Propuesta de un flujograma de trabajo en consultas de regulación menstrual (página 3)
Viabilización de la consulta.
Certeza del diagnóstico al realizar o no el
proceder.Se refiere que las pacientes muestran alto grado de
satisfacción con el diagnosticador y el resto de las
atenciones médicas recibidas como parte del flujo de
trabajo.
Discusión
La realización de una prueba de diagnóstico de embarazo,
mediante la determinación de la gonadotropina
coriónica humana (hCG) en orina previo a la RM es un
método
sencillo y una alternativa para minimizar los riesgos de una
interrupción de embarazo.
Del total de 1000 pacientes estudiadas en estos 7 meses
415 (para un 41.5%) resultaron negativas al diagnosticador. La
literatura
internacional reporta que entre el 17 y el 33 % de las pacientes
que acuden a la consulta de RM no están embarazadas
según se ha podido demostrar posteriormente. (33,34) En
nuestra provincia el Lic. Edel Torres y cols obtienen resultados
que coinciden con el nuestro (35) al referirse en estudios con
menos casuística cifras de un 40.1% de resultados
negativos previa realización de la
regulación.
Hodgson y Fortney reportan cifras de entre 26 y 50% de
pacientes no embarazadas a las que se les practicó la
regulación menstrual (36,37). No se justifica la
práctica de una RM si sabemos que se trata de un retraso
menstrual funcional no gravídico.
Autores como Alicia Gran Álvarez, reportan un
23.9% de pacientes sometidas a una RM sin confirmación de
embarazo y cuyo resultado se obtuvo mediante el examen de
anatomía
patológica del endometrio aspirado (20). Edel Torres y
Cols reportan valores de un
33.3% con una metodología similar (35) por lo que debemos
reconsiderar la importancia de lograr una indicación
más precisa de la regulación menstrual por esta
causa, disminuyendo así, el número de mujeres que
se exponen a los riesgos que el método
conlleva.
Afortunadamente el 36,6% de nuestras adolescentes
no se tuvieron que someter al proceder, evitando así los
conocidos riesgos a que se exponen en esta temprana edad. Sin
embargo es alarmante el hecho de que se hayan debido someter a RM
el 63.3% de estas pacientes. Esto es consecuencia de las
conductas sexuales irresponsables y da la medida de que se debe
enfatizar el trabajo de
promoción y prevención en este
grupo de
riesgo dado
que la corta edad es un atributo que se corresponde de manera
constante con el embarazo no deseado, no aceptado y por ende
interrumpido. Estudios realizados por Alicia Gran Álvarez
M (20) reportan un 29.0% de regulaciones menstruales en edades
adolescentes.
En nuestro universo de
estudio se recopiló información sobre 112 pacientes (11.2% del
total) con antecedentes de enfermedad inflamatoria
pélvica, resultando un 47,3% (53) de ellas con
diagnóstico negativo a embarazo. La RM como toda
operación obstétrica presupone un riesgo importante
de infección que ha sido calculado por algunos autores en
el 2.58% de los casos (39) y se describe en la literatura que
más de la mitad de las pacientes con infertilidad de causa
tubaria estuvieron sometidas a un aborto previo
invocándose como causa una infección previa
subclínica que pasó inadvertida (9).
Consecuentemente estas 53 pacientes evitaron el proceder y el
riesgo de reinfección.
Autores como y cols, encontraron un riesgo incrementado de
complicaciones asociadas a la regulación menstrual en
aquellas pacientes con historia de enfermedad
inflamatoria pélvica (odds ratio = 2.1; 95% CI = 1.1, 4.1)
(40).
En el 59,8% de las pacientes se recoge el antecedente de
interrupciones previas y de ellas el 72.7% había utilizado
la Regulación menstrual en algún momento como
método de regulación de la fecundidad con 435
pacientes. Se obtuvo resultado negativo en el diagnóstico
de embarazo en 245 (40.9% del total de pacientes con
interrupciones previas). Las mujeres que cuentan con una
experiencia abortiva anterior tienen una probabilidad
cuatro veces mayor de volver a interrumpir voluntariamente su
embarazo que aquéllas que no tienen historia abortiva
previa. Aproximadamente un 45 % de todos los abortos son ahora
abortos de repetición. Puesto que las mujeres a las que se
les ha practicado más de una interrupción se
exponen a un importante riesgo añadido de sufrir secuelas
físicas y psíquicas, tales riesgos cualificados
deberían ser ampliamente comentados con las mujeres que
optan por abortar. (20,41).
La literatura reporta un 16.3% de mujeres con
antecedente de dos o más abortos anteriores cuyo embarazo
terminó en aborto, en contraste con un 5.4% de mujeres
cuyo embarazo terminó en parto,
comprobándose asociación significativa entre las
variables. Se
encontró también asociación entre las
variables regulación menstrual anterior por sospecha de
embarazo y forma en que terminó este embarazo, de tal
manera que la experiencia previa de la interrupción de
embarazos por uno u otro método, se expresó como
factor asociado a su práctica. (20,42).
