Intervencionismo coronario percutáneo en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (dos años de trabajo) (página 2)

La presentación clínica de la Angina Inestable
suele ser idéntica a la de un Infarto Agudo del
Miocardio (IMA), diferenciándose solamente por la
elevación de marcadores de daño
miocárdico que identifican a la necrosis miocárdica
y por lo tanto a un IMA. Tanto la Angina Inestable como el IMA se
incluyen en el término de Síndrome Coronario Agudo
y dadas las alteraciones electrocardiográficas se dividen
en Síndrome Coronario Agudo con Elevación del
Segmento ST (SCACEST) que frecuentemente evoluciona hacia el IMA
con onda Q y en Síndrome Coronario Sin Elevación
del Segmento ST (SCASEST). Este último casi siempre
evoluciona hacia la Angina Inestable o el IMA sin onda q (IMA no
Q). Esta clasificación resulta de gran utilidad ya que
incluye la sintomatología clínica y a las
alteraciones electrocardiográfícas de modo
rápido y sencillo. (4) (5)

La gravedad de los pacientes portadores de una Angina
Inestable es distinta entre las diferentes poblaciones de
pacientes.

Brauwald (4) (5) clasifica a la Angina Inestable de la
siguiente forma:

• 1. Según la gravedad de la angina

• I. Angina de reciente comienzo o progresiva. En los
  últimos dos meses. No síntomas en reposo.

• II. Angina de reposo en el último mes pero no
  en las últimas 48 horas.

• III. Angina de reposo en las últimas 48
  horas.

• 2. Según las circunstancias de
  presentación

• A. Angina secundaria: Presencia de un factor
  extracoronario que precipita o agrava la isquemia
  miocárdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis,
  hipotensión, hipoxemia por insuficiencia
  respiratoria.

• B. Angina primaria.

• C. Angina postinfarto: IMA en las últimas dos
  semanas.

• 3. Según la intensidad del tratamiento previo
  a la angina

• 1. Tratamiento ausente o mínimo.

• 2. Tratamiento típico de angina estable:
  Betabloqueadores, anticálcicos o nitritos a dosis
  convencionales.

• 3. Tratamiento máximo: Dosis máximas de
  fármacos antianginosos incluyendo nitritos
  endovenosos.

Además de las diferencias clínicas y evolutivas
el electrocardiograma permite diferenciar, aunque no
siempre estas entidades. Cuando la Angina Inestable y el Infarto no Q
presenta alteraciones electrocardiográficas, estas
consisten en depresión
transitoria del segmento ST o inversión de la onda T. (5)

La tasa de mortalidad debida a enfermedades coronarias ha
disminuido el 30% en la última década, gracias al
desarrollo de
estrategias
terapéuticas como son las guías recomendadas por la
American Collegue of Cardiology y American Heart Association. En
ellas se explica el fundamento de la
administración de agentes trombolíticos, la
angioplastia coronaria, la cirugía y el uso de
betabloqueadores, antiagregantes plaquetarios e inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina. (6) (7)

Andreas Gruentzig fue el primero en utilizar la Angioplastia
Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) utilizando un
prototipo de catéter rígido con balón en
1977. Inicialmente este procedimiento se
limitó a ser una alternativa a la cardiopatía
isquémica en pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias sintomática con lesiones focales proximales en
las arterias coronarias. La reducción objetiva del grado
de la gravedad de la estenosis coronaria y la consiguiente
mejoría clínica, así como el número
de pacientes sometidos a este procedimiento aumentó
espectacularmente en la siguiente década, así como
los equipos pasando con el tiempo de unos
catéteres rígidos y difícilmente dirigibles
a unos sistemas de
dilatación mediante balón con un fácil y
rápido cambio de los
catéteres sobre las guías. (7) (8)

La reperfusión de una zona miocárdica amenazada
por obstrucción reciente de la arteria coronaria
correspondiente, puede ser lograda mediante el avance de una
guía y el balón de angioplastia, con paso a
través de la obstrucción compuesta de trombo fresco
y ateromas. La angioplastia puede realizarse en circunstancias
diferentes:

• a) En vez de la terapia trombolítica, llamada
  angioplastia primaria o directa.

