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Patología Anal Benigna (página 2)



Partes: 1, 2

En los adultos mayores, las fisuras anales pueden ser
causadas por la disminución del flujo sanguíneo a
esa área. Las fisuras anales también son más
comunes en las mujeres después del parto y en
personas con la enfermedad de Crohn.

Las fisuras anales pueden causar deposiciones dolorosas
y sangrado. Puede haber sangrado en la parte externa de las heces
o en el papel higiénico o en los pañales de los
bebés después de una deposición. Algunas
personas pueden mostrar una grieta en la piel que se
puede observar cuando el área se estira
ligeramente

Los Abscesos perianales son colecciones de pus
localizadas en los tejidos
adyacentes al canal anal, son más frecuente en hombres en
una proporción (3:1). La etiopatogenia más aceptada
es la teoría
criptoglandular (90%) Se originan a partir de la infección
de una glándula anal, secundaria a una criptitas por
obstrucción del conducto de la glándula. Esto
produce un pequeño absceso en el espacio interesfinteriano
que después se desplazará a su ubicación
definitiva ya sea perianal, isquio-rectal o supra-elevador. Se
habla también por por continuidad de una fisura anal, por
sobre-infección de un hematoma anal, hemorroides
complicadas e infectadas y complicaciones de la
hemorroidectomía.

Se clasifican en absceso perianal que son el 80% de los
abscesos anorrectales y se manifiestan por dolor agudo en
región perianal que aumenta al evacuar, sentarse o
caminar, los otros menos frecuentes son el absceso isquiorrectal
que comprende el 15% de los abscesos anorrectales, se ubica en el
espacio isquiorectal y puede contener gran cantidad de pus y
dolor localizado en la región perianal y fiebre antes que
la masa del absceso sea evidente, al tacto rectal dolor en el
lado afectad y mucho menos frecuente es el absceso Supraelevador
que se pueden originar por extensión hacia arriba de un
absceso interesfinteriano o isquiorrectal con mayor frecuencia se
producen a consecuencia de infecciones en la cavidad peritoneal
se presenta como sensación de peso profundo, tenesmo,
fiebre y escalosfríos, al tacto rectal se puede palpar una
masa dolorosa en la cara anterolateral del recto por arriba del
anillo anorrectal. Las Fístulas perianales son
trayectos patológicos y permanentes que comunica dos
superficies epiteliales, en este caso, el anorrecto con la piel
perianal, la gran mayoría de las fístulas son
secuelas de abscesos perianales drenados espontáneamente o
inadecuadamente y estos a su vez son consecuencia de una
criptitis e infección secundaria de las glándulas
anales, estas se calsifican en interesfinterianas siendo esta la
más común, el trayecto es entre ambos
esfínteres; transesfinterianas que van del espacio
interesfinteriano, atravesando el esfínter anal externo al
espacio isquirrectal y luego a la piel perianal, las
supraesfinterianas salen hacia la piel del glúteo y por
último las menos comunes son las submucosas, claro
está que el objeto de la clasificación es ayudar al
cirujano en el tratamiento quirúrgico de la
enfermedad.

Otras causas de fístulas perianales pueden ser
enfermedades
inflamatorias intestinales, tuberculosis,
actinomicosis, carcinoma, linfogranuloma venéreo, radiación,
leucemia, traumáticas, iatrogénicas,
posquirúrgicas.

Actualmente se han creado nuevas ayudas
terapéuticas y de imageneologia que facilitan el
diagnostico diferencial y sobretodo el manejo de estas
patologías, es por esto que a continuación
presentamos los últimos avances y nuevas teorías
acerca de las patologías anales benignas mas frecuentes y
previamente señaladas.

Patología
Hemorroidal

Etimológicamente la palabra hemorroide deriva del
griego haima: "sangre" y
rein: "fluir" (flujo de sangre) un termino que resulta
erróneo para la definición de esta enfermedad ya
que no toda patología hemorroidal se expresa por la
hemorragia.

Anatómicamente hablando son plexos o almohadillas
de tejido submucoso donde están contenidas las
vénulas y arteriolas superficiales del conducto anal.
Normalmente son tres los cojinetes, localizados en la pared
lateral izquierda, pared lateral derecha y en posición
media posterior (3, 7 y 11 horarias en posición
ginecológica o litotomía) y funcionan en el
mecanismo de continencia de las heces.

Contrario a la definición usualmente encontrada
en las distintas bibliografías consultadas las hemorroides
no son las varices de las venas rectales como habitualmente se
han considerado, aclarando de ante mano que le aumento de la
presión
del sistema portal
repercutirá en el funcionamiento del sistema valvular de
los plexos hemorroidales y precipitara la parición de la
patología hemorroidal.

Las hemorroides son el prolapso de las estructuras
vasculares que almohadillan el canal anal, estando constituidas
por arteriolas y venas comunicaciones
arterio-venosas, musculo liso y tejido conectivo. Se trata pues
del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, dicho
deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en
ocasiones el sangrado de las estructuras vasculares.

Profundizando un poco mas en la anatomía del recto y
del ano, mas específicamente en la vascularización
de estos segmentos de la economía, tenemos que esta dado por tres
arterias principales la arteria hemorroidal superior que es rama
terminal de la arteria mesentérica inferior, la arteria
hemorroidal media, rama de la arteria hipogástrica y la
arteria hemorroidal inferior que es rama de la arteria pudenda
interna. Además la parte inferior del recto y del canal
anal recibe vascularización de las arteria sacra media, la
cual nace de la aorta a nivel de su
bifurcación.

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Fig 1. Irrigación del
conducto anorrectal proveniente de las arterias hemorroidal
superior, media e inferior

En cuanto al retorno venoso, viene dado por las venas
hemorroidales superiores, que nacen en el plexo hemorroidal
superior o interno, situado a nivel de la submucosa de la
porción superior del canal anal. Las venas hemorroidales
superiores desembocan en la vena mesentérica inferior. Las
venas hemorroidales medias drenan la sangre de las proximidades
del canal anal y desembocan en la vena hipogástrica. El
tercer grupo
está constituido por las venas hemorroidales inferiores
que drenan la sangre del plexo hemorroidal externo en la
porción inferior del canal anal a nivel de los
márgenes del ano, desembocando en la vena pudenda interna
y vena hipogástrica.

Entre estos sistemas venosos
existen comunicaciones. Podemos pues dividir el drenaje venoso
rectal en dos sistemas diferentes: el sistema hemorroidal
superior que drena en el sistema venoso portal; y otro
constituido por las venas hemorroidales medias e inferiores que
son tributarlas del sistema cava.

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Fig 2. Drenaje venoso. Venas
hemorroidales media y superior desembocan en el sistema porta,
vena hemorroidal inferior afluente de la vena cava
inferior.

