Prevalencia de fracturas expuestas, manejo y complicaciones en el servicio de ortopedia y traumatología del Instituto de Previsión Social del 2002 al 2006 (página 2)

Enviado por Ricardo Alcides Galeano Galeano

Partes: 1, 2

Las nuevas conductas terapéuticas surgidas en los
últimos años, los fallos y las correcciones
surgidas del tratamiento de estos paciente a hecho descender el
numero de complicaciones encontradas es así que una de
ellas, la infección, la cuales Gustilo Anderson en el
año 1972 determino que oscilaban entre el 2.1% y el 9,4%
en series posteriores se determino que estas del 1.4% al 8.9 %
han disminuido en forma notable (1-2). Las nuevas técnicas
de diagnostico la practica quirúrgica, y los nuevos
conceptos terapéuticos ayudaron en gran mediad a disminuir
la morbilidad de esta patología. Otras de las
complicaciones mas temidas en esta patología lo constituye
la pseudoartosis (falta de consolidación ósea) en
series realizadas por Walde y Campbel según el tipo de
tratamiento utilizados se tropezaron con esta complicación
en un 27% de los pacientes donde fue utilizado fijación
interna y 9% en los que utilizaron inmovilización externa
demostrando con este la variación de las escuelas
postratamientos según el tipo de técnica y material
utilizado el la terapéutica.

Lastimosamente las escuelas traumatológicas de
nuestros país no han consensuados tratamientos uniformes
para estos pacientes inclusive muchos de ellos no cuentas con la
infraestructura ni con el personal
preparado para atenderlas y muchas veces se ven abarrotadas de
este tipo de pacientes no llevando un mínimo control de casos
ni un registro completo
de los mismos.

Muchos pacientes jóvenes en su
mayoría que sufrieron esta patología suelen ser
victimas de secuelas invalidantes que muchas veces les impide
insertase en el campo laboral
ocasionando con ello un conflicto
social importante es por eso la necesidad de contar con apoyo en
investigaciones de este tipo. En los EEUU los
fondos designados al estudio de estas lesiones suman menos del 2%
del total de presupuesto de
investigación. A la luz de la
situación habrá que tomar decisiones concretas en
cuanto a la financiación de la
investigación, de la prevención y el
tratamiento de esta patología.

Generalidades

Definición

Se conoce como fractura expuesta aquella en la que una
discontinuidad de la piel y las
partes blandas subyacentes se dirigen en forma directa hacia o en
comunicación con el foco fracturario o con
el hematoma formado el diagnostico de esta patología suele
ser muy dificultoso en ocasiones debido a que la fractura puede
localizarse distante al foco de fractura pero en
comunicación con esta (1-2-3).

Cuando se presenta una herida en el mismo segmento del
miembro donde exista una fractura esta debe considerarse como
abierta mientras no se demuestre lo contrario por que de no ser
así la herida funciona como puerta de entrada a bacterias
provenientes del medio exterior que ocasiona una infección
de partes bandas profundas y del tejido óseo; la
desvascularizacion de partes blandas por el trauma causante puede
causar desvascularizacion de la fasia el músculo y tejido
óseo siendo así estos mas susceptibles a
infecciones y dificultades posteriores en el tratamiento
definitivo de la fractura.

El pronostico de en las fracturas expuestas viene
establecido fundamentalmente por la cantidad de tejido
desvitalizado provocado por la lesión y por el tipo y la
gravedad de contaminación bacteriana la
combinación de estos factores mas que la
configuración de la fractura en si, es el principal
determinante del resultado final del tratamiento (3).

La extensión del tejido desvitalizado depende de
la energía absorbida por el miembro en el momento de la
lesión, el objetivo
ultimo de y mas importante en el tratamiento de la fractura
expuesta es restaurara la función
tanto del miembro como del paciente, lo antes y mas completamente
posible. El papel del cirujano al tratar una fractura expuesta
debe ir dirigido a hacia lograr ese objetivo, se debe prevenir la
infección, restaurar las partes blanda, lograr la
consolidación ósea, evitar la consolidación
viciosa e instaurar la movilización articular y la
rehabilitación muscular precoz con el objeto de ofrecer un
resultado optimo al paciente, de todos estos objetivos el
mas importante es evitar la infección, ya que esta es la
causa mas frecuente d que provoca consolidación viciosa ,
pseudoartrosis y perdida de la función

Perspectiva histórica

Se comenta que Hipócrates consideraba la guerra como el
mejor campo de entrenamiento
para cirujanos, SU MAYOR APORTACION EN ESTE SENTIDO YACE EN
HABER RECONOCIDO QUE LOS CIRUJANOS UNICAMENTE PUEDEN FACILITAR LA
CURACION, NO PUDIENDO IMPONERLA. Este autor reconoció
la necesidad de aceptar ciertas consecuencias de la
lesión, tal que la tumefacción, como esenciales
advirtiendo en contra de los vendajes oclusivos antes de la
aparición de ella esté mismo autor se oponía
ala manipulación frecuentes de la herida salvo para
extraer material purulento mientras exhibieran una
progresión hacia la reparación propia. Recomendaba
el bisturí en las heridas que no progresaban. Su principal
error conceptual generalmente se refiere al aforismo de que las
heridas no curables con el bisturí lo son con fuego
(cauterización) (3-4).

