Enterocolitis necrotizante en el paciente prematuro extremo (página 2)
En general la enterocolitis necrotizante se presenta
dentro de la primera semana de vida y 3 a 7 días
después de iniciada la alimentación enteral.
Puede hacerlo incluso a los 3 meses en neonatos de muy bajo
peso.
SIGNOS CLINICOS
Distensión abdominal ( el 70% de los
casos)Retención gástrica
Íleo y volumen aumentado de aspirado
gástrico o aspirado bilioso (2/3 de los
casos)Signos francos de shock
Sangre macroscópica en heces
Peritonitis
Perforación
Signos inespecíficos:
Temperatura lábil
Apneas
Bradicardia
El síndrome clínico ha sido clasificado
en estadios por Bell y col. (1978) y modificado por Walsh y
Klegman (1986) para incluir hallazgos sistémicos,
intestinales y radiológicos.
A. Estadio I : sospecha de enterocolitis
necrotizante
Los hallazgos sistémicos son
inespecíficos.Los hallazgos intestinales incluye el residuo
gástrico y heces guayaco –positivas.Los hallazgos radiológicos son
normales e inespecíficos.
B. Estadio II A: enterocolitis necrotizante
leve
Los hallazgos sistémicos son similares al
estadio I.Los hallazgos intestinales incluyen
distensión abdominal prominente con hipersensibilidad
a la palpación o sin ella, ruidos hidroaéreos
ausentes, sangre macroscópica en materia
fecal.Los hallazgos radiológicos, íleo con
asas dilatadas con áreas focales de neumatosis
intestinal.
C. Estadio II B: enterocolitis necrotizante
moderada
Los hallazgos sistémicos incluyen acidosis
leve y trombocitopeniaLos hallazgos intestinales incluyen edema de la
pared abdominal e hipersensibilidad a la palpación con
una masa palpable o sin ella.Los hallazgos radiológicos incluyen
neumatosis extensa y ascitis temprana.Puede haber gas en la vena porta
intrahepática.
D. Estadio IIIA: enterocolitis necrotizante
avanzada:
Los hallazgos sistémicos incluyen acidosis
respiratoria y metabólica, ventilación asistida
por apnea, hipotensión arterial, oliguria, neutropenia
y coagulación intravascular diseminada.Los hallazgos intestinales incluyen edema que
disemina, eritema e induración del abdomen.Los hallazgos radiológicos incluyen ascitis
prominente y asa centinela persistente sin
perforación.
E. Estadio IIIB: enterocolitis necrotizante
avanzada:
Los hallazgos sistémicos revelan signos
vitales e índices de laboratorio en deterioro,
síndrome de shock y desequilibrio
electrolítico.Los hallazgos intestinales y radiológicos
muestran evidencias de perforación.
Hallazgos
radiológicos en la radiografía de
abdomen
Distensión abdominal generalizada
Íleo paralítico
Neumatosis intestinal quistoide
(patognomónico)
La neumatosis intestinal quistoide se la puede
visualizar de varias maneras, cúmulos de gas lineales,
curvilíneos, esponjosos y espumosos.
Este último debe distinguirse de materia fecal
o meconio mezclado con aire.
Cualquier lactante con sospecha de enterocolitis
necrotizante en el que se encuentren radiográficamente
colecciones de aire lineales, curvilíneas esponjosas o
espumosas debe considerarse que tiene neumatosis intestinal
quistoide hasta que se demuestre lo contrario.
La neumatosis intestinal quistoide suele verse con mayor
frecuencia en el colon, pero puede ocurrir desde estomago hasta
recto.
SIGNOS RADIOLÓGICOS CON DIFERENTES
ABORDAJES:
Radiografía simple de abdomen: en busca de
patrones anómalos de gas, íleo o áreas
sospechosas de neumatosis intestinal.Presencia de gas intramural, gas en vena
porta.Radiografía de abdomen en decúbito
lateral izquierdo con incidencia del haz de rayos X
horizontal.Radiografías de abdomen de pie.
Radiografías de abdomen en decúbito
lateral con incidencia perpendicular del haz de rayos
X.
