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Exploración de los pares craneales del I al VI: Integración de la Morfofisiología a la Clínica (página 2)



Partes: 1, 2

Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales
tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el cual
están más o menos próximos unos a otros,
para finalmente salir de la cavidad craneana por orificios
específicos que encontramos en la base del cráneo.
Desde el punto de vista semiológico, es imprescindible
conocer estos trayectos, pues en muchas ocasiones
constituirán una orientación importante para
localizar el sitio de la lesión en la cual
simultáneamente se afectan varios pares craneales,
creándose así distintos síndromes.
(1)

Dada la importancia del tema, para la adquisición
de habilidades durante la ejecución del examen
físico del sistema nervioso
por los estudiantes de medicina de la
ELAM nos dimos a la tarea de realizar una revisión
bibliográfica de la exploración clínica de
los pares craneales del I al VI integrando los conocimientos
adquiridos en la asignatura de morfofisiología y su
aplicación en la asignatura de introducción a la clínica como
rectora en la formación de un estudiante de pregrado
más capacitado para asumir el área clínica,
logrando el objetivo de
convertirse en un egresado universitario con alto nivel
científico académico e investigativo.

OBJETIVO GENERAL

  • Explicar la exploración de los pares
    craneales del I al VI, vinculando los conocimientos de la
    morfofisiología y la clínica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

  • Describir las técnicas utilizadas y las
    características de los diferentes elementos explorados
    en el examen de los pares del I al VI.

  • Realizar el correcto registro de cada uno de los
    datos recogidos durante la exploración.

DESARROLLO

Nervio
olfatorio

I PAR (1,2)

Desde los puntos de vista histológico,
ontogénico, filogenético y funcional, este par no
es un verdadero nervio, insistimos, sino una prolongación
telencefálica que forma parte del llamado cerebro visceral
o rinencéfalo.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
(1,2)

De las neuronas olfatorias bipolares (las células
olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal que
recubre los cornetes superior y medio, así como la parte
superior del tabique nasal, y que presentan prolongaciones
periféricas muy cortas que alcanzan la superficie libre de
la mucosa, parten axones amielínicos que, siguiendo un
trayecto ascendente, atraviesan la lámina cribosa del
etmoides para hacer sinapsis con neuronas del bulbo olfatorio
(células mitrales), que se encuentra descansando sobre el
lado respectivo de la lámina horizontal del etmoides. Los
axones de las neuronas del bulbo olfatorio forman la llamada
cintilla olfatoria, de curso anteroposterior, la cual, al
alcanzar los límites
anteriores de la sustancia perforada anterior, se divide en las
llamadas estrías olfatorias medial y lateral. Los axones
de estas estrías van a hacer sinapsis directa o
indirectamente con neuronas del complejo rinencefálico,
especialmente la región del uncus del hipocampo.
(1,2)

Entre las estructuras
rinencefálicas con las que establece relación la
vía olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo
amigdalino, el área piriforme, el tálamo, los
cuerpos mamilares, el núcleo habenular, el trígono
y otras. Se establecen así conexiones reflejas con los
núcleos de los otros nervios craneales y espinales que
tienen actividad funcional en la deglución y la
digestión. (1)

Las terminaciones periféricas de las
células de Schultze son estimuladas químicamente
por partículas odoríferas, que se encuentran
suspendidas en el aire que circula
por las fosas nasales. (1)

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1, 3,
4,5)

1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con
sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no
sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café,
jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse
amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que
irritarían las terminaciones sensitivas del V
par.

2. Pida a la persona que:
ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y
cierre los ojos.

3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca
del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la
fosa nasal que se está examinando.

4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado
separadamente. Repita el procedimiento en
la otra fosa nasal.

5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si
responde positivamente, se le insta a que identifique el
olor.

6. Anótese cuidadosamente señalando para
cada fosa nasal, cuál es el resultado de la
prueba.

7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que
cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u
otra afección de las fosas nasales, que impida o altere la
circulación del aire por ellas.

8. Es importante aclarar que aunque no se identifique
exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, es
suficiente para excluir la anosmia (pérdida del
olfato).

Nervio
óptico

II PAR (1,2)

Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas
del cerebro.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
(1,2)

Las neuronas periféricas de la vía
óptica
son las neuronas bipolares situadas en la parte media de la
retina, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge
los impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales
(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte externa
de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la
prolongación central de estas neuronas bipolares hace
sinapsis con las células ganglionares de la parte interna
de la retina. De estas células ganglionares, segunda
neurona de la
vía visual, parten fibras desde casi toda la superficie
retiniana que van a converger a nivel de la papila óptica,
para abandonar el globo ocular y formar el nervio óptico
correspondiente. (1,2)

En la mácula está el sitio de mayor
agudeza visual, en tanto que en la emergencia del nervio
óptico (la papila), al no existir conos ni bastones, hay a
ese nivel una pequeña mancha ciega en el campo visual. Los
nervios ópticos alcanzan la cavidad craneana por los
agujeros ópticos respectivos, se pierden en el quiasma
óptico situado a nivel del suelo del III
ventrículo, inmediatamente por encima de la
hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras de los
nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cada
retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras que las
fibras de la mitad temporal de cada retina no se entrecruzan.
(1,2)

Después que la vía óptica atraviesa
el quiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas
que, de acuerdo con la decusación parcial de las fibras
ocurrida en el quiasma, cada una estará conformada por las
fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo
lado y por las de la mitad nasal de la retina del lado
opuesto.