Fisiopatología
Hemorroidal

Antes de ahondar en la fisiopatología de le
enfermedad hemorroidal debemos recordar unas estructuras
anatómicas e histológicas claves para la
comprensión de esta, estas estructuras son las
siguientes:

a) Cubierta o revestimiento, representado por la mucosa
del conducto rectoanal.

b) El estroma, por donde transcurren los vasos
sanguíneos arteriales y venosos. Este plano también
contiene músculo liso y tejido conjuntivo de soporte
dispuesto en forma irregular, lo cual lleva a la constitución de formaciones, en algunos
sectores predominantemente vasculares, que Thompson denomina
"Almohadillas Vasculares del Ano". Esta distribución de la submucosa en forma
engrosada pero discontinua es lo que permite la adaptación
a los cambios en el diámetro de la luz del
conducto.

c) Un sistema conectivo, que fija las hemorroides al
esfínter interno. Este tejido adquiere relevante
importancia en el desarrollo de
esta patología ya que es el sistema de anclaje mediante el
cual el tejido hemorroidal normal se mantiene fijo al
esfínter interno y al músculo longitudinal. El
debilitamiento de este tejido, por estiramieto y
fragmentación va seguido del descenso de los paquetes
hemorroidales, lo cual constituye la verdadera "Enfermedad
Hemorroidal".

Ya habiendo comentado someramente de estas tres
estructuras principales, podemos entrar en el tema
específico de la fisiopatología hemorroidal.
Actualmente se debaten tres teorías que explicarían
la aparición de la patología hemorroidal, estas
teorías son la teoría de las "varices" venosas, la
teoría de la hiperplasia vascular y por ultimo la
teoría del deslizamiento mucoso-cutáneo. A
continuación se explican cada una de estas
teorías.

-Teoría de la "varices" venosas: a pesar
de ser la mas antigua, ha caído en desuso, quizá
por el carácter simplista y por solo considerar el
factor vascular como agente etiológico. Esta teoría
se fundamenta en la existencia de un compromiso primario de los
plexos hemorroidales que presentarían dilataciones
varicosas, permanentes, patológicas e irreversibles de los
mismos asociados a cambios histológicos en la pared
vascular. Estas alteraciones se deberían a un incremento
localizado de la presión venosa o bien a una
alteración localizada en la pared vascular. Distintos
factores como la bipedestación prolongada, el
estreñimiento y el embarazo
serian factores determinantes de la enfermedad.

Otro de los aspectos importantes de esta
patología es la hipertonía del esfínter anal
interno, ya que esta demostrado que los pacientes con
patología hemorroidal presentan una presión anal de
reposo mas aumentada que los grupo con individuos normales. Es
esta hipertonía que provoca una obstrucción del
flujo venoso de retorno con la consecuente dilatación de
las paredes.

Sin embargo no existe una relación entre la
presión del esfínter anal y el grado de
patología hemorroidal.

A ello se sumaría además, que la
cirugía de eliminación de hemorroides
produciría una disminución de la presión de
reposo, por lo cual se deduce que este aumento de presión
podría ser secundario a la presencia de las mismas y se
debe, posiblemente, a una contracción tónica
refleja de los esfínteres, secundaria a la
estimulación prolongada del conducto anal.

-Teoría de la hiperplasia vascular: son
varios los artículos en los que se ha demostrado la gran
cantidad de shunts arterio-venosos que se encuentran en al
submucosa anal. Estos shunts son muy similares a los de los
cuerpos cavernosos genitales, por lo cual Stelzner los
denominó "cuerpo cavernoso rectal", presuponiendo que la
patología hemorroidal tenía como una origen la
hiperplasia de este tejido cavernoso. De acuerdo a esta
teoría hiperactividad crónica con permanente
llenado sanguíneo de los plexos hemorroidales
llevarían a la hiperplasia y metaplasia de la submucosa y
con la consecuente presencia de signos y
síntomas.

Teoría del deslizamiento
cutáneo-mucoso:
esta teoría tiene su base en
una supuesta degeneración, debilitamiento y posterior
fragmentación del tejido fibroelastico y muscular que
sirve de apoyo a las almohadillas anales. Como consecuencia de la
extrema laxitud de los tejidos se produce un descenso progresivo
de los mismos constituyendo así la patología
hemorroidal. En esta teoría también cumplen un rol
importantes distintos determinantes como el estreñimiento
y la presión en el momento de la defecación, los
cuales cumplen un papel adyuvante a través de la ruptura
del tejido de sostén con el consecuente prolapso del
tejido hemorroidal.

Además de las teorías tradicionales que
explican la génesis de la patología hemorroidal han
surgido en los últimos años distintos estudios que
aportan aun más al conocimiento
de dicha patología.

Un aspecto muy poco conocido y recientemente estudiado
es el papel que cumple el sistema inmune en el desarrollo de las
hemorroides sintomáticas, mas específicamente
hablando del papel de los mastocitos los cuales según el
estudio Increased mast cell density in haemorrhoid venous
blood vessels suggests a role in pathogenesis
del journal de
medicina de
Singapur se encuentran elevados en los tejidos hemorroidales en
comparación con tejido del mismo tipo pero sin
patología hemorroidal, en este estudio también
quedo manifiesto que el papel del mastocito en la
fisiopatología hemorroidal es a través de los
mediadores químicos y citoquinas que estos liberan de sus
gránulos. Los mastocitos también liberan el factor
activador de plaquetas, promoviendo la formación de
trombos y la consiguiente trombosis que es una de las
complicaciones agudas de la patología en
cuestión.

Esto demuestra que la patología hemorroidal no
puede ser vista como consecuencia de un único mecanismo
aislado, sino como un proceso
evolutivo en el cual intervienen distintos elementos que van
desde cambios en el tejido propiamente dicho, los vasos
sanguíneos, las presiones intra y extra-vasculares, las
válvulas
venosas e incluso algunos mediadores inmunes.

Clasificación

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La clasificación de las hemorroides se hace con
base en su presentación morfológica o
anatómica, existiendo así dos grandes grupos.
Hemorroides externas y hemorroides internas, siendo las primeras
aquellas que se sitúan en el tercio inferior del ano
recubriéndose de piel modificada o ubicándose en el
propio orificio anal recubiertas de piel normal, en cuanto a el
segundo tipo de hemorroides, es decir, las internas son aquellas
que se encuentran en los dos tercios superiores del canal anal
recubiertas por tejido cilíndrico propio de esta
sección anatómica. A su vez las hemorroides
internas presentan una sub-clasificación en grados que
dependen del prolapso del paquete hemorroidal, esta
clasificación en grados de prolapso es muy útil ya
que determina en un momento dado el tratamiento a proveer al
paciente en incluso se relaciona con la sintomatología
presentada por le mismo. A continuación se presenta la
clasificación en grados de las hemorroides internas y su
relación con la sintomatología.

En cuanto a la relación de clasificación
con tratamiento es bueno saber que las hemorroides internas grado
1 y 2 son susceptibles de tratamiento medico y cambios
alimenticios. Por el contrario las grado 3 y 4 mayoritariamente
necesitaran tratamiento quirúrgico.

Manifestaciones
clínicas

Si bien en un cuadro anterior se presento la
sintomatología asociada a cada grado de hemorroides,
resulta mejor dividir la sintomatología presentada por el
paciente en aquella de tipo aguda y la sintomatología
crónica.

Sintomatología crónica: El
síntoma más frecuente es sin duda la
rectorragía, de sangre roja que mancha el papel o riega la
deposición. En ocasiones este sangrado crónico
puede ser causa de anemia
crónica.

El segundo síntoma en el orden de frecuencia es
el prolapso, que va aumentando cada vez más hasta hacerse
en ocasiones de grado IV, es decir irreductible.

