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Alteraciones cognitivas y cuadros confusionales en pilotos de vuelo (página 2)




Enviado por alfredodelalamo



Partes: 1, 2

  • Memoria. Alteración de la memoria a corto
    plazo, más conservada la de a largo plazo, muy rara
    vez se da amnesia masiva. Intensa disminución de la
    capacidad para nuevos aprendizajes, y ciertas dificultades de
    acceso a conocimientos ya adquiridos. Posible
    confabulación de la memoria con relleno
    automático de lagunas amnésicas.

  • Lecto-escritura. Deterioro notable de la capacidad
    de escribir (disgrafia, disgregación de la letra). La
    lectura mecánica está preservada aunque lenta,
    la lectura comprensiva se encuentra lastrada.

  • Sensopercepción, cuyas alteraciones son
    típicamente fluctuantes, fragmentarias y no
    sistematizadas. Tres grados posibles:

  • Interpretaciones erróneas de un
    estímulo simple (luz verde como roja, punto estable
    como parpadeante).

  • Ilusiones o distorsiones fabuladas de un
    estímulo complejo (mancha del visor como insecto
    vivo).

  • Alucinaciones o percepciones sin objeto real. Pueden
    llevar asociados reacciones emocionales y comportamientos
    extraños pero congruentes con los contenidos
    alucinados (ira, temor). Rara vez conllevan ideaciones
    delirantes, pero que son siempre egosintónicas y no
    sistematizadas.

  • Percepción visual. Distorsiones de forma y
    posición de la visión de objetos. Micropsia o
    macropsia. Apariencia de falso movimiento y percepciones
    cenestésicas. Visión en tubo. Visión
    negra.

Comorbilidad

Aparecen una serie diversa de otros posibles
síntomas comórbiles con los principales de tipo
cognitivo (2,9,18,19,20,21):

  • Mareos, vértigos, náuseas.

  • Somnolencia hasta pérdida de
    conocimiento.

  • Agitación psicomotora, inquietud, movimientos
    súbitos e intempestivos, conductas compulsivas y
    repetitivas, tics.

  • Bloqueos, estados cercanos al estupor:
    arreflexia.

  • Estados emocionales lábiles o exaltados:
    miedo (muy frecuente); irritabilidad e ira; apatía
    hasta perplejidad; euforia inmotivada.

  • Torpeza motora y cierta incoordinación de
    reflejos. Lesiones involuntarias al tropezar con
    objetos.

  • Verbalizaciones alteradas. Gritos, llamadas de
    ayuda, maldiciones, quejas, musitaciones,
    canturreos.

  • Oposicionismo y falta de
    colaboración.

  • Aleteo (flapping) con movimientos de
    hiperextensión de manos. Temblor fino intencional (y
    menos temblor de reposo).

  • Hiperactividad autonómica: taquicardia,
    sudoración, vasocongestión facial, midriasis,
    elevación de presión arterial.

  • EEG anormal. Enlentecimiento generalizado con focos
    de actividad rápida.

  • Fatigabilidad no asociada a sobre-esfuerzo
    físico o mental.

  • Hipersensibilidad a luz y sonido.

Factores
etiológicos o precipitantes

Hay que considerar como origen del cuadro a las
alteraciones metabólicas individuales de base producidas
por las noxas fisiológicas deficitarias. Sin embargo
también se deben contemplar como importantes una serie de
posibles factores externos cuyo concurso será decisivo,
cuando no imprescindible, para la aparición del
cuadro.

Podemos citar
(5,7,8,9,12,19,20,21,22,23,24,25,26):

  • Hipoxia

  • Hipercapnia

  • Hipoglucemia

  • Disbarismos, especialmente trastornos que afectan al
    oído medio (barotitis en el 85 % de los disbarismos) y
    a los senos paratiroides (barosinusitis en el 5
    %).

  • Alteraciones vasculares
    (hipo/hipertensión)

  • Alteraciones del equilibrio hídrico
    (deshidratación) y electrolítico (K,
    Mg)

  • Consumo de alcohol y tóxicos (cannabis,
    cocaína, fenilciclidina)

  • Ingesta de fármacos: antihistamínicos,
    antibióticos, ansiolíticos, estimulantes,
    diuréticos, analgésicos,
    corticoesteroides… Especial mención de los
    anticolinérgicos.

  • Infecciones subclínicas o clínicas
    recientes.

  • Fatiga, exceso de trabajo, estrés.

  • Ausencia de sueño profundo reparador (fase IV
    y REM)

  • Estados emocionales exaltados producto de problemas
    familiares, laborales: ira, angustia,
    depresión.