Las fibras retinianas que así van a formar cada
cintilla óptica van a terminar: (1, 2)

1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del
tálamo del mismo lado, que es un núcleo
talámico accesorio.

2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal
superior o brazo del colículo superior que une el cuerpo
geniculado lateral al tubérculo cuadrigémino
superior respectivo, terminan en este tubérculo o
colículo.

3. Otras, siguiendo la vía del brazo
cuadrigeminal superior bordean el tubérculo
cuadrigémino superior o colículo superior y van a
terminar en la región pretectal (situada entre la
lámina cuadrigémina y el
epitálamo).

Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo
geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con neuronas
del mismo; los axones de estas neuronas, ascendiendo por la
porción sublenticular de la cápsula interna del
mismo lado, con el nombre de radiaciones ópticas o haz
geniculocalcarino, van a terminar en los labios de la cisura
calcarina del lóbulo occipital, que constituye el
área cortical de la visión. Al labio inferior de la
cisura calcarina llegan los impulsos correspondientes a las
mitades inferiores de las retinas; al labio superior, los de las
mitades superiores retinianas. Las fibras superiores discurren
directamente hacia atrás cerca de la pared externa del
ventrículo lateral. Las inferiores se desvían hacia
delante formando un asa, antes de unirse a las posteriores y
terminar en el 1óbulo occipital. El trayecto hasta
aquí trazado es el correspondiente a la vía visual
consciente. (1,2)

El tamaño pupilar es influido por muchos
factores. La vía aferente para la constricción
pupilar por estímulo luminoso (reflejo fotomotor) viaja
por la retina, nervios ópticos, tractos ópticos,
brazo del colículo superior y llega al núcleo del
III par, donde comienza la vía eferente. Como resultado de
la semidecusación de fibras, tanto en el quiasma como en
el colículo superior, ambas pupilas responden al
estímulo. Este es el llamado reflejo consensual.
(1,2)

Las pupilas se contraen también a la
acomodación, las vías de este reflejo no
están bien definidas pero se supone que siguen una
vía distinta al reflejo fotomotor, probablemente con
conexiones corticales. Mediante este reflejo, al acercar un
objeto que estaba distante de nosotros, ocurren tres procesos:

1. Constricción pupilar bilateral (por
contracción de los esfínteres de las
pupilas).

2. Convergencia de los ejes ópticos (por
contracción de ambos rectos internos).

3. Aumento del diámetro anteroposterior de los
cristalinos (por contracción de los músculos ciliares).

Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de
acomodación se acostumbran a explorar en los pares III, IV
y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los arcos
reflejos de los mismos en este lugar.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1, 5, 6,
7, 8, 9, 10)

La exploración del nervio óptico comprende
cuatro aspectos distintos:

1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.

2. Perimetría y campimetría.

3. Visión de los colores.

4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visual

La exploración de la agudeza visual comprende la
evaluación de la visión: de lejos y
de cerca.

Para determinar la visión lejana se usa la tabla
de Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger,
que puede ser sustituida por la página impresa de un
periódico o del directorio
telefónico. Cuando se explora la visión cercana o
lejana en personas iletradas o en niños
pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones
adecuadas en los carteles de lectura,
sustituyendo las letras por figuras.

  • A. Exploración de la visión
    lejana.

1. Sitúe a la persona a una distancia de
20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente
establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una
tarjeta de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de
manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el
ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el
ojo con los dedos, porque pudiera verse a través de ellos
y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visión
cuando vaya a ser examinado.

Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya
los usa, para evaluar si estos tienen la graduación
adecuada.

2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las
letras de distintos tamaños que están en esa tabla,
considerándose como máxima visión la que
corresponde a aquella línea de letras de menor
tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Si no
se dispone de la tabla para realizar el examen físico no
especializado, hágase leer los titulares de un
periódico o una revista, a una
distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por
separado.

3. Registre la agudeza visual en forma de
fracción para cada ojo. Normalmente las menores letras en
las líneas, designadas "20" pueden ser leídas a 20
pies, por lo que la agudeza visual se recoge como "20/20". El
numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la
tabla, que siempre será 20; el denominador, la distancia a
la cual un ojo normal puede leer la línea de letras. Esta
cifra está impresa al lado de cada línea de letras
o figuras de la tabla.

Si la persona usa lentes durante el examen,
anótelo en el registro:

"Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos
ojos: 20/20 (con o sin lentes)".

Si no se utilizó la tabla, registre: "Agudeza
visual lejana: groseramente normal, a la lectura a
unos 20 pies de los titulares de un periódico o
revista".