Otros síntomas crónicos son el prurito,
una sensación de disconfort y el escape mucoso.

El dolor no suele ser por si sólo un
síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga
a descartar otras patologías tales como el absceso
perianal o la fisura anal

Sintomatología aguda: es sin duda alguna
una sintomatología mucho más expresiva y alarmante
que la de tipo crónica. Esta dada principalmente por dos
cuadros que son la trombosis de paquetes hemorroidales externos y
el prolapso hemorroidal trombosado.

La trombosis hemorroidal externa se trata de una zona
violácea e indurada en el margen anal muy doloroso al
tacto. Se debe a la existencia de coágulos intravasculares
a nivel del plexo hemorroidal externo. La trombosis suele ser una
complicación de las grandes hemorroides prolapsadas que se
produce al ser pellizcadas por los músculos esfinterianos, de manera que se
produce congestión y trombosis.

El síntoma que lleva al paciente a acudir al
médico y normalmente al Servicio de
Urgencias es una tumefacción dolorosa del ano, que le
impide sentarse y le dificulta muchísimo la
defecación. La parte externa y más voluminosa de
esta tumefacción está cubierta de piel y suele ser
blanda y edematosa y en ocasiones se descubren en ella zonas
duras y dolorosas de trombosis del plexo hemorroidal
externo

La evolución normal de la trombosis
hemorroidal es la resolución espontánea.

Normalmente al cabo de los días disminuye la
tumefacción y el edema y la hemorroide trombosada se
reintegran poco a poco en el canal anal. Como resultado de la
trombosis la hemorroide se puede fibrosar y disminuir su
tamaño.

En cambio el
prolapso hemorroidal trombosado se debe a la trombosis a nivel de
los vasos de las hemorroides internas de tercer o cuarto grado,
que se prolapsan y son irreductibles debido al edema siendo
intensamente dolorosas. En su evolución puede tener lugar
la ulceración y la necrosis.

Diagnóstico

Como en cualquier otra patología medica el
diagnostico debe tener una muy buena base, esta base es la
historia
clínica y todo lo que ella acarrea. Los datos de
antecedentes personales, familiares y patológicos son
fundamentales, así como también lo manifestado por
el paciente acerca de su cuadro ya sea este crónico o
agudo, por otro ultimo y no por eso menso importante es vital
realizar un buen examen físico, este dirigido al sitio
preciso, este examen deberá constar sobretodo de una buena
inspección, una palpación delicada y posteriormente
determinaremos si es de conveniencia o no la realización
de exámenes como la anoscopia, la rectoscopia o la
rectosigmoidoscopia.

Específicamente la anoscopia nos brinda una
confirmación visual de la patología hemorroidal no
prolapsada, es de fácil realización y si el
paciente esta adecuadamente preparado inclusive se puede hacer en
al primera consulta. Este examen además nos puede ayudar a
realizar junto con la semiología un buen diagnostico
diferencial, ya que con mencionado estudio pueden quedar de
manifiesto otras patologías del canal anal como lo son
abscesos, fistulas, pólipos e incluso patologías
neoplásicas.

Por el fácil acceso, por la fácil
realización y por la gran cantidad de datos y resultados
que puede arrojar la rectoscopia en un paciente con adecuada
preparación podría ser realizada inclusive en la
primera consulta, ayudando a confirmar una impresión
diagnostica o excluyendo otras patologías del canal
anal.

La rectosigmoidoscopia, es sin duda el estudio de
imágenes que mas información muestra, la
calidad de la
imagen es
optima y por el hecho de mostrar patologías colonicas es
muy útil en el caso de pacientes en los cuales
además de presentar sintomatología anal presentan
compromiso colonico por patologías asociadas.

Tratamiento

En cuanto a la instauración del tratamiento en un
paciente con patología hemorroidal no están
determinadas unas directrices claras al respecto de que
tratamiento aplicar en cada estadio de la enfermedad o
según la clasificación de la misma, es por esto que
el tratamiento a prescribir es individualizado y es tomado con
base en la sintomatología y necesidades del cada paciente,
pudiendo ser un tratamiento medico o una elección mas
radical con un tratamiento quirúrgico. Algo que se debe
tener claro es que sea cual fuere el tratamiento a instaurar el
paciente debe hacer modificaciones en su estilo de vida
para evitar empeorar el cuadro, estas modificación son en
su mayoría alimentarias aumentando la cantidad de fibra y
agua ingerida
y evitando los alimentos que
puede resultar irritantes para el tracto gastrointestinal y en
canal anal en si.

Tratamiento medico: cerca del 80 o 90% de los
pacientes con patología hemorroidal grado I o II mejoran
con las medidas medico terapéuticas. Este tipo de
tratamiento consiste principalmente en cambios alimenticios para
evitar el estreñimiento y la constipación,
adquisición de hábitos higiénicos adecuados,
uso de baños de asiento y de sustancias calmantes de los
síntomas.

Últimamente han cobrado interés
los fármacos venotónicos (fracción
flevonoide micronizada con 90% de diosmina y 10% de hesperidina),
que actúan inhibiendo algunos de los mecanismos de la
respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio,
aumentando el tono venoso y reduciendo el edema.

Como anteriormente quedo plasmado cerca del 90% de los
pacientes se verán favorecidos con el tratamiento
conservador o medico, a pesar de esto y de que en algunos
pacientes este tipo de terapéutica no es suficiente
existen otras técnicas
no quirúrgicas pero e igual manera benéficas para
los pacientes, además estas técnicas opcionales
presentan muchas menos complicaciones que las técnicas
quirúrgicas. Entre estas técnicas o procedimientos
opcionales para le manejo de la patología hemorroidal se
encuentran la ligadura con bandas elásticas, la
escleroterapia y la fotocoagulación con
infrarrojo.

  • Escleroterapia: por medio de la infiltración
    de distintos productos en el canal anal se provoca una
    fibrosis y un encogimiento subsiguiente a la misma, la cual
    impide el prolapso de las almohadillas hemorroidales. Dentro
    de los productos utilizados en esta técnica se
    encuentra el fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la
    quinina-urea o el etoxiesclerol. El producto es inyectado por
    encima de las hemorroides internas a nivel del anillo
    anorectal, en cada paquete hemorroidal y con la ayuda del
    anuscopio. Se pueden realizar varias sesiones, pero su uso
    continuo se contraindica pues existe el riesgo de una
    excesiva fibrosis que puede producir sintomatología
    asociada.

  • Ligadura con bandas elásticas: Este
    tratamiento es efectivo para tratar la enfermedad hemorroidal
    interna de 1ero o 2do grado. Una pequeña banda
    elástica de goma se aplica sobre el "cuello o
    base" de la hemorroide, cortando su riego sanguíneo,
    la hemorroide junto a la banda se caen a los 3-5 días
    y se forma una pequeña cicatriz que evita que el
    tejido pueda seguir prolapsándose y por lo
    tanto seguir produciendo síntomas.  El
    procedimiento no requiere de anestesia y se realiza en forma
    rápida en el consultorio requiriéndose de
    tres a cuatro sesiones para ligar los distintos paquetes
    hemorroidales. Algunos estudios afirman que este manejo es
    efectivo en el 77 a 91% de los casos.