• b) Asociada a la terapia trombolítica en la
  fase aguda del infarto, o como estrategia de manejo de la
  fase subaguda (días 2 a 7) del evento.

El infarto sin onda Q y la Angina Inestable, pese a su
patogenia consistente en la formación de un trombo en el
sitio en que ha habido un accidente de placa, no se benefician
con los trombolíticos. El tratamiento ideal de estos
Síndromes Coronarios Agudos es la angioplastia, que
alcanza un éxito
de 95% en los infartos sin onda Q y de 97% en las Anginas
Inestables, con mortalidades inferiores al 2%.(8)

La angioplastia coronaria transluminal percutánea
(ACTP) constituye una técnica de revascularización
segura en el tratamiento de pacientes con cardiopatía
isquémica. Dicha terapéutica tiende a proteger al
miocardio en riesgo, con
disminución del tamaño del infarto y subsiguiente
mejoría de la función
ventricular izquierda. (4) (5) (6) (7)

Un stent es un armazón metálico que puede
colocarse en el segmento vascular dañado para crear una
luz vascular
normal al oponerse al retroceso elástico e impedir la
disección local. Estos conductos dilatan más la luz
en condiciones agudas que la angioplastia convencional, por lo
que reducen la incidencia de reestenosis posterior en
aproximadamente un tercio. (5) (7) (8)

Se han publicado varios estudios en los que se compara una
estrategia
invasiva frente al manejo conservador en el SCASEST. Los estudios
realizados en la época anterior al empleo del
stent y de los anti-IIb IIIa no evidenciaron ningún
beneficio con el tratamiento invasivo. Los más recientes,
sin embargo, han probado mejor evolución a corto y largo plazo en el
tratamiento invasivo, con reducción de la incidencia de
muerte, IAM o
reingreso por SCA. Esto es especialmente acusado en aquellos
pacientes de mayor riesgo, como los que presentan alteraciones
ECG o elevación de los marcadores de daño
miocárdico. Según lo anterior, las indicaciones de
coronariografía serían las siguientes: (8) (9)

_ SCASEST complicado (por ejemplo, angina recurrente o
refractaria, angina pos infarto, Insuficiencia
Cardíaca asociada, insuficiencia mitral
isquémica por disfunción del músculo
papilar) (Clase I).

_ SCASEST de alto riesgo electrocardiográfico o
elevación de marcadores de daño miocárdico).
En estos casos, la realización de la
coronariografía se hará si es posible en las
primeras 24 a 48 horas.

El pronóstico de la angina inestable es muy
variable, los pacientes con angina de esfuerzo de reciente
comienzo tienen generalmente buen pronóstico, mientras que
aquellos con angina de reposo en las últimas 24 horas
tienen mayor incidencia de complicaciones graves. Por lo tanto es
importante identificar a los enfermos con mal pronóstico
que puedan ser beneficiados de un proceder de
revascularización precoz, ya sea por angioplastia (ACTP) o
por cirugía coronaria. (9)

Dada la relativa frecuencia de ingresos
hospitalarios de pacientes portadores de un SCASEST nos sentimos
motivados a realizar esta investigación analizando los resultados de
los pacientes que ingresaron en las Unidades de Cuidados
Intensivos Emergentes, Unidad de Cuidados Intensivos y en las
Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clínico
Quirúrgico "10 de Octubre" desde marzo 2006 a marzo 2009,
y que presentaron un SCASEST, se les realizó
coronariografía con el objetivo de
realizar tratamiento intervencionista percutáneo.

OBJETIVOS

General

Determinar la importancia del Intervencionismo Coronario
Percutáneo en el Síndrome Coronario Agudo Sin
elevación del ST (SCASEST) de los pacientes que ingresaron
por esta patología y que requirieron intervencionismo
coronario percutáneo desde marzo 2006 a marzo 2009 en las
Unidades de Atención a Pacientes Graves del Hospital
Clínico Quirúrgico "10 de Octubre".

Específicos

• Relacionar la distribución por edad y sexo de los
  pacientes que presentaron un SCASEST y que requirieron
  Intervencionismo Coronario Percutáneo.

• Determinar la presencia de enfermedades crónicas no
  transmisibles de los pacientes estudiados y su
  frecuencia.

• Relacionar los hábitos tóxicos más
  frecuentemente encontrados en estos pacientes.