Recuerde explorar ambos ojos por separado.

4. Si el individuo no
alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le
muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si
puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no
puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que
tiene visión de bultos. Si ni siquiera puede ver
borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con
un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la
pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene
amaurosis, anopsia o ceguera.

  • B. Exploración de la agudeza visual
    de cerca.

1. Pídale a la persona que lea la tabla de
Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja
del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de
sus ojos.

2. Registre la agudeza visual para la
visión de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de
leer las letras pequeñas a esta distancia. Si el sujeto
tiene que alejar la tabla o el papel para poder
distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para
enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la
acomodación del ojo, lo que se denomina
presbicia.

Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3)
corresponde a la impresión del libro
telefónico. La impresión 5 de la tabla de Jaeger
(J5) corresponde a la impresión de las letras
pequeñas de un periódico.

Perimetría y
campimetría

La perimetría consiste en determinar el
perímetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es
decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, también
llamada visión periférica. La campimetría,
que consiste en precisar el campo visual, será explicada
en detalle en la asignatura Oftalmología. Para explorar
groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen
por confrontación.

a) Sitúese frente al examinado, cara a
cara, mirándose a los ojos en línea recta
horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).

b) Pida a la persona que se tape un ojo y el
observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se está explorando. Ambos deben
mirar el ojo descubierto del otro.

c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si
explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo
en movimiento en
el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo
largo de los ejes principales del campo visual (superior,
inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno
y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo
usted también debe verlo al mismo tiempo,
asumiendo que su visión periférica es normal y
siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.

d) Instruya previamente a la persona que indique
en cada movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por
primera vez y compare el campo visual del sujeto con el
suyo.

e) Repita el proceder con el otro ojo.

f) Registre sus hallazgos.

Campos visuales normales por
confrontación:

– Temporal: se extiende 900 de la línea
media.

– Superior: 500.

– Nasal: 600.

– Inferior: 700.

Visión de los colores

Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores
simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas
cuentan con láminas apropiadas para esta
exploración, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo
por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo,
azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación o
muéstrele láminas con esos colores, preparadas
previamente para este examen.

Examen del fondo de ojo

El examen del fondo de ojo se realiza mediante la
oftalmoscopia, usando el instrumento llamado
oftalmoscopio.

Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo
naranja, gracias a la traslucidez a través de la retina de
los vasos sanguíneos de la túnica vascular o
coroides.

Técnica para la exploración del fondo
de ojo:
para que se pueda ver el interior del ojo con el
oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente
dilatadas.

Por lo general esta condición se obtiene
oscureciendo la habitación. Pueden usarse gotas oculares
para dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción,
pero es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de
usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porque inducen
una cicloplegía (parálisis del músculo
ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contracción
a la luz. También pueden perderse los reflejos de la
acomodación del ojo y puede precipitarse un glaucoma agudo
en personas susceptibles. La pérdida de los reflejos por
dilatación pupilar iatrógena no permite que estos
puedan ser examinados posteriormente, por un tiempo variable, lo
que entorpece la valiosa evaluación neurológica del
tamaño pupilar y su reactividad.

Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de
ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estar
entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluación de
una situación neurológica compleja en que
esté contraindicado usarlos.

  • A. Explore el reflejo rojo
    luminoso.

1. En una habitación lo más oscura
posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y
mantenga sus ojos allí, sin mirar la luz del
oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.

2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha,
cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente
esté puesta en cero (0), o ajustada a sus
dioptrías, y encienda la luz del equipo.

3. Sepárese de la persona a la distancia
de un brazo y sitúe los dedos de su mano izquierda sobre
la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,
sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpado
superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que
el pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras
acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el
equipo, logrando así mayor estabilidad de la
maniobra.

4. Desde un ángulo de 15°-300, lateral
a la línea de visión de la persona, dirija la
iluminación del oftalmoscopio hacia la
pupila del ojo derecho y mire a través del visor de dicho
instrumento. Observe el reflejo rojo. El reflejo rojo es la
coloración rojo naranja del fondo, visible a través
de la pupila.

5. Según usted continúa mirando a
través del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo,
muévase hacia la persona, en dirección oblicua primero y frontal
después, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la
ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina.

La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir
con la visualización del reflejo rojo. Las cataratas
aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como
manchas negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las
cataratas varían en tamaño y
configuración.

  • B. Inspeccione la cámara anterior, el
    cristalino y el humor o cuerpo vítreo.

Inspeccione la transparencia de la cámara
anterior y el cristalino. La visualización puede hacerse
más fácil rotando la lente hacia los números
positivos (+15 a +20), los que están designados a enfocar
los objetos más cercanos al oftalmoscopio.

Las anormalidades en la transparencia más
importantes que pueden encontrarse son:

Hifema (lo correcto es hipema): aparición de
sangre en la
cámara anterior, que usualmente resulta de trauma ocular.
Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad
inferior de la cámara anterior se vea
sanguinolenta.