  • Fotocoagulación con infrarrojo: este
    método tiene bases similares a la ligadura con bandas,
    ya que provoca una disminución del riego vascular
    hemorroidal por lo cual la hemorroides posteriormente cae
    dejando una pequeña cicatriz. A diferencia de la
    ligadura con bandas esta técnica suele ser menos
    molesta y los resultados se observan más
    rápidamente. El principio de la fotocoagulación
    con infrarrojo se basa en la propiedad de este tipo de luz
    (lámpara de tungsteno-halogenado) de provocar una
    evaporación del agua de las células y una
    coagulación de las proteínas, lo cual asu vez
    causara la disminución del aporte vascular y por
    consiguiente la isquemia y posterior cicatrización del
    área tratada.

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Fig 3. Técnica de ligadura
con bandas elásticas

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Fig 4. Fotocoagulación
infrarroja

-Tratamiento quirúrgico: como en la
mayoría de los casos el tratamiento quirúrgico es
el más efectivo y radical que se podría ofrecer,
obviamente no exento de los dolores, tiempo de
incapacidad y posibles complicaciones que podrían
surgir.

Este tipo de tratamiento no es más que la
resección por medio de técnicas quirúrgicas
de los paquetes hemorroidales afectados. Existen numerosas
técnicas, cada una con sus pros y contras.

En general las complicaciones surgen como resultado de
una mala técnica o por la implementación de una
técnica no indicada para el caso en particular. Estas
complicaciones son hemorragia, ano húmedo, estenosis anal
o incontinencia.

Una de las técnicas utilizadas es la
hemorroidectomía por paquetes, técnica descrita por
Milligan y Morgan. Esta técnica consiste en la
resección de los tres paquetes hemorroidales
clásicos (lateral izquierdo, anterior y posterior derechos), respetando
puentes cutáneo-mucosos a los fines de favorecer la
cicatrización y disminuir complicaciones como las ya
señaladas.

La técnica de Milligan y Morgan es una
de las más utilizadas, y es de tipo abierta ya que la
herida causada por la extracción de los paquetes
hemorroidales no es suturada sino que cicatrizan lentamente desde
el fondo hacia la superficie.

La técnica de hemorroidectomía de
Ferguson presenta los mismos principios de
extracción de las almohadillas hemorroidales, pero al
contrario de la técnica de Milligan y Morgan esta
técnica es considerada como cerrada, ya que posterior a
las resección de los paquetes se prosigue con el cierre de
las heridas con un material de sutura reabsorbible.

Según el estudio comparativo entre la
hemorroidectomía cerrada y la técnica de
Milligan-Morgan publicado por la revista
venezolana de cirugía del año 2006 la
técnica de Ferguson o técnica cerrada
ofrece mejores resultados, menor dolor post-operatorio, al igual
que menor sangrado, prurito, mejor cicatrización, menor
tiempo de instancia hospitalaria y de incapacidad y reintegro a
sus actividades ofreciéndole beneficios al
paciente.

Las anteriores son las técnicas mas utilizadas,
sin embargo existen otras las cuales han brindado buenos
resultados, entre estas técnicas están la
técnica autoplástica, la hemorroidectomía
con laser de CO2 y la
hemorroidectomía con sutura mecánica circular o técnica de
Longo.

Fisura
anal

La Fisura anal se define como una ulcera lineal,
localizada generalmente en la línea media. Se extiende
desde la línea pectínea hasta el margen del ano,
afectando al anodermo que cubre la mitad inferior del
esfínter anal interno Es un problema común que
afecta con frecuencia a pacientes jóvenes, debido a sus
manifestaciones clínicas como son dolor y rectorragia
puede llegar a afectar en gran medida la vida laboral y
personal del
paciente causándole gran alarma y preocupación
personal. Las fisuras localizadas fuera de la línea media
deben ser catalogadas como atípicas y estudiadas con
cautela.

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Aunque múltiples teorías han sido
propuestas para la Fisiopatología de las fisuras anales
crónicas, la causa exacta del problema no es clara. El
incremento en el tono del esfínter anal interno (EAI) es
asociado a estenosis y a isquemia, principalmente en las
comisuras de la línea media. Traumatismo debido a
estenosis del canal anal, o heces fecales grandes, secas y duras,
asociados a isquemia y baja vascularidad, son causas propuestas a
la formación de una fisura. Mediante láser-Doppler se ha demostrado un flujo
sanguíneo disminuido en la comisura posterior en
relación al resto de cuadrantes del conducto anal y los
estudios manométricos han constatado la hipertonicidad del
EAI.

Después que se realiza el diagnostico es
indispensable individualizar a cada paciente para realizar un
tratamiento adecuado teniendo en cuenta las complicaciones que
puede presentar con las diferentes opciones
terapéuticas.

En cuanto a la epidemiologia
la fisura anal es una patología que se puede presentar a
cualquier edad desde niños
hasta ancianos, en ambos sexos, en pacientes sanos o enfermos
crónicos, se presenta tanto en pacientes estreñidos
como en los que tienen diarrea, con
esfínteres anales internos hipertónicos o laxos.
Todas estas variables
también se deben tener en cuenta a la hora de escoger la
conducta
terapéutica a seguir.

Manifestaciones clínicas

El dolor es el motivo de consulta principal (90%).
Éste es intenso, acompaña a la defecación,
persiste minutos u horas tras la misma y con bastante frecuencia
se presentan sangrados mínimos. En las fisuras de larga
evolución es frecuente el desarrollo de un nódulo
centinela por debajo de la misma y una papila hipertrófica
por encima de esa fisura.

Dependiendo del tiempo de duración de los
síntomas y los hallazgos en el examen físico
podemos dividir la fisura anal en aguda y crónica
(tabla)

Fisura aguda

Fisura crónica

Menor de 4-6 semana

Mayor de 4-6 semana

Un poco más dolorosa

Menos dolorosa

Gran hipertonía del EIA

Menor hipertonía del EIA

Superficial

Más profunda

Bordes finos

Bordes fibrosos y de mayor grosor

Fondo rosado y liso

Fondo blanquecino

Ausencia de signos para-fisurarios

Presencia de signos para-fisurarios

Tratamiento médico

El tratamiento médico es de elección tanto
en fisuras agudas como crónicas, empleándose el
tratamiento quirúrgico solo en los casos más
difíciles. El tratamiento médico tiene como
objetivo
primario el control del dolor
y posteriormente la curación de la fisura. Para lograr
estos objetivos
debemos conseguir que el paciente tenga deposiciones blandas, de
esta forma se disminuye el esfuerzo evacuatorio rompiendo de esta
forma el círculo vicioso de dolor anal, espasmo
esfinteriano e isquemia. Esto se puede conseguir con el consumo de una
dieta rica en fibra y el aumento de la ingesta de
líquidos, solo con estas medidas se puede conseguir la
curación hasta de un 80-95% en fisuras agudas y de un
20-50% en las crónicas.