  • Presión psicológica por órdenes
    contradictorias, confusas, o incompatibles con el propio
    sistema de creencias.

Factores de vuelo de
riesgo

Aparecen síntomas confusionales y alteraciones
cognitivas de forma leve en dos de cada tres pilotos y de forma
notable aproximadamente en el 10-15 % de vuelos considerados "de
riesgo", que
incluyen (10,11,21,23,24,25):

En relación con los vuelos:

* Vuelos estratosféricos

* Situación de microingravidez

* Vuelos de larga duración

* Alta velocidad
(supersónicos con + 1"5 match)

* Misiones de guerra

* Vuelos nocturnos

En relación con los pilotos:

* Turnos de rotación semanal (en vez de
rotación rápida de menos de 3
días)

* Cambios horarios (jet-lag)

* Edad avanzada del piloto (+ 45 años)

* Alto número de horas de vuelo acumuladas en la
semana

Cuadros
clìnicos afines

Existen una amplia serie de enfermedades y condiciones
fisiopatológícas en las que podemos encontrar
alteraciones cognitivas o confusionales semejantes a las que nos
ocupan en los pilotos de vuelo (4,5,12,13,19).

Como ya hemos citado anteriormente, estos trastornos
también han sido descritos de forma paralela en
submarinistas (borrachera de las profundidades), alpinistas (mal
de altura) y astronautas (vértigo u onirismo espacial)
(6,7,8).

Asimismo es muy frecuente que puedan aparecer con el
consumo de
sustancias ilegales (numerosas drogas,
incluido alcohol) tanto
en el caso de usuarios esporádicos o habituales, como en
el caso de intoxicaciones
(por ejemplo el delirium tremens alcohólico), como en el
contexto de abstinencia. Relacionado con el anterior nos
encontramos con la exposición
a tóxicos (CO, CO2, Hg, Mn, Pb, Al, insecticidas
organofosforados) y la yatrogenia farmacológica en la que
las alteraciones cognitivas y confusión son efectos
secundarios de la toma de un medicamento (con especial
mención de los anticolinérgicos y los psicotropos)
o de la interacción de varios medicamentos que
está tomando el piloto por variadas dolencias
(polifarmacia).

Los trastornos vasculares, tanto los cerebrales como los
centrales, también pueden generar este tipo de
sintomatología. Entre los trastornos cerebrales podemos
citar el ictus focal (embólico, hemorrágico o
trombocítico), los multiinfartos e ictus extenso, y la
claudicación vascular cerebral intermitente. Entre los
centrales se pueden indicar la insuficiencia
cardíaca, el infarto de
miocardio y las crisis
hipotensivas.

Importante mención debe recibir tanto la
deshidratación (sea cual sea sus múltiples posibles
orígenes) como la hipoxia debida a trastornos
respiratorios u otras causas.

Otras alteraciones metabólicas que pueden
conllevar alteraciones confusionales son: hipertermia (fiebre),
cetoacidosis por diabetes,
hipoglucémica diabética o no diabética,
Cushing, infecciones variadas (bronconeumónicas,
urinarias, meningoencefalíticas, sepsis generalizadas),
malnutrición general y déficits específicos
(avitaminosis B12, falta de tiamina), enfermedades renales,
hepatopatías…

En los procesos
neurológicos, evidentemente, son muy frecuentes las
alteraciones cognitivas leves o masivas, tanto en trastornos
degenerativos (demencias tipo Alzheimer o
Pick) como en no-degenerativos (epilepsía, lesiones del
lóbulo parietal derecho y frontal, traumatismos
cráneo-encefálicos).

Asimismo son comunes estos síntomas en trastornos
psiquiátricos: cuadros de ansiedad, ataques de pánico,
histeria, pacientes borderlines, pseudodemencias tal como el
síndrome de Ganser o la pseudodemencia depresiva
endógena.

Otras condiciones pueden facilitar la aparición
de trastornos cognitivos o delirium confusional: dolor
crónico, fatiga intensa, sueño escaso, aislamiento
sensorial persistente.

