio nocturno. En el aparato
osteoarticular, las artralgias, hiperuricemia, artrosis, edemas.
En el aparato ginecológico, infertilidad, alteraciones del
ciclo
menstrual, hipertricosis.

Posteriormente se realiza un examen físico que puede
ser dificultoso, pero no debe dejar de realizarse cuidadosamente.
Se estudiará el tipo de distribución de grasa. Se
verificará su presencia en la piel y faneras
de micosis, sobre todo en pliegues cutáneos, acantosis
nigricans, estrías, flacidez, la celulitis, zonas de
atrofia cutánea y zonas de fragilidad vascular.
También los índices antropométricos a
través del peso, la talla, los pliegues cutáneos.
Las circunferencias de cintura/cadera. Se determina la
tensión arterial.

Múltiples han sido los estudios realizados para
investigar la relación positiva o negativa entre la
obesidad y la morbimortalidad. Tal es así que existen
diferentes patologías asociadas que hay que tener en
cuenta para su diagnostico y tratamiento.

El comportamiento de la
dieta y los alimentos en la enfermedad

Una gran ingesta de alimentos se asocia con obesidad.
Durante muchos años se creía que la obesidad estaba
causada por oscuras perturbaciones metabólicas y que la
ingesta de alimento era normal. Sin embargo, el método del
agua
doblemente marcada, que emplea isótopos estables del
hidrógeno y el oxígeno, muestra que las personas obesas
tienen un gran consumo de energía, lo cual a su vez exige
una ingesta de alimentos grande. Además, esta gran ingesta
de alimento suele incluir una gran ingesta de grasa, la cual
predispone por sí misma a la obesidad.

El agua tiene beneficios para el organismo, en primer lugar el
agua suprime el apetito y ayuda al cuerpo a metabolizar la grasa
acumulada. Los estudios recientes nos demuestran que al ingerir
menos agua los depósitos de grasa aumentan y viceversa.
Esto sucede porque los riñones, encargados de filtrar el
contenido de la sangre y
eliminarla por la orina, no pueden funcionar debidamente sin
suficiente agua. Cuando no trabajan con eficiencia, parte de su
tarea pasa al hígado. Una de las funciones principales del
hígado es metabolizar la grasa y convertirla en
energía, que el cuerpo puede utilizar fácilmente,
pero si este tiene que hacer parte del trabajo de los
riñones, no puede hacer su propio trabajo con eficiencia y
como resultado metaboliza menos grasa.

En los obesos hay resistencia a la insulina, o sea que es
lento el proceso de
liberación de energía. La insulina es producida por
el páncreas y es la encargada de convertir la glucosa o
los carbohidratos
en energía.

La enfermedad vesicular se incrementa con la edad, el
sobrepeso y l paridad. En la obesidad se produce un aumento en la
síntesis de colesterol, un incremento de la
secreción biliar de colesterol y una elevación del
índice de saturación biliar de colesterol. Son
frecuentes las anomalías en la función
hepática del paciente. La función respiratoria en
ciertos obesos presenta numerosas anomalías, la actividad
diafragmática está compensatoriamente aumentada,
hay un incremento en la frecuencia respiratoria en tratar de
mantener la ventilación en los niveles normales, el
volumen de reserva inspiratoria, en obesidades masivas, pero es
típico observar la reducción del volumen de reserva
espiratoria, que es proporcional al sobrepeso y que se incrementa
en la posición decúbito.

El síndrome de apnea del sueño, frecuentemente
se caracteriza por la interrupción del flujo de aire nasobucal de
por lo menos 10 segundos. También la osteoartritis en las
articulaciones
padecen una sobrecarga de peso acelerada, por lo tanto aparece un
incremento de riesgo de la aparición de enfermedades
articulares. Existe una correlación positiva con el nivel
de ácido úrico, sobre todo en edades entre 35 a 44
años (la gota). Se observa una un aumento de la fragilidad
de la piel y de las micosis cutáneas, frecuentemente se
observa la acantosis nigricans.

La obesidad puede estar asociada con el cáncer,
en el hombre se presentan en el colon, el recto y
próstata; en la mujer en el útero, ovarios, mamas y
vesícula. En la posmenopausia puede aparecer con mayor
fuerza el
cáncer.