Hipopion: la acumulación de leucocitos en la
cámara anterior, que causan una apariencia nublada en
frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que
acompaña la ulceración corneal o la
iritis.

  • C. Inspeccione el disco
    óptico.

1. Busque ahora una estructura
retiniana como un vaso o el propio disco óptico y rote con
su dedo índice la rueda para enfocar la lente, hasta que
se produzca el enfoque más nítido.

2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque
un vaso y sígalo en la dirección en que este se
engruesa. Ello lo llevará a visualizar el disco. Note que
los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco.

3. Una vez que el disco es visible, reenfoque
para obtener la mejor definición.

4. El ajuste final variará de acuerdo con
las características específicas de su estructura
ocular y la del sujeto. Si la persona es miope, el globo ocular
será más largo y una colocación negativa le
permitirá enfocar más atrás. Use las
posiciones positivas para visualizar a través de un globo
ocular más corto, asociado con hipermetropía. El
disco óptico representa el punto ciego de la retina. Se
observa hacia la región medial del campo
retiniano.

Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien
definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de
diámetro cuando se magnifica 15 veces a través del
oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos
sanguíneos.

La excavación fisiológica está
ligeramente deprimida y de color más brillante que el
resto del disco; la excavación o copa ocupa la mitad del
diámetro del disco.

  • D. Inspeccione los vasos retinianos y el
    resto de la retina.

1. Evalúe los vasos retinianos, que se
distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de
arteriolas y venas pasan a través del disco.

2. Inspeccione los vasos retinianos
sistemáticamente, moviendo su línea de
visión a través de los cuadrantes retinianos
mayores, usando la pupila del sujeto como el centro imaginario
del eje de coordenadas. También observe los puntos de
entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.

3. Note alguna lesión retiniana mientras
examina cada cuadrante.

Arteriolas: de diámetro progresivamente
más pequeño a medida que se aleja del disco; rojo
brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % más
pequeñas que las venas; no estrechamientos ni muescas o
melladuras.

Venas: también más pequeñas a
medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso;
ocasionalmente pulsátiles. Relación arteriovenosa:
la relación A-V es la que existe entre el diámetro
de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5.

Apariencia normal de la retina: es transparente, pero
muestra un
color rojo naranja difuso proveniente de la capa coroidea; la
pigmentación puede ser más oscura en los sujetos
negros. Las manchas con alteraciones del color como los parches
blancos, pueden ser anormales.

  • E. Inspeccione la
    mácula.

Hacia la región lateral del disco se observa un
campo oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada
de varios puntos brillantes, con una depresión,
fosita en el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La
fóvea, el centro de la mácula, debe estar
aproximadamente a dos diámetros de disco óptico,
desde el borde de este. La mácula es el punto de
máxima agudeza visual. Examínela por último,
pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello le
sitúa la mácula frente al oftalmoscopio.

Apariencia normal: más oscura que el fondo
circundante; relativamente avascular.

F. Examine el otro ojo.

Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga
el oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su mano
derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del
examen.

Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden
registrarse como sigue:

Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto.
Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V 2:3. No
lesiones del fondo.

Nervios motor
ocular común, patético (troclear) y motor ocular
externo (abducens)

III, IV Y VI PARES
(1,2)

Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que
ellos inervan los músculos extrínsecos e
intrínsecos del globo ocular (músculos
oculomotores).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
(1,2)

El III par se origina de dos masas nucleares eferentes o
motores que
están situadas en el tegmento mesencefálico
inmediatamente por delante del acueducto del cerebro o de Silvio,
a nivel de los tubérculos cuadrigéminos superiores.
Las células que forman el núcleo de cada uno de
estos nervios son de dos tipos: unas somáticas y otras
viscerales (estas últimas forman parte del
parasimpático craneal y se acostumbra a individualizarlas
con el nombre de núcleo de Edinger-Westphal, al cual ya
nos hemos referido al señalar los arcos de los reflejos
fotomotores, consensuales y de acomodación). Las fibras
eferentes de estos núcleos se dirigen hacia delante para
emerger en la superficie anterior del mesencéfalo en el
lado interno del pedúnculo cerebral y constituir, uno a
cada lado, el nervio motor ocular
común. Cada uno de estos nervios se dirige hacia abajo y
adelante situándose primero en el espesor de la pared
lateral del seno cavernoso, alcanza la órbita
correspondiente atravesando el agujero yugular de ese
lado.

Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada
motor ocular común se divide en dos ramas: una superior
que inerva los músculos recto superior y elevador del
párpado superior, y otra inferior, destinada a los
músculos recto interno, recto inferior y oblicuo menor.
Por lo tanto, el nervio motor ocular común inerva todos
los músculos de la órbita, excepto el recto externo
y el oblicuo superior. Además, las fibras preganglionares
parasimpáticas que se originan en el núcleo de
Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen sinapsis en
el ganglio ciliar correspondiente y las fibras posganglionares
que emergen de este último inervan el constrictor de la
pupila y el músculo ciliar.