Valoración del
estatus cognitivo

La existencia de alteraciones cognitivas y con mayor
razón el estado
confusional son comprobables fácil y directamente por un
observador clínico razonablemente entrenado para
detectarlas. Sin embargo para un estudio más riguroso
presentamos una serie de pruebas
sencillas y de tests que valoran cada función
cognitiva en concreto
(14,17,27,28):

  • Orientación

  • Temporal: actual hora/día semana/día
    mes/estación/año

  • Espacial: lugar dónde está

  • Personal: quién es, con quién
    está hablando

  • Atención y concentración

  • Restar a partir de 100, de 7 en 7

  • Recitar los días de la semana en orden
    inverso

  • Pensamiento

  • Interpretación de refranes o
    proverbios

  • Definir una palabra

  • Fluencia verbal (Test de Thurstone)

  • Similitudes de dos objetos

  • Tachado selectivo en una sopa de letras
    (Trail-Making Test)

  • Planificación de estrategias

  • Tareas de designación

  • Realización de laberintos

  • Test de Wisconsin (ordenación lógica
    de tarjetas)

  • Memoria a corto plazo

  • Repetir una secuencia de números (Span de
    dígitos)

  • Repetir tres nombres de cosas inmediatamente, al
    minuto y a los 5 minutos

  • Lenguaje

  • Describir una lámina (evaluar
    comprensibilidad del lenguaje, articulación del habla,
    contenido temático, corrección
    sintáctica, parafasias)

  • Decir palabras que comiencen con una letra (F, A,
    S)

  • Decir palabras de una categoría
    semántica (animales, o frutas)

  • Escritura y lectura

  • Realización de un dictado

  • Lectura espontánea y comprensiva de un
    texto

  • Trastornos perceptivos visuales

  • Copia de figura compleja (Test de Rey)

  • Rompecabezas

  • Rotación de figuras macizas (Test de
    Yela)

  • Orientación de líneas

  • Alucinaciones e ilusiones

  • Láminas de tinta tipo Rorschach

  • Trastornos psicomotores

  • Test de tipo Luria:
    mano/canto/puño

  • Tapping (secuencia de golpeteo)

  • Observación de conducta espontánea
    (tics, equilibrio, movimientos torpes)

Pronóstico,
entrenamiento y prevención

8.1 Pronóstico. Suele ser favorable.
Puede esperarse una restitución ad-integrum, con
recuperación completa. El cuadro se puede resolver en
pocas horas, iniciándose la mejoría en veinte
minutos e incluso menos.

En unos cuantos casos, el delirium ha persistido durante
unos días, generalmente debido a la persistencia de las
causas biofisiológicas que lo propiciaron
(infección, etc). Excepcionalmente los daños
cognitivos se han revelado persistentes, por lo menos en parte.
Por ejemplo si ha existido hipoxia cerebral duradera con muerte
cerebral, irreversible (5,12,19).

8.2 Entrenamiento en
detección temprana de señales.
La aparición de
alteraciones cognitivas y confusionales son
idiosincráticas en su presentación
sintomática, es decir que varían de un sujeto a
otro en cualidad y cantidad. Sin embargo en un mismo piloto
suelen siempre aparecer los mismos síntomas y en la misma
secuencia (5,12,26).

Por ello se ha demostrado como útil someter a los
pilotos a situaciones controladas de hipoxia por ejemplo, para
entrenarlos en la detección temprana de las señales
psicofisiológicas que indican el pódromos de
alteraciones cognitivas confusionales posteriores, pudiendo por
lo tanto los sujetos tomar medidas anticipatorias
adecuadas.

Se han entrenado tres condiciones:
desorientación, hipoxia y aceleraciones, a través
de una serie de aparatos especialmente diseñados para
generar tales condiciones, dotados de sensores y
registros
(29,30):

  • Desorientadores: Vertífugos y Silla de
    Barany

  • Aceleradores: Centrífuga humana

  • Hipoxia: Cámaras
    hipobáricas

8.3 Prevención y resistencia.
Las pruebas realizadas por la USAF y la NASA desde la
década de los años 40 en laboratorios y ejercicios
controlados (wheeling room, waterpool test, rotary arm,
etc) indican (21,26):

  • 1- Los resultados de las pruebas son bastante
    predictivos de la respuesta real cognitiva del piloto ante
    situaciones de vuelo real.

  • 2- Los falsos negativos son mucho mas numerosos
    que los falsos positivos (la sensibilidad es menor que la
    especificidad).

  • 3- La repetición de series de pruebas
    mejoran escasamente la resistencia cognitiva de los pilotos
    para evitar la aparición de los síntomas. Menos
    del 30% de los probandos mostraron mejoría
    estadísticamente significativa.

8.4 Conclusiones. Por todo ello, la mejor
estrategia
razonable parece ser la de prevenir la aparición de las
causas que pueden llevar a un piloto a desarrollar alteraciones
de las funciones
cognitivas, y no tanto la de intentar mejorar la resistencia de
los pilotos al desarrollo de
tales trastornos. Sin embargo si parece muy útil someter
sistemáticamente a todos los pilotos a un entrenamiento en
detección temprana de señales-avisos en situaciones
controladas (1,2,29).