La diabetes mellitus es la patología mas
comúnmente asociada.

Se reconoce que la obesidad constituye un factor de riesgo
independiente de la aterosclerosis y se asocia con trastornos de
los lípidos plasmáticos, o sea, con
dislipidemias.

Tratamientos de la
obesidad

Epidemiología de la obesidad:

La prevalencia de la obesidad es alta y sigue en aumento. La
prevalencia varía significativamente según la edad,
el sexo, el nivel socioeconómico y la raza (Los problemas
sanitarios más frecuentes de la adolescencia se relacionan
con el crecimiento y desarrollo, las enfermedades infantiles que
persisten durante esta época de la vida y la
experimentación, reflejados en situaciones como el
embarazo, los accidentes y
la violencia,
incluido el suicidio).
Entre las mujeres, la obesidad está fuertemente asociada
con el nivel socioeconómico, y es dos veces más
frecuente entre las que tienen un nivel socioeconómico
más bajo que entre las que tienen un nivel más
alto.

Etiología de la obesidad:

En cierto sentido, la causa de la obesidad es simple: gastar
menos energía de la que se ingiere. Pero en otro sentido
es ambigua por afectar a la regulación del peso corporal,
principalmente de la grasa corporal. Todavía no se
comprende del todo cómo se logra esa
regulación.

El peso está regulado con gran precisión. Por
ejemplo, durante toda la vida una persona media consume como
mínimo 60 millones de kcal. Una ganancia o pérdida
de 50 kg, que representa 72.000 kcal, implica un error en el peso
no superior al 0,001%. Se cree que la regulación del peso
corporal no sólo tiene lugar en personas de peso normal,
sino también entre muchas personas obesas, en quienes la
obesidad se atribuye a una elevación del punto de ajuste
alrededor del cual el peso resulta regulado. Los determinantes de
la obesidad pueden dividirse en genéticos, ambientales y
reguladores.

Determinantes genéticos de la obesidad:

Descubrimientos recientes han contribuido a explicar
cómo los genes pueden determinar la obesidad e influir en
la regulación del peso corporal. Por ejemplo, las
mutaciones del gen ob han llevado a una obesidad masiva en
ratones. La
clonación del gen ob condujo a la
identificación de la leptina, una proteína
codificada por este gen; la leptina es producida por las
células del tejido adiposo y actúa en el control de
la grasa corporal. La existencia de la leptina apoya la idea de
que el peso corporal es regulado, porque la leptina sirve de
señal entre el tejido adiposo y las áreas del
encéfalo que controlan el metabolismo de la
energía, el cual influye sobre el peso corporal.

Existen en estos momentos entre el 25% al 35%. Lo niños
de padres no obesos tienen aproximadamente el 28% de
probabilidades de padecer la obesidad. Cuando la madre es obesa
aumenta el %, pero cuando el padre es el obeso, este % aumenta
mucho más, y cuando el padre y la madre son obesos
sobrepasa el 80% de probabilidades.

La medida de las influencias genéticas sobre la
obesidad humana se ha valorado mediante estudios en gemelos, en
individuos adoptados y en familias. En los primeros estudios
sobre gemelos, se calculó que la heredabilidad del IMC era
muy alta. Los resultados en individuos adoptados y los estudios
en familias, la cual en general se considera más razonable
que la de los estudios en gemelos. Las influencias
genéticas pueden ser más importantes en la
determinación de la distribución regional de la
grasa que en la grasa corporal total, especialmente el
crítico depósito de grasa visceral.

Determinantes ambientales: El hecho de que las
influencias genéticas expliquen de la variación en
el peso corporal significa que el ambiente ejerce una
influencia enorme. Esta influencia está ilustrada
espectacularmente por el notable aumento en la prevalencia de la
obesidad en la última década.

El nivel socioeconómico tiene una importante
influencia sobre la obesidad, particularmente entre las mujeres.
La correlación negativa entre nivel socioeconómico
y obesidad refleja una causa subyacente. Los estudios
longitudinales han mostrado que educarse con un nivel
socioeconómico más bajo es un poderoso factor de
riesgo de obesidad. Los factores socioeconómicos tienen
importantes influencias tanto sobre la ingesta de energía
como sobre el consumo energético.