Otros objetivos del tratamiento médico son
disminuir el tono del EAI y aumentar la irrigación de la
zona esto se logra con fármacos como: Nitroglicerina,
Dilatazem y toxina botulínica. El tratamiento de la fisura
anal crónica se ha impuesto por
encima de la esfinterotomia quirúrgica debido a la
morbilidad atribuida a esta ultima prefiriéndose opciones
como la esfinterotomia química con toxina
botulínica en pacientes con riesgo de
incontinencia pos esfinterotomia.

fármaco

acción

dosis

Nitroglicerina (GTN)

Incrementa el N2O en el EAI induciendo
relajación

Tópica de 2-3 veces por dia

Diltiazem

Causa dilatación del musculo liso,
relajando el EAI y aumentando la vascularidad

Tópica al 2% tres veces al dia durante 8
semanas

Toxina botulínica

Bloquea la función de la placa neuromuscular
relajando el EAI

20-25 U inyectadas en el EAI efecto dura 2-3
meses

Pomadas con oxido nítrico: El óxido
nítrico ha sido descrito como uno de los neurotransmisores
inhibitorios más importantes de la actividad del EAI. La
utilización de esta sustancia en pomadas tópicas,
que al degradarse producen la liberación del óxido
nítrico, ha demostrado la relajación del EAI con el
descenso inmediato de la presión anal de reposo y el
aumento del flujo sanguíneo del anodermo. Sin embargo,
este tratamiento presenta 3 inconvenientes: la necesidad de su
aplicación frecuente (2-4 veces/día) y regular, la
alta frecuencia de la aparición de cefaleas (19-44%) y el
desarrollo de taquifilaxia, lo que obliga a aumentar la dosis con
el consecuente incremento de efectos secundarios. Otros efectos
descritos que conducen al abandono del tratamiento por parte del
paciente han sido: hipotensión, síncope, hipertensión arterial de rebote y dermatitis
anal. Las tasas de curación son bajas y variables 47-86% y
la recurrencia es alta que en el tratamiento con toxina
botulínica y la esfinterotomia lateral interna.

Toxina botulínica:

La TB produce una denervación por bloqueo de la
placa motriz mediante la inhibición de la
liberación presináptica de acetilcolina. Por ello,
provoca una parálisis muscular que se inicia a las pocas
horas y consigue su máximo efecto entre la primera y la
tercera semanas, para desaparecer progresivamente a los 3-4 meses
mediante el desarrollo de nuevos terminales nerviosos, con lo que
se recupera el tono muscular previo al tratamiento. La tasa de
curación (45% en algunos estudios) es menor que en la
esfinterotomia lateral interna, pero las tasa de incontinencia
son muy bajas de 0-5% volviéndose una buena opción
para pacientes con alto riesgo de padecer incontinencia
después del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

A lo largo de la historia se han realizado muchos
procedimientos quirúrgicos con el propósito de
conseguir la mayor tasa de recuperación, con la menor
morbilidad posible asociada y menor número de recidivas.
Entre ellas la dilatación anal, la fisurectomia con
anuplastia y la esfinterotomia lateral interna ya se abierta o
cerrada han sido las mas difundidas.

Dilatación anal: este procedimiento se
ha realizado de forma clásica en el tratamiento de varias
afecciones anorrectales. Se comenzó a utilizar como
terapia para la fisura anal crónica en 1964 con tasas de
curación inicial de de 87-100% e índices de
recurrencia de 0-56%. Esta técnica ha sido muy discutida
por el daño
difuso que causa un las fibras del esfínter anal interno,
lo que trae como consecuencia tasas de incontinencia fecal de un
56%.

Fisurectomía con anoplastia V-Y: en este se
realiza un desbridamiento de la fisura y una reparación
del defecto con un colgajo de piel, también se has
utilizado colgajos mucosos, el problema con este método es
que si la hipertonía del esfínter anal interno
persiste se va a dar recurrencia de la fisura, además de
esto se debe tener en cuenta las posibles complicaciones de este
procedimiento como son la hemorragia, necrosis del colgajo,
infección.

Esfinterotomia quirúrgica: Eisenhammer
popularizó la sección distal del esfínter
interno durante la década de los cincuenta como
tratamiento ideal de la FAC. Inicialmente, la
esfinterotomía con la técnica abierta era realizada
en el rafe posterior, sobre el esfínter interno
visualizado en el lecho fisurario, obteniéndose una lenta
cicatrización de la fisura y una tasa de incontinencia de
hasta un 30%. Por ello, modificó la técnica y
realizó la sección del esfínter
lateralmente, lo que condujo a un aumento de las tasas de
curación asociadas. En otras bibliografías podemos
encontrar tasas de incontinencia fecal de hasta 66% siendo esta
complicación más frecuente en personas mayores de
50 años, mujeres multíparas etc. También
debemos saber que en algunos casos la incontinencia es reversible
con el tiempo. Luego se empezó a usar la esfinterotomia
lateral cerrada o subcutánea como un método
más sencillo y menos cruento. No hay diferencia entre los
resultados obtenidos con los procedimientos abiertos y
cerrados

Esta descrito que se puede disminuir la tasa de
incontinencia realizando la esfinterotomia lateral interna
cerrada con anestesia loca, la no relajación de la
musculatura perineal y la dificultad del procedimiento solo
permite un corte del esfínter mas distal y menos amplio lo
que ha demostrado no aumentar la tasa de recurrencia y disminuir
la tasa de incontinencia. De esta forma se puede evitar la
anestesia general con las complicaciones asociadas a la misma y
se puede dar de alta al paciente luego de realizar el
procedimiento en un consultorio.

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Abscesos
anales

Los abscesos y fístulas anales son la
manifestación aguda y crónica del mismo proceso
perirrectal. Un absceso anal representa una infección de
los tejidos blandos adyacentes al canal anal, con la
formación de una cavidad con colección de pus. Una
fístula anal es una conexión entre dos
líneas epiteliales, uno de los cuales es el ano o el
recto. Los abscesos anales son una enfermedad común a
pesar de que algunos de sus datos sobre frecuencia,
etiología y ciertos aspectos de su tratamiento son
todavía poco conocidos.

El pico de incidencia de los abscesos anorrectales es en
la tercera y cuarta década de la vida. Los hombres son
más frecuentemente afectados que las mujeres, con un
predominio hombre-a-mujer desde 2:1 a
3:1. Aproximadamente 30% de los pacientes con abscesos
anorrectales reportan una historia previa de abscesos similares
que pudieron haber resuelto espontáneamente o que hayan
requerido intervención quirúrgica.

Una mayor incidencia de la formación de abscesos
aparentemente corresponde con las estaciones de primavera y
verano. Si bien la demografía apunta a una clara disparidad en
la incidencia de abscesos anales con respecto a la edad y el
sexo, tal
patrón no existe entre los diferentes países o
regiones en el mundo. Aunque sugerido, una relación
directa entre la formación de de abscesos anorrectales y
hábitos intestinales, diarreas
frecuentes y una pobre higiene personal
continua sin prueba.

La incidencia de abscesos perianales en infantes
también es muy común. El mecanismo exacto es
pobremente entendido pero no aparenta estar relacionada a la
constipación. Afortunadamente, esta condición es
muy benigna en infantes, raramente requiriendo alguna
intervención quirúrgica en estos pacientes aparte
del drenaje simple.

Un absceso anorrectal se origina de una infección
que aparece en el epitelio criptoglandular que reviste el canal
anal. Se cree que el esfínter anal interno sirve
normalmente como una barrera al paso de la infección desde
el lumen intestinal a lo profundo de los tejidos perirrectales.
Esta barrera puede ser violada por medio de las criptas de
Morgagni, la cual puede penetrar a través del
esfínter interno a el espacio interesfineriano. Una vez la
infección gana acceso al espacio interesfinteriano, tiene
un fácil acceso al espacio perirrectal adyacente. La
extensión de la infección puede implicar el espacio
interesfinteriano, el espacio isquiorrectal, o incluso el espacio
supraelevador. En algunos casos, el absceso queda contenido
dentro del espacio interesfinteriano. La variedad de secuelas
anatómica de la infección primaria es traducida en
diferentes presentaciones clínicas.

Fisiopatología

Los abscesos perianales representan desordenes que se
originan predominantemente de la obstrucción de las
criptas anales. Estas criptas reciben la secreción, en un
número variable entre cuatro y diez, de las
glándulas anales y se extienden a través del
esfínter interno hasta el plano interesfinteriano. La
función normal de las glándulas anales es la
lubricación del canal anal. La obstrucción de las
criptas anales da como resultado estasis de la secreción
glandular con una subsecuente infección por los
gérmenes fecales presentes en su interior. Cuando esta
infección da origen a un absceso, este se extiende a
través de los distintos planos anatómicos
longitudinales de la región anal.

Los organismos comunes implicados en la formación
de abscesos incluyen Escherichia coli, especies de
Enterococcus y especies de Bacteroides, sin
embargo no se ha identificado una bacteria específica como
única causa de abscesos.

Causas menos comunes de abscesos anorrectales que deben
ser considerados en el diagnostico diferencial incluyen
tuberculosis, carcinoma de células
escamosas, adenocarcinoma, actinomicosis, linfogranuloma
venéreo, enfermedad de Crohn, trauma, leucemia y linfoma.
Éstas pueden dar como consecuencia el desarrollo de
fistulas anales atípicas o fístulas complicadas que
fallan en responder al tratamiento quirúrgico
convencional.

Manifestaciones clínicas, diagnóstico y
clasificación

La localización clásica de los abscesos
ano-rectales en orden de frecuencia es el siguiente: perianal
60%, isquiorrectal 20%, interesfinteriano 5%, supralevator 4%, y
submucoso 1%.

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La presentación clínica se correlaciona
con la localización anatómica del absceso.
Pacientes con abscesos presentan frecuentemente dolor severo en
el área anal. El dolor es constante y no está
necesariamente asociado con el movimiento
intestinal. Los pacientes puedes tener síntomas
constitucionales incluyendo fiebre y malestar. Drenaje rectal
purulento puede ser notado si el absceso ha empezado a drenar
espontáneamente.

En el examen físico, puede ser notada un
área de piel eritematosa y endurecida que recubre el
espacio perianal o isquiorrectal. Sin embargo en algunos
pacientes y con algunos tipos de abscesos no hay hallazgos en la
inspección física y el absceso
solo puede sentirse vía tacto réctal o visto en una
tomografía axial computarizada.

  • Perianal: Los abscesos perianales recorren
    distalmente desde el surco interesfinteriano hacia la piel
    perianal, en donde se presentan como una masa fluctuante y
    dolorosa.

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  • Isquiorrectal: Los abscesos isquirrectales penetran
    a través del esfínter anal externo hacia el
    espacio isquirrectal y se presentan como un área
    difusa, sensible, solida y fluctuante en las
    nalgas.

  • Interesfinteriano: Se localizan en el surco
    interesfinteriano entre el esfínter interno y externo.
    Como resultado, ellos frecuentemente no causan cambios en la
    piel perianal, pero pueden sentirse como masas fluctuantes
    prominente en la luz durante la exanimación por tacto
    rectal.

  • Supraelevador: Los abscesos supraelevadores se
    pueden originar de dos fuentes diferentes. Una es la
    típica infección criptoglandular que viaja
    excepcionalmente dentro del plano interesfinteriano al
    espacio supraelevador. La otra fuente es un absceso
    resultante de un proceso pélvico tal como una
    enfermedad diverticular o una enfermedad de Crohn. Por estas
    razones es importante obtener una historia de fuentes
    potenciales para una infección pélvica. Puede
    presentarse con dolor anorrectal severo, fiebre y algunas
    veces retención urinaria; el examen físico
    usualmente no revela cambios externos obvios, a la
    examinación digital puede sentirse un área
    endurecida o fluctuante, frecuentemente encima del anillo
    anorrectal. Una TAC podría ser requerida para
    establecer el diagnóstico.

  • Absceso en herradura: Los abscesos pueden estar
    localizado en un espacio potencial posterior al canal anal,
    que está delimitado principalmente por el piso
    pélvico, además del ligamento
    ano-coccígeo, el coxis y el canal anal. Debido a esto,
    los abscesos en este lugar están limitados al espacio
    isquirrectal, donde pueden ser unilateral o
    bilateral.

Diagnóstico diferencial

Los abscesos anorrectales deberían ser
diferenciados de otros desordenes que puedan estar asociados con
la formación abscesos cutáneos y drenaje
incluyendo:

  • Inclusión quística epidermoide
    presacra infectada

  • Hidradenitis supurativa

  • Enfermedad Pilonidal

  • Absceso de Bartolino

Tratamiento

Las recomendaciones para el tratamiento de los abscesos
y fístulas anales han sido establecidas por la
Asociación Americana de Cirujanos de Colón y Recto;
en donde se proponen los siguientes principios: Los abscesos
anales deben ser drenados oportunamente, la falta de
secreción no debería ser una razón para
demorar el tratamiento; Los antibióticos pueden tener un
rol en circunstancias especiales incluyendo enfermedad valvular
cardiaca, inmunosupresión, celulitis extensiva o diabetes.

Aproximadamente la mitad de los abscesos anales
resultarán en el desarrollo de una fístula
crónica desde la glándula anal inflamada hacia la
piel que cubre el sitio de drenaje. El riesgo de desarrollar una
fístula no está influenciado por si ésta
drenó espontáneamente o si fue realizado un drenaje
quirúrgico. Debido al alto riesgo de desarrollar una
fístula, la fistulotomía primaria ha sido
investigada en pacientes los cuales la glándula anal
inflamada puede ser identificada al momento del drenaje. Sin
embargo, la fistulotomía profiláctica no es
recomendada debido a la alta frecuencia de disfunción
anorrectal asociada a este procedimiento.

Más del 50% de los pacientes tratados con
incisión y drenaje solamente tendrán una buena
evolución. Debido a que la fistulotomía primaria
puede asociarse con una alta probabilidad
de disfunción anorrectal, debería ser reservada
para pacientes los cuales tienen síntomas refractarios.
Una excepción a esta regla general es en pacientes que
tengan un absceso en herradura.

  • Perianal: Los abscesos perianales pueden
    frecuentemente ser drenados en la consulta. La piel es
    anestesiada con anestesia local y la cavidad es drenada con
    una incisión cruzada tan cerca al borde anal como sea
    posible. La proximidad del sitio del drenaje al borde anal es
    importante para minimizar el potencial tracto fistuloso.
    Después del drenaje, el área puede mantenerse
    limpia con frecuentes baños de asientos.

  • Isquiorrectal: Los abscesos isquiorrectales
    pequeños pueden algunas veces ser drenados en la
    consulta, pero los abscesos más grandes son
    preferiblemente drenados en el quirófano en donde hay
    una adecuada anestesia, iluminación y
    exposición. Se aplican los mismos principios
    mencionados anteriormente.

  • Interesfinteriano: Los abscesos interesfinterianos
    deben ser drenados en el quirófano en donde un
    retractor puede ser colocado en el canal anal permitiendo
    acceso a la cavidad a través del músculo del
    esfínter interno.

  • Supraelevador: Los abscesos pueden ser drenados en
    una de dos formas dependiendo del sitio de origen del
    absceso. Aunque el origen no siempre es fácilmente
    aparente, los abscesos que se originan de la extensión
    de un absceso isquiorrectal deberían ser drenados a
    través de la piel de las nalgas. Los abscesos que se
    originan de un proceso pélvico deberían ser
    drenados en el recto para evitar crear una fístula
    extraesfinteriana.

  • Herradura: El drenaje de un absceso en herradura es
    el único en donde se recomienda la fistulotomía
    primaria. La fistulotomía debe ser realizada a
    través de la línea media posterior hacia el
    espacio post anal profundo.

Fístula
Anorectal

Es un trayecto anormal, cubierto de epitelio, con un
orificio interno en el recto, y uno o más orificios
externos en la piel perineal, secundaria a un absceso de esta
región.

Esta patologia es conocida desde hace mucho tiempo,
encontrando datos tan antiguos como los del código
Hammurabi, Rey de Babilonia, quien hacia el año 2200 a.C,
hacia honores a los proctólogos de la época; En
Egipto, el
papiro de Chester Beatty que data del año 1250 a.C, donde
se describen casi todas las patologías de ano conocidas, y
luego Hipocrates, (460 – 365 a. C.) quien trato el tema las
fistulas anorectales en su libro "Peeri
Siryggon", donde además describía distintas formas
de tratamiento. La historia de las fistulas de ano nos remonta a
un suceso muy importante para el avance de la cirugía en
esa época, con el rey Louis XIV, el cual fue curado de una
fistula anal, luego de ser operado el el 18 de noviembre de 1686
en el salón "L'oeil de Boeuf" del Palacio de Versailles,
por el cirujano Félix de Tassy, y luego de ser
reintervenido por 5 ocasiones mas, fue declarado curado el 15 de
febrero de 1687, por lo que el rey Louis XV, nieto de Louis XIV
en el año de 1715, dicto un decreto que ordenaba la
enseñanza de la cirugía en las
escuelas de Medicina de Francia, de
esta forma poniéndole fin a los cirujanos barberos de esa
época.

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Las fistulas ano-rectales son muy frecuentes en la
población, encontrando incidencias de 12.3
por 100 000 en hombres y 5.3 por 100 000 en mujeres,
presentándose con mas frecuencia entre la 3ª y
4ª década de la vida.

La etiología de las fistulas de ano es bien
conocida, iniciándose como consecuencia de la
infección de una cripta anal, a nivel de la desembocadura
de las glándulas anales de Hermann y Desfosses, la
infección sigue por el conducto glandular, hasta alcanzar
el espacio interesfinteriano, donde se originara un absceso, y
desde este sitio se disemina, a través del espacio
célulo-adiposo, creando el trayecto fistuloso, el cual se
abre paso a través de los espacios anatómicos
preexistentes, para terminar en uno o varios orificios
secundarios o externos, ya sea en la piel perianal, o en
cualquier otro órgano circunvecino (vagina, vejiga). La
fistula anorectal, en un 90% son de origen criptoglandular, ya
que existen otras entidades fistulosas, como la enfermedad de
crohn, fisuras infectadas, enfermedad pilonidal, cáncer de
aspecto fistuloso, tuberculosis, radioterapia, traumatismos,
iatrogenia, etc.

La clasificación de Parks para las fistulas
anorectales, las identifica de acuerdo al origen criptoglandular
y al trayecto que tome el conducto fistuloso a través de
los diferentes planos anatómicos así:

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Clasificacion de Parks. Fístula superficial
compleja, por debajo del esfínter anal externo y el
esfínter anal interno(a). Una fístula
interesfinteriana entre el esfínter anal interno y el
esfínter anal externo, en el espacio interesfinteriano(b).
Una fístula transesfinteriana, a partir del espacio
interesfinteriano a través del esfínter anal
externo (c). Una fístula supraesfinteriana, sale del
epacio interesfinterianp en la parte superior del puborectal y
penetra en el músculo elevator antes de dirigirse a la
piel (d). Fístula Extra-esfinteriana por fuera de del
esfínter anal externo y penetra en el musculo elevator en
el recto (e). (Modificado con permiso de: Parques AG, Gordon
PH, Hardcastle
JD. Una clasificación de la fístula en el ano. Br J
Surg 1976; 63 (1): 1-12.)

Mas del 90% de estas fistulas serán definidas
como fistulas sencillas o no complejas, ya que por lo general
tienen un orificio externo, un orificio interno evidente, y un
trayecto entre los dos orificios, único y bajo.

Las fistulas anorectales complejas, corresponden a menos
del 10% de todas las fistulas anorectales, y se definen de esta
forma, cuando cumplen las siguientes
características:

Fistulas supraesfinterianas, transesfinterianas altas, y
algunas transesfinterianas medias, fistulas en la cara anterior
en la mujer,
fistulas extraesfinterianas, fistulas con trayectos secundarios y
cavidades intermedias, fistulas recidivadas, fistulas sin
orificio interno, fistulas con varios orificios internos o bien
orificios situados por encima de la línea pectínea,
fistulas rectovaginales o rectovesicales, son fistulas complejas,
con mayor dificultad para el tratamiento, y menor posibilidad de
curación.

El examen físico es de mucha importancia en la
exploración de la fistula anorectal, para identificar el
trayecto y el orificio interno de la fistula,
encontrándose datos que sugieren que estos son
identificados en mas del 90% de los pacientes solo con la
exploración física, y que el 10% restante necesitan
de ayudas diagnosticas como la ecografía endoanal o la RNM
para localizar con exactitud el orificio interno o describir el
trayecto fistuloso.

Las técnicas que tiene el medico a la mano para
diagnosticar las fistulas anorectales, en primer lugar esta la
inspección y palpación, encontrándose con
esta técnica el orificio externo y si existe el trayecto
subcutáneo de la fistula, posteriormente se debe realizar
un tacto rectal, para buscar el trayecto fistuloso, cavidades
asociadas, trayectos accesorios, y evidenciar el orificio interno
fistuloso, este se manifiesta como una pequeña saliente o
depresión que por lo general estará
a nivel de las criptas glandulares; debemos evaluar el tono del
esfínter anal, ya sea durante el tacto rectal o por
manometría, para evidenciar el compromiso del
esfínter anal, y definir si existe o no algún grado
de incontinencia.

En algunas ocasiones se puede hacer uso de la anuscopia
o rectoscopia para poner en evidencia el orificio
interno.

En caso de necesitar información adicional,
podemos acudir a las siguientes exploraciones:

Ecografía Endoanal: Esta técnica
de exploración permite obtener imágenes por medio
de eco, que luego es reflejado en forma de imagen en tiempo real
de alta resolución, con una distancia focal de hasta 6 cm
en todo el perímetro del recto y del canal anal,
permitiendo así la exploración de cualquier tipo de
fistula. El orificio externo se puede canalizar, y a
través de este instilar agua oxigenada, para mejorar la
precisión y localización del orificio interno y del
trayecto fistuloso. La ecografía endoanal tendrá
una eficacia del 90%,
lo cual le da importancia como estudio preoperatorio.

La Ecografía Endoanal, nos dará
información acerca de los siguientes parámetros:
Recorrido del trayecto; Localización en relación
con la musculatura esfinteriana; ubicación del orificio
interno; presencia de cavidades intermedias; presencia de
trayectos secundarios; integridad de los
esfínteres.

La RNM nos proporciona información muy
exacta sobre la morfología
de las fistulas de ano, especialmente cuando se realiza con
bobina endoanal. Este tipo de estudio, por supuesto es más
sofisticado y costoso. Es útil para evaluar los planos
extraesfinterianos, pero diferencia con mayor dificultad los
músculos esfinterianos. Permite diferenciar el tejido
inflamatorio del fibroso. Sera útil a la hora de explorar
fistulas extraesfinterianas.

La fistulografía en la actualidad carece
de importancia, ya que la ecografía endoanal la ha
desplazado por completo, y su uso se reserva para aquellos
pacientes en los cuales los estudios antes mencionados no arrojan
datos concluyentes.

La TAC no se usa en la actualidad, ya que
requiere de contraste de la fistula y muestra imágenes muy
deficientes sobre la morfología de los músculos
esfinterianos.

LaExploración bajo anestesia debe
realizarse con los instrumentos adecuados, y con
instilación de agua oxigenada y azul de metileno diluidos,
y así obtener información útil sobre el
trayecto y el orificio interno de la fistula.

Luego de haber estudiado la fistula, ya sea con
exploración física o con cualquier otro
método de exploración, debemos reunir los
siguientes parámetros, como son:

Porcentaje de longitud de aparato esfinteriano que
abarca el trayecto; Numero de trayectos; ubicación de
cavidades y abscesos; ubicación del orificio
interno.

La complicación más frecuente y mayor
importancia es el compromiso de la continencia del
esfínter anal, por lo cual se debe tener registro acerca
del estado del
esfínter antes de la cirugía, ya que esta puede
también alterar la integridad del
esfínter.

Tratamiento

El tratamiento definitivo para las fistulas anorectales
es la cirugía, por lo que existen diferentes opciones
quirúrgicas de acuerdo al tipo y complejidad de la
fistula.

Cirugía intermedia: Esta técnica
quirúrgica es usada para preparar el terreno antes de la
intervención quirúrgica definitiva. El objetivo de
esta es eliminar la infección latente, mediante
desbridamientos y puestas a plano. Por lo general se deja un
sedal de drenaje que marca el orificio
interno y el trayecto principal. Posteriormente entre 2 y 3 meses
se valora la realización de la cirugía definitiva,
o en caso necesario, se repite la cirugía
intermedia.

Cirugía definitiva: Luego de la
cirugía intermedia, se ha eliminado la infección
activa, y con el orificio interno localizado, se realiza la
cirugía definitiva. Esta variara en función de la
cantidad de complejo esfinteriano afectado por la fistula. Como
regla general, se acepta que una fistula que afecta menos del 30%
del esfínter anal externo, puede ser tratada mediante
puesta a plano, mientras que las que afectan más del 30%
des esfínter externo, se debe realizar una
intervención que evite la sección de los
esfínteres.

Técnicas quirúrgicas

Puesta a plano: Consiste en la apertura
longitudinal de la totalidad del trayecto fistuloso
(fistulotomia), asociado en algunos casos a
marsupialización de los bordes de la fistulas, para evitar
el cierre en falso de la herida.

Colgajo endorrectal de avance: Esta
técnica es bastante antigua, descrita en 1902 por Noble
para tratar fistulas recto-vaginales y luego Eltig, 10
años después la uso para el tratamiento de las
fistulas fistulas anales altas. La técnica consiste en la
escisión total o parcial del trayecto fistuloso, y del
orificio interno, y el diseño
de un colgajo de mucosa grueso y ancho que incluye parte de
fibras del esfínter interno para asegurar su consistencia
y vasculización, que se desliza en sentido
cráneo-caudal hasta recubrir por completo la superficie
cruenta de la vertiente interna de la fistula. Es importante
suturar el defecto muscular creado por la fistulectomia, para
minimizar una posible falla del colgajo. La cirugía puede
ser practicada de nuevo en caso de recidiva. La principal
complicación es la infección. Con esta
técnica quirúrgica se pueden tratar las fistulas
anales altas, para minimizar las posibilidades de incontinencia
perioperatoria.

Cola de fibrina: Esta técnica descrita
hace bastante años, ha resurgido en esta época,
obteniéndose resultados aceptables. Luego de un legrado
del trayecto fistuloso, lavado con H2O2 y sutura, en ocasiones
del orificio interno, se instila cola de fibrina, que es una
combinación de trombina y fibrinógeno, a
través de una cánula que recorrerá la
totalidad del trayecto fistuloso y así sellarlo de manera
progresiva. La indicación de esta técnica son las
fistulas de trayecto único y largo, sin cavidades
intermedias, ausencia de infección y con los orificios
interno y externos identificados. La eficacia de esta
técnica ofrece tasas de curaciones que van desde el 15 a
85%. Es una técnica que se esta considerando mucho en la
actualidad, debido a la baja agresividad, y que no elimina la
posibilidad de usar otra técnica en caso de recidiva. La
incontinencia en esta técnica es nula, ya que no se
manipulan los esfínteres.

Sedales: Esta técnica fue descrita por
primar vez por Hipocrates, quien en el año 400 a.C hacia
pasar pelos de cola de caballo a través de fistula,
envolviendo el tejido y cerrándolo hasta que este era
totalmente seccionado. En la actualidad se tienen dos tipos de
sedales:

Sedal cortante: Se coloca un sedal, seccionando
la piel con o sin esfinterotomia interna, y se aprieta
progresivamente hasta seccionar de forma muy lenta toda la
musculatura. Tiene el riesgo de afectar la continencia a corto o
largo plazo.

Sedal de drenaje: –Sedal laxo, asociado a la
puesta a plano del esfínter interno. Habitualmente de
seda, cuya intención es eliminar el origen de la fistula
con la destrucción de la zona criptoglandular, creando
concomitantemente una fibrosis en la zona.

Sedal como marcaje para posterior tratamiento
definitivo de la fistula cuando hay una infección activa
en el trayecto fistuloso.

-Sedal indefinido, indicado en pacientes con enfermedad
de crohn o con continencia muy precaria en los cuales el acto
quirúrgico puede provocar una incontinencia severa
definitiva.

Bibliografías

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Autor:

Helmy Yaimar Laguado Chacón

Hernán Adolfo Laguna
Berrio

Saúl Enrique Lambis
Gonzales

Marco Antonio Lujan Ramos

José Miguel Martínez
Bustamante

Departamento de Cirugía

Universidad De Cartagena

Sección De Cirugía

Cartagena De Indias

Mayo de 2009

Partes: 1, 2
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