Introducción
En estudios previos muchas variables se
han asociado a la aparición de enterocolitis necrotizante
(ECN): tipo de parto,
necesidad de ventilación mecánica, uso de glucocorticoides o
indometacina, presencia de catéteres umbilicales y Apgar
bajo a los 5 minutos. Las variables anteriores no presentaron
diferencia estadística significativa entre los dos
grupos de
estudio. Solamente el estudio presentado por Lin y cols.,
muestra que el
peso del recién nacido estaba asociado con la presencia de
ECN.
La flora bacteriana intestinal es un factor importante
de las defensas del niño contra infecciones bacterianas.
El intestino es estéril al nacimiento y la microflora se
adquiere al momento del parto y días subsiguientes. La
colonización inicial genera un microambiente
anaeróbico que permite el crecimiento de anaerobios
estrictos. La diferencia de gérmenes posteriores depende
de diversos factores siendo uno de los más importantes la
dieta recibida por el recién nacido. El intestino tiene un
balance delicado entre los componentes de la flora intestinal.
Unas bacterias son
consideradas benéficas (bifidobacterias y lactobacilos),
otras benignas (ciertas enterobacterias, metanógenas y
especies sacarolíticas de Clostridium y
Bacteroides) y otras suprimen el sobrecrecimiento de las
que son peligrosas para la salud humana
(Bacteroides proteolíticos, Clostridium
difficile, Clostridium perfrigens, bacterias
reductoras de sulfato y especies patogénicas de las
enterobactericeas). En RN alimentados en forma exclusiva con
leche materna,
el germen predominante son las bifidobacterias, con 1% de
enterobacteríaceas; en niños
alimentados en forma artificial, la flora es compleja, e incluye
bifidobacterias, clostridium, estreptococos y
Bacteroides. Cuando el niño es destetado, la
flora es similar a la del adulto. Las especies bacteriana
facultativas predominantes en la materia fecal
(MF) de prematuros en cuidado intensivo son Estaphilococcus
aureus, estafilococo coagulasa negativo,
enterobacteriáceas semejantes a Klebsiella y
enterococos.
El Clostridium es el anaerobio más
frecuente y Candida el hongo más encontrado. La
patogenia de la enterocolitis no ha sido elucidada.
Múltiples trabajos relacionan su aparición con la
prematurez, isquemia, tipo de alimentación y la
presencia de bacterias patógenas en la luz intestinal
del recién nacido. Además, el prematuro tiene otros
factores inherentes a su propia prematurez que lo predisponen a
desarrollar la ECN, como son defensas gastrointestinales
inmaduras, pérdida de la autorregulación de el
flujo sanguíneo mesentérico disfuncional, actividad
baja de la acetilhidroxilasa, una enzima que degrada el factor
activador plaquetario y que alcanza niveles del adulto a las seis
semanas de vida (la leche materna tiene altos niveles de
ésta enzima, a diferencia de las leches artificiales), y
patrón anormal de colonización
bacteriana.
El hallazgo patológico más frecuente es la
necrosis isquémica o de coagulación. La
región más frecuente es la
íleocólica, aunque el colon se ve más
comprometido en el RN a término. Las bacterias son
importantes y la enfermedad no ocurre antes de que exista la
colonización bacteriana. La reacción inflamatoria
se ve en 90% de los casos de ECN y es rara en casos de
oclusión bacteriana. Según Hsue, Kafetzis y
Koloske, la ECN se presenta por: isquemia intestinal,
colonización por bacterias patógenas y exceso de
substrato de proteínas
en la luz intestinal.
Justificación
La enterocolitis necrotizante (ECN) enfermedad
gastrointestinal médica y quirúrgica; es un
problema grave, considerada como la mayor causa de mortalidad y
morbilidad que afecta en especial a los recién nacidos
prematuros (RNP) de muy bajo peso al nacer, con una incidencia
que varía del 2.5 al 30%. Hay entre uno y tres casos por
cada mil nacimientos, y entre los pacientes admitidos en la
unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) alcanza entre el
1 y 10%, y llega hasta 12 o 14% en recién nacidos con peso
menor a 1,500 g (peso muy bajo). La patogénesis de ECN es
desconocida pero entre los mayores factores predisponentes se
mencionan prematurez, asfixia e isquemia neonatal,
colonización por bacterias patógenas y
alimentación con fórmulas artificiales. Entre los
factores de riesgo para
padecer ECN están los siguientes: las variables del tubo
digestivo, persistencia del conducto arterioso, la presencia de
catéteres arteriales umbilicales, la exposición
fetal a la cocaína,
preeclampsia, hemorragia materna, rotura prematura de membranas y
edad materna. hipotensión o policitemia se han vinculado
con el padecimiento de ECN; no obstante, no se ha podido
demostrar la implicación de la inestabilidad
hemodinámica en su patogénesis. Se plantea que la
presencia de catéteres arteriales umbilicales incrementa
la incidencia de ECN, pero ningún estudio ha demostrado la
relación de este fenómeno con ECN, También
se ha propuesto su relación con la corioamnionitis, rotura
prematura de membranas y edad materna, pero sólo se ha
demostrado tendencia no significativa. Las variables del tubo
digestivo y el tipo de fórmula (osmolaridad y
concentración) no han tenido influencia en el padecimiento
de ECN. Las complicaciones y tasas de mortalidad varían
según la unidad o país; sin embargo, la incidencia
es mayor en países en vía de desarrollo.
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