Fig 1: Radiografía de abdomen
:se observa marcada distensión abdominal en recién
nacido con síntomas clínicos de residuo
gástrico Estadio I (a)
Fig. 2: Radiografía de abdomen
de otro neonato donde se observan colecciones de aire lineales,
curvilíneas esponjosas o espumosas (hallazgo de neumatosis
intestinal quistoide) (a)
Fig. 3: Radiografía de abdomen
del mismo paciente, en decúbito lateral con incidencia
perpendicular del haz de rayos X (se
observa neumatosis intestinal quistoide)(a) ESTADIO II A/B.
Recibió tratamiento medico de sostén
evitándose la intervención
quirúrgica
Fig. 4: Se observa otro neonato con
marcada distensión abdominal, con acidosis
metabólica, letargo y edema de la pared abdominal
(a)
Fig. 5: Radiografía abdominal
del mismo paciente donde se observa íleo paralítico
con asas dilatadas, gas en la pared intestinal en hemiabdomen
derecho. (a) Se decide conducta
quirúrgica.
Fig. 6: Hallazgo quirúrgico del mismo paciente
donde se observa necrosis yeyunal. (a)
Fig. 7: Hallazgo quirúrgico del mismo
paciente, se observa necrosis de colon ascendente con ciego
perforado. (a) ESTADIO IIIA/B
Fig. 8:Paciente con distensión
abdominal , signos de
shock y trombocitopenia(a)
Fig. 9: Radiografía de abdomen
de este paciente en decúbito lateral izquierdo con
incidencia del haz de rayos X horizontal donde se observa una
imagen lineal
de aire en cavidad abdominal en contacto con la pared lateral
derecha ( signo de perforación intestinal-neumoperitoneo)
(a). Se decide conducta quirúrgica.
Fig. 10: Pieza intraoperatoria del
mismo donde se observa perforación intestinal con signos
de isquemia y material purulento. (a) ESTADIO IIIB
Hallazgos
ecográficos
GAS EN LA VENA PORTA: hallazgo de enfermedad
avanzada, actualmente de mejor pronóstico debido a los
avances en los tratamientos actuales.
No es sinónimo de irreversibilidad de la
enfermedad.
Puede hallarse en la radiografía simple de
abdomen, y también en la ecografía, donde se
visualizan focos hiperecogénicos intravasculares en el
hígado, en tiempo real,
puede verse como se mueven las burbujas de aire por las ramas de
la vena porta.
La ecografía puede demostrar gas en la pared
intestinal, en forma de arco o circulo
hiperecogénico.
También puede evidenciarse engrosamiento parietal
y edematoso intestinal
Fig. 11: Ecografía abdominal
donde se observa imágenes
ecogénicas intravasculares en la vena porta y sus ramas
que corresponden a la presencia de gas (b) ESTADIO IIB
(RadioGraphics 2007)
Fig. 12: Ecografía Abdominal
donde se observa círculo ecogénico en la pared
intestinal (esto demuestra la presencia de gas en la pared) (b)
ESTADIO IIIA/B (RadioGraphics 2007)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Infecciones
Obstrucciones
Vólvulo
La Indometacina puede producir una
perforación intestinal local, se manifiesta con
neumoperitoneo, pero con menor afección sistémica
que los que padecen enterocolitis necrotizante.
Tratamiento
Pronóstico y tratamiento
Sobrevivivieron a la enterocolitis
necrotizante mas de las de dos terceras partes de los niños
afectados; el pronóstico actualmente a mejorado
significativamente gracias al tratamiento agresivo de
sostén y a la mejor elección del momento de la
intervención quirúrgica.
En nuestra población estudiada, debido al bajo peso,
el tratamiento fue quirúrgico en aproximadamente el 10%.
Ante la sospecha de enterocolitis necrotizante, hay que
interrumpir inmediatamente la alimentación y descomprimir
el intestino con una sonda nasogástrica de doble luz conectada a
un sistema de
aspiración. Para mantener la circulación se
administran los cristaloides y coloides adecuados en
líquidos parenterales, ya que la amplia inflamación intestinal y la peritonitis
pueden causar pérdidas considerables hacia el tercer
espacio. La duración total de la nutrición parenteral
es de 14 a 21 días, en tanto el intestino cura.
Además se iniciará desde el principio la
administración de antibióticos
sistémicos con un b-lactámico y un
aminoglucósido, considerándose la conveniencia de
añadir una cobertura de anaerobios (p. ej., clindamicina,
metronidazol): este tratamiento debe mantenerse durante 10
días. Es muy importante tener en cuenta que el
Recién Nacido con enterocolitis necrotizante requiere una
reevaluación clínica frecuente (es decir, al menos
cada 6 horas), radiografías abdominales escalonadas,
recuentos leucocitarios y plaquetarios y gasometrías
sanguíneas.