El IV par se origina en los núcleos motores
somáticos que se localizan también en el tegmento
mesencefálico, por delante del acueducto de Silvio, a
nivel de los tubérculos cuadrigéminos inferiores.
Las fibras que emergen de cada uno de estos núcleos se
dirigen dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente
con las del núcleo del lado opuesto, constituir el nervio
troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la
superficie dorsal del tronco encefálico, junto a la
línea media, inmediatamente por debajo de la lámina
cuadrigémina. Este par, como vemos, es el único par
craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada nervio troclear
rodea de atrás a delante el tronco encefálico para
incluirse, junto a la base craneana, en el espesor de la pared
lateral del seno cavernoso respectivo, y alcanzar la
órbita por medio de la fisura orbitaria superior o
hendidura esfenoidal. Inerva el músculo oblicuo superior
del mismo lado de su trayecto periférico o, lo que es lo
mismo, del lado opuesto al de su núcleo.

El VI par tiene sus núcleos motores
somáticos de origen a nivel de la protuberancia o puente,
uno a cada lado, inmediatamente por debajo del suelo del IV
ventrículo; sus fibras después de atravesar la
protuberancia en dirección algo ventrolateral, hacen
emergencia a nivel del surco bulbo-protuberancial, por encima de
las pirámides anteriores de la médula oblongada.
Después de recorrer un corto trayecto junto a la base del
cráneo se introducen en el interior del seno cavernoso de
su lado correspondiente y atravesando las hendiduras esfenoidales
alcanzan la órbita respectiva, inervando los rectos
externos de los ojos.

En resumen estos tres pares craneales inervan todos los
músculos extrínsecos del ojo, el elevador del
párpado superior, el esfínter o constrictor de la
pupila y el músculo ciliar.

Los núcleos de origen de los tres pares craneales
ubicados aproximadamente uno debajo del otro, en el
mesencéfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se
hallan unidos para ejercer una acción coordinada,
conjugada, por medio de una formación que se conoce con el
nombre de cintilla longitudinal posterior y que además de
unir los nervios motores oculares entre sí, los vincula
con los núcleos de origen de los nervios vestibular y
coclear (ambos integrantes del VIII par craneal) y con los
siguientes pares craneales: trigémino, facial, accesorio e
hipogloso mayor. Además, con los núcleos motores de
los nervios cervicales superiores, con los de la comisura
posterior (núcleo de Darkshevich) y con el núcleo
de la cintilla longitudinal posterior, así como
también con algunos centros cerebrales.

Se trata de un importante mecanismo de
correlación, bastante intrincado, por las múltiples
formaciones que intervienen en su constitución, pero que nos permite
correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos oculares y
el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de tipo voluntario o
como respuesta a variados estímulos (visuales, auditivos,
sensoriales, vestibulares, etcétera) y dan lugar a una
desviación conjugada de la cabeza y de los ojos. Tiene
gran importancia en las funciones
reflejas oculoauditivas, oculovestibulares y en los "reflejos de
enderezamiento".

La mirada hacia las distintas direcciones del espacio
implica que los movimientos de los globos oculares estén
coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha implica una
acción coordinada de los músculos recto externo
derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos conjugados
de los ojos están regidos por varios dispositivos del
sistema nervioso
central: los movimientos conjugados voluntarios hacia el lado
opuesto, por el área ocho de la corteza frontal y los
movimientos conjugados que permiten seguir un objeto en
movimiento hacia el lado opuesto, por el lóbulo occipital.
Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia abajo y
la convergencia, están situados en la región del
tegmentum mesencefálico.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1, 2, 11,
12,13)

Motilidad extrínseca del
ojo

Estudiaremos la porción extrínseca del III
par y los pares IV y VI.

  • 1. Explore la abertura palpebral de cada
    ojo.

El III par inerva el músculo elevador del
párpado superior. La simple inspección de la facies
permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales
son de la misma amplitud, o si una de ellas está
más estrecha porque el párpado superior de un lado
está más descendido que el otro (ptosis palpebral).
Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay
elevación del párpado superior de ese lado,
será índice de parálisis de ese
músculo, por lesión, al menos del III par. Recuerde
que el párpado superior no cubre la pupila cuando se abre,
pero puede cubrir la porción superior del iris; los
párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
caída ni retraso.

  • 2. Examine los movimientos
    oculares.

1. Después de observar la abertura palpebral,
vemos si ambos globos oculares se encuentran simétricos o
si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviación
hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal:
los ojos se mantienen en posición central cuando se
encuentran en reposo.

2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e
instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero,
que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo,
primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y
viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en
sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente
realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales
de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central,
que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular
cada uno de los músculos extrínsecos. Terminaremos
esta exploración moviendo el dedo en dirección
circular para imprimir al globo ocular un movimiento
rotatorio.

Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy
rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo
y usted no puede evaluar adecuadamente los
movimientos.