• Identificar las arterias coronarias más afectadas
  de los pacientes estudiados que requirieron Intervencionismo
  Coronario Percutáneo.

• Correlacionar la evolución de los pacientes
  estudiados.

Material y
Método

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo a los
pacientes que ingresaron en las Unidades de Atención al
Paciente Grave (Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes, Unidad
de Cuidados Intensivos y Unidad de Cuidados Intermedios) del
Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre "y que
presentaron un SCASEST desde marzo del 2006 a marzo del 2009 y
que requirieron realizarse coronariografía.

La muestra
coincidió con el universo y
estuvo constituida por 31 pacientes que presentaron un SCASEST y
que requirieron realizarse coronariografía con posibilidad
de intervencionismo coronario percutáneo por presentar
angina refractaria al tratamiento médico o IMA no q
complicado.

Los datos fueron
recogidos de las Historias Clínicas,
confeccionándose una base de datos
al respecto, utilizando el programa Excel, con la
distribución de las variables de
la siguiente forma:

• Edad: Se consideró la edad en años cumplidos
  del paciente a la hora de incluirlo en el estudio
  distribuyéndose de la siguiente forma:

De 30-39 años, 40-49 años, 50-59 años,
60-69 años , 70 a 79 años y 80 años o
más.

• Sexo: Masculino, Femenino

• Hipertensión arterial: Se consideraron a los
  pacientes hipertensos a aquellos con cifras tensionales mayor
  o igual de 140 mmHg para la tensión sistólica y
  de 90 mmHg o más para la tensión arterial
  diastólica, en personas de 18 años o
  más, y en aquellos pacientes que refirieron padecer la
  enfermedad. (10)

• Diabetes Mellitus: Se consideraron pacientes
  diabéticos a aquellos que cumplieron con la siguiente
  condición (11)

• a) Antecedentes de Diabetes Mellitus

• b) Síntomas clínicos de Diabetes
  Mellitus e hiperglicemias inequívocas

• c) Concentraciones de glicemia en ayunas y plasma
  venoso mayor o igual a 140mmHg (7.8mmol/l).

Se excluyeron a los pacientes que no cumplieron los requisitos
antes señalados

• Cardiopatía isquémica: Se
  consideraron a aquellos pacientes que refirieron antecedentes
  de la enfermedad por haber presentado un SCA previo a su
  ingreso o que refirieron eventos de dolor precordial previos
  a su ingreso o ser portadores de angina crónica
  estable.

Se excluyeron a los que no cumplieron los requisitos antes
señalados.

• Factores de riesgo

Se consideraron pacientes portadores de hábitos
tóxicos (12) para nuestra investigación a
aquellos que presentaron:

• Alcoholismo: Teniendo en cuenta la intensidad, frecuencia,
  grado de dependencia y repercusión biopsicosocial del
  paciente lo clasificamos en (13)

• Abstinente total.

• Riesgo ligero: Bebedor ocasional o social.

• Riesgo moderado: Bebedor abusivo sin dependencia.

• Riesgo alto: Dependiente alcohólico sin
  complicaciones.

• Riesgo muy alto: Dependiente alcohólico
  complicado.

Para nuestra investigación consideramos a los grupos
correspondientes a riesgo moderado, alto y muy alto, como
alcohólicos, cumpliendo los requisitos de la literatura revisada.

Se excluyeron a los pacientes pertenecientes a los grupos
abstinente total y riesgo ligero.

Fumadores: Se consideraron pacientes fumadores a todo
paciente donde se recoge este antecedente sin especificar el
número de cigarrillos o tabacos al día, ni tiempo
de consumo.

Se excluyeron de portadores de este hábito a aquellos
pacientes que no lo refirieron y a aquellos que refirieron ser
exfumadores de más de seis meses previos al ingreso.

Arterias coronarias más afectadas:

Se realizó la determinación de las arterias
coronarias afectadas excluyendo el porciento de afectación
demostrada tras coronariografía relacionándose en
tablas para su mejor comprensión.

La investigación se presenta en tablas de
distribución de frecuencias absolutas.

Discusión
y análisis de los resultados

En la tabla #2 se relacionan los grupos etáreos y el
sexo
evidenciándose que en las distribuciones por edad y sexo
predominó el sexo masculino y en los grupos etáreos
50-59 años y 70-79 años respectivamente, siendo
este también el de mayor frecuencia encontrada en el sexo
femenino de nuestra investigación.