Galeno y sus seguidores también destacaron el
papel del material purulento, admirándolo y
considerándolo esencial parar el proceso de
reparación. Se consideraban deseables en el manejo de una
herida hacia la curación las manipulaciones frecuentes y
la búsqueda continua de tratamientos que incrementaran la
aparición de material purulento. Posteriormente la
mayoría del resto de las escuelas defendían un
punto de vista o el otro como base para sus particulares métodos de
tratamiento.

Brunschwig y Botello en los siglos XVI y XVII abogaron
pro la retirada del tejido no vital de las heridas que
progresaban adecuadamente, la practica de aplicar aceite
hirviendo con el fin de cauterizar las heridas era frecuente en
1538, cuando Ambroise Pare , cirujano del ejercito francés
se quedo sin aceite hirviendo durante el sitio de Turín.
Solo tenía un digestivo elaborado a partir de la yema del
huevo aceite de rosas y
aguarrás sorprendiéndose de que sus pacientes
vendados tan solo con el digestivo continuaban vivos y casi sin
dolor la mañana siguiente. Pare también recomendaba
que la herida debía ser inmediatamente ampliada para que
así hubiera paso libre para tanto para el material
purulento como para sustancias contaminates provenientes del
exterior (3).

Desault en el siglo XVIII fue quien estableció la
realización de una profunda incisión con el fin de
explorar la herida , resecar tejido necrótico y aportar
cierto drenaje fue este autor que acuño el termino
desbridamiento. Su pupilo Larrec amplio el principio incluyendo
el concepto de
temporizacion. Este autor argumentaba que cuanto antes se realiza
el desbridamiento tras la lesión tanto mejor es el
resultado.

La introducción por parte Lister de apositos
embebidos en acido carbónico parecía el ultimo paso
en la búsqueda de una medicación mágica que
favoreciera la curación de las heridas pero el olvidar el
desbridamiento inicial este también fracaso.

Durante la primera guerra
mundial se restableció con firmeza el imperativo de
desbridar las heridas de proyectil a partir del trabajo de Sir
Robert Jones a cuidado del las fuerza
aliadas, mas tarde Trueta convino el desbridamientos y los
apositos oclusivos, empleados como férulas, en el
tratamiento de las extremidades, heridas en la guerra civil
española. Trueta comunico tan solo seis fallecimientos de
un total de 1073 pacientes tratados con este
método.
Como contraste con las experiencias anteriores su enorme
número de ejemplos demostró las virtudes de este
método empleado correctamente (4).

La segunda guerra
mundial comenzó justo después del inicio de la
era de las sulfas. Los agentes derivados de las sulfas
suplantaron a las soluciones
antisépticas pero al igual que aquellas se aplicaban
directamente sobre los tejidos
lesionados durante la guerra de corea se disponía de
antibióticos. La política de
evacuación rápida, desbridamiento de la herida y
cierre diferido se adopto en ambas guerras, tanto
la de Vietnam como la de corea. Este planteamiento sigue siendo
la práctica estándar para las heridas de guerra.
Esta práctica también ha influido profundamente en
el entorno civil. Las recomendaciones actuales para el
tratamiento agudo de las fracturas expuestas imitan al modelo militar
(7).

Diagnóstico

El diagnostico de una fractura expuesta suele ser
evidente casi en todos los casos. El paciente lesionado
normalmente exhibe una profunda laceración por encima o
próxima a la fractura ósea sub.-yaciente en algunos
casos el hueso fracturado puede estar francamente expuesto debido
a la perdida severa de las partes blandas eliminando cualquier
dura sobre la existencia de una fractura expuesta, sin embargo no
todas las fracturas expuestas son obvias dependiendo de su
diagnostico y tratamientos apropiados y al tiempo del
examen cuidadoso del paciente, una lectura
critica de las radiografía y un buen juicio clínico
llevan a un buen diagnostico.

Antes de proceder a una evaluación
detallada de una fractura abierta deben diagnosticarse y tratarse
las lesiones que ponen en peligro la vida. El medico examinador
debe documentar lo mejor posible la función
neurológica y bascular de cada extremidad, debe alinearse
o reducirse cualquier factura o
luxación, ferulizandolas adecuadamente, a
continuación se explora la piel alrededor de la herida, se
explora toda la circunferencia de la extremidad, incluyendo la
espalda y nalgas del paciente. Debe extraerse manualmente con
pinzas estériles los cuerpos extraños o los
residuos evidentes, seguidamente si el paciente va a ir a
quirófano en una o dos horas después de la
lesión puede cubrirse la herida con un vendaje
estéril y transportar al paciente a la sala de operaciones para
el desbridamiento y lavado definitivo. Si el paciente no va a ir
a quirófano hasta pasada varias horas se prefiere lavar la
herida con una o dos litros de suero salino antes de colocar el
aposito estéril.

Para diagnosticar fracturas expuestas ocultas debe
retirarse toda la ropa y se ha de girar de lado al paciente para
inspeccionar la espalda. Debe explorarse el perine en los
pacientes que tienen lesiones pélvicas o abdominales. Debe
considerarse que las heridas punzantes y las abrasiones profundas
en las extremidades fracturadas se comunican con la fractura
mientras no se demuestre lo contrario. Puede descartarse la
penetración articular mediante la inyección de
suero fisiológico o azul de metileno con el fin de
distender la capsula articular observando la extravasación
del fluido por la herida abierta. Es fundamental determinar el
lugar donde se produjo la lesión, las personas expuestas a
heces o tierra, tal
como puede ocurrir en el entorno de una granja alertan al
cirujano de la posibilidad de una infección por
clostridios y la necesidad de tratamiento antibiótico
adicional (penicilina) y un desbridamiento quirúrgico mas
agresivo. El medico debe preguntar también por enfermedades, como diabetes,
mellitus, enfermedad vascular periférica, hepatopatias y
cualquier síndrome de inmuno deficiencia. Debe interrogar
por lesiones previas y sus tratamientos.

Finalmente es importante establecer si el paciente fuma
o emplea esteroides dado que son factores importantes a la hora
de curación de la herida al tener importantes
implicaciones negativas (5-6).

La evaluación radiográfica de la
extremidad lesionada es fundamental para el diagnostico y la
planificación de una apropiada estrategia
terapéutica, lo mínimo para llevar a cabo una
optima evaluación de la fractura son las proyecciones
antero posteriores y lateral. La radiografía se debe
obtener incluyendo tanto la articulación proximal como
distal al foco de fractura de la extremidad.

Debe diferirse la tomografía computarizada de las
extremidades dañadas hasta haber completado el tratamiento
inicial de la fractura abierta. Con el tiempo pueden surgir
nuevas indicaciones para la abstención de
radiografías adicionales.

Clasificación

La clasificación de las fracturas expuestas es
importante ya que permite comparar resultados entre cirujanos y
publicaciones científicas. Mas importante aun ofrece al
cirujano una serie de guías para el pronóstico,
permitiéndonos realizar ciertas aseveraciones sobre los
métodos de tratamiento. El sistema de
clasificación de las fracturas expuestas mas aceptado y
empleado es el de GUSTILO & ANDERSON, modificado
posteriormente por GUSTILO & Colaboradores (4).

Existe una enorme variedad en el uso e interpretación de esta clasificación
haciéndose en general demasiado énfasis en las
dimensiones de las heridas: Las del tipo I la herida tiene menos
de 1cm de longitud la lesión ósea presenta
conminucion mínima en las de grado II la herida ya mide
mas de 1cm la lesión ósea presenta ya una
conminucion moderada en las de tipo III estas se dividen en IIIa
la herida ya es mayor a 10cm la lesión ósea ya se
muestra
conminuida pero es posible la cobertura tisular con partes
blandas en las de tipo IIIb la herida mide mas de 10 cm. existe
una precaria cobertura ósea con una conminucion de
moderada a severa los planos titulares ya no pueden ser cubiertos
por partes blandas, el las de tipo IIIc ya se presenta con lo
anterior mas lesión vascular que necesita
reparación.

La clasificación de una fractura expuesta debe
establecerse en el momento del desbridamiento quirúrgico
de la herida. Intentar clasificar una fractura expuesta y por
tanto, establecer el tratamiento antes del desbridamiento
exhaustivo y la evaluación de la herida y las partes
blandas puede llevar a errores. Se ha intentado modificar el
sistema de GUSTILO & ANDERSON, el grupo AO/ASIF
ha propuesto una clasificación para las fracturas abiertas
según el grado de lesión de partes blandas para su
utilización con un sistema alfanumérico.

Este trabajo se basa en la clasificación GUSTILO
& ANDERSON, debido a que la misma ofrece un diagnostico mas
rápido, comprensible y fácil
aplicación.

Tratamiento

EXPLORACION DE LA HERIDA Y TRATAMIENTO INICIAL
URGENTE

En los centros traumatológicos importantes se
dispones de cirujanos de diferentes especialidades para el
cuidado inicial y preanimación del paciente. Esto permite
al cirujano ortopédico centrarse en las lesiones
músculo esquelético. Toda fractura expuesta
precisan ser tratadas formalmente en el quirófano sobre la
base prioritaria de lavado meticuloso y desbridamiento exhaustivo
pero juicioso de los tejidos desvitalizados y los fragmentos
óseos desvascularizados.

Ya que todas las fracturas abiertas son desbridadas
formalmente, no existe apenas justificación para la
exploración de las heridas en el servicio de
urgencias, la exploración digital ofrece muy poca información útil, aumenta el
riesgo de
contaminación y puede precipitar un sangrado profuso
(1-2-3).

Es innecesario el uso de anestésico locales o
regionales administrados en el servicio de urgencias con el
objeto de aliviar el dolor o facilitar la exploración de
la herida, ya que puede obstaculizar los cuidados posteriores al
impedir un examen neurológico preciso de manera seriada, y
la evaluación de posteriores examinadores.

Deben extraerse los cuerpos extraños obvios con
pinzas esterilizadas o manualmente con guantes estériles.
Cuando se encuentran una pequeña herida sobre o en la
vecindad de una fractura, surgen inmediatamente la duda de si
comunica con el foco de fractura, transformándola por
tanto en una fractura abierta.

La manera mas segura de responder a esa pregunta es
desbridando la herida formalmente, siguiéndola hasta
establecer su localización mas profunda. No obstante si la
herida es tributaria del tratamiento en el servicio de urgencia,
y la fractura es tratable de manera cerrada, puede no ser
necesario el desbridamiento formal en quirófano,
particularmente de una herida muy pequeña (6).

Esto debería limitarse a casos de fracturas
asociadas con desplazamiento mínimo o sin desplazamiento y
mínimos signos
traumáticos en las partes blandas. Sin embargo una
fractura clínicamente estable con una herida
pequeña y con antecedentes de alto riesgo de contaminación ambiental se beneficia del
desbridamiento y el lavado quirúrgico.

PREPARACION PARA EL DESBRIDAMIENTO
QUIRURGICO

La planificación pre-operatoria establece el
orden en que se tratan las fracturas y los equipos necesarios
para tratarla. Debe identificarse y disponerse de instrumental
para partes blandas y huesos
necesarios. El cirujano debe planificar cualquier contingencia.
Debe disponerse de todo el surtido de material de fijación
que puede requerirse para la estabilización de la
fractura. Debe determinarse la posición optima del
paciente en la mesa del quirófano y si va ser necesario
una mesa de tracción o un fluoroscopio. En ocasiones como
puede suceder en una fractura abierta limpia tipo 1 o 2 donde se
procede a realizar la fijación interna primaria puede
estar indicado el aporte a injerto esponjoso. Si fuera así
hay que seleccionar un posible lugar de donación de hueso
para injerto (5).

Se retiran las férulas y los apositos del
departamento de urgencias, y mientras se mantiene una
tracción suave con el objeto de evitar nuevas lesiones de
las partes blandas, se eleva el miembro para la
preparación quirúrgica. Debe disponerse de un
torniquete por si fuera necesario para controlar el sangrado de
la extremidad. Puede ser aconsejable la preparación
quirúrgica del miembro en dos fasces en las heridas
gravemente contaminadas. Con un equipo de preparación se
lava todo el miembro desde la punta de los dedos hasta el lugar
del torniquete con el objeto de eliminar la
contaminación grosera. Se vierte un litro de suero
fisiológico sobre la herida extrayéndose los
residuos evidentes. Se abre el segundo conjunto de
preparación realizándose la preparación
quirúrgica formal del miembro entero.

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO

Hay dos dichos que se refieren al lavado de las
fracturas abiertas: "Si un poco sirve para algo, gran cantidad
servirá para mucho" y "La solución a la
polución es la dilución". GUSTILO y Colaboradores
subrayaron la importancia del lavado copioso recomendando el
empleo de 10
litros de suero fisiológico para el lavado con el objeto
de reducir la incidencia de infección.

Tan importante como el volumen de fluido
que hay que emplear es el método de irrigación. Los
caudales potentes en realidad empujan los materiales
extraños y las bacterias hacia los planos profundos lo que
obviamente es indeseable. En la actualidad se dispone de
dispositivos de lavado mecánico que brindan un lavado en
forma pulsátil que son los ideales.

El desbridamiento fue empleado en cierto modo solo para
el tratamiento de las heridas infectadas, como incisión
para liberar el contenido purulento de las heridas. Gradualmente
se comprobó que era beneficioso la retirada de restos
necroticos de tejidos, finalmente se reconoció que la
retirada de residuos necroticos de la herida deben realizarse
cuanto antes mejor (1).

Se realiza una incisión de ampliación
alemanda que permite una visualización apropiada del
músculo, fascia y estructura
neuro-vasculares y de los extremos óseos.