Entre los 15 diagnósticos realizados como
resultado de la metodología de trabajo
establecida resaltan 4 casos con embarazo Ectópico
(26,6%), esta cifra debe resaltarse, sobre todo si se tiene en
cuenta que al incorporar este diagnosticador en las consultas de
RM acercamos el diagnóstico del embarazo ectópico
al nivel primario de salud y este se realiza de
manera precoz. Entre un 5 y un 12% de las muertes maternas se
imputan a esta patología cuando el diagnóstico y
manejo son tardíos. (43)
Laufe (41) encontró un 0.02% de embarazos
ectópicos no diagnosticados y lo incluye como una
complicación de la regulación menstrual y sugiere
la realización de una prueba inmunológica de
embarazo en todos los casos donde no se confirmen vellocidades
coriales.
Varios autores coinciden en plantear los quistes de
ovario como causa de amenorrea (44,45), en nuestro estudio el
26,6% de los diagnósticos se debieron a esta
entidad.
En el 90,7% de las pacientes se recoge la presencia del
dolor relacionado con el proceder de la RM y un 7% de crisis vagales
como consecuencia del mismo, estos resultados coinciden con la
literatura revisada (9,43).
Falcón (46) coincide en que el dolor leve,
moderado ó intenso se puede presentar en la 10ma parte de
las pacientes.
Kleiman (47), plantea que la operación es
más dolorosa en las mujeres que resultan no estar
embarazadas.
Es llamativo que el sangramiento y las lesiones
cervicales se presentaron en el 1,3% y el 0,9% de nuestra
muestra
respectivamente. Si bien no es una cifra importante, para cada
caso puntualmente si representa una atención especializada posterior y un
motivo de preocupación. Soulat y Gelly en un estudio
francés con una amplia muestra coinciden en reportar una
incidencia entre 0.01 y 1.16% para ambas complicaciones en
numerosas instituciones
hospitalarias. (48)
Laufe (41) reporta un 0.90% de sangramientos y un 0.06%
de laceraciones cervicales.
La literatura reporta un grupo de
complicaciones cuyo manejo es ambulatorio y no existe reporte de
las mismas en este estudio.
Conclusiones
Se pudo evitar la realización de la
regulación menstrual en la mitad de las pacientes que
acudieron a dicha consulta por la disponibilidad de
métodos diagnósticos sensibles aplicados al
total de los casos.
Se intervino positivamente en un grupo de pacientes
que de por si constituyen un riesgo como las adolescentes,
las que tienen antecedentes de inflamación
pélvica e interrupciones previas al tener la certeza
de no embarazo con el uso de las tiras previo al
proceder.
El flujo de trabajo diseñado para las
consultas de regulación menstrual permitió
mediante la valoración clínica y
ultrasonográfica de las pacientes el
diagnóstico de quistes de ovario como causa de la
amenorrea no relacionada con el embarazo y otras entidades
ginecológicas.
Se logró diagnosticar precozmente la
mayoría de los embarazos ectópicos dada la
propuesta de intervención para la Atención
Primaria de Salud.
Casi la totalidad de las pacientes percibieron dolor
durante la realización de la regulación
menstrual, así como crisis vagales relacionadas con el
mismo, efecto adverso que se evitó en aquellas que
tuvieron resultado negativo de la tira.
Recomendaciones
Hacer extensivo el uso del diagnosticador a otras
consultas de RM del país permitiría corroborar
nuestros resultados y evaluar su impacto en la salud
reproductiva de la mujer cubana.
Recomendamos que se hagan investigaciones
posteriores donde se evalúe en un período de
tiempo mayor la influencia que tiene el mejoramiento de los
servicios de regulación menstrual en la
reducción de las tasas de aborto.
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35
ANEXO 1
Consentimiento informado
Declaración y firma del paciente
Yo
_______________________________________________
Nombre y apellidos
He tenido contacto con el Dr:(a)
__________________________________
Nombre y apellidos
Que realizará el estudio sobre el uso de tiras de
diagnóstico de embarazo en consultas de regulación
menstrual previo al proceder, y que reportará beneficios
disminuyendo el riesgo de las pacientes que asisten a este tipo
de consultas evitando regulaciones innecesarias.
Por todo lo planteado anteriormente presto mi
conformidad con mi participación en el estudio y para que
así conste firmo este modelo.
Firma del paciente
________________________________
Autor:
Dr. Dany A. Lezcano Reyes
Especialista 1er Grado Medicina
General Integral. Profesor
instructor.
Tutor: Dr. Yoel Gonzáles
Gonzáles
Especialista 1er Grado Gineco-Obstetricia. Profesor
instructor.
Trabajo par optar por el título de
Master en Atención integral a la mujer
Año 49 de la
Revolución
2007
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS
MÉDICAS
VILLA CLARA
FACULTAD DE CIENCIA
MÉDICAS
SANCTI-SPÍRITUS
HOSPITAL GENERAL JUAQUIN PANECAS
YAGUAJAY.
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