El tratamiento quirúrgico fue
necesario en alrededor del 10% de los pacientes
estudiados.
Sus indicaciones absolutas son la perforación
intestinal (neumoperitoneo), los signos de peritonitis (ausencia
de ruidos intestinales y defensa difusa y dolor a la
palpación o eritema y edema en la pared abdominal) o la
aspiración de material purulento de la cavidad abdominal
por paracentesis. Debe considerarse también en los
lactantes con enterocolitis cuya situación clínica
y analítica empeora a pesar del tratamiento médico
En la intervención quirúrgica se extirpa el
intestino gangrenado y se crean ostomías. (Si el intestino
restante no muestra signos de
isquemia, puede hacerse una anastomosis primaria.) Cuando la
sepsis o la peritonitis curan, puede restablecerse la continuidad
intestinal, en general varias semanas o meses después. En
raras ocasiones, los pacientes no intervenidos desarrollan
estenosis intestinales en las semanas o meses siguientes, que
suelen localizarse en el ángulo esplénico del
colon. En estos casos, es necesario extirpar la zona
estenótica para eliminar la obstrucción
intestinal.
Como algunos brotes de enterocolitis
necrotizante pueden tener una causa infecciosa, se recomienda
aislar a los lactantes con enterocolitis.
Complicaciones
La mayoría de las complicaciones son
postquirúrgicas. Cabe destacar la más
frecuente:
Estenosis a nivel del ángulo esplénico
del colon, la resección de la estenosis puede producir
el síndrome del intestino corto (malabsorción,
retraso del crecimiento, malnutrición). Este hallazgo
se observa hasta en un 50% de los pacientes tratados
quirúrgicamente, y hasta un 25% en los que reciben
tratamiento médico de sostén.
Fig. 13.: Colon por enema donde se
observa estenosis cicatrizal del colon a nivel del ángulo
esplénico (a)
OTRAS COMPLICACIONES:
Debido al uso de catéteres venosos centrales es
frecuente la aparición de sepsis a punto de partida de
catéter, trombosis, ictericia colestática,
alteración hidroelectrolítica, lo cual lleva en
estos pacientes de muy bajo peso al fallo multiorgánico en
el 80% de los casos con alto riesgo de
mortalidad.
Las hemorragias hepáticas
intraoperatorias.
Fístulas cutáneas por drenaje, asociadas o
no a abscesos.
Evolución
de los casos presentados
A. Pacientes que recibieron tratamiento
clínico de sostén evitando la
intervención quirúrgica.B. Pacientes que recibieron intervención
quirúrgica sin complicaciones a posteriori.C. Pacientes que recibieron intervención
quirúrgica teniendo como complicación de la
misma Síndrome de Intestino Corto.D. Pacientes obitados.
PACIENTES OBITADOS (2,9% DE LOS CASOS)
A. Que no llegan a ser intervenidos
quirúrgicamente.B. Intervenidos y fallecidos durante el
procedimiento.C. Fallecidos entre 24 y 48 horas post
quirúrgicas.
Prevención
En lo posible prevenir la prematurez.
Una vez nacido aportar volúmenes pequeños
no superiores a 15-20 ml/Kg./en 24 hs.
Uso de leche materna
exclusiva o fórmula con fosfolípidos de
huevo.
Ante la minima sospecha , trabajo en
forma conjunta con cirugía y tomas seriadas de
radiografías
Resumen
Enfermedad que afecta principalmente a recién
nacidos prematuros o patológicos y que se caracteriza por
necrosis de la mucosa o transmural de la pared intestinal, cuya
localización más frecuente es el íleon
terminal. La etiopatogenia es multifactorial.
Su incidencia oscila entre el 1 al 5% de los ingresos en las
unidades de cuidados intensivos neonatales. El 60-80% de los
casos se observan en niños prematuros de alto riesgo,
aunque puede afectar en un bajo porcentaje a recién
nacidos a término con peso adecuado o bajo peso para su
edad gestacional.
Son múltiples las posibles etiologías, a
considerar la edad gestacional, a menor edad gestacional,
mayor riesgo de enterocolitis necrotizante.
