Síndrome de Down (página 2)

Translocación del brazo corto del
cromosoma 21 en uno de los dos cromosomas del
par 14.

Mosaicismo

La forma menos frecuente de trisomía 21 es la
denominada "mosaico" (en torno al 2% de
los casos). Esta mutación se produce tras la
concepción, por lo que la trisomía no está
presente en todas las células
del individuo con
SD, sino sólo en aquellas cuya estirpe procede de la
primera célula
mutada. El porcentaje de células afectadas puede abarcar
desde unas pocas a casi todas, según el momento en que se
haya producido la segregación anómala de los
cromosomas homólogos.

Historia del
síndrome de Down

El dato arqueológico más antiguo del que se
tiene noticia sobre el síndrome de
Down es el hallazgo de un cráneo sajón del
siglo VII, en el que se describieron anomalías
estructurales compatibles con un varón con dicho
síndrome. También existen referencias a ciertas
esculturas de la cultura olmeca
que podrían representar a personas afectadas por el
SD.

El primer informe
documentado de un niño con SD se atribuye a Étienne
Esquirol en 1838. P. Martin Duncan en 1886 describe textualmente
a "una niña de cabeza pequeña, redondeada, con ojos
achinados, que dejaba colgar la lengua y
apenas pronunciaba unas pocas palabras".

En ese año el médico inglés
John Langdon Down trabajaba como director del Asilo para
Retrasados Mentales de Earlswood, en Surrey, realizando un
exhaustivo estudio a muchos de sus pacientes. Con esos datos
publicó un artículo titulado: "Observaciones en un
grupo
étnico de retrasados mentales" donde describía
pormenorizadamente las características físicas de
un grupo de pacientes que presentaban muchas similitudes,
también en su capacidad de imitación y en su
sentido del humor.

Las primeras descripciones del síndrome achacaban su
origen a diversas enfermedades de los
progenitores, estableciendo su patogenia en base a una
involución o retroceso a un estado
filogenético más "primitivo". Alguna teoría
más curiosa indicaba la potencialidad de la tuberculosis para
"romper la barrera de especie", de modo que padres occidentales
podían tener hijos "orientales". Tras varias comunicaciones
científicas, finalmente en 1909 G. E. Shuttleworth
menciona por primera vez la edad materna avanzada como un factor
de riesgo para la
aparición del síndrome.

En cuanto a su etiología, es en el año 1932
cuando se hace referencia por vez primera a un reparto anormal de
material cromosómico como posible causa del SD.

En 1961 un grupo de científicos proponen el cambio de
denominación al actual "Síndrome de Down", ya que
los términos "mongol" o "mongolismo" podían
resultar ofensivos. En 1965 la OMS hace efectivo el cambio de
nomenclatura
tras una petición formal del delegado de Mongolia. El
propio Lejeune propuso la denominación alternativa de
"trisomía 21" cuando, poco tiempo
después de su descubrimiento, se averiguó en
qué par de cromosomas se encontraba el exceso de material
genético.

Cuadro
clínico

El SD es la causa más frecuente de discapacidad
psíquica congénita. Representa el 25% de todos los
casos de retraso mental. Se trata de un síndrome
genético más que de una enfermedad según el
modelo
clásico, y aunque sí se asocia con frecuencia a
algunas patologías, la expresión fenotípica
final es muy variada de unas personas a otras. Como rasgos
comunes se pueden reseñar su fisiognomía peculiar,
una hipotonía muscular generalizada, un grado variable de
retraso mental y retardo en el crecimiento.

Algunos de los rasgos más importantes son un perfil
facial y occipital planos, braquiocefalia (predominio del
diámetro transversal de la cabeza), hendiduras palpebrales
oblicuas, diastasis de rectos (laxitud de la musculatura
abdominal), raíz nasal deprimida, pliegues
epicánticos (pliegue de piel en el
canto interno de los ojos), cuello corto y ancho con exceso de
pliegue epidérmico nucal, microdoncia, paladar ojival,
clinodactilia del quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado
hacia el dedo anular), pliegue palmar único, y
separación entre el primer y segundo dedo del pie. Las
patologías que se asocian con más frecuencia son
las cardiopatías congénitas y
enfermedades del tracto digestivo (celiaquía,
atresia/estenosis esofágica o duodenal, colitis
ulcerosa…).

Los únicos rasgos presentes en todos los casos son la
atonía muscular generalizada (falta de un tono muscular
adecuado, lo que dificulta el aprendizaje
motriz) y el retraso mental aunque en grados muy variables.
Presentan, además, un riesgo superior al de la población general, para el desarrollo de
patologías como leucemia (leucemia mieloide aguda),
diabetes,
hipotiroidismo, miopía, o luxación atloaxoidea
(inestabilidad de la articulación entre las dos primeras
vértebras, atlas y axis, secundaria a la hipotonía
muscular y a la laxitud ligamentosa). Todo esto determina una
media de esperanza de vida entre los 50 y los 60 años,
aunque este promedio se obtiene de una amplia horquilla
interindividual (las malformaciones cardíacas graves o la
leucemia, cuando aparecen, son causa de muerte
prematura). El grado de discapacidad intelectual también
es muy variable, aunque se admite como hallazgo constante un
retraso mental ligero o moderado. No existe relación
alguna entre los rasgos externos y el desarrollo intelectual de
la persona con
SD.

Patologías
asociadas más frecuentes

Cardiopatías

Entre un 40 y un 50% de los recién nacidos con SD
presentan una cardiopatía congénita, siendo estas
la causa principal de mortalidad en niños
con SD. Algunas de estas patologías sólo precisan
vigilancia para comprobar que su evolución es adecuada, mientras que otras
pueden necesitar tratamiento quirúrgico urgente. Casi la
mitad de ellas se corresponden con defectos del septo
aurículo-ventricular (ausencia de cierre más o
menos completa de la pared que separa aurículas y
ventrículos).

Una tercera parte son defectos de cierre del septo ventricular
(pared que separa los ventrículos entre sí), y con
menos frecuencia se encuentran otras patologías como
ostium secundum, ductus arterioso persistente o tetralogía
de Fallot. En la etapa de adolescencia o
adulto joven pueden aparecer defectos en las válvulas
cardíacas. Los adultos con SD presentan, en cambio, menor
riesgo de arterioesclerosis y unas cifras de tensión
arterial inferiores a las de la población general, por lo
que se consideran un grupo poblacional protegido frente a
enfermedad coronaria.

Cardiopatías congénitas y degenerativas
en el síndrome de Down

Alteraciones gastrointestinales

La frecuencia de aparición de anomalías o
malformaciones digestivas asociadas al SD es muy superior a la
esperada en población general: en torno al 10% de las
personas con SD presentan alguno de estos trastornos.

Trastornos endocrinos

Las personas con SD de cualquier edad tienen un riesgo
superior al promedio de padecer trastornos tiroideos. Casi la
mitad presentan algún tipo de patología de tiroides
durante su vida. Suele tratarse de hipotiroidismos leves
adquiridos o autoinmunes que en muchos casos no precisan
tratamiento.

Trastornos de la visión

Más de la mitad (60%) de las personas con SD presentan
durante su vida algún trastorno de la visión
susceptible de tratamiento o intervención. El
astigmatismo, las cataratas congénitas o la miopía
son las patologías más frecuentes.

Trastornos de la audición

La particular disposición anatómica de la cara
de las personas con SD determina la aparición frecuente de
hipoacusias de transmisión (déficits auditivos por
una mala transmisión de la onda sonora hasta los
receptores cerebrales). Esto es debido a la presencia de
patologías banales pero muy frecuentes como impactaciones
de cerumen, otitis serosas, colesteatomas o estenosis del
conducto auditivo, lo que ocasiona la disminución de la
agudeza auditiva hasta en el 80% de estos individuos.

Trastornos odontoestomatológicos

Las personas con SD tienen una menor incidencia de caries,
pero suelen presentar con frecuencia trastornos
morfológicos por malposiciones dentarias, agenesia
(ausencia de formación de alguna pieza dentaria), o
retraso en la erupción dentaria. Son necesarias revisiones
periódicas para una corrección precoz de los
trastornos más importantes o que comprometan la función
masticatoria o fonatoria.

Epidemiología

La incidencia global del síndrome de Down se aproxima a
uno de cada 700 nacimientos (15/10.000), pero el riesgo
varía con la edad de la madre. La incidencia en madres de
25 años es de 1 por cada 2000 nacidos vivos, mientras que
en madres de 35 años es de 1 por cada 200 nacimientos y de
1 por cada 40 en las mujeres mayores de 40 años. Por este
motivo se recomiendan técnicas
de diagnóstico prenatal a todas las mujeres a
partir de los 35 años.

La probabilidad
de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres
que ya han tenido otro previamente. Típicamente la
probabilidad de tener otro hijo con SD en cada embarazo
subsiguiente es de una por cada cien recién nacidos vivos,
esto hay que ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la
madre según su edad. Los antecedentes familiares
igualmente incrementan ese riesgo.

Los varones con síndrome de Down se consideran
estériles, pero las mujeres conservan con frecuencia su
capacidad reproductiva. En su caso también se incrementa
la probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50%, aunque
pueden tener hijos sin trisomía.

Diagnóstico

Para detectar la anormalidad cromosómica durante el
periodo prenatal de forma inequívoca se emplean
técnicas de conteo cromosómico, por lo que es
necesario disponer de alguna célula fetal. El acceso al
material celular embrionario puede suponer un cierto riesgo,
tanto para la madre como para el feto, por lo
que su indicación se circunscribe a aquellos embarazos en
los que se haya detectado un riesgo de aparición de la
trisomía superior al de la población general.

La técnica más frecuentemente utilizada para la
obtención de material genético fetal es la
Amniocentesis. Esta técnica se empezó a generalizar
en la década de los 60, y consiste en la punción
ecoguiada de la cavidad amniótica por vía
abdominal. Se consigue así una muestra de
líquido amniótico, de donde es posible obtener
células fetales para su estudio. Debe realizarse
preferentemente entre las semanas 14 a 17 del embarazo. Es una
técnica relativamente inocua y poco molesta pero comporta
un riesgo del 1-2% de aborto,
lesión fetal, o infección materna.

A mediados de los 80 se comenzó a usar otra
técnica, denominada Biopsia de vellosidades
coriónicas: se obtiene un fragmento de material
placentario por vía vaginal o a través del abdomen,
normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo. Esta
técnica se puede realizar antes de que exista la
suficiente cantidad de líquido amniótico necesaria
para que se pueda llevar a cabo la amniocentesis, y el estudio
cromosómico es más rápido pues no se
necesita el cultivo celular para obtener una muestra
suficientemente grande. Presenta un riesgo para la madre y el
feto similar al de la amniocentesis.

Autora:

Leticia Peralta