En la literatura revisada existe predominio del sexo masculino
con distribuciones etáreas muy similares a las de nuestra
investigación, esto debido a la protección
estrogénica femenina en etapas pre
menopáusicas.

En la tabla #3 se relacionan las enfermedades crónicas
no transmisibles y el sexo.

En ella evidenciamos que la Hipertensión Arterial prevalece como
enfermedad crónica no transmisible más frecuente en
ambos sexos y junto a ella la Diabetes Mellitus
como otra patología muy frecuentemente asociada al SCASEST
por constituir una de las entidades que favorece la
aterogénesis

Flores Sánchez (14) en su investigación
relacionada a la angioplastia coronaria transluminal
percutánea en hipertensos encontró
asociación entre Hipertensión Arterial, Diabetes
Mellitus e Hiperlipidemia con tendencia a la significación
estadística. La Hipertensión
Arterial y la Diabetes Mellitus habitualmente coexisten con una
prevalencia de hipertensos en los diabéticos de al menos
el doble que en los no diabéticos. (9)

La tabla#4 relaciona el sexo y los hábitos
tóxicos donde solo en nuestra investigación
aparecen los pacientes portadores del hábito de fumar con
mayor frecuencia en el sexo masculino (15) (16)

El tabaquismo ha
sido definido como un factor de riesgo mayor para el desarrollo
de un Síndrome Coronario Agudo. (17, 18,19) (20)

El manejo del SCASEST incluye la eliminación o el
control
específico de los factores de riesgo coronarios esto
implica cambios en el estilo de
vida, con el objetivo de reducir los factores precipitantes o
modificables factores de riesgo, estos incluyen el control de la
Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, la
reducción de los niveles de colesterol, el cese del
hábito de fumar así como la reducción de
peso hasta que el paciente alcance su peso ideal así como
la realización regular de actividad física en la medida
que no precipite la aparición de angina (20).

La tabla # 5 relaciona las arterias coronarias más
frecuentemente afectadas al realizarse el cateterismo
cardíaco a los pacientes estudiados, en ella apreciamos
que la arteria más frecuentemente afectada en nuestra
investigación resultó ser la arteria coronaria
derecha.

La tabla # 6 correlaciona la evolución de los pacientes
estudiados con predominio de la evolución satisfactoria de
los pacientes, además dos de los pacientes estudiados pudo
recibir revascularización quirúrgica tras haber
sido estudiados.

Conclusiones

• El Síndrome Coronario Agudo sin Elevación
  del Segmento ST predominó en el sexo masculino y en
  las edades entre 70 y 79 años.

• La Hipertensión Arterial fue la enfermedad
  crónica no transmisible más frecuentemente
  encontrada con predominio del sexo masculino.

• El hábito tóxico encontrado fue el
  hábito de fumar con predominio en el sexo
  masculino.

• La Arteria Coronaria Derecha resultó la más
  afectada en nuestra investigación.

• La mayoría de los pacientes tuvo una
  evolución satisfactoria y a dos de ellos se
  revascularizó quirúrgicamente tras haber sido
  enviados para estudio y posible angioplastia.

Tablas

Tabla #1. Distribución del SCASEST por sexo

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla #2 Distribución por edad y
sexo

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 3 Distribución de Enfermedades
Crónicas no Transmisibles y el Sexo

.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla #4 Relación del sexo y los hábitos
tóxicos

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 5 Relación de las arterias coronarias y
frecuencia de afectación

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 6 Evolución de los pacientes
estudiados

Fuente: Historias Clínicas

Bibliografía

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  Graw-Hill Interamericana de España. 1998 p 1558-1568.
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• 12. Medicina General Integral. Los factores de
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  Part II. Medical Management fo Chronic Stable Angina. ( AM
  Fam Physician 2000,61:129-38)

Autor:

Dra. Martha Mercedes Vertolí Martínez

Dr. Ángel Luis González García

Dra. Lilian Valdivia García

Dra. Carmen Hortencia Lanier Aragón

Hospital Docente Clínico Quirúrgico
"10 de Octubre"

Junio 2009 Jornada Científica