El estilo de vida sedentario, es otra influencia
ambiental importante promotora de obesidad. La actividad
física no sólo consume energía sino que
también controla la ingesta de alimento. Los estudios en
animales
indican que la inactividad física contribuye a la obesidad
por un efecto paradójico sobre la ingesta de alimento.
Aunque éste aumenta con el consumo de energía, la
ingesta de alimento puede no reducirse en proporción
cuando la actividad física cae por debajo de un nivel
mínimo; de hecho, la restricción de la actividad
puede aumentar la ingesta de alimento en algunas personas.

Determinantes reguladores: El embarazo es el
principal determinante de la obesidad en algunas mujeres. Aunque
la mayoría pesan sólo un poco más un
año después del parto, que
pesan unos 5 kg más con cada embarazo.

Un aumento de células adiposas y de la masa de
tejido adiposo durante la lactancia y la
niñez, y para algunas personas gravemente obesas incluso
durante la edad adulta, predispone a la obesidad. Este aumento
puede dar como resultado cinco veces más células
adiposas en personas obesas que en personas con peso normal.
Ponerse a dieta reduce sólo el tamaño de la
célula adiposa, no el número de éstas. En
consecuencia, las personas con tejido adiposo hipercelular pueden
bajar a un peso normal solamente por depleción intensa del
contenido lipídico de cada célula. La dificultad de
esta depleción y los procesos asociados en la membrana
celular pueden poner un límite biológico a su
capacidad para perder peso y pueden explicar sus dificultades
para descender a un peso normal.

Una lesión cerebral causada por un tumor
(especialmente el craneofaringioma) o una infección
(particularmente las que afectan al hipotálamo) conducen a
obesidad en un número de personas muy pequeño.
Cualesquiera que sean los demás determinantes de la
obesidad, la vía común final para el equilibrio
calórico reside en la conducta mediada por el SNC.

Los fármacos se han sumado hace poco tiempo a la
lista de determinantes de la obesidad a causa del uso creciente
de la farmacoterapia. Puede producirse ganancia de peso por las
hormonas esteroides y las cuatro clases principales de
fármacos psicoactivos: antidepresivos tradicionales
(tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores de
monoaminooxidasa), benzodiacepinas, litio y fármacos
antipsicóticos. Limitar el uso del tratamiento
farmacológico para prevenir la ganancia de peso puede
constituir un dilema terapéutico importante.

Los factores endocrinos han sido clásicamente
considerados como importantes determinantes de obesidad. El
hiperinsulinismo por neoplasias pancreáticas, el
hipercortisolismo de la enfermedad de Cushing, la
disfunción ovárica del síndrome del ovario
poliquístico y el hipotiroidismo han sido implicados en
algunas causas de obesidad, pero los determinantes endocrinos
afectan sólo a un pequeño número de personas
obesas.

Actualmente se cree que los factores
psicológicos, antes considerados como importantes
determinantes de obesidad, se limitan principalmente a patrones
alimentarios desviados. El trastorno de la bulimia se
caracteriza por el consumo de grandes cantidades de alimento en
poco tiempo con una sensación subjetiva de pérdida
de control durante la comida excesiva y sufrimiento
después de ella (anorexia
nerviosa) Trastorno caracterizado por una
alteración del sentimiento de la propia imagen, un temor
morboso a la obesidad, rechazo a mantener un peso corporal normal
y, en las mujeres, amenorrea.

La etiología es desconocida, pero los factores sociales
parecen ser importantes. La sociedad
occidental está totalmente imbuida de la noción de
que estar delgado es lo deseable, mientras que la obesidad se
considera poco atractiva, insalubre y desagradable. Cerca del 80
al 90% de los niños prepúberes tienen conciencia de
esta actitud social, y más del 50% de las muchachas
prepúberes siguen una dieta o adoptan otras medidas de
control del peso. Sin embargo, visto que sólo un
pequeño porcentaje desarrolla anorexia
nerviosa, puede que también sean importantes otros
factores. Algunas personas probablemente tienen una
predisposición de tipo psicológico, genético
o metabólico. La anorexia
nerviosa es muy rara en zonas donde realmente hay escasez de
alimentos.

Síntomas y Signos
de la obesidad

Los síntomas y los signos de la
obesidad consisten en las consecuencias inmediatas de una gran
masa de tejido adiposo. Destaca entre ellos la apnea del
sueño, un trastorno gravemente infradiagnosticado que
se caracteriza por momentos durante el sueño en que la
ventilación cesa, a menudo hasta cien veces en una noche
(Síndromes de apnea del sueño) Alteraciones que
afectan a la capacidad de conciliar o mantener el sueño,
que incluyen el sueño excesivo, o que producen una
conducta anormal relacionada con el sueño. Aunque el
sueño es necesario para la supervivencia, su
contribución precisa a la homeostasis
del organismo es desconocida. Los requerimientos individuales
varían ampliamente, desde 4 hasta 10 h al día en
personas sanas. Existen varios factores, incluyendo el estado
emocional y la edad, que influyen en la duración y la
satisfacción que proporciona el sueño. Las dos
fases del sueño, sin movimientos oculares rápidos
(NREM) y con movimientos oculares rápidos (REM) presentan
un trazado EEG característico y otros cambios, que
incluyen los movimientos oculares. El tono muscular, la
presión arterial y la frecuencia cardíaca y
respiratoria disminuyen. La mayor parte de las
ensoñaciones tienen lugar durante el sueño REM; los
terrores nocturnos, el sonambulismo y el parloteo durante el
sueño ocurren en los estadios 3 y 4 del sueño
NREM.

En el síndrome de obesidad-hipoventilación
(síndrome de Pickwick), la disminución de la
ventilación conduce a hipercapnia, un efecto reducido del
CO2 en el estímulo de la respiración, hipoxia, cor pulmonares y
riesgo de muerte
prematura.

La obesidad puede conducir a alteraciones ortopédicas
de las articulaciones que soportan el peso y de las que no lo
soportan. Los trastornos cutáneos son particularmente
frecuentes; el aumento de sudor y secreciones cutáneas,
atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, produce un medio de
cultivo propenso a la proliferación de hongos y bacterias y a
infecciones.

El nivel de psicopatología general, valorado mediante
pruebas
psicológicas, no difiere entre las personas que son obesas
y las que no lo son. Sin embargo, en algunas mujeres
jóvenes que están en los grupos
socioeconómicos medio y alto, los problemas
psicológicos están relacionados con la obesidad. El
punto de vista actual es que el intenso prejuicio y la
discriminación a que están sometidas
las personas obesas es el origen de esos problemas. Además
de los trastornos del patrón alimentario señalados
antes, estos problemas incluyen el menosprecio de la propia
imagen corporal, situación en que las personas sienten que
su cuerpo es grotesco y asqueroso. Estas mujeres creen que los
demás las contemplan con hostilidad y desprecio, lo que
las hace cohibidas y deteriora las relaciones sociales.

Conclusiones

Con la construcción del marco
teórico referencial de la
investigación se arribo a las siguientes
conclusiones:

• 1. Se llegó a una conceptualización de
  las principales definiciones, elementos y tendencias sobre la
  obesidad en el programa de adelgazamiento, con el objetivo de
  aplicar este método de forma creativa y eficiente para
  los gimnasios e instalaciones de la salud publica cubana, la
  cual se sustenta sobre la base de la revisión de
  diferentes fuentes bibliográficas nacionales e
  internacionales, lo que permitió el análisis,
  reflexión y toma de posición del la autor para
  abordar la temática objeto de estudio y plantear la
  estrategia a seguir.

• 2.  Los trabajos realizados por otros estudiosos del
  tema han permitido al autor construir una perspectiva
  teórica centrada en los aspectos mas importantes para
  el diagnostico y tratamiento de la obesidad, basados en la
  concepción del sistema de salud cubano coherente con
  las características de nuestra población y de
  los recursos que disponemos para tener un criterio mas
  asequible en manos de los técnicos y
  profesionales.

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Autor:

Lic. Nielsis Edgardo Zuleta
Díaz

Licenciado en Cultura Fisica y Deporte, doce años de
experiencia; de ellos siete en el Alto rendimiento del INDER y
cinco en el sector de la salud.

Cuba, Junio de 2009