Debido a que los signos clínicos muchas veces son
inespecíficos, se debe considerar la posibilidad de esta
enfermedad aun más en niños prematuros, como en
este trabajo.
El abordaje diagnóstico desde el punto de vista
imagenológico es la radiografía simple de abdomen,
junto a la ecografía, estas nos aportan valiosa información, y nos permiten hacer un
seguimiento estricto en casos de diagnóstico fehaciente de
enterocolitis necrotizante mediante el estudio seriado del mismo,
puede abordarse al mismo en diferentes posiciones de acuerdo a la
gravedad del paciente, permitiendo llegar al diagnóstico
sin tener que utilizar métodos
invasivos.
El diagnóstico en estadios precoces de la
enfermedad permite un abordaje clínico-quirúrgico
adecuado, pudiendo de esta manera evitar complicaciones a largo
plazo como por ejemplo el síndrome del intestino
corto.
Conclusión
La radiología convencional constituye el pilar
diagnóstico imagenológico para esta
patología, junto con la ecografía, de esta manera
se trata de evitar la intervención quirúrgica, cuya
complicación más frecuente en la actualidad es el
síndrome de intestino corto.
Dejando los nuevos métodos de diagnóstico
disponibles, para ser utilizados ante eventuales
complicaciones.
Bibliografía
1 – La lactancia
materna en la prevención y tratamiento de la enterocolitis
necrotizante (Journal of Human Lactation 20(3):335-339 Agosto
2004)
2 – Revista
chilena de pediatría ENTEROCOLITIS NECROTIZANTERevista
chilena de
pediatría v.71 n.5 Santiago Septiembre. 2000
3 – Revista de Cirugía Infantil
Volumen 10,
Número 3, septiembre 2000
4 – Behrman; Kliegman; Jenson: ECN, Nelson
Tratado de Pediatría. 17ª edición, Harcourt 2004, paginas 563-564-,
capitulo 98
5 – Gomilla-Cunningham, manuales
clínicos, neonatología, 3ª Edición,
1998, capitulo 64 ECN, páginas 481/86
6 – Sarubbi, M.A.: Sepsis neonatal. Pronap
94. Módulo Nº 4. Sociedad
Argentina de Pediatría, Buenos Aires,
1994
7 -Swischuk, Radiología en el
niño y en el recién nacido, edición en
español de
Imaging of the newborn, infant, and young child, 2005, capitulo
4, páginas 467-475
8 – Necrotizing
Enterocolitis: Review of State-of-the-Art Imaging Findings
with Pathologic Correlation RadioGraphics 2007;
27:285-305.
9 – Reber KM, Nankervis CA. Necrotizing
enterocolitis: preventative strategies. Clin
Perinatol 2004; 31: 157-167.
10 – Lee JS, Polin RA. Treatment and
prevention of necrotizing enterocolitis. Semin
Neonatol 2003; 8: 449-459.
11 – Mallan-Metzger A, Itzchak A, Mazkereth
R, Kuint J. Necrotizing enterocolitis in full-term
infants: case-control study and
review of the literature. J Perinatol 204; 24:
494-499.
12 – Patote SK, de Klerk N. Impact of
standardised feeding regimens on incidence of
neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review
and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child
FetalNeonatal Ed 2005; 90: 147-151.
13 – Kliegman RM, Walker WA, Yolken RH.
Necrotizing enterocolitis: research agenda for a
disease of unknown etiology and pathogenesis.
Pediatr Res 1993; 34: 701-708. 178 VOL. 46
SUPL. 1, 2006
REFERENCIAS FOTOGRÁFICAS:
1 – Casuística propia
(a)
2 – Necrotizing
Enterocolitis: Review of State-of-the-Art Imaging Findings
with Pathologic Correlation RadioGraphics 2007; 27:285-305.
(b)
AGRADECIMIENTOS:
Dra. Patricia Arce (Servicio de
Ecografía – Hospital José de San
Martín)
Servicio de Neonatología -Hospital
José de San Martín
Dra. Angélica Grillo (Servicio de
Neonatología – Sanatorio IMO)
Dr. José Luís Cuervo
(Servicio de Cirugía – Hospital Gutiérrez –
Sanatorio IMO)
Autor:
Dra. Ana María
Viña
Carrera de Médico Especialista en
Diagnóstico por Imágenes
Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente |