Algunas reflexiones sobre el problema diagnóstico en clínica
RESUMEN.
Se exponen algunas reflexiones de los autores sobre el enfoque
del diagnóstico en clínica. En primer
lugar sobre su ubicación en el terreno de lo desconocido y
en segundo lugar su enfoque sistémico biosicosocial, el
cual rebasa el enfoque sindrómico que no pasa de
constituir un recurso muy útil para el diagnóstico
de entidades nosológicas. Se prefiere el término
problema diagnóstico por ser más abarcador y
flexible. Se incluye el diagnóstico etiológico
visto como red causal, el
diagnóstico de la afectación que produce la
enfermedad y el padecer emocional de estas por el paciente.
«La Medicina
contemplada exclusivamente como ciencia
natural
es insuficiente para la comprensión
del hombre
enfermo».
Ludwik Krehl.
INTRODUCCIÓN.
La asistencia del paciente a la consulta médica suele
ocurrir cuando percibe que algo anda mal y puede ser ayudado por
un médico. También puede buscar asistencia
médica cuando desea mantenerse saludable, en ambas
situaciones se puede decir que surge un problema de salud. Cuando el
médico clínico asiste al paciente debe recoger
información sobre el problema de salud y
sobre lo que el más tarde o más temprano durante
la entrevista
médica definirá como su problema
diagnóstico. No siempre coinciden, el problema de salud
que representa la visión del enfermo, con el problema
diagnóstico que es definido por el médico mediante
la iteración de hipótesis durante la entrevista. La
explicación adelantada para el problema de salud y el
problema diagnóstico tiene habitualmente carácter hipotético y se denomina
hipótesis diagnóstica. De acuerdo con la forma
vigente de pensar sobre el diagnóstico, esta suele
limitarse a la definición del diagnóstico
nosológico. En el desarrollo de
este artículo se expondrán algunas reflexiones de
los autores, relacionadas con una visión más amplia
acerca de la extensión del problema diagnóstico
según una visión más sistémica del
mismo desde el paradigma
psicosocial emergente y la rehabilitación del sabor de la
clínica clásica.
DESARROLLO.
Primera reflexión:
El problema diagnóstico está situado en el
área de lo desconocido y de la incertidumbre, no en el
área de lo conocido y la certeza.
Para una mejor comprensión se tomará un caso
clínico típico. Cuando al entrevistar a un
paciente, este refiere episodios de tos, inicialmente seca, con
disnea, silbidos en el pecho, que lo despiertan en la noche y lo
obligan a levantarse, y luego con el paso de minutos logra una
expectoración blanquecina viscosa y mejora la disnea;
inmediatamente se sospecha que sea portador de asma bronquial,
pero sin certeza, pues hay otras posibilidades a descartar (1).
Con la clásica afirmación de que todo lo que silba
no es asma ("all that wheezes is not asthma") (2), se desencadena
un estudio para resolver el problema diagnóstico de este
paciente, consistente en crisis de
disnea nocturna. Afortunadamente, una vez concluidas las investigaciones
se diagnostica que realmente el paciente es portador de la
enfermedad o síndrome asma bronquial y parece que queda
"resuelto" el problema diagnóstico. Sin embargo, este
paciente lleva seguimiento en su área de salud y unos
meses después llega al cuerpo de guardia porque las crisis
de asma se han hecho más rebeldes al tratamiento y
además, hace dos días expectora verde y tiene
fiebre de 38
grados. En este momento el problema diagnóstico no radica
en conocer la causa de sus crisis de disnea nocturna, sino, en
conocer la causa de la fiebre con expectoración verde y de
la exacerbación de la frecuencia e intensidad de sus
crisis de asma. Hay varias posibilidades, pero rápidamente
se piensa en una sepsis respiratoria de la que hay que definir si
es de vías altas o bajas, pues esto tendría
implicaciones en el tratamiento a indicar. Después del
examen físico se le indica una radiografía de
tórax y se comprueba que, como se había supuesto,
se trata de una sepsis respiratoria baja, en este caso, de una
neumopatía inflamatoria de base derecha.
Visto de esta forma sencilla este paciente se presenta en dos
momentos diferentes y en cada uno conduce al planteamiento de
problemas
diagnósticos diferentes. En la segunda ocasión no
hay razón para realizar una discusión
diagnóstica centrada en un síndrome obstructivo
bronquial, sino en la exacerbación del asma bronquial. Es
un error frecuente que en las discusiones diagnósticas se
asuma lo conocido, como un problema diagnóstico, cuando
realmente no lo es, ello ocasiona, además de una
pérdida de tiempo, que se
enfoque el proceso
diagnóstico en la dirección equivocada. Esta situación
la vemos a diario en nuestras salas de hospitalización con
problemas médicos tan frecuentes como la Diabetes Mellitus
y la Insuficiencia
Cardíaca en pacientes ya conocidos en los cuales sus
causas de descompensación serían los elementos a
diagnosticar y en ello debemos encaminar los esfuerzos. Esta es
la idea central que resulta de la reflexión realizada, no
obstante, en determinadas condiciones los diagnósticos ya
realizados requieren de revaloración.
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