Se debe exponer toda la zona lesional y a
continuación seguir exponiendo hasta que aparezca tejido
sano y se hayan identificado todas las zonas de periostio
despegado.

La técnica empleada para la ampliación de
las heridas debe ser el de la z-plastia creando dos colgajos
grandes con mínimo riesgo de necrosis posterior de la
herida. Posteriormente se debe proceder a la evacuación de
colecciones purulentas el retiro de objetos contaminantes y de
aquellos tejidos necroticos hallados. Luego debe evaluarse el
grado de vitalidad de los tejidos y en caso de que no presenten
una contaminación evidente se procede a un cierre primario
de ello, o bien en caso contrario esta se deja abierta para un
tratamiento definitivo posterior según su evolución.

ANTIBIOTICOS

Los antibióticos en las heridas por fracturas
abiertas no deben considerarse profilácticos sino
terapéuticos dado que las bacterias contaminan estas
heridas. La terapia antibióticas utilizadas en fracturas
abiertas se basan en gran medida a el medio en que se produjo el
mecanismo de trauma, la pronta administración de antibióticos
durante las fases iniciales del evento disminuye la incidencia de
infección en las fracturas abiertas. En las fracturas
abiertas el organismo productor de infecciones mas frecuentes fue
el STAPHYLOCOCCUS AUREUS (1). Normalmente se administra
antibióticos de amplio espectro que cubren Gram. Positivos
(normalmente derivados de la primera generación de
CEFALOSPORINOS) en sala de urgencias en todas las fracturas tipo
1 y 2. Es recomendable añadir un aminoglucocido en las
lesiones tipo 3. Cuando existe una importante probabilidad
de infección anaeróbica indicada por la
contaminación orgánica es útil añadir
en el tratamiento una cobertura anaeróbica, como puede
hacer la penicilina.

La duración de la
administración es controvertida nuestra practica
incluye no tomar cultivos de la herida antes del desbridamiento.
Se dan antibióticos durante cuarenta y ocho a setenta y
dos horas tras el desbridamiento inicial y los posteriores
desbridamientos, así como después del cierre de la
herida. Esto a menudo se traduce en que el paciente esta con
antibióticos durante cinco días.

ESTABILIZACION OSEA

Una vez completada la reparación vascular
realizados los desbridamientos, lavado y planteada la
salvación del miembro, los siguiente es la
estabilización del hueso. Los objetivos de la
inmovilización esquelética inicial son
fundamentales para restaurar la longitud y alineación de
los huesos largos, restaurar las superficies articulares
desplazada por la fractura, permitir el acceso a la herida
traumática, facilitar futuros procedimientos de
reconstrucción, permitir la autorización temprana
del miembro, facilitar la consolidación y el retorno de la
función (2-3).

Entre los métodos de estabilización
primaria la fijación con tutores externos son las
más utilizadas pues permite un manejo pos-operatorio
óptimo en las fracturas expuestas. Otros sistemas de
inmovilización como yesos o férulas son
también útiles cuando no se disponen de los
primeros. La estabilización es la clave para detener y
prevenir la aparición de infecciones y evitar su
progresión.

En un tiempo posterior se puede plantear métodos
de fijación interna como clavos o placas pero se debe
tener la sobriedad de haber eliminado todo foco infeccioso para
así evitar resultados negativos en el tratamiento
definitivo.

Objetivos

OBJETIVOS GENERALES.

Conocer el número de pacientes ingresados a
sala de internados del Hospital Central del Instituto de
Previsión Social con diagnostico de fracturas
expuestas, el tipo de tratamiento recibido y las
complicaciones desde el año 2002 al 2006

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Determinar la incidencia de tipo de fracturas
expuestas diagnosticadas y relacionarlas con el mecanismo de
trauma
Conocer la edad de los pacientes y la
relación con el lugar anatómico de la fractura
expuesta
Correlacionar los hallazgos
clínicos-radiológicos con los
diagnósticos pre y posquirúrgicos
obtenidos
Determinar el tipo de manejo inicial de estos
pacientes ya sean estos clínicos o
quirúrgico
Determinar el numero de complicaciones encontradas
en el tratamiento de estos pacientes
Correlacionar el numero de casos diagnosticados en
forma anual a fin de determinar el tipo de crecimiento que
presenta

Diseño
metodológico

TIPO DE INVESTIGACION

Estudio retrospectivo observacional de corte
transversal; mediante muestreo
estratificado. Se procede a la revisión de expedientes de
pacientes que acudieron al Hospital Central del Instituto de
Previsión Social, en el Servicio de Ortopedia y
Traumatología en el periodo de enero del año 2002 a
noviembre del año 2006.

Se seleccionaron fichas cuyos
diagnósticos de ingreso fueron de fracturas expuestas
según los hallos clínicos y radiológicos
obtenidos.

SUJETOS

Población Diana.

Pacientes de todos las edades y sexo con diagnostico
de fracturas expuestas

Población Accesible.

Pacientes de todas las edades y sexo con diagnostico
de fracturas expuestas según expediente clínico
que pudo ser hallado en el archivo hospitalario, que
acudieron al Instituto de Previsión Social en el
Servicios de Ortopedia y Traumatología en el periodo
comprendido entre Enero 2002 a noviembre 2006.

Criterios de Inclusión

Pacientes con diagnóstico
clínico-radiológico de fracturas expuestas que
acudieron a la consulta en el Servicios de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Central del Instituto de
Previsión Social de enero 2002 a noviembre
2006
Aquellos pacientes cuyos expedientes contaban con
historia clínica, técnica quirúrgica y
seguimiento completos.
Aquellos pacientes que contaban con archivo
radiográfico accesible para su
análisis.

Criterios de Exclusión

Pacientes con diagnostico dudoso o que sufrieron
cambios el postoperatorio.
Pacientes cuyos expedientes se hallaban incompletos
ya sea en el manejo pre o post operatorio
Pacientes sin registro radiográfico que
avalen los diagnósticos de fracturas
expuestas.

VARIABLES DE ESTUDIO

En el presente trabajo fueron analizadas las siguientes
variables:

Numero de pacientes diagnosticados con fracturas
expuestas que fueron ingresados al servicio por
año.
Edad de pacientes ingresados al servicio con
diagnostico de fractura expuesta por año
Sexo de pacientes ingresados al servicio con
diagnostico de fractura expuesta por año
Tipo de fractura expuesta(según
clasificación Gustilo Anderson) diagnosticada por
año
Segmento anatómico involucrado en la fractura
expuesta
Mecanismo de trauma que origino la fractura
expuesta
Tipo de tratamiento recibido al ingreso
Complicaciones del tratamiento

Métodos y
técnicas

El trabajo fue realizado por etapas utilizando el
registro del Servicio de Ortopedia y Traumatología para
poder
determinar el número de pacientes diagnosticados con esta
patología y el número de expediente asignado a cada
uno de ellos. Se obtuvo el registro radiográfico de cada
paciente mediante el cual se pudo determinar el tipo y la
localización de la fractura expuesta.

Posteriormente se procedió al análisis de los expedientes obtenidos del
archivo
central del Instituto de Previsión Social de los cuales
fueron analizados datos como Numero
de pacientes diagnosticados con fracturas expuestas que fueron
ingresados al servicio por año. Edad de pacientes
ingresados al servicio con diagnostico de fractura expuesta por
año. Sexo de
pacientes ingresados al servicio con diagnostico de fractura
expuesta por año. Tipo de fractura expuesta (según
clasificación Gustilo Anderson) diagnosticada por
año. Segmento anatómico involucrado en la fractura
expuesta. Mecanismo de trauma que origino la fractura expuesta.
Tipo de tratamiento recibido al ingreso. Complicaciones del
tratamiento.

Posteriormente una ves obtenidos estos datos y realizado
el análisis radiográfico se procedió a
tabular los datos y a estructurar el trabajo
según los objetivos generales y específicos
establecidos.

Se anexo al trabajo información sobre la
patología analizada utilizando bibliografía de la
especialidad, artículos de revistas médicas,
información extraída de Internet etc.

Se trato en todo momento de utilizar un lenguaje claro
y preciso fácilmente comprensible así como
también gráficos ilustrativos.

El trabajo una vez concluido fue presentado al jefe de
servicio de ortopedia y traumatología para su
análisis final posterior a ello se hicieron las
correcciones indicadas.

Resultados

Fueron revisadas 354 fichas de pacientes que acudieron
al Hospital Central del Instituto de Previsión Social que
presentaron diagnostico de fracturas expuestas al ingreso, desde
Enero del 2002 a noviembre del 2006 de las cuales 270 fueron
seleccionadas pues presentaban un registro completo(historia clínica,
técnica quirúrgica, complicaciones y seguimiento
suficiente). Aquellas seleccionadas fueron sometidas estudio en
donde pudo estratificarse el número de fracturas expuestas
diagnosticadas por año. El año 2002 se hallaron 41
pacientes (15.18%) en el año 2003 se hallaron 44 pacientes
(16.29%) en el año 2004 se hallaron 51 pacientes (18.88%)
en el año 2005 se hallaron 57 pacientes (21.11%) y en el
año 2006 se hallaron 77 pacientes (28.51%).