Tratamiento

Si el cuadro evoluciona positivamente en breve, que es
lo más frecuente, no se necesitan medidas correctoras
médicas específicas, aparte una observación y seguimiento rutinario
(12).

Sin embargo aparecen un cierto número de casos en
los que son necesarios actuaciones médicas
etiológicas o sintomáticas, ya sea por la
intensidad del cuadro confusional (delirium) o por la no
rápida remisión del cuadro, y que pueden consistir
en (2,3,5,18,19,20,31, 32):

  • 1- oxigenación
    hiperbárica

  • 2- mantenimiento hidro-electrolítico
    correcto, en especial atendiendo la posible
    deshidratación e hipopotasemia

  • 3- sedación si aparece agitación,
    recomendándose fármacos que no afecten al
    centro respiratorio o del ritmo cardíaco:

– clometiazol oral, 800-1200 mg inicial y 400 mg
mantenimiento

– flumacenilo 0"3 mg/min hasta máximo 2
mg

– tiapride 400-1200 mg/día en tomas cada 4-6
horas

  • 4- observación general y
    monitorización cardiorespiratoria si fuese
    necesario

  • 5- fármacos específicos ante las
    condiciones morbosas de base: antibióticos en caso de
    infección, etc.

Es siempre recomendable un ambiente
tranquilo, pero no en aislamiento sensorial ni soledad. Se
considera positivo estar el sujeto acompañado de personas
familiares y objetos conocidos que sirvan para orientar al sujeto
y que estimulen la memoria y
la seguridad
psíquica.

Discusión
final

En este estudio hemos analizado a travès de la
revisión de 32 trabajos publicados en España y
USA, la posible existencia de: 1- un perfil típico de
alteraciones cognitivas en pilotos, 2- los más importantes
factores precipitantes y de riesgo, 3- las pruebas más
sencillas para la valoración del estatus cognitivo n
pilotos, y 4- los entrenamientos útiles para la
prevención, y tratamiento médico.

Los resultados obtenidos de tal revisión apuntan
a que: 1- Los nueve síntomas cognitivos de tipo
confusional considerados, que han afectado por lo menos alguna
vez al 15% de los pilotos de vuelo y de forma leve al 60%, no
llegan a configurar significativamente un perfil típico
con una sintomatología idiopática,
resultando común a otros cuadros clínicos en
especial el mal de alturas, la borrachera de las profundidades o
el onirismo espacial. Presentan asimismo alta comorbilidad con
otros síntomas cognitivos y no cognitivos. 2- Los factores
etiológicos o precipitantes pueden ser muy variados,
aunque son sólo seis los más frecuentemente
detectados. Los factores de riesgo específicos para los
vuelos resultan ser: vuelo estratosférico,
microingravidez, +1´5 match, de guerra y
nocturnos; y para los pilotos son: la rotación semanal,
fatiga por horas de vuelo, el jet-lag, y edad + 45 años.
3- Para la valoración del estatus mental del piloto se
seleccionan pruebas sencillas de exploración de diez
funciones mentales relevantes. 4- Los resultados del
entrenamiento previo en condiciones controladas de
desorientación (vertífuga, silla de Baranay),
hipoxia (cámara hipobárica) y aceleración
(centrífuga) muestran que son predictivas de la respuesta
cognitiva del piloto en vuelo real, pero no aumentan
significativamente la resistencia de los pilotos para evitar la
aparición de los síntomas. Sí ha resultado
útil en este sentido el entrenamiento en detección
temprana de señales psicofisiológicas
(pódromos) que anteceden a la alteración cognitiva.
El tratamiento médico propuesto es el estándar para
los cuadros confuisonales, con ligeras variaciones.

Presentamos por ello como conclusiones finales el que
las alteraciones cognitivas en pilotos son frecuentes, con alta
comorbiliad y de buen pronóstico, sin configurar un cuadro
clínico específico ni necesitar un tratamiento
médico especializado. El entrenamiento en detección
de señales de alerta temprana, y la consideración
de los factores de riesgo y etiológicos, son las
propuestas útiles para su prevención.

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32- Varios Autores. Medicina Aeronàutica (Tema
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Autor:

Alfredo R. del Àlamo (1)

Víctor Argiz Vilar (2)

Fuensanta Hilario Vera (3)

  • (1) Fundación SPF de Neurociencias, SLC
    Ut, USA.

  • (2) Hospital Central de la Defensa Gómez
    Ulla, Madrid, España.

  • (3) Centro de Valoración
    Psicológica Oña, Madrid,
    España.

Los Molinos (Madrid).

Partes: 1, 2
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