3. Cuando la persona mire hacia el punto más
distal en los campos lateral y vertical, fíjese
cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos
oculares y en la presencia de movimientos involuntarios,
cíclicos, del globo ocular, caracterizados por un
movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en
dirección opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:
movimiento), y cuya exploración y análisis veremos al estudiar el VIII
par.

Movimientos extraoculares normales: movimiento
voluntario de los ojos a través de todas las posiciones,
sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero;
puede ser no patológico, cuando los ojos están en
la mirada lateral extrema.

4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y
destape). Pida a la persona que mire fijamente su lapicero,
sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted
cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algún
movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe
algún movimiento del otro ojo. Repita la operación
tapando y destapando el otro ojo.

Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero
durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena
fuerza
muscular y visión binocular.

Motilidad intrínseca del
ojo

A. Pupilas: situación, forma y contorno,
tamaño y simetría. En la parte central del iris se
encuentra la pupila (del latín pupilla: niña,
niña del ojo), que es una abertura dilatable

y contráctil por la que pasan los rayos
luminosos, cuyo tamaño puede ser modificado por fibras
contráctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma
circular que constituyen el esfínter de la pupila
(inervado por el III par) y cuya contracción reduce su
tamaño, y otras en forma de radios que van desde la
circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el
simpático (centro ciliospinal), y cuya función es
dilatar la pupila.

1. Forma y contorno: la pupila es de forma
circular y contorno regular, aunque a veces se presenta
elíptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se
llama discoria.

2. Su situación es central, aunque a veces
puede estar algo excéntrica, con relación al centro
del iris.

3. Su tamaño es variable y guarda
relación con la intensidad de la luz a que estén
sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae
(disminuye) a medida que aumenta la luz. Su diámetro
normal promedio es de 3mmy su rango normal puede considerarse
entre 2 y 4 mm. Ello varía con la edad; en el
recién nacido tiene su contracción máxima de
hasta 2 mm; en la infancia
adquiere su máxima dilatación normal: 4 mm y se
mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que
disminuye progresivamente, para volver a su máximo de
contracción fisiológica en la vejez. Cuando
las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm,
se denomina miosis y cuando están muy dilatadas, con
diámetros de 5mmo más, se llama midriasis; ambos
estados son anormales.

4. Las pupilas son simétricas, iguales en
tamaño. La desigualdad del tamaño de las pupilas se
denomina anisocoria y generalmente es patológica, aunque
el 5%de la población tiene una ligera anisocoria, que
se considera clínicamente insignificante.

5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a
la serie de contracciones rítmicas que experimenta la
pupila, bien de manera espontánea o provocada por la
luz.

El estímulo constante que ejerce la luz sobre la
pupila y la acción nerviosa antagónica que se
ejerce sobre sus músculos constrictores y dilatadores,
hacen que la pupila nunca esté completamente
inmóvil, sino con leves movimientos, casi imperceptibles,
de dilatación y

contracción que reciben el nombre de hippus
pupilar fisiológico; cuando el hippus es muy evidente se
debe a alteraciones funcionales u orgánicas que afectan
directa o indirectamente el sistema
neurovegetativo. Después de observar las
características de las pupilas y la presencia o no de
hippus pupilar (exploración estática),
se evalúan las reacciones pupilares (exploración
dinámica). Esta reacción pupilar a
los estímulos, fundamentalmente luminosos, se produce
gracias a la inervación de su aparato contráctil
que regula su tamaño: mientras las fibras
parasimpáticas del III par las contraen, las ramas
provenientes del simpático cervical las dilatan. Este
balance puede romperse por irritación de una de las dos
partes antagónicas y entonces predomina el efecto de esta;
o por lesión paralítica de una de ellas y entonces,
la acción predominante es la de la parte sana. Ejemplo:
una lesión irritativa del sistema simpático, dilata
la pupila, porque su acción predomina sobre la
acción constrictora del III par; lo mismo sucede cuando
hay una lesión paralítica del III par, en que la
pupila también se dilata por estar anulada la
acción constrictora antagonista del III par.

B. Explore el reflejo fotomotor.

Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y
la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama
reflejo fotomotor de la pupila.

1. Oscurezca la habitación o sitúe al
sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.

2. Para obtener la máxima dilatación
pupilar, pida a la persona que mire un objeto
distante.

3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz
de luz desde el lado hacia la pupila del ojo
descubierto.

4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de
luz.

5. Repita la prueba con el otro ojo.

C. Explore el reflejo consensual.

Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el
rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila
del otro ojo también se contrae, y que cuando retiramos la
luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo
consensual.

1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo,
mientras observa ambas pupilas.

Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se
dirigió hacia un solo ojo.

La contracción de la pupila del ojo que no recibe
directamente la luz es la respuesta consensual.

D. Explore el reflejo de la acomodación y
convergencia.

También se examina la pupila haciendo que el
sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus
ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un dedo
del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar
al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la
pupila se contrae y los ejes ópticos convergen.

Esto constituye el reflejo de la acomodación y
convergencia. El reflejo de la acomodación puro se explora
tapando un ojo y procediendo de idéntica forma.
Surós prefiere el término de reflejo a la
distancia, porque la exploración de este reflejo consiste
en mirar alternativamente, de un objeto lejano a un objeto
cercano, y no como se describe erróneamente en algunos
libros de
texto y es
explicado por algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a
cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30
cm de los ojos. Ello exploraría solamente la convergencia
ocular, pero no la acomodación, porque esta se va
produciendo imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se
va acercando.

Por otra parte, si el objeto se coloca lo
suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de
las pupilas, hasta que no se acerca.

Nervio
trigémino

V PAR (1,2)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Este par de nervios es el de mayor grosor entre los
pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la parte
más lateral de la mitad superior del puente. Son nervios
mixtos –por lo que contienen fibras aferentes (colectadas
en la llamada raíz sensitiva o portio mayor) y eferentes
(agrupadas en la raíz motora o portio menor).

Cada trigémino, después de un corto
trayecto intracraneal, presenta un ganglio aferente voluminoso
(el ganglio semilunar de Gasser), que se encuentra descansando
incluido en un receptáculo que le forma la duramadre,
sobre el a punta del peñasco temporal.

De este ganglio parten las tres ramas trigeminales
fundamentales: la oftálmica, la maxilar y la mandibular;
estas ramas abandonan la cavidad craneana por diferentes
orificios del suelo de la fosa craneal media: la fisura orbitaria
superior o hendidura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero
oval respectivamente.

Porción aferente o sensitiva: Le
corresponde un territorio de inervación extenso. Las
fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura)
tienen su origen en las células unipolares del ganglio
semilunar; estas células envían prolongaciones
periféricas hacia los receptores por medio de las tres
ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el puente,
algunas (las del dolor y la temperatura) inician un trayecto
descendente en el tronco encefálico; otras, las
táctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas y en
ramas descendentes mucho más largas, que en conjunto con
las dolorosas y térmicas forman el llamado tracto espinal
del V par, el cual se va a extender por abajo hasta la zona de
Lissauer de los segmentos medulares cervicales
superiores.

Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer
sinapsis en el tronco encefálico con una masa nuclear muy
larga y rica en células que se extiende, ocupando una
situación dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de
entrada de las fibras en el puente hasta la médula por
abajo (continuándose insensiblemente con la sustancia
gelatinosa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa
nuclear recibe el nombre de núcleo principal en su parte
superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras
táctiles y propioceptivas fundamentalmente), y de
núcleo espinal del V par, en su parte inferior, desde el
puente hasta la médula (es donde terminan las fibras
térmicas y dolorosas del tracto espinal del V
par).

Los axones originados en toda la altura de los
núcleos principal y espinal del V par cruzan a diferentes
niveles la línea media para acodarse y ascender en el lado
opuesto y formar dos haces fibrosos: uno más anteriormente
situado, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el
lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales,
independientes en su trayecto ascendente por la médula
oblongada y el puente, se fusionan en la parte más
superior del mesencéfalo para terminar (las fibras que los
componen) haciendo sinapsis en el núcleo ventral
posteromedial del tálamo del lado opuesto al de su
origen.

Las fibras originadas en este núcleo
talámico ascienden por el brazo posterior de la
cápsula interna, para terminar en la corteza poscentral,
en la región de la circunvolución parietal
ascendente o giro poscentral en su porción más
baja.

El trigémino contiene también fibras
aferentes propioceptivas procedentes de los músculos
masticadores. Estas fibras en su curso central hacia el puente
pasan por el ganglio semilunar y la raíz sensitiva, para
alcanzar los cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes
en una masa nuclear que, continuando hacia arriba el
núcleo principal del V par se extiende hasta la
región dorsolateral del mesencéfalo alto: es el
núcleo mesocefálico del V par (equivalente a un
verdadero ganglio aferente incluido en el sistema nervioso
central).

Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras
que parten de este núcleo para hacer las conexiones hacia
el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el núcleo
principal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este,
llegar los impulsos propioceptivos al tálamo del lado
opuesto y de aquí a la corteza poscentral.

Como hemos visto, a las fibras aferentes del
trigémino corresponden en el tronco encefálico tres
masas nucleares: el núcleo mesocefálico, el
principal y el espinal. En conjunto se les ha llamado
clásicamente "núcleo sensitivo del V
par".

Porción motora: El núcleo motor del
trigémino llamado núcleo masticador por los
fisiólogos, emite fibras eferentes somáticas que
van a inervar, en el lado correspondiente, los músculos
temporal, masetero, pterigoideo interno y externo, peristafilino
externo, tensor del tímpano, milohioideo y vientre
anterior del digástrico. Se encuentra situado en el tercio
medio del puente, ventralmente al núcleo principal. Las
fibras que de él emergen hacen su salida del neuroeje por
el lado externo de la cara ventral del puente. En su emergencia
hace contacto con la raíz sensitiva a que nos hemos
referido anteriormente. La raíz motora, después de
un corto trayecto intracraneal junto a la raíz sensitiva,
se sitúa por debajo del ganglio semilunar de Gasser (sin
incluirse en él), para incorporar sus fibras a la rama
mandibular, por medio de la cual se distribuyen.

Señalaremos groseramente el trayecto y la
distribución de las ramas
trigeminales:

1. El nervio oftálmico. Poco
después de su salida del ganglio semilunar, se
sitúa en el seno cavernoso y, penetrando en la
órbita por la fisura orbitaria superior o hendidura
esfenoidal, se divide en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal.
Estas tres ramas reciben la inervación aferente de: el
globo ocular, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto
la correspondiente al párpado inferior), la piel de la
frente y el cuero
cabelludo hasta el vértice del cráneo, así
como la piel de la nariz y la parte superior de la mucosa
nasal.

2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior,
poco después de su salida del ganglio de Gasser, se
sitúa en la pared lateral del seno cavernoso, y al
abandonarlo sale del cráneo por el agujero redondo;
pasando por la fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario
hace emergencia en la cara por debajo de la órbita. Este
nervio conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del
ala de la nariz, porción adyacente de la mejilla,
párpado inferior y de una parte de las sienes,
también de la mucosa palpebral inferior, mucosa del labio
superior, dientes superiores, paladar óseo, úvula y
amígdalas, nasofaringe, oído medio
y de la parte inferior de la mucosa nasal.

3. El nervio mandibular. Después de
abandonar el ganglio de Gasser, sale del cráneo por el
agujero oval y poco después termina en sus dos ramos: el
lingual, que después de anastomosarse con la cuerda del
tímpano, se distribuye por la mucosa de los dos tercios
anteriores de la lengua, y el
nervio dental inferior, que se introduce en el conducto dentario
por el orificio situado en la cara interna de la rama del
mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras motoras inerva
los músculos masticadores, ya mencionados arriba, y por
sus fibras sensitivas recibe y conduce la sensibilidad de la piel
de la parte posterior de las sienes, parte vecina del
pabellón auricular, pared anterior y superior del conducto
auditivo externo hasta la cara externa del tímpano, parte
de la mejilla, el labio inferior, el mentón, los dientes
inferiores, la superficie interna de las mejillas, el suelo de la
boca, los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo que
se refiere al gusto que es dependiente del VII par);contiene
asimismo fibras secretorias para las glándulas salivares
sublingual y submandibular, provenientes del facial, que ha
recibido por su anastomosis con este último
nervio.

Por último señalemos que, a lo largo de su
trayecto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva
trigeminal establecen una serie de conexiones reflejas. Entre
ellas conviene citar:

1. Con el núcleo masticador del
trigémino del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica
la contracción refleja de los masticadores a la
percusión del mandibular, reflejo maseterino.

2. Con el núcleo motor del facial del
mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los distintos
reflejos en que se produce la contracción de los
músculos orbiculares de los párpados, por
excitación de: la córnea (reflejo corneano), la
conjuntiva (reflejo conjuntival), las pestañas (reflejo
ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente
(reflejo nasopalpebral).

3. Con el núcleo lagrimal del facial, lo
que explica la producción de lágrimas por
irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal).

4. Con los núcleos salivares del facial y
glosofaríngeo, lo que explica la secreción
salivatoria, durante la masticación o por el simple
estímulo sobre las paredes bucales.

5. Con los núcleos motores del VII y XII
pares, facial e hipogloso, y aun del propio trigémino, se
establecen arcos para reflejos de importancia en la
masticación.

6. Con el núcleo ambiguo del vago, con el
núcleo del hipogloso y con los centros bulbomedulares que
intervienen en los movimientos respiratorios y en el
estornudo

(reflejo estornutatorio).

7. Con el núcleo autónomo o dorsal
del vago, lo que explica el reflejo
oculocardíaco.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
(1,2,8,9,13,14,15,16,17,18,19,20)

La porción sensitiva se explora en forma similar
a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de
algodón, alfileres y objetos fríos o
calientes Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y
estornutatorio.

La porción motora se explora de dos
maneras:

1. Palpe los músculos temporales y
después los maseteros, mientras ordena a la persona que
apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite
percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la
contracción de las mismas.

2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con
una mano se opone a ello.

En el caso de parálisis de los masticadores de un
lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero
del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el
del lado sano sí lo hará. Además, si la
presión
que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al
sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se
desvía hacia el lado paralizado, por ser imposible que los
músculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del
lado sano.

Conclusión

Se evidencia como la morfofisiología tributa a la
asignatura de introducción a la clínica a partir
del conocimiento
que integra el estudiante durante la exploración de los
pares craneales del VII al XII.

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    E. Guía básica para la confección de una
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consultado 3 de junio de 2009.

 

 

 

 

 

 

Autor:

Dr. José A. Barnés
Domínguez

Especialista de 1er Grado en Medicina
General Integral y Medicina InternaProfesor Auxiliar de
Introducción a la Clínica.

Escuela Latinoamericana de Ciencias
Médicas. (ELAM).

La Habana, Cuba.

Partes: 1, 2
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