Posteriormente se determino la relación entre el
sexo de los pacientes y su comportamiento
por año así se obtuvo que del total de pacientes
(270) eran del sexo masculino 213 (78.88%) y del sexo femenino 57
(21.11%). Los diagnosticados que pertenecían al sexo
masculino en el año 2002 fueron 33 (12.22%) en el
año 2003 fueron 28 (10.37%) en el año 2004 fueron
58 (21.48%) en el año 2005 fueron 42 (15.55%) y en el
año 2006 fueron 65 (24.07%). Los diagnosticados que
pertenecían al sexo femenino en el año 2002 fueron
11 (4.07%) en el año 2003 fueron 16 (5.92%) en el
año 2004 fueron 3 (1.11%) en el año 2005 fueron 15
(5.55%) y en el año 2006 fueron 12 (4.44%).

Luego se analizaron la edad de los paciente
diagnosticados distribuyéndolos en franjas etarias
estratificándolos por año en el 2002 considerando
el total de diagnósticos para este año (41) de 0 a
20 años fueron 4 (9.75%) de 20 a 40 años fueron 23
(56.09%) de 40 a 60 años fueron 10 (24.39%) de mas de 60
años fueron 4 (9.755); en el año 2003 considerando
el total de diagnósticos para este año (44) de 0 a
20 años fueron 5 (11.36%) de 20 a 40 años fueron 17
(38.63%) de 40 a 60 años fueron 13 (29.54%) de mas de 60
años fueron 9 (20.45%); en el año 2004 considerando
el total de diagnósticos para este año (51) de 0 a
20 años fueron 6 (11.76%) de 20 a 40 años fueron 27
(52.94%) de 40 a 60 años fueron 10 (19.60%) de mas de 60
años fueron 8 (15.69%); en el año 2005 considerando
el total de diagnósticos para este año (57) de 0 a
20 años fueron 8 (14.03%) de 20 a 40 años fueron 29
(50.87%) de 40 a 60 años fueron 11 (19.29%) de mas de 60
años fueron 9 (15.78%); en el año 2006 considerando
el total de diagnósticos para este año (77) de 0 a
20 años fueron 7 (9.09%) de 20 a 40 años fueron 32
(41.55%) de 40 a 60 años fueron 28 (36.36%) de mas de 60
años fueron 10 (12.98%).

Se analizaron además el tipo de fractura expuesta
diagnosticada según la clasificación de Gustilo y
Anderson es así que del total (270) diagnosticados del
tipo I fueron 44 (16.29%), del tipo II fueron 107 (39.62%), las
del tipo IIIa 63 (30.43%). Las del tipo IIIb 45 (16.66%) y las
del tipo IIIc fueron 11 (4.07%). Se demostró el
comportamiento según los años del tipo de fractura
expuesta diagnosticada las del tipoI en el año 2002 fueron
3 (6.88%), en el 2003 fueron 3 (6.88%), en el año 2004
fueron 4 (9.09%) en el año 2005 fueron 12 (27.27%) y en el
año 2006 fueron 22 (50%); las del tipo II en el año
2002 fueron 8 (7.47%), en el año 2003 fueron 9 (8.41%) en
el año 2004 fueron 10 (9.34%) en el año 2005 fueron
12 (11.21%) en el año 2006 fueron 68 (63.55%); las del
tipo III fueron en el 2002 9 (7.56%) en el 2003 fueron 11 (9.24)
en el 2004 fueron 15 (12.60%) en el 2005 fueron 20 (16.80%)y en
el 2006 fueron 64 (53.78%)

En lo referente a al segmento anatómico afectado
por la fractura expuesta pudo determinarse que al humero
correspondieron 4 (1.48%) al codo 23 (8.51%) al antebrazo
(radio-cubito) 58
(21.48%) a la mano 50 (18.51%) al fémur 12 (4.44%) a la
rodilla 3 (1.11%) a la pierna (tibia-peroné) 87 (32.22%)
al tobillo 8 (2.96%) al pie 35 (9.25%).

Considerando el mecanismo de trauma causante de la
fractura expuesta las caídas de altura en total fueron 63
(23.33%) los accidentes de
transito fueron 178 (65.92%) los accidentes por arma de fuego
fueron 15 (5.55%) otras causas fueron 14 (5.18%) estos datos
fueron además distribuidos en forma anual.

Analizando el tipo de tratamiento recibido al ingreso de
los pacientes este fue el resultado recibieron tratamiento
quirúrgico de entrada (toilette quirúrgico) 198
(73.33%) y recibieron un tratamiento conservador 72
(26.66%).

Posteriormente se analizo las complicaciones surgidas a
corto y mediano plazo que figuraban en el seguimiento de estos
pacientes es así que se presento pseudoartrosis (falta de
consolidación ósea) en 42 pacientes (15.55%) se
presento infección en 32 pacientes (11.85%) se llego a la
amputación de miembros en 24 pacientes (8.88%)

Discusión

Las fracturas expuestas se han convertido actualmente en
una diagnostico muy común teniendo en cuenta que los
accidentes de transito han aumentado en los últimos
años esta patología ataca con mas fuerza a personas
jóvenes activas desde el punto de vista laboral que
obligan, a muchas de ellas, a abandonar el trabajo y constituir
así en un problema social al no poder cubrir las
necesidades básicas de sus familias. Esto conlleva a la
necesidad de plantear campañas de prevención y
educación
en el manejo inicial al paciente ingresado con este diagnostico
por parte de los agentes sanitarios que recibirán estos
pacientes.

Es indudable que los nuevos conocimientos sobre estas
patologías y la experiencia acumulada son fundamentales a
la hora de manejar estos pacientes es así que el toillete
quirúrgico es la herramienta fundamental en la
terapéutica que trata principalmente de combatir la
infección (4).

El desbridamiento quirúrgico el lavado frecuente
y la administración de antibióticos se
han constituidos en los pilares de la terapéutica que
empezó a dar sus frutos recién después de
la segunda guerra
mundial (3). Gustilo Anderson en la década del 70
brindaron un gran elemento en ayuda del manejo de estas fracturas
expuestas pues determinaron la clasificación de estas a
partir de los cuales se pudo establecer esquemas de tratamientos
según estas estén agrupadas en dicha
clasificación (2).

Es fundamental conocer y protocolizar el manejo de estos
pacientes acortar los tiempos de internacion y brindar una
atención rápida y efectiva desde el
ingreso del paciente a sala de urgencias, en muchas ocasiones
esta primera atención son los que decidirán el
éxito
del tratamiento instaurado (6).

En nuestro medio no se tienen informes
concretos sobre numero ni terapéutica utilizada en la
atención de los pacientes y por lo general esta se realiza
por profesionales de poca experiencia sin el correcto seguimiento
de un esquema básico del tratamiento, es la razón
por la que muchos centros sufren saturación de pacientes
con este diagnostico pues aumentan el numero de complicaciones y
por ende los días de internaron y los gastos
hospitalarios llevando muchas veces al colapso de los
mismos.

Además debido al numero alarmante de
diagnósticos por esta patología una estrategia
acertada por parte de los responsables del sistema sanitario
seria de tener un registro anual del comportamiento de esta
patología a manera de poder reconocer en forma
rápida y precisa los puntos débiles y las falencias
en la conducta
terapéutica a manera de ir corrigiendo en la brevedad para
de este modo ir perfeccionando la atención a los
pacientes.

Conclusión

Durante el tiempo analizado en el presente trabajo,
enero del 2002 a noviembre del 2006, acudieron al Hospital
Central del Instituto de Previsión Social Servicio de
Ortopedia y Traumatología 270 pacientes con diagnostico de
fracturas expuestas, asociados ellos principalmente a accidentes
de transito (28.51%) llamo la atención el aumento
exponencial de estos con los años. Afectando
principalmente a los jóvenes comprendidos en franjas
etarias entre 20 y 40 años (47.40%) debido a que esta
franja es la mas activa y por lo tanto mas expuestas a
accidentes.

En relación al sexo pudo determinarse que la
población masculina (78.88%) fue la que
prevaleció entre los diagnosticados por esta
patología probablemente debido a que estos están
mas expuestos a accidentes de trafico como del orden laboral en
comparación con la población femenina.

En la correlación de los resultados
Clínico radiológicos se pudo determinar que el tipo
de fractura expuesta mas frecuente fue la del tipo II (39.62%)
según la clasificación de Gustito Anderson este
tipo de fractura de fractura también fue aumentando con
los años relacionado a que los mecanismos de trauma se han
vuelta cada ves mas violentos.

Considerando la localización anatómica en
que estas fracturas fueron producidas llama la atención la
localización en pierna (32.22%) relacionado al mecanismos
de trauma asociado al uso de motocicletas que fue aumentando con
los años.

En relación al tratamiento recibido al ingreso en
el servicio de urgencias recibieron tratamiento quirúrgico
(toilette quirúrgico) (73.33%) coincidiendo con las
ultimas doctrinas mundiales en cuanto al tratamiento de esas
patologías hecho muy auspicioso pues en muchas ocasiones
determinaron la ausencia de complicaciones
posteriores.

Sin duda en lo relativo a las complicaciones encontradas
se pudo determinar que las pseudoartrosis (falta de
consolidación de la fractura) fue la mas frecuente
(15.55%), ocupando el segundo lugar las infecciones muchas de
ellas asociadas con la pseudoartosis citada anteriormente
(11.85%) bastante similares a los valores
bibliográficos obtenidos que nos hablaba de un (8%).
llegándose a la amputación del miembro en un
(8,88%).

Todos estos datos nos ayuden a saber donde estamos
parados cuales son nuestras falencias y cuales nuestros aciertos
de modo a poder ir puliendo métodos y realizando protocolos de
tratamiento en busca de disminuir al máximo la
morbi-mortalidad de esta patología.